Aterosclerose New

Prévia do material em texto

Doença Aterosclerótica 
Cardiovascular 
Leonardo A M Zornoff
Departamento de Clínica Médica 
Faculdade de Medicina de Botucatu 
UNESP
Doença Aterosclerótica 
Cardiovascular
Definição 
Estrutura da Artéria Normal
Fisiopatologia (Desenvolvimento da Aterosclerose)
Classificação
História Natural
Fatores de Risco
Consequências
Progressão da Placa Aterosclerótica
Complicações da Placa Aterosclerótica
Abordagem
Definição
Afecção de artérias de grande e médio calibre, 
caracterizada por acúmulo de gordura na parede 
arterial, resultando em lesões com aspecto de 
placas (ateromas)
Estrutura da Artéria
„ Íntima 
„ Fina
„ Contém as células endoteliais
„ Contato com o sangue
„ Média
„ Células musculares lisas
„ Rica matriz extracelular
„ Adventícia
„ Fibroblastos e fibras colágenas
„ Vasa vasorum
„ Células nervosas
Desenvolvimento de Lesão
Aterosclerótica
Endotélio
Normal
Superfície 
antitrombogênica
Manutenção do tônus 
vascular
Barreira 
permeável
Integridade da 
membrana basal
Sulf Heparan
Trombomodulina 
ON, PG
Inibidor FT
ON,ET,PG 
Desenvolvimento de Lesão
Aterosclerótica
Transporte de Gordura
LDL
colesterol para os tecidos
15% da LDL: íntima do vaso 
⇒ funções
Apo B 
proteoglicans/fibronectina
Lipoproteínas
LDL pequena e densa 
LDL oxidada
Desenvolvimento de Lesão
Aterosclerótica
Transporte de Gordura
Macrófagos fagocitose do colesterol 
Interação c/ HDL 
remoção do colesterol 
Desenvolvimento de Lesão
Aterosclerótica
Mecanismos de Acúmulo de Gordura
- ↑ LDL
- ↑ LDL pequena e densa 
- ↑ LDL oxidada
- ↓ Remoção (↓ HDL, disfunção das células inflamatórias)
- Disfunção endotelial (agressão)
Desenvolvimento de Lesão
Aterosclerótica
Agressão Disfunção endotelial 
Estresse hemodinâmico (HAS)
Biohumorais (dislipidemia)
Produtos da glicação (DM)
Irritantes químicos (tabagismo)
Aminas vasoativas (estresse)
Fatores genéticos/infecciosos
Vasoconstrição
Perda da capacidade de barreira
Acúmulo de LDL
↑ Oxidação LDL
Inflamação
Estado pró-trombótico
Desenvolvimento de Lesão
Aterosclerótica
Disfunção
endotelial
↑ Moléculas de adesão
↑ adesão monócitos ↑ macrófagos íntima 
Desenvolvimento de Lesão
Aterosclerótica
↑ macrófagos
↑ fagocitose
↑ apoptose
M∅ e MM
↑ MMP
↓ capa 
fibrosa
proteólise da 
média e 
adventícia
↑ gordura ↑ trombosecapa 
fina
Remodelação 
excêntrica
↑ FT
↑ LDL oxidada
dilatação
Classificação
a) Lesão Inicial (Tipo I)
„ acúmulo intracelular de gordura (células espumosas)
„ microscópico
b) Estria Gordurosa (Tipo II)
„ acúmulo intracelular de gordura
„ macroscópico: lesões planas, coloração amarelada
c) Pré-Ateroma (Tipo III)
„ acúmulo de gordura 
„ extracelular
Classificação
d) Ateroma (Tipo IV)
„ núcleo de gordura
e) Fibroateroma (Tipo V)
„ deposição de colágeno 
„ deposição de células musculares lisas
„ neovascularização 
f) Lesão Complicada (Tipo VI)
„ ruptura
„ erosão
História Natural
„ Lesões precoces
„ aorta (abdominal e torácica)
„ Lesões tardias
„ coronárias e cerebrais
> 10 anos: 90-100% → estrias gordurosas na aorta
> 20 anos: 100% → estrias gordurosas nas coronárias
< 35 anos: lesões avançadas→ raras
Progressão das Placas
Ateroscleróticas
1) Teoria tradicional
„ progressão insidiosa
„ longo período assintomático
„ sintomas: >70% de obstrução
2) Teoria Atual
„ períodos estáveis
„ crises ⇒ complicações da placa 
„ placas vulneráveis/placas estáveis
Progressão das Placas
Ateroscleróticas
Fatores 
Extrínsecos
Fatores 
Intrínsecos
Placa Vulnerável ⇒ Perda da integridade 
Trombo 
Oclusivo
Determinantes da 
Vulnerabilidade da Placa
1) Fatores extrínsecos
„ Alterações hemodinâmicas
„ Alteração da hemostasia
2) Fatores intrínsecos (Composição da placa)
„ Capa fibrosa fina
„ Grande número de macrófagos
„ Núcleo de gordura volumoso (>50%)
„ Remodelação excêntrica
Determinantes da 
Vulnerabilidade da Placa
Implicações: detecção da placa instável e estabilização da placa
Células 
inflamatórias
Núcleo lipídico 
grande
Capa fibrosa 
fina
Placa vulnerável
Capa fibrosa 
espessa
Núcleo lipídico 
pequeno
Placa estável
Fatores de Risco
Interheart
90% dos casos de Infarto em 52 países
ƒ Dislipidemia (LDL/HDL)
ƒ Tabagismo
ƒ Diabetes melito
ƒ Hipertensão arterial sistêmica
ƒ Obesidade abdominal 
ƒ Estresse psicosocial
ƒ Consumo de frutas e vegetais
ƒ Consumo moderado de álcool 
ƒ Atividade física 
Consequências
* Aterosclerose : responsável por mais de 
50% dos óbitos em todo mundo
„ Síndromes coronarianas agudas 
„ Insuficiência cardíaca (70%)
„ Acidentes vasculares cerebrais 
„ Doença vascular periférica
„ Morte súbita
Abordagem: Geral
„ Princípios 
„ ↓ gordura 
„ ↓ células inflamatórias
„ ↓ estresse
„ ↓ trombose 
„ Prioridade
„ ↓ Fatores de Risco
Abordagem: Medicações
„ AAS/clopidogrel
„ Estatina
„ IECA (pacientes de alto risco)
„ Betabloqueador (sintomas)
Abordagem: Fatores de Risco
DM 
Dislipidemia 
HAS PA < 130X80 mmHg 
TG < 150 mg/dl 
COL < 200 mg/dl 
LDL < 100/70 mg/dl 
HDL >40/50 mg/dl 
Hbglic < 7mg/% 
Abordagem
Peso
„ IMC (peso/altura2) <25 kg/cm2
Cintura
„ Homens <102 cm
„ Mulheres <88 cm
Abordagem
Atividade física
„ Atividades aeróbicas dinâmicas
„ Caminhadas
„ Natação
„ Ciclismo (?)
„ 30-60 minutos (3 a 6 vezes por semana)
Dieta balanceada
Abordagem Nutricional
Abordagem
Antioxidantes
„ Antioxidantes
„ Vitamina E
„ Vitamina C
„ Carotenóides (betacaroteno e licopeno)
„ Flavonóides
„ Probucol
„ AG polinsaturados (Ômega 3)
Abordagem 
Antioxidantes
A) Estudos epidemiológicos
„ ↑ AG polinsaturados
„ ↑ vitamina C
„ ↑ vitamina E 
„ ↑ betacaroteno
↓ aterosclerose
Abordagem 
Antioxidantes
B) Estudos de Intervenção
1) Vitamina E
a) CHAOS
2002 coronariopatas
Após 1 ano: ↓ infartos ↑ mortalidade
b) HOPE
9541 pacientes
Após 5 anos: sem efeitos (mortalidade e IAM)
c) Meta-análise (Lancet 2003)
81.788 pacientes
sem efeitos (mortalidade)
2) Probucol (Sueco)
247 hipercolesterolêmicos
Sem diferenças nas lesões ateroscleróticas
Abordagem 
Antioxidantes
3) Betacaroteno
CARET
Betacaroteno em fumantes
4 anos: ↑ câncer de pulmão ↑ mortalidade, 
↑ mortalidade doença arterial coronária
Meta-análise (Lancet 2003)
138.113 pacientes
discreto aumento na mortalidade 
Abordagem 
Antioxidantes
4) Vários
a) Finlandês
29.133 fumantes (vit. E + betacaroteno)
8 anos: sem diferença na mortalidade
b) GISSI Prevenzione
11.324 pacientes após IAM
Vitamina E: sem efeito na mortalidade
Ômega 3: ↓ mortalidade após 3,5 anos.
c) HPS
20.536 pacientes (vit. E + vit. C + betacaroteno)
5 anos: sem diferença na mortalidade
Abordagem Antioxidante 
Fontes alimentares
Antioxidantes Alimentos
Vitamina E Óleos de sementes, abacate, grãos, ovos, 
vegetais verdes, soja
Vitamina C Frutas cítricas, vegetais
Flavonóides Verduras, cebola, frutas, vinho
Betacaroteno Frutas, cenoura, brócolis, pimentão, 
espinafre
Ômega 3 Animais marinhos, óleos vegetais
Componentes
Dietéticos Específicos
Sal
↑Na
↑ Pressão
arterial
Insuficiência
cardíaca
↑ Peso 
corporal
Hipertrofia 
cardíaca
↑ DCV 
Fibrose
ventricular
He et. al. Eur Heart J 2011
Abordagem Nutricional
Ingestão de sódio e potássio
„ Sal
„ Brasileiro: 12 g/dia (cloreto de sódio)
„ Recomendado: 5 – 6 g/dia Ideal: 3g/dia
„ Potássio
„ Vegetais e frutas: 2 a 4 g de potássio
„ Feijão, ervilha, tomate, beterraba, vegetais de cor 
verde escura, banana, melão e laranja
4 g (2 colheres rasas de chá)+ 
2 g (alimentos)
Abordagem Nutricional
Álcool 
„ Máximo: consumo diário (♂)
„ Uma garrafa (2 latas) de cerveja
„ Duas taças de vinho
„ Uma dose de destilado 
Vinho, cerveja e licores benefício
Consumo regular > Consumo ocasional
Atenção: Peso
Mozaffarian et. al. Circulation 2011
Frutas e Vegetais
↑ Consumo
↓ Pressão
arterial
↑ Função 
endotelial
↓ Peso 
corporal
↓ Colesterol
↓ DCV 
↓ Resistência 
insulínica
Mozaffarian et. al. Circulation 2011
Grãos e Cereais
↑ Consumo
↓ Pressão
arterial
↑ Função 
endotelial
↓ Peso 
corporal
↓ LDL 
↓ DCV 
↓ Resistência 
insulínica
Mozaffarian et. al. Circulation 2011
Carne Vermelha
↑ Consumo
Componentes ?
(carne processada)
Preparo ?
↑DCV
Mozaffarian et. al. Circulation 2011
Conservantes ?
Ômega-3 
Estudos experimentais
Ômega-3
↓ TG
↑ vasodilatação ↓TNF-α,IL-1 PCR
↓ Plaquetas
↑ Sobrevida 
↓ Estresse 
oxidativo
Duda et. al. Cardiovasc Res 2009
↓ Arritmia
Ômega-3 
Lavie et. al. JACC 2009
Pacientes pós-IAM
Ômega 3 
„ GISSI-HF
- 6975 pacientes com insuficiência cardíaca
- 4 anos de seguimento
- placebo ou ômega 3 (1g/d)
Ômega 3→ ↓ mortalidade e hospitalizações
Lancet 2008
Ômega-3
Prevenção Secundária de DCV
Kwak et al. Arch Intern Med 2012
The Risk and Prevention Study Collaborative Group. N Engl J Med 2013
Ômega-3 e
Prevenção Primáriaria
Pacientes com Múltiplos Fatores de Risco
Ômega -3 (1g/dia) x Placebo
Dietas Específicas
Dieta DASH
„ ↑fibras, Mg, Ca, K
„ ↓ Na, gordura, açucares
- Grãos: 6-8/d
- Vegetais: 4-5/d
- Frutas: 4-5/d
- Carnes: peixe > 2/semana
- Gorduras: 2/d
- Açucares: < 5/semana
Dieta do Mediterrâneo
The Oldways Preservation & Exchange Trust
and Harvard School of Public Health
Copyright 1994 
Dietas e Fatores de Risco
Mozaffarian et. al. Circulation 2011
Dieta do Mediterrâneo e DM
Esposito et. al. Ann Int Med 2009
215 pacientes com DM recém diagnosticados
Dieta do Mediterrâneo e 
Obesidade
„ 322 pacientes, com 3 dietas por 2 anos:
- 1) ↓ gordura + restrição calórica
- 2) mediterrâneo + restrição calórica
- 3) ↓ carbohidrato sem restrição
- Perda de peso: 1 (2,9kg), 2 (4,4kg), 3 (4,7kg) 
- Melhor perfil lipídico: 3
- Melhor glicemia: 2
Shai et al NEJM; 2008
Dieta do Mediterrâneo e 
Prevenção Primária 
Estruch R et al. N Engl J Med 2013
Dieta do Mediterrâneo e 
Mortalidade 
Lyon Diet Heart Study (Lancet 1994)
605 pacientes após IAM
↓ mortalidade
Estudo Grego (N Engl J Med 2003) 
22.043 adultos
↓ mortalidade
Dieta Vegetariana
Consumo
↓ Pressão
arterial
↑ Função 
endotelial
↓ Peso 
corporal
↓ Colesterol
↓ DCV 
↓ Resistência 
insulínica
Mozaffarian et. al. Circulation 2011
Dieta Vegetariana
Comparações? Ovo/leite
Peixe
Mozaffarian et. al. Circulation 2011
Restrito
Dieta Japonesa
Características
Peixe, soja, vegetais, 
frutas, chá verde, ↓
carne vermelha
Mozaffarian et. al. Circulation 2011
↑ Na
↓DCV
Cautela na Interpretação
Dieta do 
Mediterrâneo
Diferenças
(local, geração)
Mozaffarian et. al. Circulation 2011
Controle de Fatores
de Risco
Dieta
Vegetariana
Produtos
Benéficos Ilusão
↑ AVC 
(hemorrágico)
Dieta
Japonesa
Componentes 
Específicos
Sinergismo 
Entre Vários 
Componentes
Benefício dos Alimentos
Interpretação
Gordura trans 
Carne 
processada
Refrigerantes
↑ Porções 
Frutas/Vegetais
Óleos vegetais
Grãos
Frutos do mar
Cereais
Recomendações
Dieta e Aterosclerose
Sinergismo
Componentes
	� Doença Aterosclerótica Cardiovascular �
	Doença Aterosclerótica Cardiovascular
	Definição
	Estrutura da Artéria
	Desenvolvimento de Lesão Aterosclerótica
	 Desenvolvimento de Lesão Aterosclerótica
	Desenvolvimento de Lesão Aterosclerótica
	Desenvolvimento de Lesão Aterosclerótica
	 Desenvolvimento de Lesão Aterosclerótica
	Desenvolvimento de Lesão Aterosclerótica
	Desenvolvimento de Lesão Aterosclerótica
	Classificação 
	Classificação 
	História Natural 
	Progressão das Placas Ateroscleróticas 
	Progressão das Placas Ateroscleróticas �
	 Determinantes da Vulnerabilidade da Placa
	Determinantes da Vulnerabilidade da Placa
	Fatores de Risco�Interheart 
	Consequências 
	Abordagem: Geral 
	Abordagem: Medicações
	Abordagem: Fatores de Risco
	Abordagem
	 Abordagem
	Abordagem Nutricional�
	Abordagem�Antioxidantes
	Abordagem �Antioxidantes
	Abordagem �Antioxidantes
	Abordagem �Antioxidantes
	Abordagem �Antioxidantes
	Abordagem Antioxidante �Fontes alimentares
	Componentes�Dietéticos Específicos��
	Sal
	Abordagem Nutricional
	 Abordagem Nutricional
	Frutas e Vegetais
	Grãos e Cereais
	Carne Vermelha
	Ômega-3 �Estudos experimentais
	Ômega-3 
	Ômega 3 
	Ômega-3�Prevenção Secundária de DCV
	Ômega-3 e�Prevenção Primáriaria
	Dietas Específicas��
	�Dieta DASH�
	Dieta do Mediterrâneo
	Dietas e Fatores de Risco
	Dieta do Mediterrâneo e DM
	Dieta do Mediterrâneo e Obesidade
	Dieta do Mediterrâneo e Prevenção Primária 
	Dieta do Mediterrâneo e Mortalidade 
	Dieta Vegetariana
	Dieta Vegetariana
	Dieta Japonesa
	Cautela na Interpretação
	Benefício dos Alimentos�Interpretação
	Recomendações�Dieta e Aterosclerose
	Slide Number 59