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Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 191 MED RESUMOS 2011 ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS YURI LEITE ELOY MEDICINA – P7 – 2010.2 CIRURGIA PEDITRICA REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelo Professor Wilberto Trigueiro na FAMENE durante o período letivo de 2010.2. 2. MEDEIROS FILHO, João Gonçalves de. Neonatologia: guia prtico / Joo Gon alves de Medeiros Filho. João Pessoa: Idéia, 2008. 3. Puri, P.; Höllwarth, M. E. Pediatric Surgery. Spinger, 2006. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 192 MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino. CIRURGIA PEDIÁTRICA CIRURGIA PEDIÁTRICA: PRÉ E PÓS OPERATÓRIO (Professor Wilberto Trigueiro) Cirurgia Peditrica uma especialidade mdica, que aborda a patologia cirrgica da criana, desde o recm- nascido at o adolescente. O seu trabalho requer um profundo conhecimento de clnica, tcnica operat ria e humanismo, alm dos cuidados mdicos na idade peditrica. Consiste no tratamento cirrgico de vrias doenas congnitas ou adquiridas, em vrios rgos e sistemas do corpo humano. Essa especialidade surgiu da pr pria necessidade de um cirurgio com um maior conhecimento das tcnicas de abordagem na criana, associado principalmente, a pr pria incapacidade do cirurgio geral em abordar crianas, exigindo tcnicas mais especficas. Isso ocorre no s na pediatria, mas sim em diversas outras regies do corpo, j que, a abordagem cirrgica do corpo humano extremamente ampla. Dessa forma, assim como a cirurgia peditrica, surgiram: cirurgia de cabea e pescoo, cirurgia abdominal, cirurgia oncol gica, cirurgia torcica, cirurgia cardaca, neurocirurgia, entre outras. A cirurgia neonatal tem diversas peculiaridades, principalmente do ponto de vista cirrgico-anestsico, que diferem de um adulto. Iniciando pelo processo anestsico, h variaes quanto dose, tipo de anestesia, risco de hipotermia, barotrauma entre outros. HISTRICO DA ESPECIALIDADE “A cirurgia peditrica vislumbra o futuro de uma criana, com uma vida o mais pr ximo da normalidade e a melhor integrao possvel no seio da sociedade”. Ou seja, a cirurgia peditrica garante o alvio de diversas patologias que poderiam trazer traumas fsicos e sociais, e em alguns casos garantindo a pr pria sobrevivncia. Assim garante uma integrao total da criana com a sociedade, permitindo a realizao de todas as atividades laborativas infantis. At 1950 a mortalidade infantil era muito elevada, estando em torno de 90 a 100% dos RN. Entretanto com a evoluo, utilizao de antibi ticos, estudo e conhecimento do metabolismo do RN, cuidados intensivos, houve uma discreta reduo nessa mortalidade. Entretanto de acordo com o grfico ao lado, pode-se notar que, ap s o surgimento da especialidade cirurgia peditrica associada s tcnicas anestsicas adequadas, houve uma queda abrupta da mortalidade. Esse fator juntamente com a nutrio parenteral, diagn stico pr-natal, avano tecnol gico e pesquisa, fizeram a mortalidade no ano de 2000 atingir 7%. Apesar de todo esse avano tecnol gico, a mortalidade infantil nunca chegar zero, fato este justificado principalmente, devido a ocorrncia de malformaes congnitas graves, defeitos genticos que so incompatveis com a vida, assim como cardiopatias congnitas. ASPECTOS FISIOLGICOS AO NASCER Alguns estudiosos consideram o nascimento o perodo de transio mais crtico do ser humano, pois considera o feto um ser totalmente inativo e dependente do metabolismo materno. Essa dependncia quebrada abruptamente atravs do nascimento, onde o mesmo exposto a um ambiente totalmente agressivo, cuja sobrevivncia depende nica e exclusivamente de seu pr prio funcionamento, que se encontra imaturo. Entre os principais impactos sofridos pelo recm-nascido podemos citar: (1) respiração, (2) circulação, em que h uma brusca mudana na circulao sangunea do feto, com fechamento dos canais arteriovenosos, e responsabilidade total do corao fetal em manter os tecidos oxigenados, (3) metabolismo energético, considera rgos ntegros capazes de metabolizar, sintetizar e excretar substncias, com isso funo dada principalmente pelo fgado, rins, bexiga, bao, pncreas, hip fise, hipotlamo etc. E ainda o (4) equilíbrio térmico, aspecto de grande importncia nos RN, principalmente no que diz respeito realizao de procedimentos cirrgicos, com isso sendo necessria a adoo de medidas que evitem a hipotermia. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 193 CIRURGIA PEDITRICA NEONATAL FATORES PROGNÓSTICOS Peso ao nascimento: RN que se apresentam com peso ideal, geralmente tem um melhor prognóstico em relação à prática cirúrgica, principalmente as mais invasivas. Anomalias associadas: RN com cardiopatias cianóticas graves tem um prognóstico reservado. Diagnóstico precoce: é essencial para a sobrevida do RN após o procedimento cirúrgico. Caso não seja realizado precocemente, a condição patológica a qual o RN está exposto debilita-o ainda mais, trazendo mais riscos durante o procedimento anestésico-cirúrgico. UTI neonatal aparelhada: avaliar sempre a presença da UTI neonatal, sua integridade e aparelhagem adequada antes de qualquer procedimento cirúrgico. Isso devido as possíveis complicações da anestesia e cirurgia. Unidades de referência: Equipe médica: cirurgiões e anestesistas experientes Equipe de enfermagem: IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO EM OBSTETRÍCIA Quando se diagnostica por meio de USG uma patologia congênita grave, com necessidade de intervenção cirúrgica imediata é necessário um transporte adequado. Assim a melhor forma de transportar um bebê é no útero da própria mãe, ou seja, o parto deve ser feito em um ambiente preparado para uma ampla e imediata abordagem ao RN. A ultrasonografia utilizada para avaliação desse tipo de procedimento é a USG fisiológica, que trás detalhadamente, todos os parâmetros e medidas do feto. Entre as principais anormalidades que podem ser diagnosticadas por meio da ultrasonografia temos: Anomalias urinárias: de cada 200 USG obstétricas pelo menos 1 tem anormalidades no sistema urinário, entretanto nem todas necessitam implicações cirúrgicas. Devendo ser realizado uma avaliação adequada, analisando os padrões urinários do RN, para só então, haver uma correção cirúrgica. Hérnia diafragmática; Defeitos da parede abdominal; Obstrução intestinal alta; Tumores sólidos e císticos; Malformações pulmonares; Coleções líquidas; Gêmeos siameses. Dessa forma, com o diagnóstico precoce através da USG, pode-se planejar o melhor apoio a mãe e ao feto, como: forma de realizar o parto da paciente, cesariana, normal ou fórceps; melhor momento para a realização do mesmo, e ainda ambiente hospitalar adequado para o suporte ao RN e mãe. A figura ao lado mostra casos de gêmeos siameses, onde o diagnóstico deve ser realizado através da USG. Caracteriza-se por uma condição grave, de difícil tratamento, principalmente devido à fusão de órgãos ou órgãos únicos para dois RN. Caracteriza-se por uma patologia com elevado índice de mortalidade. Recém-nascido com diagnóstico intra-útero de teratoma gigante. Nesses casos o parto deve ser realizado através de uma cesariana, com laparotomia mediana, incisão grande para não haja rompimento do tumor, e sangramento grave podendo levar o RN ao óbito. Nesses casos a artéria sangrante seria a sacral-mediana, ramo direto da aorta, em sua divisão terminal (ilíacas). Mostrando assim a importância do diagnóstico USG, para orientar sobre a melhor conduta cirúrgica a ser realizada. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 194 PR-OPERATRIO O pr-operat rio em cirurgiapeditrica depende de vrios fatores. Dentre os principais e mais importantes para o progn stico do RN, temos: Tamanho da Cirurgia: pequeno, mdio ou grande porte. Geralmente tumores malignos nos rins, so cirurgias complicadas com durao elevada, que geralmente so feitas por cirurgies oncol gicos. Ao contrrio cirurgias de hrnias inguinais em crianas so rpidas e na maioria das vezes pouco invasivas. Idade do paciente; Estado geral; Doenças associadas: cardiopatias, malformaes importantes que interferem no estado hemodinmico do RN e criana. Condições clínicas em caso de complicações; ANAMNESE Para a realizao de um pr-operat rio adequado, indispensvel uma anamnese criteriosa, avaliar hist ria alrgica a medicamentos, drenar secrees brnquicas quando presentes, fato este que se no realizado contra-indica qualquer procedimento cirrgico, devido ao risco de broncoaspirao e reduo da vitalidade pulmonar. Indagar sobre o hist rico de cirurgias anteriores, complicaes, uso de cortic ides, que levam a imunossupresso da supra-renal, prejudicando a resposta ao trauma cirrgico, ou seja, liberao de adrenalina, sendo assim necessria, nesses pacientes a administrao de cortic ide durante a cirurgia e no ap s, especialmente em pacientes em uso crnico por mais de 4 semanas. Avaliar ainda a presena de equimoses e sangramento anormal. Assim em todo procedimento cirrgico deve-se sempre que possvel tentar estabilizar o paciente, com suspenso de medicamentos, controle de doenas crnicas. Essas medidas s so contra-indicadas quando a cirurgia de emergncia, e durante o procedimento, o mdico cirurgio, juntamente com o anestesista, devem controlar as possveis condies de risco que o paciente previamente apresente, ou desenvolva. Essas informaes so colhidas principalmente pelo mdico anestesista, por meio da consulta pr-anestsica, medida indispensvel para avaliao pr-operat ria do paciente. EXAMES LABORATORIAIS Os exames complementares a serem solicitados dependem do tipo de cirurgia que o RN ou criana vai se submeter. Entretanto os exames bsicos, que no devem faltar incluem um hemograma e coagulograma. Entre outros de acordo com o tipo cirrgico so: urina 1 e 2, uria, creatinina, grupo sanguneo, fator RH, protenas totais e fraes. Os exames que compe o risco cirrgico no so rotineiros. SITUAÇÕES ESPECIAIS Infecção das vias aéreas: nesses pacientes a cirurgia s realizada quando o quadro infeccioso est totalmente controlado. Principalmente devido ao risco anestsico-cirrgico, dado especialmente pelo aumento da produo de secreo nas vias areas. Uso de corticóide: Cardiopatias Asma Alergia a medicamentos Convulsão Nefropatia – insuficincia renal crnica Prematuridade Em cirurgias de grande porte (tumores, abaixamentos) o pr-operat rio dirigido patologia. Antes de sua realizao deve-se realizar as seguintes medidas de suporte: Concentrado de hemácias: 1 x volemia Sonda vesical no ato cirúrgico Sonda gástrica cirurgia abdominal Bom acesso venoso Colchão térmico nos RN (e lactentes) UTI no pós-operatório Realimentação: se laparotomia com manuseio de alas permanecer 48 horas no mnimo em jejum. Caso seja realizado uma anastomose ou sutura intestinal o paciente deve ficar pelo menos 3 a 4 dias sem alimentao oral. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 195 CONSIDERA ES GERAIS EM CIRURGIA PEDITRICA De uma forma geral, os procedimentos pré-operatórios em cirurgia pediátrica dependem do tipo de abordagem que será realizada: cirurgia de urgência ou emergência, patologias associadas e condições clínicas do paciente. Apesar de existirem cirurgias simples a maioria dos procedimentos é realizada com anestesia geral associada à anestesia local. Nos recém-nascidos deve-se fazer um jejum de 3 horas de leite materno exclusivo, quando leite artificial o jejum deve ser de 4 horas. Em crianças pré-escolares e escolares o jejum deve ser de 6 a 8 horas. Antes de realizar qualquer procedimento deve-se dar o devido esclarecimento aos pais sobre o procedimento. Outras medidas importantes que devem ser consideradas em cirurgias pediátricas são: Lavagem intestinal prvia: cirurgia de colo Maioria das cirurgias “day clinic”: realizam a cirurgia, e após a recuperação anestésica retornam para casa. Realimentao precoce: lenta e gradual, evitando episódios de vômito. Acompanhamento dos pais: importante, entretanto é recomendável proibir a presença dos pais no interior do ambiente cirúrgico. Cirurgias limpas: não usar antibiótico Curativos descobertos: deve-se deixar cobertos, especialmente em RN e neonatos, devido ao risco de introduzir o dedo e levar a boca ou vice-versa, podendo infectar a ferida. Em crianças em idade pré-escolar e escolar, pode permanecer descoberto, entretanto é necessária uma orientação adequada quanto ao manuseio da ferida operatória. Retirada de pontos: às vezes traumático Alta precoce nas cirurgias de superf cie Analgsicos: avaliar a presença de alergias Cirurgia abdominal: deambulação precoce Se distenso abdominal: administrar sonda gástrica Repor perdas por SG: Ru dos hidroareos e secreo clara por sonda gstrica: alimentação líquida por 1 dia Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 196 MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino. CIRURGIA PEDIÁTRICA PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO TÓRAX NA CRIANÇA (Professor Wilberto Trigueiro) ATRESIA DE ESFAGO A atresia de esôfago é definida como sendo uma oclusão proximal da luz esofágica em seu terço proximal. Em 90% dos casos, está presente fístula tráqueoesofágica distal. Em 8% dos pacientes, não há fístula distal e, conseqüentemente, inexiste ar no trato digestivo. INCIDÊNCIA Aproximadamente 1/3.000 nativivos, com leve predominância do sexo masculino e, em 34% dos casos, em prematuros. Apesar de relatos em gêmeos e famílias com envolvimento de mais de um indivíduo, não há evidências atuais de caráter genético. As malformações estão associadas em 50% dos casos, sendo as de origem cardíaca as mais frequentes (em 20% dos casos). QUADRO CLÍNICO Polidrâmnia materna (aumento da quantidade do líquido amniótico), especialmente nos casos sem fístula (os trabalhos mostram sua incidência em 35% das vezes). A saber, o líquido amniótico é composto, em sua maioria, por excretos urinários. Na atresia de esôfago, frequentemente, o concepto em desenvolvimento deglutir este líquido. Salivação excessiva e espumosa pela boca e narinas, pela dificuldade de deglutição; Impossibilidade de passagem da sondagem gástrica; Distensão abdominal; Desconforto Respiratório , podendo estar associado à pneumonia química por aspiração de saliva, de conteúdo gástrico ou de alimentos. Pode evoluir para quadro mais grave e sepse. Asfixia e cianose. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é procedido pelos achados sintomatológicos, exame físico e medidas complementares (podendo utilizar exames radiológicos). Logo após o exame físico, o médico pode realizar a passagem da sonda nasogástrica e, quando ocorre a não- passagem dessa sonda 8-10 cm da boca, o diagnóstico é fortemente sugerido. Radiografia tóraco -abdominal com sonda contrastada no esôfago proximal não é de realização urgente. Pode- se também, injetar 2ml de contraste através da sonda esofágica. Se houver ar no tubo digestivo, é sinal de que há fístula traqueo-esofágica distal. A radiografia de tórax é importante para diferenciar se a atresia de esôfago está ou não associada à fístula traqueo-esofágica. Para isto, notamos, em B, a presença de ar nas alças intestinais e bulha gástrica. Diferentemente, em A, não existe ar nos órgãos abdominais intestinais. Daí,a procedência da radiografia de tórax é importante para direcionar o tipo de tratamento a ser cogitado. Em 1% dos casos, a fístula traqueo-esofágica pode determinar ausência de ar no estomago. Nessas ocasiões, o segmento fistulizado, provavelmente, está obliterado por rolha de secreção, por exemplo. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 197 OBS1: A atresia de esôfago pode ou não estar associada à fístula tráqueo- esofágica. Quando associada, pode ocorrer em nível proximal, médio e distal. Na imagem (em A), podemos visualizar a atresia de esôfago, associada à fístula tráqueo-esofágica distal. Em B, não existe fístula, porém, a distância entre os cotos (segmentos) esofágicos é muito grande, impedindo o procedimento terapêutico que será adotado em A. Na imagem, podemos evidenciar a presença de atresia de esôfago com fístula, associada a uma complicação grave, que é a pneumonia. OBS2: Diagnóstico de atresia de esôfago com fístula distal na sala de parto. Não passagem da sonda gástrica (8-9 cm da boca); Salivação espumosa pela boca e narinas; Pelo risco de pneumonia aspirativa, jamais alimentar; No pré-operatório, deve-se introduzir uma sonda para aspirar continuamente o material que pode ser refluído, mantendo o paciente em decúbito elevado (impedir o refluxo gástrico), administração de antibióticos e nutrição parenteral. ANOMALIAS ASSOCIADAS Ocorrem em 30 a 40% dos casos, sendo as mais comuns as cardiovasculares (25 %), atresia duodenal e anorretal. A regra mnemônica VACTER (V = Vertebrais, A = Anorretais, C= Cardíacas, TE= Tráqueoesofágicas, R= Renais ou Radiais) pode estar presente, bem como a prematuridade (20%). TRATAMENTO CIRÚRGICO No pré-operatório, o medico deve seguir uma série de medidas com o intuito de diminuir o risco de pneumonia: I. Aspiração do esôfago proximal; II. Broncoaspiração se necessária; III. Decúbito elevado se houver fístula TE distal (prevenir refluxo gastro-esôfago-traqueal); IV. Bloqueadores H 2; V. Fisioterapia respiratória, se necessária; VI. Hidratação, aquecimento e antibioticoterapia; VII. Nutrição parenteral. VIII. Solicitar ecocardiograma para pesquisar anomalias cardíacas e localização do arco aórtico. Buscar outras malformações. IX. Nos casos de atresia sem fístula distal, a posição de Trendelemburg permite melhor drenagem da saliva A cirurgia deve ser realizada eletivamente quando a criança estiver bem do ponto de vista clínico e sem pneumonia. Procede-se à toracotomia extra-pleural direita com ligadura da fístula TE e anastomose esofágica. Pode ser deixada sonda nasogástrica transanastomótica de fino calibre para alimentação no pós-operatório. A alimentação oral pode ser iniciada a partir do sexto dia, desde que não haja complicação da anastomose. Na presença de pneumonia grave acompanhada de distensão abdominal, cardiopatia cianótica ou prematuridade importante, é aconselhável gastrostomia descompressiva, enquanto se aguarda a cirurgia definitiva que somente deve Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 198 ser realizada, quando as condies clnicas permitirem. Nos casos de atresia esofágica sem fístula distal, os cotos são distantes, o que impossibilita de imediato a anastomose. Nestes casos, realiza-se gastrostomia para alimentar e avalia-se a possibilidade de anastomose esofágica tardia. Quando a distncia dos cotos no possibilita anastomose primria, mesmo com alongamento dos cotos esofgicos seguindo a tcnica cirrgica de Foker, est indicada esofagostomia cervical temporria Em torno de 1 ano de idade, restabelece o trnsito atravs de esofagocoloplastia ou transposio gstrica. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIA Pneumonia, septicemia; Deiscncia da anastomose (sada de saliva pelo dreno de t rax e pneumot rax); Recorrncia da fstula TE; Estenose da anastomose. O refluxo gastroesofgico freqente e pode determinar pneumonias de repetio no p s-operat rio tardio, alm de ocasionar ou agravar estenose da anastomose esofgica. PROGNÓSTICO Bom naquelas crianas com diagn stico precoce, medidas iniciais corretas, peso acima de 2.500g e sem anomalias graves associadas. Prematuridade, infeco e cardiopatias, alm do diagn stico tardio, afetam significativamente o progn stico. HRNIA DIAFRAGMTICA DE BOCHDALEK A hérnia diafragmática de Bochdalek (HB) consiste na passagem de vsceras abdominais para o interior do t rax durante a vida fetal, pelo no fechamento da parte p stero-lateral do diafragma, determinando compresso pulmonar e comprometendo o seu desenvolvimento embrionrio, podendo torn-lo hipoplsico em graus variveis, uni ou bilateralmente. Ap s o nascimento, geralmente esto presentes todo o intestino delgado, colo ascendente, estmago, bao e, eventualmente, parte do lobo esquerdo do fgado. O contedo hernirio durante a vida fetal pode comprometer a embriologia normal do pulmo, determinando hipoplasia deste rgo. Isto leva a uma diminuio do tamanho do pulmo, da ramificao brnquica e do leito vascular pulmonar com espessamento da musculatura lisa das arterolas pulmonares. Se presente a hipoplasia pulmonar ao nascimento, a cianose acentuada e o aumento da resistncia vascular pulmonar resulta em shunt D-E, atravs do forame oval e canal arterial, ocasionando hipoxemia e acidose, responsveis pela deteriorao clnica e bito. INCIDÊNCIA A HB apresenta incidncia em 1 caso a cada 3.000 nativivos. Ocorre, em 85% dos casos, do lado esquerdo e, em rarssimas excees, bilateral (em 1%). A incidncia no se distingue quanto ao aspecto sexual, ocorrendo com a mesma incidncia em homens e mulheres. QUADRO CLÍNICO O incio e a intensidade dos sintomas esto relacionados com o grau de hipoplasia pulmonar, podendo surgir logo ao nascimento, horas depois ou mesmo tardiamente, agravando-se medida que o ar deglutido e distende as alas intestinais. O diagn stico precoce conduz a um tratamento clnico adequado logo ap s o nascimento. 90% dos indivduos com HB apresentam-se sintomticos nas primeiras 24h de vida. Nas ocasies de sintomas at 6h do nascimento, o recm-nato ser taxado como portador de HB de alto risco. Paradoxalmente, na literatura so descritos casos assintomticos em crianas maiores. Dispnia, cianose; Abdome escavado; T rax com dimetro AP aumentado; Desvio do ictus cordis; Murmrio vesicular ausente no lado afetado; Hipoxemia grave. DIAGNÓSTICO O diagn stico fornecido por meio do exame clnico e fsico, aliado aos exames complementares. O diagn stico por exames de imagem deve ser procedido, se apresentado como importante ferramenta no diagn stico precoce da HB, ou seja, durante o perodo pr-natal. prudente a realizao de R-X simples ao nascimento e US no pr-natal. Diagnóstico pré-natal por ultrassonografia (90% casos) – polidrmnio freqente. Ao nascer: raios X simples t raco-abdominal – alas no interior do t rax, estmago presente com sonda gstrica, ausncia ou pobreza de ar no abdome. O exame contrastado do tubo digestivo no est indicado, exceto quando h dvida diagn stica, especialmente nas hrnias com apresentao tardia. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 199 R-X simples tóraco -abdominal demonstrando a presença de alças na cavidade pulmonar do lado esquerdo. Trata-se de HB, com herniação de estruturas da cavidade abdominal, que impossibilita o crescimento do pulmão. Radiologicamente percebemos densidade de ar de alças intestinais (hipertransparência). R-X simples tóraco -abdominal evidenciando alças intestinais na cavidade pulmonar direita. Percebemos densidade de ar dentro de uma área de pulmão hipoplásico. Na imagem, podemos evidenciar uma peça anatômica pos-mortem, demonstrando a presença de várias estruturas através da hérnia, dentreas quais, o Baço é uma estrutura inconfudível nesta peça. A presença de órgãos abdominais grandes, como o estômago, influencia no grau de hipoplasia pulmonar. A saber, a hipoplasia pulmonar severa é mais descrita associada à herniação do estômago. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Doenças císticas do pulmão, hérnia hiatal, hérnia de Morgagni e pneumatoceles. ANOMALIAS ASSOCIADAS Hipoplasia pulmonar, má rotação intestinal, malformações cardíacas, do SNC e gênito-urinárias. MANEJO INICIAL Sonda gástrica para descompressão do tubo digestivo; Evitar ventilação com máscara, pois levará ar para o interior do estômago e alças intestinais; Toda a atenção deve ser voltada para adequada monitorização da função respiratória, minimizando a hipóxia; Se necessário, suporte ventilatório endo-traqueal, após sedação, com pressões baixas, por risco de pneumotórax. Contralateral. Se a PO2 não se elevar, é provável que exista hipoplasia pulmonar. Hipercapnia permissiva é bem tolerada; Evitar manuseio excessivo pela vasoreatividade pulmonar; Aquecimento, hidratação, antibióticos e surfactante; Cateterismo de veia umbilical e artéria umbilical (gasometria); A oximetria de pulso é uma excelente forma de monitorização quando usada concomitantemente nos territórios pré e pós ductal (extremidade do braço direito e de qualquer membro inferior). Monitorar a pressão arterial e diurese; Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 200 Solicitar ecodopplercardiograma Corrigir a acidose Drogas vasodilatadoras pulmonares podem estar indicadas em casos de shunt: tolazoline, usada no passado, na dose de 1 a 2 mg/kg, e, mais recentemente, o óxido nítrico sob forma inalatória, que tem seletividade pulmonar, portanto, sem os efeitos colaterais da tolazoline. TRATAMENTO CIRÚRGICO Não é cirurgia de emergência. Após estabilização do RN, realiza-se laparotomia subcostal e faz-se a redução do conteúdo herniário para a cavidade abdominal. Resseca-se o saco (presente em 20% dos casos) e fecha-se o defeito muscular. Raramente há necessidade de colocação de tela para se fechar o diafragma. Não se deve tentar insuflar o pulmão hipoplásico, pelo risco de pneumotórax no lado oposto, nem suturar a parede abdominal com tensão. Não há indicação de drenagem torácica para permitir que o mediastino retorne lentamente à parte mediana sem causar desordem hemodinâmica PÓS-OPERATÓRIO Inclui, basicamente, assistência ventilatória com baixa pressão e manutenção das condicões hemodinâmicas. PROGNÓSTICO A mortalidade é elevada (35%) naquelas crianças que apresentam desconforto respiratório importante nas primeiras seis horas de vida. São fatores agravantes: prematuridade, anomalias cardíacas associadas a efeitos do barotrauma e acidose respiratória grave apesar de bom suporte ventilatório. Gasometrias com pH > 7.2. pCO2 < 50 mmHg e pO2 > 100 mmHg têm bom prognóstico. EVENTRAO DIAFRAGMTICA É uma diminuição ou ausência de fibras musculares do diafragma, de forma parcial ou total, que faz com que fique formado apenas pelos folhetos pleural e peritonial. Pode também haver elevação de todo o diafragma por paralisia ocasionada principalmente por toco-traumatismo em parto de apresentação pélvica por estiramento do plexo cervical e lesão do nervo frênico. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO O quadro clínico é variável. Nas pequenas eventrações, ela é assintomática. Se o diafragma estiver bem elevado, sinais de desconforto respiratório grave podem estar presentes ou, tardiamente, pode haver quadro de infecção respiratória de repetição. A bilateralidade é incomum. Pode haver volvo gástrico, se do lado esquerdo. O diagnóstico é procedido pela radiologia, especialmente, pela radiografia de tórax em perfil. Neste exame, observamos elevação do hemi-diafragma comprometido, e a fluoroscopia demonstra movimento paradoxal. O diagnóstico diferencial é com doença cística do pulmão (malformação adenóide cística). TRATAMENTO A cirurgia estará indicada se o defeito for importante e a criança sintomática. O tratamento cirúrgico consiste em plicatura da membrana diafragmática por via torácica. O prognóstico é bom na maioria dos casos. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 201 DERRAME E EMPIEMA PLEURAL O derrame e empiema pleural do recm-nato (RN) uma complicao, geralmente, dos quadros pneumnicos. A principal bactria envolvida no empiema pleural a S. aureus. Na imagem, podemos perceber o velamento do seio costofrnico, assim como o desvio das estruturas mediastinais para o lado contralateral. O tratamento feito com uso de antibi ticos e drenagem da secreo purulenta, eventualmente. ENFISEMA LOBAR CONGNITO Consiste na hiperinsuflao de um lobo pulmonar, com compresso e atelectasia do parnquima pulmonar adjacente, determinante de desvio do mediastino e herniao do pulmo para o lado contra lateral. ETIOLOGIA Deficincia de cartilagem brnquica que provocaria um mecanismo valvular, com reteno de ar no alvolo, ou num lobo polialveolar. Pode associar-se a anomalias cardacas. Os lobos mais acometidos so o lobo superior esquerdo – 40%, lobo mdio direito – 35% e lobo superior direito – 25%. Raramente afeta mais de um lobo. QUADRO CLÍNICO Desconforto respirat rio progressivo e abaulamento do hemit rax comprometido com desvio do ictus cordis para o lado normal. Em 50% dos casos, manifesta-se no primeiro ms de vida e em 30% no nascimento. DIAGNÓSTICO Raios X simples do t rax em AP e perfil demonstram hipertransparncia do lobo afetado, apresentando fina trama vasobrnquica no seu interior, desvio mediastinal para o lado oposto e sinais de atelectasia do lobo homolateral. A tomografia computadorizada pode ser necessria em caso de dvida diagn stica. Logo ao nascimento, a imagem radiol gica pode ser de hipotransparncia por presena de lquido pulmonar. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Principalmente pneumot rax hipertensivo, alm de cisto pulmonar, pneumatocele e atelectasia do lado oposto. TRATAMENTO Cirrgico: resseco do lobo afetado, que pode ser emergencial, se a insuficincia respirat ria for aguda. PNEUMOTRAX a presena de ar na cavidade pleural e pode aparecer em cerca de 1% dos exames radiogrficos neonatais de rotina, porm de forma assintomtica. a forma mais comum da sndrome de extravasamento de ar do RN. Pode ser secundrio a afeces pulmonares ou decorrer da assistncia ventilat ria ou de manobras de ressuscitao, sendo uni ou bilateral. Tem sido relativamente freqente em prematuros com membrana hialina, especialmente se as presses inspirat rias estiverem elevadas, podendo associar-se a enfisema mediastinal, pneumopericrdio e at pneumoperitnio SINTOMATOLOGIA Varivel, dependendo da quantidade de ar no espao pleural. No pneumot rax hipertensivo, o RN apresenta insuficincia respirat ria grave e cardaca, que, no tratados, o levaro a bito Suspeitar sempre quando h queda de saturao em pacientes com respirao assistida. DIAGNÓSTICO Diminuio da expansibilidade no lado afetado e do murmrio vesicular. Raios X de t rax (hipertransparncia e desvio do mediastino). Transiluminao com fibra tica. TRATAMENTO Nos casos leves e assintomticos, a conduta expectante. Nos casos graves, recomenda-se a drenagem fechada em selo d’gua. No pneumot rax hipertensivo, a puno descompressiva em situao de emergncia pode salvar a vida da criana. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 202 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. CIRURGIA PEDIÁTRICA REGIÃO INGUINAL E GENITÁLIA EXTERNA (Professor Wilberto Trigueiro) A regio inguinal e a genitlia externa so sedes de uma srie de malformaes comuns no que diz respeito ao atendimento em servios de Cirurgia Peditrica em todo omundo. ANATOMIA DA REGIO INGUINAL A região inguinal (virilha), que se estende entre as espinhas ilacas ntero-superiores e o tubrculo pbico, ou seja, inferiormente parede ntero- lateral do abdome, uma importante rea do ponto de vista anatmico e clnico: anatomicamente, porque uma regio onde estruturas entram e saem da cavidade abdominal, e clinicamente, porque as vias de sada e entrada (regio de transio) so reas de fraqueza, estando propensas ento, a formao de hrnias. Na verdade, a maioria das hrnias abdominais ocorre nesta regio, com as hrnias inguinais contribuindo para 75% de todas as hrnias abdominais. Estas hrnias ocorrem ambos os sexos, porm a maioria das hrnias inguinais (aproximadamente 86%) ocorre em homens, devido passagem do funculo espermtico atravs do canal inguinal, o qual maior nesse sexo. O canal inguinal formado em relao descida do testculo durante o desenvolvimento fetal (descida do testculo). uma passagem oblqua situada na parte inferior da parede abdominal anterolateral, direcionada nfero- lateralmente, paralelo ao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste. Mede cerca de 4 cm de comprimento e d passagem ao funculo espermtico nos homens e ao ligamento redondo do tero nas mulheres. O canal inguinal tambm contm vasos sanguneos e linfticos. D passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural (L1 – L2) cuja seco no ato operat rio gera um incmodo doloroso bastante importante nas inguinotomias, refletida na face interna da coxa ou na bolsa escrotal. HRNIA INGUINAL Conceitua-se hérnia como sendo a passagem de uma vscera atravs de uma parede para um stio anatmico que, normalmente, no a contm. Portanto, a hrnia inguinal nada mais que a protruso de um rgo interno atravs da regio inguinal. Assim como no adulto, a hrnia inguinal na criana pode ser classificada em direta e indireta: Hérnia Inguinal indireta (congênita): a mais comum de todas as hrnias abdominais. Nesse caso, o rgo herniado deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epigstricos inferiores e entra no anel inguinal profundo, sendo revestido por um saco hernirio formado por um processo vaginal persistente e todos os trs revestimentos fasciais do funculo espermtico. Essa hrnia atravessa todo o canal inguinal para sair no anel inguinal superficial. Comumente entra no escroto. Hérnia inguinal direta (adquirida): o rgo herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos epigstricos inferiores, protraindo-se no pelo anel inguinal profundo, mas por uma rea relativamente fraca situada na parede posterior do canal inguinal – o trgono inguinal. Quase nunca entra no escroto, contudo, quando o faz, passa lateralmente ao funculo espermtico. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 203 INCIDÊNCIA E FISIOPATOLOGIA A hérnia inguinal é uma condição muito frequente do paciente pediátrico (principalmente, no bebê prematuro; ver OBS1). Sua incidência varia de 0,8 a 4%, o que é um número significante, uma vez que a prematuridade, atualmente, tornou-se muito frequente. Nota-se, contudo, que, muitas das vezes, ela ocorre não por fraqueza muscular (o que, de antemão, já nos dá o raciocínio que o seu tratamento independe da instalação de telas), mas se deve à persistência do conduto peritônio- vaginal (ver OBS1). Portanto, a hérnia inguinal mais comum na pediatria é a hérnia indireta ou congênita. OBS1: O conduto peritônio-vaginal é, anatomicamente, a estrutura que forra, inferiormente, a cavidade abdominal e que se prolonga até a bolsa escrotal, permitindo a passagem do testículo desde a cavidade abdominal até o interior do escroto. Quando o testículo chega à bolsa escrotal, o canal é obliterado (o que ocorre por volta da 36ª semana de gestação). Portanto, em crianças pré-termo, o canal peritônio-vaginal pode continuar aberto e, quando o recém-nascido exerce algum esforço (como no choro ou na dispnéia, eventualmente), aumentando a pressão intra-abdominal, pode vir a desenvolver hérnias e dificultar o fechamento do conduto. Portanto, quando há persistência do canal peritônio-vaginal, há uma maior predisposição da passagem de alças intestinais e de epiploon através deste canal nos meninos, ou a passagem de alças intestinais e do ovário nas meninas. Contudo, a hérnia inguinal é bem mais frequente no menino do que na menina, uma vez que o ligamento redondo do útero ocupa toda a extensão do canal neste sexo. Nos meninos, há de se considerar também que a hérnia inguinal ocorre mais do lado direito do que do lado esquerdo. Em resumo, temos os seguintes dados relevantes: Incidência de 0,8 a 4%; Mais comum em meninos do que em meninas (3♂ : 1♀); Predominância do lado direito (60%); 25% ocorrem no lado esquerdo e 15% bilateral (a bilateralidade é mais frequente no bebê prematuro). 35% das hérnias aparecem nos primeiros 30 dias de vida. CLASSIFICAÇÃO DA HÉRNIA INGUINAL QUANTO À CAPACIDADE DE REDUÇÃO A hérnia pode ser classificada ainda quanto a sua capacidade de redução ou desaparecimento, seja através de manobras de compressão ou espontaneamente. Desta forma, temos: Redutível: quando as hérnias retornam à cavidade abdominal em ocasiões cotidianas (ao deitar, por exemplo) ou por manobras de compressão. Irredutível: quando a hérnia não retoma mais à cavidade abdominal por manobras de compressão. Pode ser subclassificada em encarcerada (quando não há comprometimento vascular) ou estrangulada (quando há comprometimento vascular). o Encarcerada: O conteúdo herniário não consegue retornar ao seu local habitual anatômico, porém, a região ainda não se apresenta com isquemia. O tempo de corte para o reparo cirúrgico da hérnia encarcerada é de 4h, caso não seja procedido neste tempo, a mesma evoluirá para a forma estrangulada. o Estrangulada: O conteúdo desta hérnia já se apresenta em sofrimento, como consequência do garroteamento dos vasos, instala-se a necrose pós-isquemia. É a evolução final da hérnia encarcedada após 4h. OBS2: Os sinais clínicos de úlcera encarcerada são: Início súbito: tumoração região inguinal Irredutível , dura e dolorosa Edema e hiperemia da pele e bolsa escrotal Choro, irritabilidade, vômitos alimentares Sinais tardios de obstrução intestinal Portanto, a hérnia inguinal, que inicialmente pode se apresentar redutível, pode evoluir para a hérnia encarcerada e/ou estrangulada, de modo que o quadro passa a se apresentar doloroso e caracterizando uma condição cirúrgica de urgência, sob pena de comprometimento da irrigação arterial local e das estruturas envolvidas. Pode haver, inclusive, necrose de ovário (quando este está herniado nas meninas) ou de intestino (quando estes estão herniados no menino). O fato de o canal inguinal ser estreito na criança faz com que o anel inguinal profundo e superficial sejam praticamente sobrepostos. Este fato facilita ainda mais o encarceramento das hérnias inguinais. DIAGNÓSTICO A principal história clínica de uma criança com hérnia inguinal é a presença de um abaulamento ou tumoração na região inguinal durante a realização de um esforço físico ou durante o choro. Contudo, nem sempre ela se mostra visível, sendo necessário lançar mão de outros meios para seu diagnóstico. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 204 De toda maneira, o exame clínico (anamnese e exame físico) é a melhor maneira de diagnosticar a hérnia inguinal. Não é indicada a utilização de ultrassonografia para seu diagnóstico. Obviamente, o exame clínico deve ser realizado com o recém nascido nu. Podemos observar, inclusive, uma assimetria na região inguinal à inspeção. Ao exame físico, quando a hérnia é unilateral, é possível palpar o cordão espermático de um lado e a alça no lado acometido.Quando a víscera está herniada, é possível palpar o saco herniário, de modo que se tem a sensação de um engrossamento do canal inguinal quando este é comprimido contra o púbis. É possível ainda ter a sensação tátil do deslizamento dos folhetos peritoneais, semelhante ao atrito de papéis de seda, um sobre o outro (sinal da seda ). OBS 3: Quando, ao diagnóstico, a hérnia se apresenta com volume considerável e a criança não pára de chorar, preconiza-se a sedação do paciente (com Dormonid) e aplicação de compressas geladas sobre a hérnia, além de posicioná-lo em Trendelenburg. Se depois destas medidas a hérnia sofrer resolução, devemos marcar a cirurgia eletiva para um momento oportuno. Caso contrário, ou quando o paciente se apresenta com hérnia irredutível, edema importante com dor, aumento de testículo e hiperemia da bolsa escrotal, devemos considerar, imediatamente, a cirurgia de urgência. TRATAMENTO DA HÉRNIA Quando diagnosticada, o tratamento da hérnia é cirúrgico, desde que não haja nenhuma contra-indicação. Em resumo, o tratamento da hérnia redutível é eletivo , enquanto que o tratamento da hérnia irredutível (seja ela encarcerada ou estrangulada) é em caráter de urgência . A cirurgia consiste na herniorrafia, com reforço cirúrgico do canal inguinal. A sutura a ser optada é intradérmica com nylon ou Vycril. Geralmente, a anestesia geral deve ser realizada associada à instilação de anestesia local para reduzir a dor no pós-operatório. Na maior parte dos casos, assim que a criança acorda, já recebe alta, sendo necessária apenas a prescrição de antitérmicos (Paracetamol) e analgésicos, se preciso for. OBS 4: Quando a criança nasce com hérnia inguinal mas apresenta baixo peso corporal, é prudente esperar até ela receber alta do berçário e alcançar a massa mínima de 1800 mg. Com menos que isso, o risco de apnéia pós-operatória é maior. Ao contrário disso, esperar a criança obter muita massa também é contra-indicado: crianças com mais de 4kg apresentam maior suscetibilidade de desenvolver hérnias irredutíveis. De Janeiro de 2000 a Janeiro de 2008, o Prof. Dr. Wilberto Silva Trigueiro operou mais de 85 hérnias inguinais encarceradas em crianças entre 0 e 1 ano. A maioria, tinha menos que 3 meses de idade. Por esta razão, o tempo ideal para a realização da cirurgia de hérnia inguinal é tão logo que seja diagnosticada (com exceção dos prematuros de baixo peso). OBS 5: Por vezes, quando realizamos a cirurgia de hérnia inguinal em meninas, ao se abrir a região inguinal, nos deparamos com dois testículos. Este quadro caracteriza a chamada síndrome de Morris ou insensibilidade androgênica. Sabe-se que por volta da 10ª semana de gestação, o embrião, até o momento bi-potencial, apresenta apenas o tubérculo genital, que se desenvolve nos ductos de Wolf (que vão dar origem ao epidídimo, vesículas seminais, próstata, ductos deferentes, etc) e os ductos de Müller (que vão dar origem aos 2/3 superiores da vagina, útero, tubas uterinas, ovários). Se os testículos estiverem presentes (isto é, se o embrião for masculino), sintetizam o fator inibidor dos ductos de Müller, inibindo o desenvolvimento destes, proporcionando o desenvolvimento dos ductos de Wolf. Portanto, para que o embrião se torne mulher com todos seus órgãos genitais, não é necessária a presença de gônada nenhuma; para ser homem, o embrião necessita de testículos. Contudo, geralmente, o embrião apresenta todo o desenvolvimento dos ductos de Müller e ainda possuem os testículos (logicamente, apresentam uma vagina atrófica, mas sem útero, tubas e ovários). Neste caso, devemos retirar os testículos e realizar uma reconstrução vaginal anatômica. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 205 HIDROCELE DO RECM-NASCIDO Em alguns casos, o canal inguinal se apresenta estreitado ou fechado, mas estando associado presena de lquido na regio da bolsa escrotal. Tal lquido pode ter entrado durante a vida fetal, sendo, provavelmente, de origem peritoneal. A hidrocele uma situao caracterizada pelo acmulo de lquido na bolsa escrotal sendo sugerida clinicamente pela mobilidade preservada e com transiluminao positiva (permite a passagem de um feixe luminoso quando em contato direto a uma fonte de luz). Geralmente indolor. Geralmente, apresenta resoluo espontnea (em cerca de 95% dos casos), sendo necessria apenas uma conduta conservadora, desaparecendo com at 1 ano a 1 ano e meio de idade. Caso contrrio, indica-se a cirurgia. Contudo, a hidrocele comunicante (ver OBS6) cirrgica. Geralmente ocorre em crianas ap s o segundo ano de vida. A cirurgia consiste no fechamento cirrgico do conduto peritnio-vaginal, com inciso na regio inguinal, associada drenagem do contedo escrotal. A hidrocele do adulto, ao contrrio, tratada atravs de inciso na bolsa escrotal. OBS6: A hidrocele comunicante pode ser exemplificada por aquele quadro clnico caracterizado pela alterao do volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda com a bolsa escrotal vazia e que, ao passar do dia, apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que o lquido tem livre acesso, para entrar ou sair na bolsa escrotal. Neste caso, o tratamento cirrgico. OBS7: Os pacientes com derivao ventrculo-peritoneal (vlvula que drena o lquor do crebro at o peritnio) para tratamento de hidrocefalia no-comunicante constituem um grupo de risco para hidrocele. Quando estes pacientes desenvolvem hidrocele unilateral, devemos intervir cirurgicamente, corrigindo o defeito de um lado e intervindo cirurgicamente do outro, evitando, assim um quadro futuro do outro lado. TUMOR DE TESTCULO Clinicamente, o tumor de testculo bastante semelhante hidrocele, inclusive pelo quadro no-doloroso e aumento da regio escrotal. Contudo, nota-se nesta situao uma consistncia endurecida, sem o sinal da transiluminao. At que se prove o contrrio, todo tumor de testculo considerado maligno, e deve ser retirado por completo. A ultrassonografia e a medio laboratorial da alfa-feto protena elevada (um marcador tumoral) so exames fundamentais para o diagn stico. O tratamento cirrgico, sendo a operao realizada pela regio inguinal – e no pela bolsa escrotal. Durante a cirurgia, devemos pinar o cordo para evitar a migrao de clulas malignas. A bi psia de congelao pode ser realizada antes da retirada do testculo. A instalao de uma pr tese testicular pode servir como opo esttica para o quadro. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 206 VARICOCELE A varicocele consiste em uma condição adquirida caracterizada pela presença de varizes na região da bolsa escrotal, melhor evidenciada durante a manobra de Valsalva. Atinge cerca de 10% das crianças na fase puberal, por volta dos 12 anos, sendo uma condição visível quando ela atinge o grau 3 ou grau 4 da doença. Tal quadro pode desencadear uma oligoespermia e, portanto, adultos com varicocele têm a tendência de ser estéreis. As varizes são mais comuns na região esquerda do que a direita, uma vez que a drenagem da região esquerda se faz para uma veia mais verticalizada (veia renal), enquanto que a região direita drena para a veia cava. A ultrassonografia com Doppler pode servir por evidenciar um aumento do fluxo sanguíneo local ou demonstrar um testículo de massa diminuída, pouco desenvolvido. Tem-se indicação cirúrgica quando a varicocele atinge tamanhas dimensões, ao ponto de torna-se feio esteticamente e/ou impedir o desenvolvimento do testículo. DISTOPIA TESTICULAR Como se sabe, em um embrião de 7 semanas, o testículo ainda não desceu da sua posição na parede posterior do abdome. Um feto com 28 semanas (sétimo mês) mostra o processo vaginal e o testículo atravessando o canalinguinal. O processo vaginal conduz lâminas de fáscia da parede abdominal a sua frente. Normalmente, em um recém- nascido, houve obliteração do pedículo do processo vaginal. Os remanescentes do processo vaginal formaram a túnica vaginal do testículo, e o remanescente do gubernáculo formou o ligamento escrotal ou desapareceu. É considerada normal ainda a descida total do testículo por volta do 3º mês depois do nascimento. A distopia testicular consiste em uma alteração de posição do testículo com relação a sua localização anatômica normal, que seria na bolsa escrotal. O testículo, não estando no seu sítio anatômico normal, pode caracterizar pelo menos 4 situações: (1) criptoquirdia: o testículo não desceu até a bolsa escrotal, mas parou seu trajeto de descida, que acontece desde o abdome até a região inguinal; (2) ectopia testicular; (3) testículo retrátil; (4) testículo ascedente (uma nova modalidade de distopia testicular descrita na literatura). Os três últimos devem ser tratados conservadoramente, diferentemente do primeiro. CRIPTOQUIRDIA A croptoquirdia (do grego, orchis = testículo + kryptos = oculto) consiste na não descida dos testículos até a bolsa escrotal, podendo ficar situados na região abdominal ou no canalículo inguinal. Acomete cerca de 0,8 a 1% das crianças que nascem. A incidência em prematuros é bem maior, atingindo 30% segundo Berkowitz, 1993, uma vez que a descida do testículo não aconteceu na vida intra-uterina. Em geral é unilateral (apenas um dos testículos não desce para o saco escrotal), porém 25% dos casos são bilaterais. Como o escroto serve para manter a temperatura dos testículos diferente da corpórea e estes não se encontram na bolsa testicular, ocorre interrupção das células germinativas com hialinização e espessamento da membrana basal dos túbulos seminíferos, aumento do estroma e células de Leydig proeminentes. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 207 Se os testículos não desceram até a bolsa depois 3 a 6 meses de idade, é possível que eles não voltem mais passivamente, sendo necessária a intervenção cirúrgica (que deve acontecer em torno de 8 a 12 meses de idade). Se não tratada, a croptoquirdia pode apresentar as seguintes complicações: Alterações histológicas: presença de fibrose peritubular devido à maior temperatura abdominal a qual o testículo está exposto (cerca de 2 a 3ºC maior do que na bolsa escrotal). Isso reflete na diminuição das espermatogônias e diminuição do crescimento do testículo. Infertilidade: bastante associada à criptoquirdia. O grau de fertilidade é reduzido quando a criptoquirdia é unilateral, e a infertilidade é presente quando a criptoquirdia é bilateral. Torção testicular Hérnia inguinal Neoplasias (3,5 a 10 x) Problemas psicológicos Malformações associadas: epidídimo (>25%), deferente e disgenesia testicular. O tratamento consiste na correção cirúrgica (Orquidopexia), sob anestesia geral. Opta-se pela idade ideal para a cirurgia, que é por volta de 1 ano (entre 8 e 12 meses de idade). Os objetivos do tratamento são: Melhorar a fertilidade: se a criança não é operada ou se for operada tardiamente, o índice de fertilidade cai e, se não for operada, torna-se estéril. Corrigir hérnia associada Facilitar o auto-exame para evidenciar câncer de testículo Prevenir distúrbios psicológicos ECTOPIA TESTICULAR Tal situação é caracterizada pela descida do testículo mas que, ao chegar próximo à bolsa escrotral, não entra na mesma, mas ganha um caminho diferente; contudo, pode retornar à bolsa escrotal eventualmente. As localizações mais comuns da ectopia testicular são: perineal, crural, inguinal superficial, transversa, pubopeniana. Portanto, diferentemente da critptoquirdia, o testículo ectópico é morfologicamente e funcionalmente normal, de forma que o tratamento pode consistir no simples acompanhamento clínico do quadro. A cirurgia não é necessária. AFECO ESCROTAL AGUDA O escroto agudo é qualquer processo inflamatório agudo e que curse com dor na região escrotal. É caracterizado, portanto, por um quadro doloroso na região escrotal (geralmente associada a outros comemorativos, como hiperemia e edema na região), decorrente de eventos patológicos em estruturas nela localizada. Se não tiver dor, não há o diagnóstico de escroto agudo. Desta forma, o escroto agudo é causado pelas condições dolorosas listadas na tabela abaixo: Indolor Dolorosa Hidrocele Varicocele Inguinal hernia redutível Tumor de testículo Torção testicular Torção de apêndices testiculares Epididimite Orquite Hérnia encarcerada Trauma As causas mais comuns de afecções escrotais agudas são: torção de apêndice, torção de testículo, orquite epididimite, trauma, etc. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 208 TORÇÃO TESTICULAR A torção testicular (ou torção do funículo espermático) é uma urgência cirúrgica, devido ao risco de necrose testicular, constituindo uma das principais causas de escroto agudo. A torção obstrui a drenagem venosa, com consequente edema e hemorragia, e subsequente obstrução arterial. Se não for corrigida imediatamente, pode haver necrose de todo o testículo. A torção testicular é causada por anormal fixação do testículo ao escroto, o que pode causar comprometimento vascular. Os principais sinais e sintomas são: Dor no testículo Edema Hiperemia Testículo elevado Reflexo cremastético ausente A torção de testículo pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum na adolescência. A torção geralmente ocorre logo acima do pólo superior do testículo. O diagnóstico do quadro de escroto agudo é obtido através da apresentação clínica. Contudo, a torção de testículo é diagnosticada facilmente através da ultrassonografia com Doppler colorido, o qual não mostra fluxo sanguíneo reduzido ou ausente no funículo espermático. Quando não há fluxo ou o exame é duvidoso, devemos optar pela cirurgia de urgênica. Caso contrário, isto é, quando ainda há fluxo sanguíneo, podemos optar pelo tratamento clínico, com suporte para dor (a base de analgésicos) e acompanhamento. É feita uma incisão escrotal alta para ter acesso ao funículo espermático, e o testículo e/ou funículo é girado quando necessário para reduzir a torção e garantir a irrigação do testículo. Para evitar a recorrência ou ocorrência contralateral, que é provável, os dois testículos são fixados cirurgicamente no septo escrotal. A incidência de necrose na torção de testículo é comum. Esta necrose está diretamente relacionada com alguns fatores como o tempo de torção e o número de voltas dadas pelo funículo espermático. Estima-se que o tempo limítrofe entre a torção e a necrose é de até 6 a 8 horas. Contudo, sempre devemos preservar o testículo ao máximo durante a cirurgia, buscando o mínimo de persistência de irrigação arterial no testículo (observando a coloração do testículo depois de revertida a torção ou mesmo realizando pequenas punções no mesmo, esperando o escape de sangue). Se não for possível, é prudente a retirada do testículo, o qual deve ser substituído por uma prótese. TORÇÃO DE APÊNDICES TESTICULARES Apêndices testiculares são resquícios embrionários presos ao testículo que, quando torcidos, geram um quadro doloroso, caracterizando o escroto agudo. Deve-se realizar o diagnóstico diferencial com o testículo torcido, uma vez que a conduta de tratamento da torção de apêndices testiculares não é cirúrgica. O diagnóstico diferencial pode ser facilmente obtido pela ultrassonografia com Doppler, o qual mostra fluxo sanguíneo normal para o testículo. Há, na maioria das vezes, uma hipersensibilidade dolorosa ao toque na região superior ao escroto, devido à necrose do apêndice testicular. O tratamento é clínico, com suporte para dor, repouso e compressãolocal. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 209 FIMOSE A fimose consiste na impossibilidade de exteriorizao da glande, geralmente causada por uma estenose da rima do prepcio (figura A e B). Pode haver ainda a chamada parafimose, que consiste na retrao mecnica (manual) do prepcio e sua incapacidade de voltar, o qual forma um anel circundando a coroa da glande (figura C). A clnica pode ser caracterizada pela dificuldade em urinar. comum o relato de abaulamento durante a mico, devido reteno de urina internamente ao prepcio. A fimose dificulta tambm a higiene da glande, o que pode predispor a infeces locais. Toda criana nasce com fimose, sendo uma estratgia da natureza humana para proteger a glande. Portanto, nem sempre prudente realizar a cirurgia de fimose logo ao nascer, a no ser que haja infeco urinria ou da glande. As principais indicaes para a circuncisão ou postectomia so: Mdicas Anel prepucial esten tico, com fibrose ou excesso de prepcio Crianas com infeco urinria de repetio - refluxo vsico-uretral (VU), vlvula de UP Blano postites frequentes Parafimose Causas religiosas e culturais A correo cirrgica consiste na circunciso (ou postectomia), com retirada do prepcio (prega cutnea que recobre a glande do pnis) e exposio da glande. Geralmente, a postectomia indicada ap s os 3 anos de idade. Ela contra-indicada nos seguintes casos: Recm nascidos Hipospdias, Epispdias, Megalouretra Pnis “embutido” (ver OBS9) OBS8: De acordo com dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), cerca de 30% dos homens no mundo so circuncidados (algo em torno de 665 milhes de homens), a maioria deles por motivos religiosos, uma vez que 68% deles so muulmanos. OBS9: Pode haver ainda um quadro chamado de “pnis embutido” ou concealed penis. Neste caso, o pnis est escondido pela gordura local e pelo prepcio. A correo consiste na inciso da regio prepucial e exposio da glande, seguida de fixao da mesma na pele prepucial. HIPOSPDIA A hipospdia consiste em uma condio congnita caracterizada por uma implantao ventral do meato uretral externo. uma condio relativamente comum, com incidncia de 1/300. Geralmente, uma malformao somtica isolada, mas pode apresentar algumas condies associadas, tais como: Hrnia inguinal Criptorquidia Estados intersexuais Transposio incompleta peno escrotal Anomalias urinrias Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 210 A hipospádia pode ser distal (quando glandar, balânica, peniana anterior), quando mais perto da glande estiver; ou proximal (mediana e posterior, sendo esta escrotal ou perineal), quando mais perto da base do pênis estiver. Quanto mais proximal for, mais curvo será o pênis e mais complexa é a cirurgia. O tratamento desta condição é cirúrgico. Existem inúmeras técnicas para seu tratamento. A cirurgia geralmente é realizada por volta dos 8 a 10 meses de idade, geralmente em único tempo. Os objetivos da cirurgia são: Pênis reto sem encurvamento Glande com meato uretral centrado Uretra de diâmetro normal Jato urinário forte Ereção normal Bom aspecto estético Contudo, o índice de complicação é relativamente alto, independente da experiência do cirurgião. As complicações mais comuns são: fístulas, estenoses, deiscência total, etc. GENITLIA AMBGUA A genitália ambígua (ou genitália dúbia) acontece naqueles casos em que é impossível responder com segurança o sexo do recém-nascido, pois a aparência anatômica da genitália é duvidosa, ou seja, ambígua. Ela tem as características de ambos os sexos. Isto repercute de tal forma que abala a estrutura familiar. Várias são as causas determinantes desta anomalia. Elas vão desde as alterações cromossômicas até as desordens da síntese de substâncias responsáveis pela diferenciação sexual normal (hiperplasia adrenal). Várias são as causas de genitália ambígua, estando eles relacionados com transtornos da embriogênese genital. Dentre as principais, podemos destacar: Hiperplasia aderenal congênita: é a causa mais comum de genitália ambígua. Consiste em um distúrbio presente no nascimento, caracterizado pela deficiência nos hormônios cortisol e aldosterona e uma superprodução de andrógeno (hormônio sexual masculino). Este transtorno hereditário é caracterizado pela falta de uma enzima necessária à glândula adrenal para a fabricação de cortisol. Em resposta a essa deficiência, a glândula pituitária secreta um hormônio (ACTH), que estimula a glândula adrenal, causando a superprodução de hormônios andrógenos (masculinos) mas sem provocar um aumento necessário de cortisol. A condição afeta igualmente homens e mulheres. Em bebês do sexo feminino recém- nascidos, com este distúrbio, o clitóris se mostra dilatado com a abertura uretral na base (genitália ambígua, frequentemente parecendo mais masculina que feminina). As estruturas internas do trato reprodutor (ovários, útero e tubas uterinas) são normais. Conforme a menina se desenvolve, a masculinização de certos traços aparece, como: voz grave, aparecimento de pêlos faciais e deficiência na menstruação na puberdade. Em bebês do sexo masculino recém-nascidos, nenhuma anormalidade óbvia se apresenta, mas muito antes da puberdade o menino começa a ter a massa muscular aumentada, o pênis aumenta, aparecem os pêlos púbicos e o tom da voz se torna grave. Os homens afetados podem parecer entrar na puberdade aos 2 ou 3 anos de idade. Na puberdade, os testículos se mostram pequenos. Hermafroditismo verdadeiro: caracterizado pela presença de testículo e ovário ao mesmo tempo. Pseudohermafroditismo feminino: acontece quando o cariótipo é XX, apresenta ovário, mas tem a genitália ambígua. Pseudohermafroditismo masculino: acontece quando o cariótipo é XY, apresenta testículo, mas tem a genitália ambígua. Para esclarecimento do sexo a ser adotado, uma equipe multidisciplinar composta por pediatra, cirurgião pediátrico, endocrinologista e geneticista coordena a realização de uma série de exames ultrassonográficos, radiológicos e laboratoriais. A anatomia das genitálias externa e interna e quais as gônadas presentes também são determinantes na escolha do sexo mais apropriado. Isto tem que ser realizado com máxima brevidade, no primeiro mês de vida, para que a criança seja registrada corretamente, evitando transtornos médicos e psicológicos de grande gravidade. Muitas destas crianças podem depois necessitar do uso prolongado de medicação hormonal. A correção cirúrgica da genitália, adequando-a ao sexo correto, deve ser feito em torno dos 6 meses de vida. Infelizmente, ainda são atendidas crianças em idade pré-escolar e escolar, sem sexo definido. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 211 Aumento do clitóris (ou do pequeno pênis) devido à hiperplasia adrenal, a causa mais comum de genitália ambígua. A cirurgia consiste na genitoplastia feminizante. Hermafroditismo verdadeiro e laparotomia mostrando o útero, ovários e a presença confirmada de testículos. Pseudohermafroditismo masculino. Neste caso, o paciente tem cariótipo XY e testículos, uma pequena vagina abaixo do pênis. A correção deve ser feita por etapas: (1) retirada dos testículos; (2) terapia hormonal feminina (para desenvolvimento das mamas e de outros caracteres); (3) diminuição do pênis e reconstrução do clitóris; (4) dilatação da vagina. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 212 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. CIRURGIA PEDIÁTRICA DEFEITOS NA PAREDE ABDOMINAL E PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DA REGIÃO UMBILICAL (Professor Wilberto Trigueiro) As patologias cirúrgicas da região umbilical estão estritamente relacionadas com defeitosna parede abdominal. A sobrevida de pacientes com defeitos da parede abdominal, até poucos anos atrás, era muito baixa. Porém, tem aumentado significativamente nas últimas décadas, com o advento do suporte nutricional, melhora da ventilação mecânica, cuidados em unidades de tratamento intensivo (UTI) neonatal, avanço da anestesia pediátrica e refinamento das técnicas cirúrgicas. O mais importante é que estas crianças se tornem adultos normais. Existem ainda algumas controvérsias em relação a uma origem embriológica única para os defeitos da parede abdominal. Algumas hipóteses sugerem que a gastrosquise e a onfalocele sejam entidades isoladas. De um modo geral, este capítulo tem objetivo de abordar as seguintes condições cirúrgicas: Onfalocele Gastrosquise Persistência do ducto onfalomesentérico Patologias do úraco Hérnia da parede abdominal Hérnia epigástrica ONFALOCELE É um defeito da parede abdominal, ao nível da região umbilical, caracterizado pela herniação das vísceras abdominais, que passam a ser recobertas por um saco fino e translúcido, que pode romper durante o parto, constituído de membrana amniótica e peritônio parietal, onde está inserido o cordão umbilical, o que a diferencia da gastrosquise. A onfafalocele pode ser definida, em outras palavras, como uma tumoração umbilical que pode conter alças intestinais e, geralmente, fígado. Internamente, é revestida por peritônio e, externamente, por membrana amniótica (ou correspondente). Sua incidência é de aproximadamente 1-3/5.000 nascidos vivos, sendo mais predominante no sexo masculino. Há associação frequente com outras malformações, de modo que em 60% dos casos, existem anomalias associadas. As mais comuns são: cromossômicas (48%), cardíacas (20%), geniturinárias (20%) e má- rotação intestinal. A síndrome de Beckwith-Wiedemann, constituída de macroglossia, gigantismo e onfalocele, pode determinar hipoglicemia no período neonatal. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de onfalocele pode ser dado durante a vida fetal, através da ultrassonografia e, dependendo do tamanho da onfalocele, há indicação de parto operatório. Contudo, não há necessidade de antecipação do parto. CONDUTA INICIAL Sonda gástrica; Proteção da onfalocele com compressas esterilizadas; Envolver o abdome e membros inferiores com saco plástico para aquecimento; Hidratação e antibióticos; Afastar obstrução intestinal associada, bem como outras anomalias que possam comprometer o tratamento; Corrigir hipoglicemia se presente. TRATAMENTO CIRÚRGICO Nas pequenas onfaloceles, é sempre possível o fechamento primário. Nas onfaloceles grandes, íntegras ou rotas, poderá ser usado um silo (cilindro) de tela de silicone ou plástico (hemobag), o qual é ordenhado diariamente no sentido de forçar a entrada das vísceras no interior da cavidade peritonial, sendo retirado após 6 ou 7 dias, seguido do fechamento da parede abdominal, que deve ser sem tensão. Durante esse período, o RN deverá receber nutrição parenteral. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 213 GASTROSQUISE A gastrosquise consiste na saída de vísceras abdominais por um orifício geralmente localizado ao lado do umbigo (na maioria das vezes, do lado direito). De um modo geral, a gastrosquise diferencia-se da onfalocele por ser resultante de um defeito paraumbilical, geralmente à direita, com inserção normal do cordão umbilical, e não há proteção das alças intestinais por nenhuma membrana, que ficam expostas. Os órgãos mais comumente envolvidos são: intestino delgado, grosso e, por vezes, o estômago (há relatos de testículo no conteúdo exteriorizado). O contato com o líquido amniótico durante a vida fetal leva a uma peritonite química, tornando-as aderidas e edemaciadas, com bastante líquido no seu interior. Sua incidência chega a alcançar 1/4.000 nascidos vivos, acometendo cerca de 40% de neonatos pequenos para a idade gestacional (PIG) ou prematuros. Não há predominância entre os sexos, de modo que a incidência é praticamente igual para o sexo masculino e feminino. Acredita-se que o uso de drogas, gestantes jovens e o uso de alguns antiinflamatórios durante a gestação estão relacionados com o aumento da incidência. Ao contrário da onfalocele, as malformações são pouco frequentes. Quando presentes, as atresias intestinais e anomalias de rotação são as mais comuns. As principais complicações após o nascimento são: hipotermia, hipovolemia, isquemia intestinal, perfuração e sepse. OBS1: Diferenças básicas entre gastrosquise e onfalocele: DIAGNÓSTICO É uma emergência cirúrgica. O diagnóstico pré-natal por ultrassonografia é de muita importância no acompanhamento da patologia e no planejamento do parto, o qual, inicialmente, não deve ser antecipado. Esses pacientes devem nascer em hospital de referência, evitando-se, assim, o transporte do RN e possibilitando tratamento o mais precocemente possível. CONDUTA INICIAL Sonda orogástrica Aquecimento e proteção das alças Antibióticos Hidratação: 20 a 150 ml/Kg e 20 ml Kg- glicose 10% +Ringer Nutrição parenteral total Decúbito lateral Hospital de referência em cirurgia de RN Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 214 TRATAMENTO Pode ser possível, algumas horas após o nascimento, a imediata redução do conteúdo intestinal pela técnica de Bianchi, com anestesia geral. Nas gastrosquises em que há desproporção continente/conteúdo, realiza-se tratamento estadiado com silo, como o descrito para as grandes onfaloceles. Instituir nutrição parenteral total, com suporte calórico adequado, pois o íleo adinâmico por 2 a 3 semanas é comum na maioria dos RNs, ficando, portanto, impossibilitado de receber alimentação enteral. O prognóstico é bom. PERSISTNCIA DO DUCTO ONFALOMESENTRICO O ducto onfalomesentérico comunica o saco vitelino com o intestino médio primitivo, sofrendo reabsorção total até a 16ª semana de gestação. Sua não reabsorção torna-a uma brida entre o íleo terminal e o umbigo, e predispõe ao desenvolvimento de volvos. A persistência do ducto onfalomesentérico (ou vitelínico) é definida como uma anomalia do desenvolvimento embrionário que consiste na persistência do ducto vitelínico resultando numa comunicação, mais ou menos patente, entre o íleo terminal e a parede abdominal, através do umbigo, por onde pode ser exteriorizado material fecal. A depender de como se procedeu a reabsorção do ducto vitelínico, esta patologia pode apresentar-se como Divertículo de Meckel (se a persistência for parcial), Cisto onfalo-mesentérico (se a reabsorção isolou uma região intercalada por ligamentos) ou Fístula do ducto vitelino (se o ducto permanecer por inteiro). O divertículo de Meckel é, portanto, fruto de uma reabsorção parcial do ducto onfalomesentérico. É considerado a maior causa de hemorragia digestiva baixa em crianças (não tendo importância entre os adultos). Em outras palavras, podemos definir divertículo de Meckel como sendo uma anomalia congênita, que ocorre entre 1 a 3% da população, que acomete a região localizada entre 20 e 80 cm da junção ileocecal, sendo proveniente de uma persistência parcial do ducto onfalomesentérico. A hemorragia digestiva é provocada pela presença de mucosa gástrica ectópica, encontrada em cerca de 50% dos casos, que secreta ácido clorídrico e ulcera a mucosa no próprio divertículo. Além do sangramento, outras complicações são: perfuração do intestino onde se encontra o divertículo, peritonite, intussuscepção com a consequente obstrução. Se houver sangramento recomenda-se a cirurgia para extirpar o divertículo. Pode ser necessário fazer uma reposição de ferro para corrigir a anemia. Uma transfusão de sangue pode ser necessária nos casos de sangramento abundante. PERSISTNCIA DO RACO O úraco é um tubo que liga a bexiga aoumbigo durante o desenvolvimento fetal e que normalmente se fecha e se transforma em um ligamento após o nascimento (ligamento umbilical mediano). Quando o úraco não se fecha após o nascimento, o tubo permanece aberto (patente), deixando uma abertura anormal (úraco persistente) entre a bexiga e o umbigo, e aumentando a possibilidade de introdução de bactérias e de infecção na bexiga. Portanto, diferentemente da persistência do ducto onfalomesentérico (condição em que material fecal é exteriorizado pelo defeito na parede abdominal), o material exteriorizado pelo umbigo na vigência de um úraco persistente é urina. O tratamento consiste na cirurgia para corrigir o defeito na bexiga. Sob efeito de anestesia geral, o úraco é removido e as aberturas são então corrigidas. A cirurgia está indicada quando não há resolução da persistência de modo espontâneo, após o nascimento. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 215 HRNIA UMBILICAL O umbigo representa uma falha na linha alba, coberta por peritônio em sua superfície interna e por pele em sua face externa. O anel umbilical é formado pela contração do mesoderma do músculo e fáscia em torno dos vasos umbilicais e do úraco. Uma fáscia transversa suporta a base do umbigo e, quando esta fáscia é fraca ou inexistente, resultará em uma hérnia umbilical direita. Na região umbilical, existem dois ligamentos: um deles, inferior e forte, é remanescente das artérias umbilicais e do úraco, e o outro, superior e fraco, remanescente da veia umbilical. Muitas hérnias umbilicais ocorrem na porção cefálica do anel umbilical. As teorias sobre a formação da hérnia umbilical incluem o desenvolvimento incompleto, a inserção imperfeita ou a fraqueza de todas estas estruturas do anel umbilical. A maioria das hérnias umbilicais na infância é de origem congênita, mas podem ser adquiridas. Em adultos, tais herniações surgem depois do fechamento do anel umbilical e são devidas ao relaxamento gradual do tecido cicatricial que fecha o anel. Os principais fatores predisponentes são: Ascendência africana; Síndrome de Down; Trissomia do 18 e trossomia do 13; Mucopolissacaridose; Hipotireoidismo congênito; A hérnia umbilical e a onfalocele fazem parte da síndrome de Beckwith-Wiedemann. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é puramente clínico através do exame físico, sem a necessidade de exames complementares. É caracterizado pela observação direta de uma tumoração recoberta por pele (o que a difere da onfalocele) cujo volume pode variar, a depender da pressão intraabdominal (como no choro forte, por exemplo, a hérnia tende a aumentar). A maioria delas é indolor. Algumas hérnias umbilicais são reconhecidas nas primeiras semanas de vida, e quase todas são notadas por volta de 6 meses de idade. TRATAMENTO Se a hérnia umbilical é indolor, redutível e não estrangula, há uma tendência natural para regressão espontânea até os 2 anos de vida, sem qualquer indicação cirúrgica. Alguns autores relatam que 30% dos anéis herniários fecham no primeiro mês de vida e a maioria durante o primeiro ano. Acreditam também que praticamente todas as hérnias umbilicais desaparecerão espontaneamente em torno de 4 anos de idade. O diâmetro do defeito umbilical é o único fator que determina o fechamento do anel, independente da amplitude da protrusão: as hérnias com anel umbilical menor que 1 cm fecham espontaneamente mais cedo que as maiores de 1,5 cm. Diante disso, é necessário traquilizar os pais e orientá-los a não realizar tentativas de reduzir mecanicamente a hérnia, ou mesmo aplicar faixas ou fitas sobre a mesma. Contudo, a maior dificuldade do cirurgião pediátrico em relação à abordagem das hérnias umbilicais é convencer a família do paciente a adotar tal conduta expectante, que, na maioria dos casos, poderá evitar uma cirurgia na criança. A cirurgia para correção da hérnia está indicada caso haja persistência por mais de dois anos de idade. Alguns cirurgiões preferem indicar o reparo cirúrgico da hérnia umbilical apenas por volta dos 5 anos de idade. Encarceramento do omento ou intestino, estrangulamento, perfuração, evisceração e dor, embora sejam raros, são indicações absolutas de cirurgia. A técnica cirúrgica geralmente usada em crianças é a de Swenson. HRNIA EPIGSTRICA A hérnia epigástrica caracteriza-se por uma tumoração acima do umbigo (entre a região umbilical e o apêndice xifóide). Sua etiologia está relacionada com uma falha na linha alba por onde a gordura pré-peritoneal torna-se o conteúdo herniado. Seu diagnóstico é facilmente obtido pelo exame físico, sem necessidade de exames complementares. O tratamento é cirúrgico e consiste na correção do defeito congênito da linha alba e fechamento da aponeurose muscular, fortalecendo a região. A hérnia epigástrica, assim como a hérnia umbilical, apresenta baixo índice de recidiva. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 216 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. CIRURGIA PEDIÁTRICA ABDOME AGUDO DA CRIANÇA (Professor Wilberto Trigueiro) Por definio, o termo abdome agudo indica qualquer distrbio no-traumtico espontneo sbito, cuja principal manifestao, que se faz na forma de dor, ocorre na rea abdominal, e para a qual pode ser necessria uma operao urgente. Por esta razo, quase sempre tem-se o termo abdome agudo cirúrgico. So condies relativamente frequentes e graves se no diagnosticadas e tratadas precocemente. Algumas delas podem ser identificadas atravs da ultrassonografia fetal (atresias duodenal e jejunal). Para fins didticos, podem ser subdivididos em sndromes. A obstrutiva a mais comum, mas a enterocolite necrosante (doena dos sobreviventes) tem tido uma frequncia crescente especialmente nas unidades de terapia intensiva que atendem RNs pr-termo. Os principais tipos de abdome agudo esto listados logo abaixo. As principais causas so as obstutivas, porm causas inflamat rias tambm so importantes principalmente em escolares e adolecentes. Inflamat rio: enterocolite necrosante, apendicite aguda (ap s os 5 anos); Obstrutivo: atresias, megacolo; Perfurativo: perfuraes espontneas, ECN; Vascular: no to frequente na criana. Hemorrgico: traumas obsttricos – fgado, bao, supra-renal. OBS1: As causas mais comuns de abdome agudo na criana, de acordo com a fase, esto resumidas na tabela a seguir: Recém-nascido Lactente Idade escolar Obstrutivo: Atresia Intestinal, Megacolo, Hrnia inguinal. Perfurativo: Enterocolite necrosante. Hrnia inguinal estrangulada Estenose pil rica Invaginao intestinal Obstruo por scaris Apendicite aguda Trauma PRINCIPAIS COMPLICA ES DO ABDOME AGUDO Distrbio hidroeletroltico Choque Insuficincia renal aguda Infeco: em casos de septicemia Distenso abdominal Insuficincia respirat ria Aspirao Pulmonar Catabolismo protico Peritonite: uma condio grave, que caracterizada por: Abdome doloroso, sinal de defesa de parede abdominal; Edema e hiperemia de parede abdominal em RN; Distenso abdominal; Vmitos biliosos; Febre, toxemia, sinais de spsis em RN; Desidratao, palidez; Leucocitose; RX: nveis hidroareos, pneumoperitneo. MEDIDAS GERAIS Hidratao Venosa Radiografia de Abdome (deitado-ortosttica) Sonda Gstrica Antibioticoterapia Hemograma – ionograma USG Nutrio Parenteral QUADRO CLNICO GERAL Dor abdominal Vmitos (quase sempre biliosos) Distenso abdominal (se houver sinais de peritonite) Eliminao de sangue e muco pelo nus Febre (principalmente quando h pus dentro da cavidade abdominal) Desidratao Peristaltismo de luta Toxemia Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDITRICA – MEDICINA P7 – 2010.2 217 ANOMALIAS CONGNITAS
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