Renal AULA Filtração glomerular

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Capítulo
3
Filtração Glomerular
Antonio Carlos Seguro e Luis Yu
DETERMINANTES DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
FILTRAÇÃO GLOMERULAR POR NEFRO
REGULAÇÃO HORMONAL DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
PERMEABILIDADE SELETIVA GLOMERULAR
Os rins recebem normalmente 20% do débito cardíaco,
o que representa um fluxo sanguíneo de 1.000 a 1.200 ml/
min para um homem de 70-75 kg. Este alto fluxo é ainda
mais significativo se considerado pelo peso dos rins, cerca
de 300 gramas. Assim, o fluxo sanguíneo por grama de rim
é de cerca de 4 ml/min, um fluxo 5 a 50 vezes maior que
em outros órgãos. Este sangue que atinge o rim passa ini-
cialmente pelos glomérulos, onde cerca de 20% do plasma
é filtrado, totalizando uma taxa de filtração glomerular de
120 ml/min ou 170 litros/dia. Os estudos de micropunção
mostraram que o líquido filtrado tem composição iônica e
de substâncias cristalóides (glicose, aminoácidos etc.) idên-
tica ao plasma, porém sem a presença de elementos figu-
rados do sangue (hemácias, leucócitos, plaquetas) e com
quantidades mínimas de proteínas e macromoléculas,
constituindo-se, portanto, em um ultrafiltrado do plasma.
DETERMINANTES DA
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A passagem de água e moléculas através do capilar glo-
merular é governada pelas mesmas forças que atuam em
qualquer outro capilar do organismo.
Tomando-se um determinado ponto do capilar glome-
rular, o ritmo de ultrafiltração (Jv) neste local é dado pela
equação:
Jv � K (�P � ��)
HIPERFILTRAÇÃO GLOMERULAR
MEDIDA DA FILTRACÃO GLOMERULAR
BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
ENDEREÇO RELEVANTE NA INTERNET
onde K é o coeficiente de permeabilidade hidráulica do
capilar glomerular; �P é a diferença entre a pressão hidros-
tática do capilar glomerular (Pcg) e a pressão hidrostática
do fluido da cápsula de Bowman, que é igual à pressão
intratubular (PT); �� é a diferença entre a pressão oncóti-
ca do capilar glomerular (�cg), que é uma força que se opõe
à ultrafiltração, e a pressão oncótica do fluido da cápsula
de Bowman, esta última igual a zero, uma vez que este flui-
do é um ultrafiltrado, portanto, isento de proteínas. Assim,
a equação pode ser estendida para:
Jv � K (Pcg � PT � �cg),
onde Pcg � PT � �cg é igual à pressão de ultrafiltração
(Puf).
Com a descoberta de uma raça mutante de ratos Wistar
(ratos Wistar de Munique), que apresentam glomérulos na
superfície renal, portanto, acessíveis à micropunção, foi
possível fazer medidas diretas da pressão capilar glome-
rular e estimar todos os determinantes da ultrafiltração.
Desta forma, a pressão capilar glomerular, em condi-
ções de hidropenia, tem um valor de 45 mmHg e se man-
tém praticamente constante ao longo do capilar glomeru-
lar. A pressão intratubular é em torno de 10 mmHg. A
pressão oncótica no início do capilar glomerular é de 20
mmHg, sendo igual à pressão oncótica da artéria renal. À
medida que vai havendo saída de água ao longo do capi-
lar glomerular, aumenta a concentração de proteína intra-
capilar, traduzindo-se por uma pressão oncótica mais ele-
vada (Fig. 3.1). A determinação direta da pressão oncóti-
capítulo 3 31
ca do capilar glomerular ao nível da arteríola eferente,
através de ultramicrométodo, revela uma pressão em tor-
no de 35 mmHg.
A pressão de ultrafiltração pode, então, ser calculada em
dois pontos:
Puf no início do capilar glomerular � 45 mmHg �
10 mmHg � 20 mmHg � 15 mmHg.
Puf no fim do capilar glomerular � 45 mmHg � 10
mmHg � 35 mmHg � 0 mmHg.
A esta condição observada em ratos e macacos, em que
a pressão de ultrafiltração chega a zero no fim do capilar
glomerular, chama-se de equilíbrio de pressão de filtração.
A pressão de filtração, nesta condição de equilíbrio, não
pode ser calculada, pois poderia ser 0 em qualquer ponto
intermediário do capilar glomerular. A Fig. 3.2 mostra duas
das infinitas possibilidades de valores da Puf na condição
de equilíbrio.
Pontos-chave:
• A pressão capilar glomerular é uma força
que favorece a filtração glomerular
• A pressão intratubular e a pressão oncótica
do capilar glomerular são forças que se
opõem à filtração
• A filtração glomerular depende da
permeabilidade do capilar glomerular
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
POR NEFRO
Considerando-se a filtração glomerular de um único
glomérulo (RFGn), pode-se escrever:
RFGn � Kf � Puf
onde Kf, o coeficiente de permeabilidade glomerular, é igual
ao produto de k e S, sendo k o coeficiente de permeabilida-
de hidráulica do capilar glomerular, anteriormente descri-
to, e S é a área, ou superfície filtrante de todo o glomérulo.
Vários estudos mostraram que a filtração glomerular
por nefro nos ratos Wistar é altamente dependente do flu-
xo plasmático glomerular, isto é, o aumento do fluxo plas-
mático glomerular leva ao aumento da filtração glomeru-
lar por aumento da pressão de ultrafiltração, deslocando
o ponto de equilíbrio para mais próximo do fim do capilar
glomerular, como, por exemplo, na Fig. 3.2, levando da
condição A para a condição B.
Através de infusões endovenosas isoncóticas de plasma
em ratos, pode-se aumentar o fluxo plasmático glomeru-
lar a níveis três vezes maiores que o normal, até um ponto
em que a pressão oncótica não se iguala à pressão hidros-
Fig. 3.1 Determinantes da pressão de ultrafiltração. Representa-
ção esquemática de um capilar glomerular. Pcg é a pressão hi-
drostática do capilar glomerular, constante ao longo de toda sua
extensão. Pt é a pressão intratubular e �cg é a pressão oncótica
das proteínas do capilar glomerular, que aumenta progressiva-
mente ao longo do capilar, à medida que a água vai sendo filtra-
da, concentrando-se as proteínas.
Fig. 3.2 Equilíbrio da pressão de filtração. Em abscissa está representada a distância do capilar glomerular. Zero corresponde ao
início do capilar, e 1, ao fim. Em ordenadas, os valores de pressão em mmHg. A diferença de pressão hidrostática (∆p) é praticamen-
te constante ao longo do capilar. A diferença de pressão oncótica (∆π) aumenta progressivamente. A pressão de ultrafiltração (Puf)
é representada pela área entre as duas curvas. Os gráficos A e B representam duas das infinitas possibilidades de valores de Puf em
condição de equilíbrio de filtração. Em ambas (A e B), �� se iguala a �P antes do fim do capilar glomerular.
32 Filtração Glomerular
tática no fim do capilar glomerular, como pode ser visto
na Fig. 3.3.
Nesta condição, denominada de desequilíbrio de pres-
são de filtração, induzida no rato, porém encontrada nor-
malmente no cão, pode-se calcular a Puf e, conseqüente-
mente, o Kf.
Valores calculados de Kf são da ordem de 0,08 nl/s �
mmHg. Tomando-se uma superfície média (S) de 0,0019 cm2
do glomérulo do rato, obtém-se um coeficiente de permea-
bilidade hidráulica (k) em torno de 42,1 nl/(s � mmHg � cm2)
para o capilar glomerular, coeficiente este 10 a 100 vezes
maior que qualquer outro capilar do organismo, o que per-
mite ao capilar glomerular manter um alto ritmo de filtra-
ção, apesar de uma pressão de ultrafiltração baixa.
Pontos-chave:
• A filtração glomerular depende do
coeficiente de permeabilidade glomerular
(k), da superfície da membrana filtrante e
da pressão de ultrafiltração
• O Kf é o produto do coeficiente de
permeabilidade glomerular e a área filtrante
• A permeabilidade do capilar glomerular é
10 a 100 vezes maior do que a de qualquer
outro capilar do organismo
• A filtração glomerular por nefro depende
diretamente do fluxo plasmático glomerular
REGULAÇÃO HORMONAL DA
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Alterações da perfusão vascular são em última análise
mediadas pelas células musculares lisas através de contra-
ção ou relaxamento, ocasionando modificações do diâme-
tro dos vasos e da resistência vascular. Toda a vasculatura
está alinhada sobre uma camada contínua de células en-
doteliais que previnem a ocorrência de trombose intravas-
cular e atuam como barreira na difusão de solutose flui-
dos através dos capilares. As células endoteliais são uni-
dades metabólicas dinâmicas que possuem receptores e
enzimas acopladas às suas membranas. Estas enzimas for-
mam ou degradam substâncias vasoativas circulantes
como a angiotensina II (enzima de conversão), bradicini-
na (cininase II), adeninonucleotídeos (nucleotidases) e en-
dotelina (metalopeptidase). Estas células participam dire-
tamente dos mecanismos contráteis e dilatadores através
da resposta a vários estímulos, e também formando e libe-
rando substâncias vasoativas. Entre os fatores relaxadores
encontram-se o fator relaxador do endotélio (EDRF), iden-
tificado como o óxido nítrico e a prostaciclina; e entre os
fatores contráteis, destacam-se a endotelina, tromboxane,
angiotensina II e os radicais livres de oxigênio.
Além dos efeitos vasculares, a angiotensina II e o hor-
mônio antidiurético, in vitro, ligam-se às células mesangi-
ais, causando contração destas células, pois elas possuem
microfilamentos intracelulares contráteis. É possível que
estes hormônios, in vivo, provoquem contração das célu-
las mesangiais, causando diminuição da superfície glome-
rular filtrante (S) e conseqüente redução do Kf e da pró-
pria filtração glomerular.
Outros hormônios, como o hormônio da paratireóide e
a prostaglandina E2, não agem diretamente sobre a célula
mesangial, porém aumentam, via AMP cíclico, a síntese
local de angiotensina II. Desta forma, o paratormônio pode
reduzir a filtração glomerular por diminuição do Kf. A
prostaglandina E2, apesar de aumentar o fluxo plasmático
glomerular, não altera a filtração glomerular devido à di-
minuição do Kf, efeito este devido à liberação local de an-
giotensina II induzida pela prostaglandina.
Os hormônios glicocorticóides no homem aumentam a
filtração glomerular. Estudos em ratos Wistar mostraram
que esta ação dos glicocorticóides se faz seletivamente por
aumento do fluxo plasmático renal. O fator atrial natriuré-
tico promove vasodilatação renal com aumento do fluxo
plasmático glomerular e conseqüente aumento da filtração
glomerular.
O óxido nítrico é produzido pelas células mesangiais e é
importante na manutenção do fluxo plasmático renal e da
filtração glomerular. O bloqueio da síntese de óxido nítrico
aumenta a resistência das arteríolas aferente e eferente e
diminui o Kf, causando queda da filtração glomerular. A
filtração glomerular diminui com a infusão de endotelina-
1. A endotelina-1 contrai a célula mesangial, diminuindo o
Kf, e aumenta proporcionalmente as resistências das arterí-
olas aferente e eferente, reduzindo o fluxo plasmático renal
sem alterar a pressão capilar glomerular.
Existem, portanto, várias evidências de que os hormô-
nios têm um papel importante na regulação da filtração
Fig. 3.3 Desequilíbrio da pressão de filtração. Nesta condição,
como vemos, �� não se iguala a ∆P no fim do capilar glomeru-
lar, podendo-se calcular um único valor da pressão de ultrafil-
tração (Puf), correspondente à área entre as duas curvas.
capítulo 3 33
glomerular e podem também estar envolvidos nas altera-
ções da filtração glomerular, observados em condições
patológicas ou induzidas por drogas.
O uso crônico da gentamicina induz queda da filtração
glomerular. Estudos com ratos Wistar mostraram que esta
queda ocorre principalmente devido à redução do Kf, efeito
este que pode ser atenuado por ingestão de dieta rica em
sal, ou pela administração crônica de captopril, situações
estas que diminuem a geração de angiotensina II, sugerin-
do um papel deste hormônio na insuficiência renal aguda
nefrotóxica causada por aminoglicosídeos. A ciclosporina
diminui a filtração glomerular por nefro devido ao aumen-
to das resistências das arteríolas aferente e eferente com
diminuição do fluxo plasmático glomerular e do Kf.
Em modelos experimentais de obstrução renal parcial,
demonstrou-se que a filtração glomerular por nefro pou-
co se altera, embora ocorra queda do Kf, e esta é contraba-
lançada por aumento do gradiente de pressão hidrostáti-
ca (∆P). Entretanto, se a síntese de prostaglandina for ini-
bida pela indometacina, os valores da filtração glomeru-
lar por nefro no rim parcialmente obstruído caem intensa-
mente, sugerindo que durante a obstrução ureteral parci-
al o efeito vasodilatador da prostaglandina antagoniza o
efeito vasoconstritor simultâneo, provavelmente da angi-
otensina II.
Experimentalmente, tem sido demonstrado que nas le-
sões glomerulares primárias há mediação da angiotensi-
na II. O aminonucleosídeo puromicina, quando adminis-
trado em ratos, causa proteinúria, acompanhada por que-
da da filtração glomerular devido principalmente à dimi-
nuição do Kf, que pode ser parcialmente revertida pela
infusão de um antagonista da angiotensina II (saralasina).
Em resumo, a filtração glomerular é regulada por uma
série de substâncias vasoativas sistêmicas ou localmente
sintetizadas pelas células glomerulares, incluindo-se as
células endoteliais e musculares lisas. A célula mesangial
pode ser o alvo destas substâncias devido à sua capacida-
de de contração, com conseqüente redução da área filtran-
te (S) e do Kf. Estes mecanismos reguladores podem estar
afetados e contribuir para a queda da filtração glomerular
observada em doenças renais.
PERMEABILIDADE SELETIVA
GLOMERULAR
Os capilares glomerulares permitem a passagem livre
de pequenas moléculas como a água, uréia, sódio, clore-
tos e glicose; mas não permitem a passagem de moléculas
maiores como eritrócitos ou proteínas plasmáticas. O ca-
pilar glomerular comporta-se como uma membrana filtran-
te contendo canais aquosos localizados entre as células e a
membrana basal do capilar glomerular. Além destes com-
ponentes, as células epiteliais com seus podócitos também
fazem parte desta barreira filtrante. Estima-se que o diâ-
metro desses canais varie entre 75 e 100 Å devido à per-
meabilidade seletiva que eles apresentam.
Vários estudos foram feitos, tanto no homem como em
animais, para se estudar a permeabilidade seletiva do ca-
pilar glomerular. A maioria destes estudos foram feitos
utilizando-se macromoléculas, como o dextran, uma subs-
tância homogênea quanto à estrutura química e forma
molecular, porém encontrado em tamanhos diferentes, os
quais podem ser utilizados para o estudo da permeabili-
dade glomerular.
O dextran, uma vez filtrado, não é reabsorvido nem se-
cretado pelos túbulos renais. Pode-se comparar o clearan-
ce do dextran com o clearance de inulina, molécula peque-
na que é filtrada pelo rim, cuja concentração no fluido da
cápsula de Bowman é a mesma do plasma, e também não
é reabsorvida nem secretada pelos túbulos. Desta forma, a
razão entre o clearance do dextran e o clearance de inulina é
uma medida indireta da permeabilidade seletiva. Esta ra-
zão pode variar de 0 (zero), quando determinada molécu-
la de dextran não é filtrada pelo rim, até 1 (um), quando a
molécula atravessa livremente o filtro glomerular, como a
inulina.
A Fig. 3.4 mostra a variação do clearance fracional de
dextran em função do raio da molécula.
Verifica-se que não ocorre qualquer restrição à passa-
gem de dextran com raio molecular até 20 Å (clearance fra-
cional igual a 1). A partir deste valor, à medida que se au-
menta o raio molecular, a molécula vai sendo menos fil-
trada pelo rim até se tornar impermeável (raio de 42 Å).
Estes dados não explicam por que uma molécula como
a albumina, de raio molecular de aproximadamente 36 Å,
não é filtrada pelo rim, visto que uma molécula de dextran
de mesmo raio ainda atravessa o filtro glomerular.
Outros estudos mostraram que a permeabilidade glo-
merular não depende só do tamanho da molécula, mas
também da forma, flexibilidade, e especialmente da carga
Pontos-chave:
• A angiotensina II e o hormônio
antidiurético promovem contração das
células mesangiais e redução do Kf
• A endotelina-1 e o bloqueio do óxidonítrico
diminuem o Kf
• O fator atrial natriurético aumenta o fluxo
plasmático glomerular
• Os glicocorticóides aumentam o fluxo
plasmático glomerular
• A gentamicina diminui o Kf
• A ciclosporina diminui o fluxo plasmático
glomerular e o Kf
34 Filtração Glomerular
elétrica. A Fig. 3.5 mostra as medidas do clearance fracio-
nal de dextran sulfato, portanto, com cargas negativas, em
animais normais. Verifica-se que para moléculas de 18 Å
de raio molecular ocorre certa restrição à filtração, que
aumenta mais acentuadamente do que demonstrado na
figura anterior, tornando-se impermeável para moléculas
de 36 Å. Entende-se, então, o fato de a albumina ser pouco
filtrada, já que se trata de uma molécula aniônica, isto é,
carregada com cargas negativas como o dextran sulfato.
Esta maior barreira às moléculas aniônicas ocorre devi-
do à presença de glicoproteínas carregadas negativamen-
te, as sialoproteínas, que revestem todos os componentes
do capilar glomerular, especialmente o endotélio, membra-
na basal e os podócitos.
Este conhecimento é de grande importância na compre-
ensão da proteinúria maciça, que ocorre na síndrome ne-
frótica. Vários estudos mostraram que a perda das cargas
negativas da membrana glomerular pode ser a causa da
proteinúria em algumas formas de glomerulonefrites.
Na mesma Fig. 3.5, observando-se a curva do clearance
fracional de dextran sulfato em ratos com nefrite por soro
nefrotóxico, constata-se maior clearance fracional de dex-
tran sulfato para qualquer raio molecular nos animais
nefríticos quando comparados aos normais, sugerindo que
as cargas negativas do filtro glomerular nos animais
nefríticos podem estar diminuídas.
Além disto, cátions polivalentes, como as protaminas,
podem produzir alterações estruturais nos podócitos, se-
melhantes às observadas na síndrome nefrótica de lesões
mínimas. É interessante notar que estas alterações produ-
zidas pelas protaminas podem ser revertidas ou normali-
zadas experimentalmente pela administração de um âni-
on polivalente, como a heparina.
Embora não haja um modelo definitivo quanto à natu-
reza da barreira filtrante glomerular, muitos admitem que
o endotélio atua como um filtro grosseiro que separa as
células e controla o acesso ao filtro principal, a membrana
basal. O epitélio se constitui em uma barreira adicional
importante, podendo fagocitar macromoléculas que ultra-
passarem a membrana basal. E finalmente, as células me-
sangiais que envolvem as alças capilares podem influen-
Fig. 3.5 Nesta figura está representado o clearance fracional de
dextran sulfato (carregado com cargas negativas) em função do
raio molecular, em ratos normais (�) e ratos com nefrite por soro
nefrotóxico — NSN — (�). Como vemos, nos ratos normais exis-
te uma maior restrição à filtração de moléculas aniônicas, quan-
do comparados ao dextran neutro (Fig. 3.4). Os animais com ne-
frite por soro nefrotóxico apresentam um maior clearance fracio-
nal de dextran aniônico do que os normais para qualquer raio mo-
lecular. (Adaptado de Brenner, B.M.)
Fig. 3.4 Em abscissa está representado o raio mo-
lecular e em ordenada o clearance fracional de dex-
tran neutro (sem cargas elétricas). Como vemos,
não existe qualquer restrição à filtração de molé-
culas com menos de 20 Å de raio. À medida que
aumenta o tamanho da molécula, esta vai sendo
menos filtrada até se tornar impermeável com 42
Å de raio. Por esta figura, vemos que moléculas
de raio de 36 Å ainda seriam parcialmente filtra-
das (clearance fracional � 0,2). (Adaptado de
Brenner, B.M.)
capítulo 3 35
ciar o fluxo plasmático e conseqüentemente a filtração glo-
merular devido às suas propriedades contráteis.
Pontos-chave:
• A permeabilidade seletiva da barreira
glomerular depende do tamanho, da forma
e especialmente da carga da molécula
• A albumina tem raio molecular de 32 Å e é
muito pouco filtrada por se tratar de
molécula aniônica
• Nas glomerulonefrites a perda das cargas
negativas da membrana glomerular
aumenta a filtração de proteínas
HIPERFILTRAÇÃO
GLOMERULAR
A redução da massa renal, cirúrgica ou por lesão do
parênquima renal, induz aumento da filtração glomerular
dos nefros remanescentes, principalmente devido ao au-
mento do fluxo plasmático glomerular e do gradiente de
pressão hidrostática (∆P). O aumento da filtração glome-
rular por nefro é tanto maior, quanto maior a redução da
massa renal.
A hiperfiltração glomerular é também observada em
crianças e adultos jovens com diabetes mellitus e parece con-
tribuir com o início e a manutenção da glomerulopatia fre-
qüentemente encontrada na doença. Estudos em ratos com
diabetes induzido pela administração de estreptozocin
mostraram que estes animais apresentam aumento da fil-
tração glomerular devido ao aumento do fluxo plasmáti-
co e da pressão capilar glomerular.
Outro fator que pode levar ao aumento da filtração glo-
merular é a ingestão protéica. Ratos mantidos em dieta com
35% de proteínas apresentam filtração glomerular 70%
maior que animais mantidos com apenas 6% de proteínas
na dieta. Este efeito parece ser devido à vasodilatação re-
nal induzida pelas proteínas ou aminoácidos. Há evidên-
cias recentes sugerindo que este efeito seja mediado via
liberação de óxido nítrico.
Vários estudos sugerem que a hiperfiltração leva, ao
longo do tempo, à lesão glomerular com aumento da per-
meabilidade glomerular às macromoléculas aniônicas, re-
sultando no aparecimento de proteinúria. Este aumento de
proteínas no mesângio serve como estímulo para a proli-
feração das células mesangiais e maior produção de ma-
triz mesangial, causando a glomeruloesclerose. A esclero-
se glomerular reduz ainda mais o número de nefros funci-
onantes, com conseqüente maior redução de massa renal,
conduzindo a uma progressão inexorável para a insufici-
ência renal crônica terminal.
Tem sido demonstrado que a redução da ingesta pro-
téica retarda a deterioração da função renal nestas condi-
ções, assim como a hiperfiltração do diabetes pode ser
normalizada com um tratamento adequado com insulina.
Pontos-chave:
• Na redução de massa renal, no diabetes
mellitus e no aumento da ingestão protéica
ocorre hiperfiltração glomerular
• O aumento do fluxo plasmático glomerular
e da pressão capilar glomerular são os
responsáveis pelo aumento da filtração
glomerular por nefro
MEDIDA DA FILTRAÇÃO
GLOMERULAR
A quantidade de plasma filtrado por minuto pode ser
determinada pela depuração plasmática de alguma subs-
tância livre no plasma, que não esteja ligada às proteínas
plasmáticas, com diâmetro menor que 75 Å, sem cargas
elétricas e que passe prontamente pela membrana capilar
glomerular. Além disso, não deve ser reabsorvida, secre-
tada ou metabolizada pelos túbulos renais. Uma destas
substâncias é a inulina, que possui um diâmetro aproxima-
do de 30 Å. Assim, a filtração glomerular pode ser avalia-
da pela medida da depuração ou clearance da inulina. Esta
medida é feita após infusão endovenosa contínua de inu-
lina, envolvendo as seguintes etapas, conforme o exemplo
abaixo em seres humanos:
1) Medida do fluxo urinário (V) em ml/min: 1,0 ml/min
2) Medida da concentração urinária de inulina (Uin): 60 mg/
ml
3) Cálculo da quantidade de inulina excretada por mi-
nuto:
Uin � V � 60 mg/ml � 1,0 ml/min � 60 mg/min
Uma vez que toda a inulina alcançou os rins por filtra-
ção e não foi secretada, reabsorvida ou metabolizada pe-
los túbulos renais e a concentração plasmática de inulina
(Pin) medida foi de 0,5 mg/ml, pode-se afirmar que 120
ml de plasma foram filtrados por minuto para haver uma
excreção urinária (Uin � V) de 60 mg/min, ou seja:
60 mg/min � 5 mg/ml � 60 mg/min � 1 ml/0,5 mg �
120 ml/min
Desta forma, em 1 minuto, 120 ml de plasma e os solu-
tos foram separados por ultrafiltração do sangue e das
proteínas plasmáticas. Esta medida da filtraçãoglomeru-
lar é o clearance de inulina, cuja fórmula é esta:
Cin � Uin � V/Pin
36 Filtração Glomerular
O resultado é expresso em ml/min/1,73 m2 de superfí-
cie corpórea, significando o volume de plasma no qual toda
a inulina é retirada em 1 minuto.
O clearance de inulina é muito utilizado para estudos
experimentais e clínicos, porém é pouco utilizado na prá-
tica médica diária devido à necessidade de infusão plas-
mática contínua da inulina. Por esta razão, geralmente uti-
liza-se o clearance de creatinina, que é uma substância en-
dógena e não necessita de infusão venosa, para avaliação
rotineira da filtração glomerular.
A creatinina não é um marcador ideal da filtração glo-
merular, pois existe uma pequena secreção tubular desta
substância. Como outras substâncias endógenas do plas-
ma interferem com a dosagem sérica de creatinina supe-
restimando sua concentração plasmática, estes dois efeitos
contrários acabam se compensando, o que faz com que o
clearance de creatinina seja uma medida bastante razoável
da filtração glomerular na clínica, exceto em pacientes com
filtração glomerular muito baixa, situação na qual a secre-
ção tubular de creatinina aumenta muito.
Mais recentemente um outro composto endógeno, a
cistatina C, tem-se mostrado promissor como marcador
da filtração glomerular. A cistatina C é produzida por
todas as células nucleadas e seu ritmo de produção é cons-
tante. A cistatina C é livremente filtrada pelo glomérulo
e primariamente catabolizada pelos túbulos, de tal forma
que como molécula intacta não é reabsorvida nem secre-
tada pelos túbulos. Os níveis plasmáticos da cistatina C
já aumentam quando a filtração glomerular cai para 88
ml/min/1,73 m2, sugerindo que a medida da cistatina C
sérica pode ser importante na clínica para se detectar a
insuficiência renal inicial que acontece em uma série de
doenças renais para as quais um tratamento precoce é
crítico.
BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
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