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AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia FISIOTERAPIA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Aula 03: Fraturas AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Objetivos dessa aula 1. Processo de consolidação; 2. Biomecânica das Fraturas e da Consolidação óssea; 3. Método de tratamento das Fraturas; 4. Complicações das Fraturas. AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Processo de consolidação das Fraturas Fratura é um processo puramente mecânico, mas inicia reações biológicas importantes, como a reabsorção óssea e a formação de osso (calo). Consolidação óssea primária e secundária. AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Consolidação óssea primária • Esse tipo de consolidação ocorre com o contato direto e íntimo entre os ossos fraturados; • É necessário existir uma compressão, a fim de unir a fratura; • A consolidação óssea primária do osso cortical é lenta. Isso faz com que as lacunas no local da fratura não fiquem unidas. Nesse caso, existe a necessidade de uma fixação rígida por compressão; • Um bom exemplo é as placas de fixação rígida que impedem qualquer tipo de movimento; • A estabilidade absoluta diminui a tensão no local da fratura a ponto de permitir a cicatrização direta sem um calo visível; • O processo de consolidação depende basicamente da reabsorção osteoclástica do osso, seguida pela formação osteoblástica de osso novo (HOPPENFELD S., 2001). Fonte: Hoopenfeld S., 2001 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Consolidação óssea primária A pré-carga compressiva mantém o contato íntimo entre dois fragmentos, desde que a compressão no local da fratura exceda as forças de tração que agem na extremidades dos fragmentos Fonte: Princípios AO do tratamento das fraturas, 2000. • Aspectos básicos de mecânica AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Consolidação óssea primária Se a quantidade de fricção for maior do que a força que tende a deslocar a fratura ao longo do seu plano, a estabilidade absoluta será mantida. Fonte: Princípios AO do tratamento das fraturas, 2000. • Produção de fricção AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Consolidação óssea secundária • A consolidação óssea secundária consiste de mineralização e substituição por osso de uma matriz cartilaginosa com um aspecto, na imagem radiológica, característico de formação de calo ósseo (HOPPENFELD S., 2001); • Permite micromovimentos no local da fratura; • Formação osteoblástica; • Aparecimento precoce de calo ósseo; • Esse é o tipo mais comum de consolidação óssea. Ex: haste intramedular de Künstscher. O processo desse tipo de consolidação segue uma sequência: 1. Fase inflamatória; 2. Fase reparativa; 3. Fase de remodelação. Veremos a seguir cada fase. AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Consolidação óssea secundária • O agente traumatizante produz uma força de cisalhamento pela linha fisária com formação de hematoma e de exsudado inflamatório; • De 1 a 7 dias após a fratura; • Com presença de cartilagem ou de osso; • Vasodilatação e hiperemia nas partes moles; • Presença de neutrófilos, macrófagos e fibroblastos; • Presença de fibrilas de reticulina e colágeno; • Presença de osteoclastos. • Fase de inflamação AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Consolidação óssea secundária • Pode durar vários meses; • Essa fase é caracterizada pela diferenciação de células mesenquimatosas pluripontentes; • Três semanas após a fratura, em 40% de todo o processo não existe processo inflamatório; • Ocorre aumento da vascularização e neocrescimento para dentro do calo da fratura, com presença de tecido fibroso. • Fase reparativa ou Calo Mole AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Consolidação óssea secundária • Esse estágio começa quando as extremidades da fratura estiverem unidas pelo calo mole; • O estágio do calo duro estende-se até que os fragmentos estejam bem firmes e unidos por neoformação óssea (3 a 4 meses); • A substituição do calo mole por calo duro acontece por ossificação endocondral e formação óssea intramembranosa (Princípios AO do tratamento das fraturas, 2001). • Fase do calo duro AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Consolidação óssea secundária • Nessa fase, a remodelação do osso pode levar meses ou anos para se completar; • Consiste em atividades osteoblásticas e osteoclásticas que resultam na substituição do osso reticulado desorganizado e imaturo por osso lamelar, organizado e maturo, aumentado a estabilidade do local que sofreu a fratura (HOPPENFELD S. 2000). Obs: A consolidação de uma fratura pode, na verdade, não ser absolutamente um processo de consolidação, mas, ao invés, um processo de regeneração (BRIGTON, 1984). • Fase de Remodelação AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Processo de consolidação das fraturas: Estabilidade; Aumento da resistência no local da fratura (Princípios AO do Tratamento de Fraturas, 2000). • Vantagens do calo ósseo AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Processo de consolidação das fraturas: Bloqueio articular; Deformidades ósseas; Compressão de estruturas vasculonervosa (Princípios AO do Tratamento de Fraturas, 2000). • Desvantagens do Calo ósseo AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Biomecânica das fraturas e da consolidação óssea A fratura de um osso, na maioria das vezes, produz uma situação completamente instável; Contrapondo essa afirmativa, o mesmo não acontece nas fraturas metafisárias impactadas; As fraturas não deslocadas, com periósteo intacto, bem como as fraturas por abdução da extremidade proximal do colo femoral e as fraturas em “galho verde” são relativamente estáveis (Princípios AO do tratamento das fraturas, 2001) • Mecânica AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Biomecânica das fraturas e da consolidação óssea Do ponto de vista mecânico, o osso pode ser examinado levando em consideração dois níveis: • No primeiro nível, o osso pode ser visto como um material com propriedades mecânicas que são passíveis de verificação em laboratórios; • Isso quer dizer que pode-se medir a quantidade de deformação sob cargas, podemos medir a velocidade e o mecanismo com o que é capaz de suportar até a sua falha (Traumatismo do sistema Musculoesquelético, John A. Hipp & Wilson C. Hayes, 2000). • Mecânica AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Biomecânica das fraturas e da consolidação óssea • Levando em consideração os vários modos de carregamento que ocorrem nos ossos inteiros, podem resultar em padrões de fratura característicos; • Quando um osso é carregado em tensão, o osso diafisário normalmente fratura devido as tensões de tração ao longo de um plano, que é aproximadamente perpendicular à direção de carregamento; • Quando carregado em compressão, o osso irá falhar ao longo de planos que são oblíquos ao eixo longo do osso; • Quando o osso é submetido à flexão, altos esforços de tração irão se desenvolver no lado convexo, enquanto altos esforços de compressão irão se desenvolver no lado côncavo. (Traumatismo do sistema Musculoesquelético, John A. Hipp, & Wilson C. Hayes, 2000). • Mecânica AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Biomecânica das fraturase da consolidação óssea • Uma superfície transversa de fratura ocorre no lado da tração, enquanto uma superfície oblíqua de fratura é encontrada no lado compressivo; • Duas superfícies de fratura ocorrem comumente no lado compressivo, criando uma cunha solta de osso que, às vezes, é chamada de fragmento de borboleta (Traumatismo do sistema Musculoesquelético, John A. Hipp, & Wilson C. Hayes, 2000). (Traumatismo do sistema Musculoesquelético, John A. Hipp, & Wilson C. Hayes, 2000). • Mecânica AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Biomecânica das fraturas e da consolidação óssea • Outros padrões de carregamento traumático podem levar o osso a uma combinação de carregamento axial, de flexão e torcional, que pode mudar os relatados anteriormente; • O osso também pode sofrer fratura decorrente de uma única carga que é maior do que sua capacidade de sustentação (carga de falha final); • Cargas repetidas também podem levar o osso a fadigar e, ocasionalmente, à fratura. (Traumatismo do sistema Musculoesquelético, John A. Hipp, & Wilson C. Hayes, 2000). • Mecânica AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Fratura sem estabilização A natureza tenta estabilizar Como isso acontece? Pela contração muscular Pelo hematoma e edema Fo n te: P rin cíp io s A O d o tratam en to d as fratu ras, 2001. AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Fratura com tratamento conservador Tração A figura mostra que a força redutora da fratura, perpendicular ao eixo longo, diminui com o alinhamento. Assim, a mobilidade ampla é reduzida, enquanto o micromovimento persiste (a/b c) à estabilização da fratura com gesso, agindo como um tutor, reduzindo a mobilidade sem eliminá-la. O gesso é um tutor muito rígido. Fo n te : P rin cíp io s A O d o tratam e n to d as fratu ras, 2 0 0 1 . AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Fonte: Hoppenfeld S., 2000. • Fratura com tratamento conservador AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Muitas técnicas hoje estão disponíveis para o tratamento das fraturas esqueléticas. O cirurgião, dependendo da sua experiência, tem uma quantidade imensa de material a sua escolha. Porém, um fator que é de grande importância e que não pode ser esquecido em todas as fraturas é a necessidade de suficiente estabilidade para alcançar a consolidação da fratura. • Método de fixação AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Método de fixação: fixação interna Haste Intramedular • Permite boa estabilidade contra movimentos de flexão e forças de cisalhamento perpendiculares a seu eixo longo; • Ineficaz contra torque, não evitando encurtamento axial; • Evolução – haste mais sólidas, com autobloqueio, suportando movimentos torcionais. Fonte: Hoppenfeld S., 2000 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Haste intramedular depende de: Diâmetro da haste; Geometria e números dos pinos; Arranjo espacial; Flexibilidade e flexão, que dependem do encaixe dentro do canal medular. Fonte: Hoppenfeld S., 2000 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Método de fixação: Placas de compressão • São placas metálicas com superfícies curvas que se encaixam na superfície do osso e são fixadas por parafusos, de tal modo que é criada uma compressão no local da fratura; • São placas com a finalidade de reduzir e fixar anatomicamente o local da fratura; • São utilizadas na extremidade superior, particularmente o radio e a ulna; • É um tipo de consolidação primária, devido à rigidez da fixação, compressão no local fraturado; • A consolidação primaria é lenta, exigindo um longo período de não sustentação peso (3 meses em média). Fonte: Hoppenfeld S., 2000 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Método de fixação: Placas de contra forte • São placas geralmente utilizadas na tíbia proximal; • São utilizadas com parafusos de compressão e parafusos tipo de madeira para criar uma redução anatômica da fratura; • O paciente não deve sustentar peso; • Em média, leva-se 8 semanas para sustentação de peso. Fonte: Hoppenfeld S., 2000 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Método de fixação: Pinos, Fios e Parafusos • O fio de Kirschner (fio K) é um dispositivo metálico de compartilhamento de estresse secundário; • Permite um micromovimento no local fraturado; • Pode ser aplicado isoladamente ou em conjunto com outro tipo de fixação; • Assim que ocorrer a consolidação, retira-se o fio. Fonte: Hoppenfeld S., 2000 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Método de fixação: Parafusos de compressão • É utilizado para fraturas com mais de um fragmento; • O corpo liso do parafuso atravessa o local fraturado e a parte rosqueada estende-se até a parte distal ou lateral da fratura; • É um dispositivo de tensão e, portanto, não se deve colocar carga precoce. Fonte: Hoppenfeld S., 2000 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Método de fixação: Placa e parafuso deslizante para quadril • É um dispositivo especial para fratura proximal do fêmur; • Geralmente, é usado nas fraturas intertrocantéricas do fêmur. Fonte: Hoppenfeld S., 2000 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Método de fixação: Placa de compressão condilar de 95° • Utilizada para fraturas supracondilares da parte distal do fêmur; • Dispositivo de tensão, porque é difícil fixar rigidamente. Fonte: Hoppenfeld S., 2000 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Métodos de tratamento das fraturas Método de fixação: Fixador Externo • Os aparelhos atuais de fixação externa, com amplas variedades de configurações de armação e opções de estabilidade, permitem ao cirurgião utilizá-los em várias situações clinicas para melhor consolidação óssea; • Também permite monitorar a progressão biomecânica da consolidação da fratura.; • É utilizado em fraturas expostas associadas a extensas lesões de tecidos moles. Fonte: Hoppenfeld S., 2000 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas • O sistema esquelético tem por função a proteção às estruturas neurovasculares dos membros contra traumatismos, assim como o crânio protege o cérebro; • As estruturas neurovasculares sujeitas à lesão estão localizadas profundamente no membro próximo ao esqueleto; • Um exemplo é o plexo braquial situado na axila e na face interna do braço, protegido contra traumatismo pelos elementos esqueléticos do ombro; • É importante lembrar que, no momento do trauma, os fragmentos decorrentes da fratura podem estar desalinhados, podendo levar à laceração ou danificar nervos e vasos ou comprimir e envolver essasestruturas no local da fratura (Clinical Syposia vol. 43, n°3, James D. Heckman, 1993). • Traumas Neurovasculares AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas Paralisia do Nervo Radial • O nervo radial percorre o sulco espiral da diáfise do úmero, onde ele é bem protegido; • Quando ocorre uma fratura da diáfise do úmero, o fragmento danificado pode lesionar o nervo radial; • A manipulação agressiva da fratura durante uma redução fechada também pode afetar o nervo no local da fratura (Clinical Syposia vol. 43, n°3, James D. Heckman, 1993). Fonte: Clinical Syposia vol. 43, n°3, James D. Heckman, 1993 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas Paralisia do Nervo ciático • A paralisia do nervo ciático geralmente é decorrente de luxação ou fratura luxação; • Se existir luxação articular, as estruturas neurovasculares que estão aderidas ao tecidos moles ao redor das articulações têm, portanto, menor tendência a escapar do dano; • A luxação do quadril, por exemplo, mostra uma incidência de 15% de paralisia do nervo ciático, levando ao pé caído. (Clinical Syposia vol. 43, n°3, James D. Heckman, 1993). Fonte: Clinical Syposia vol. 43, n°3, James D. Heckman, 1993 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas Síndrome da dificuldade respiratória do adulto • Essa síndrome se desenvolve frequentemente dentro das 72 horas posteriores à fratura de ossos longos; • A patogênese dessa síndrome é desconhecida em função dos inúmeros fatores envolvidos. • Embolia pulmonar e edema pulmonar causados por sobrecarga líquida ou insuficiência cardíaca, aspiração de conteúdo gástrico, atelectasia e pneumonia. (Clinical Syposia vol. 43, n°3, James D. Heckman, 1993). Obs: mais detalhes na disciplina Fisioterapia Cardiorrespiratória Fonte: Clinical Syposia vol. 43, n°3, James D. Heckman, 1993 AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas • Os traumas expostos ou luxações que acometem as camadas protetoras de tecidos moles geralmente as contaminam; • O hematoma que surge do trauma é um excelente meio para crescimento bacteriano, que resulta em celulite aguda, abscesso ou infecção crônica profunda do osso (osteomielite); • Em contraste com a osteomielite aguda hematogênica do adolescente, a infecção pós-traumática aguda envolve uma área já lesionada por trauma e /ou cirurgia; • A infecção pós-traumática deve ser sempre cirúrgica e agressiva, com o antibiótico tendo um papel adjuvante. OBS: O antibiótico deve ser ministrado somente na ausência de uma diagnóstico claro. Caso contrário, pode-se levar a uma osteomielite crônica. • Infecção AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas • Infecção • Estudos de Gustilo e Anderson apontam para um risco mínimo de infecção com as feridas do tipo I, se o debridamento cirúrgico for feito rapidamente; • A cronicidade persistente aumenta geralmente com a gravidade do ferimento; • O quadro ao lado mostra a tabela de Gustillo- Anderson para lesões de partes moles e fraturas expostas. AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas • Infecção • Continuação da tabela de Gustillo- Anderson, mostrando a gravidade da infecção com o aumento da ferida; • Sugestão aos professores: verificar atualizações no site da AO: http://www.aopublishing.org AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas • Infecção Manifestações iniciais precoces (menos de duas semanas) • A manifestação inicial precoce de uma infecção aguda é caracterizada por sintomas clínicos e valores laboratoriais patológicos dentro das primeiras duas semanas; • É importante que o médico, fisioterapeuta ou enfermeiro distinga claramente infecção de distúrbios da cicatrização, necrose das bordas da incisão e hematoma pós-traumático/pós- operatório (Princípios AO do tratamento das fraturas, 2001). Distúrbios da cicatrização – o retardo da cicatrização costuma ocorrer juntamente com a contaminação local. Se o corpo mantiver seus mecanismos de defesa, os sinais clínicos de infecção, febre, edema e dor estarão ausentes; Necrose das bordas da incisão – bordas desvitalizadas tornam-se necróticas; Hematoma da ferida – hematoma localizado provê um meio para infecção. Se houver liquidificação ou deiscência da sutura, há risco de contaminação (Princípios AO do tratamento das fraturas, 2001). AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas • Infecção Manifestações iniciais retardadas/tardias de infecção (mais de duas semanas) Geralmente, esse tipo de infecção acontece de forma silenciosa (escondida), se espalhando despercebidamente pelo paciente e por toda a equipe de atendimento. Isso ocorre, na maioria das vezes, por administração de antibióticos inespecíficos. AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Complicações das fraturas • Infecção Tópicos adicionais: • Infecções relacionadas ao implante; • Osteomielite (crônica, negligenciada); • Artrite infecciosa; • Deformidade de rotação; • Encurtamento; • União tardia ou não união; • Deformidade com o crescimento; • Osteonecrose. Treinamento Debata com seu professor a respeito das perguntas abaixo: 1. Em fraturas expostas da tíbia tipo III-B de Gustillo-Anderson, a enxertia óssea deve ser realizada nos primeiros 10 dias após tratamento inicial? 2. O que vem a ser miosite? Qual a diferença entre a miosite ossificante circunscrita e a miosite ossificante progressiva? 3. O que vem a ser uma osteomielite hematogênica? AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Saiba mais BROWNER, B. D.; JUPITER, J. B.; LEVINE, A. M.; TRAFTON, P. G. Traumatismos do sistema Musculoesquelético. Vol. 1 e 2. São Paulo: Ed. Manole, 2000. HECKMAN D. James. Clinical Symposia. Vol. 43, n. 3 – Novartis. HOPPENFELD, Stanley; MURTHY, L. Vasantha. Tratamento e Reabilitação de Fraturas. São Paulo: Ed. Manole, 2001. KIERSZENBAUM, L. Abraham. Histologia e Biologia Celular. Rio de Janeiro: Ed. Elsevier, 2004. AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Saiba mais RÜEDI, T. P.; MURPHY, W. M. Princípios AO do Tratamento de Fraturas. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2002. TONG, G O.; BAVONRATANAVECH, S. Manual de Tratamento de Fraturas da AO: Osteossíntese com Placa Minimamente Invasiva (MIPO). Porto Alegre: Ed. Artmed, 2009. TORTORA, J. Gerard. O Corpo Humano: fundamentos de Anatomia e Fisiologia. 4. ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Saiba mais • http://www.periodicos.capes.org.br • www.pedro.org.au/portuguese • www.orthopaedicsandtraumajournal.co.uk • www.sbto.org.br AULA 03: FRATURAS Fisioterapia em ortopedia e traumatologia VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? Resposta metabólica lesional ao trauma; Fases de cura das feridas; Lesão e reparação dos tecidos especializados; Luxação e entorse; Mecanismos de lesão. AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
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