Hernias sabston

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HÉRNIAS FEMORAIS 
Ocorre pelo canal femoral
Limites 
Superiormente: trato iliopúbico 
Inferiormente : ligamento de cooper 
Lateralmente: veia femoral
Medialmente: junção do trato iliopúbico e do ligamento de cooper
Produz uma massa ou protuberância abaixo do ligamento inguinal. As vezes sobre o canal inguinal.
Incidência de estrangulamento é alta
Todas devem ser reparadas 
Pode ser reparada usando o ligamento de Cooper  pré-peritoneal ou laparoscópica 
Dissecção e redução do saco herniário e obliteração do defeito do canal femoral ou por aproximação do trato iliopúbico ao ligamento de cooper ou por uma prótese de malha.
As encarceradas deve-se avaliar a vitalidade,caso comprometimento usar ligamento de cooper , malha e conta indicada
Irredutíveis  secção do ligamento lacunar
PROBLEMAS ESPECIAIS 
HÉRNIA POR DESLIZAMENTO
Quando um órgão interno constitui uma porção da parede do saco herniario (colon, bexiga).
PERIGO falha no reconhecimento o componente visceral
Reduzir, ligar e seccionar o saco herniario.
HÉRNIA REICIDIVANTE
Reparo desafiador , abordagem laparoscopica, ou aberta com uma segunda tela, caso a primeiro reparo tenha usado tela
HÉRNIA ESTRANGULADA
Reparo mais facilmente feito por uma abordagem pré peritoneal  conteúdo do saco visualizados diretamente , melhor avaliação da vitalidade
Identificar o anel constritor e reduzir com menos perigo
Se precisar ressecar intestino, abrir o peritônio usando a mesma incisão 
HÉRNIAS BILATERAIS
Reparo simultâneo, mais recidiva que o unilateral 
Reparo de Stoppa ou laparoscópico (apropriado para reparo simultâneo ) também pode se fazer o reparo anterior bilateral por meio de incisões separadas 
COMPLICAÇÕES
Causas: Doenças subjacentes; anestesia; técnica; variação anatomica.
Geral cerca de 10%
Muitas transitórias, tratadas com facilidades. 
Complicações mais serias 
Infecção do sitio cirúrgico
1 a2 % no aberto, menos no laparoscopico
Risco associado por doenças associadas
Profilaxia antimicrobiana 
Como diminuir o risco 
Lesões de nervo
Infrequente 
Tração, eletrocalterização,transecção e aprisionamento
Aberta ilioiguinal e ílio-hipogastrico
Laparoscopico cutaneo femoral lateral e genitofemoral
Neuralgia transitória X neuralgia persistente 
Tto da neuralgia residual  analgésicos , bloqueio de nervos com anestésico local, estimulação elétrica transcutânea e outros medicamentos, neurectomia, remoção da malha, tachas e grampos
Orquite Isquêmica 
Trombose de pequenas veias do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático  congestão venosa dos testículos  entumecidos e sensíveis 2 a 5 dias , se persistir  atrofia testículo
Evitar a dissecção desnecessária do cordão 
Incidência aumentada  dissecção da porção distal de um saco hérniario grande e reicidivas
Lesão dos ductos deferentes e víscera
Incomum 
Maioria nas hérnias por deslizamento e nas hernias grandes 
Recidiva da hérnia 
1 a 3 %
Geralmente decorrente de fatores técnicos (tensão excessiva, tamanho, colocação e deslocamento da malha e etc.)
Pressão intra-abdominal crônica elevada
Infecções incisionais profundas
Formação de colágeno deficiente na ferida 
Uso de prótese de malhas nas recidivas e escolha de uma abordagem diferente 
Reparo de shouldice
A recidiva é mais comum após o reparo de hérnias recidivantes 
Qualidade de vida 
Dor pós-operatoria e retorno ao trabalho
Abordagens livres de tensão e laparoscópicas 
HÉRNIAS VENTRAIS 
Protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior
Espontâneos  hernia não verdadeira- diástase
Adquiridos Incisionais 
 localização epigástricas , umbilicais, hipogástricas
Incidência 
Hernias incisionais 
10 a 20% de todas as hérnias da parede abdominal 
2x mais em mulheres
Fatores técnicos e relacionados ao paciente (obesidade, idade avançada, apneia do sono, enfisema, prostatismo, cicatrização deficiente, infecção a ferida)
Umbilical e epigástrica  10%
Anatomia 
Musculatura lateral três camadas, com os fascículos indo obliquamente em ângulos diferentes criando um involucro forte, cada um desses músculos formam uma aponeurose que se inserem na linha alba.
Oblíquo externo  aponeurose  camada anterior da bainha do reto
Oblíquo interno  aponeurose  contribui para bainha anterior e posterior 
Músculo transverso do abdome  aponeurose  forma a bainha posterior do reto
Aos lados da linha alba estão os músculos retos do abdome, que percorrem a extensão da parede abdominal anterior abaixo da linha arqueada esses músculos são quase fundidos com a fáscia transversal 
Abaixo do reto camada posterior da bainha do reto 
Linha arqueada  3 a 6cm abaixo do umbigo  bainha posterior do reto esta ausente, pois as aponeuroses dos três músculos passam anteriormente 
Diagnostico 
Exame físico diligente  em pé e supino e manobra de valsava para demonstrar o local e o tamanho da hérnia 
Imagem são de grande função para hernias mais incomuns.