cornea 2011 05 renato ambrosio 1

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R. Ambrósio JrR. Ambrósio Jr
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Corneal Corneal 
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Renato Ambrósio Jr., MD, PhD
Propedêutica
Complementar em Córnea
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Renato Ambrósio Jr, MD, PhD
Guillermo Coca Velarde, DSc
Marcella Salomão, MD
Frederico Guerra, MD
Bruno F. Valbon, MD
Rosane Correa, MD 
Ana Laura C. Canedo, MD
Isaac Ramos, MD
Rodrigo T. Santos, MD
Renata S. Siqueira, MD
Diogo L. Caldas, MD
Allan Luz, MD
Leonardo Pimentel, MD
Bruno M. Fontes, MD
Renato Ambrósio Jr, MD, PhD
João Marcelo Lyra, MD, PhD
Isaac Ramos, MD
Allan Luz, MD
Marcella Salomão, MD
Frederico Guerra, MD
Aydano P. Machado, PhD Alagoas Federal 
University
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• Microscopia Especular
• Microscopia Confocal
• Estesiometria
• Paquimetria
• Topografia
• Tomografia
• Aberrometria
• Estudos Biomecânicos
Propedêutica Complementar
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Lâmpada de fenda
Haag StreitTopcon
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Tipos de Iluminação
• Direta
–Difusa
–Focal
Paralelepípedo
Corte Óptico
Pincel Luminoso
Microscopia Especular
• Indireta
•Focal
•Difusa
Campo Negro
Campo Amarelo
Campo Vermelho 
Campo Branco
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Avaliação e documentação do 
Endotélio da Córnea
• Contato ou não-contato
• Transparência das demais camadas corneanas é
fundamental
• Densidade normal:
• Crianças: > 3.500 céls/mm²
• Adultos: ± 2.400 céls/mm²
• Idosos: ≤ 2.000 céls/mm²
• Tamanho celular: 150 a 350µm²
• Morfologia normal: Hexagonal
Endotélio NormalEndotélio Normal
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Campo Vermelho
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Iluminação especular do 
endotélio corneano
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Microscopia Especular
 Perda celular endotelial:
Tentativa de recompor o espaço através de mudança no
tamanho (polimegatismo) e na forma (pleomorfismo) das
células.
Polimegatismo
Pleomorfismo
Polimegatismo
Pleomorfismo
Áreas de excrescências
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Microscopia Especular
 Indicações:
- Pré-op Facectomia (US)
- Pré-op Cirurgia Refrativa (documentação)
- Córnea Guttata
- Entidades diagnósticas difíceis ou sobrepostas:
- Sd. Iridocorneana Endotelial (ICE cells)
- Distrofia Polimorfa Posterior
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Microscopia Confocal
• Princípios Básicos
Magnificação (500x)
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Microscopia Confocal
Princípios Básicos
Uma fonte de luz é projetada e refletida
sobre a córnea, sendo as imagens resultantes
capturadas por uma câmera e transmitidas
ao computador para análise.
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Microscopia Confocal
• Análise histológica em alta resolução das camadas da 
córnea “in vivo”
• Exame não-invasivo e em tempo real
• Permite cortes ópticos com resolução superior à lampada 
de fenda convencional
• Menos interferência da luz refletida acima ou abaixo do 
plano focal
• Contagem celular e diferencial, além de construção de 
imagens em 3D
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Microscopia Confocal
• Técnica de exame:
A lente não entra em contato direto com a córnea.
É separada por um gel, evitando assim, interferências 
ópticas entre os meios com diferentes índices refrativos.
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Microscopia Confocal
Estudo anatomo-funcional das estruturas em
nível celular:
• Processos inflamatórios
• Processos infecciosos
• Cicatrização corneana
• Desenvolvimento embriológico
• Processos patológicos em geral 
Ceratite Epitelial Herpética
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Microscopia Confocal
Exame Normal - Células Epiteliais
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Microscopia Confocal
Exame Normal - Células Basais
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Microscopia Confocal
Exame Normal – Estroma Anterior
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Microscopia Confocal
Exame Normal – Estroma Posterior
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Microscopia Confocal
Exame Normal - Endotélio
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Microscopia Confocal
Ceratite por Acantameba
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Microscopia Confocal
Ceratite por AcantamebaR. Ambrósio JrR. Ambrósio Jr
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Microscopia Confocal
Ceratopatia Bolhosa
EndotélioEndotélio
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Microscopia Confocal
Ceratocone
Estrias de Vogt
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Microscopia Confocal
Ceratite Pós-Transplante
Etiologia: Aspergillus
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Microscopia Confocal
• Uso na cirurgia cerato-refrativa:
 Efeitos Celulares da Cirurgia
 Estudo da cicatrização da córnea 
Regressão (LASIK ~ PRK)
Haze (PRK > LASIK) 
 Efeitos sobre as fibras nervosas
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Microscopia Confocal
• Uso na cirurgia cerato-refrativa:
LASIK (Interface 24 horas)LASIK (Interface 24 horas)
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Microscopia Confocal
Avaliação em 3D: Pré e Pós-op
CAVANAGH (1999) 
• Uso na cirurgia cerato-refrativa:
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Microscopia Confocal
Sd. Saara com defeito epitelial
• Uso na cirurgia cerato-refrativa:
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Microscopia Confocal
• Uso na cirurgia cerato-refrativa:
FibrasFibras Nervosas Nervosas póspós LASIKLASIK
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Estesiometria
• Medição da sensibilidade corneana
(V nervo craniano)
• Técnicas:
 Chumaço de algodão: avalia qualitativamente
 Estesiômetro: avalia quantitativamente
 Estesiometria de não contato: avalia quantitativamente
• Inicialmente deve-se avaliar o centro de cada córnea,
e posteriormente cada quadrante na sequência:
Superior, Temporal, Inferior e Nasal
(mapeamento da sensibilidade corneana)
• Grande valor na avaliação da ceratopatia neurotrófica;
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Estesiometria
• Técnicas:
 Chumaço de algodão
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Estesiometria
• Técnicas:
 Estesiômetro
Estesiômetro de Cochet e Bonnet
1) O instrumento é pressionado contra à cornea até o filamento 
encurvar-se. Inicia-se com comprimento de 60mm (menor pressão).
2) Caso o paciente não perceba o toque, diminui-se o filamento de 5 em 
5mm (aumentando a pressão) até provocar resposta do paciente.
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Sensibilidade Corneana pós LASIK
Linna, Tervo et al (IOVS, 2000) 
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Estesiometria
• Técnicas:
 Estesiometria de não contato
(Estesiômetro de CO2)
Estimulação Mecânica 
Estimulação Química
O aparelho aplica pulsos de ar com duração de 3 segundos no centro da córnea.
A força, a temperatura e a composição do ar podem ser controladas.
Estimulação Térmica 
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Dry eye:
PSDE: dry eye related to primary Sjogren’s syndrome
NSDE: dry eye not related to Sjogren’s syndrome
Healthy volunteers:
N<60: one younger than 60 years
N≥60: 60 years of age or older
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StudyStudy GroupGroup CONCLUSÃO: 
O uso de microscopia confocal e de estesiometria de não contato 
permitem a detecção de neuropatia corneana em pacientes com
olho seco.
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Paquimetria
• Medida da espessura corneana
• Avalia indiretamente a função endotelial
• Técnicas:
– Ultra-sônica (Vel. Som na Córnea: 1.640m/seg.)
– Óptica
• Indicações:
– Pré-op Cirurgia Cerato-Refrativa
– Pré-op Facectomia
– Patologias que levem a edema (Ex: Guttata)
– Patologias que cursam com afinamento (Ex: Ceratocone)
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Exames Complementares em 
Cirurgia Refrativa: O que é devemos fazer?
• Anos 80: Ceratometria; Paquimetria
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Exames Complementares em 
Cirurgia Refrativa: O que é devemos fazer?
Anos 90: Topografia Coreana
 Anos 80: Ceratometria; Paquimetria
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Topografia Corneana
Do Grego τόπος (topos), que significa “lugar”, e 
γράφω (graphia), que significa “escrita”
Estuda a superficie anterior da córnea
Reflexão de Placido
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Casos de Ectasia Sub-Clínica
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Fotoceratoscopia 
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Topografia Axial
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Índices Topográficos e IA
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Topografia
• Avaliação da superfície anterior da córnea
• Baseada em anéis de Placido
Topográfo:
Discos de Placido
Videoceratoscópio
MonitorComputador
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Topografia
• Principais tipos de mapas:
– Tangencial (instantâneo)
– Axial (sagital)
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Topografia
• Principais tipos de mapas:
– Tangencial (instantâneo)
– Axial (sagital)
Tangencial Axial
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Topografia
• Principais tipos de mapas:
– Tangencial (instantâneo)
– Axial (sagital)
Tangencial Axial
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Topografia
• Padrões Topográficos
1. Padrão Esférico (ou circular)
Córnea Sem
Astigmatismo
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Topografia
• Padrões Topográficos
Astigmatismo
Regular
Simétrico
“A Favor da Regra”
2. Padrão Em Gravata Borboleta (Bow Tie)
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Topografia
• Padrões Topográficos
Astigmatismo
Regular
Simétrico
“Contra a Regra”
2. Padrão Em Gravata Borboleta (Bow Tie)
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Topografia
• Padrões Topográficos
Astigmatismo
Regular
Simétrico
“Oblíquo”
2. Padrão Em Gravata Borboleta (Bow Tie)
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Topografia
• Padrões Topográficos
2. Padrão Em Gravata Borboleta (Bow Tie)
Astigmatismo
Assimétrico
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Topografia
• Padrões Topográficos
3. Padrão Oval
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Topografia
• Padrões Topográficos
4. Padrão Irregular ou Indeterminado
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Ceratocone?
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ToPography: 
Tear Film Evaluation
• NI-BUT (Non Invasive Break Up Time)
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Ectasia após PRK?
 
22 anos, 6 meses pós PRK para (EE -4D)
Aumento da curvatura Inferior
 
 
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Tomografia
Avaliação da arquitetura 3D da córnea
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Do Grego τόμος (tomos), que significa “seção, 
fatia”, e γράφω (graphia) que significa “escrita”
Estudo 3D da arquitetura corneana
(superfície anterior e posterior)
Scheimpflug
OCT
Very High Frequency US
Tomografia Corneana
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• Avaliação das superfícies anterior
e posterior da córnea
• Mais sensível que a Topografia
para detectar casos subclínicos de ectasia;
• Mapas de elevação
• Mapa Paquimétrico e Perfil de Progressão 
Paquimétrico
• Imagens de Scheimpflug
• Cálculo do poder total refrativo da córnea
Tomografia
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• Mapas de elevação
Elevação anterior e posterior a partir
do sistema de Scheimpflug.
Conceito de subtração a partir de uma referência
(best fit, float sphere, toric, ellipsoid)
 
Tomografia
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Corneal Corneal 
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Michael W. Belin, MD
Standard-BFS
New-BFS pronounces the cone
Tomografia
• Mapas de elevação
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Enhanced Elevation (Belin) 
will not change much in normal
Tomografia
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Enhanced Elevation (Belin) 
will highlight ectasia
Tomografia
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Corneal Corneal 
TomographyTomography
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BiomechanicsBiomechanics
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Luz, Ursulino & Ambrósio: Estudo 
Orbscan 2004: Métodos
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Corneal Corneal 
TomographyTomography
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320
760
520
Normal Keratoconus
Luz, Ursulino & Ambrósio: Estudo 
Orbscan 2004: Resultados
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Corneal Corneal 
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Resultados: Progressão %
Normal Corneas
Keratoconus
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 1 2 3 4 5 6 7
 mm
%
 d
e
 P
ro
g
re
s
s
ã
o
Resultados: % de Aumento 
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Corneal Corneal 
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Keratoconus
Normal Thin Cornea
Hipótese Validada
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Corneal Corneal 
TomographyTomography
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Corneal Thickness Spatial Profile (CTSP)
Círculos imaginários com raios crescentes
com centro no ponto mais fino
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Corneal Corneal 
TomographyTomography
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Qual a melhor Superfície de Referênciapara
Mapas de Elevação?
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Corneal Corneal 
TomographyTomography
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Ectasia: 
Afinamento Progressivo!
Normal Ectasia
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Corneal Corneal 
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PENTACAM 
Córnea Fina Normal x Abnormal (ectasia)
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Corneal Corneal 
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Example of Ectasia Susceptible Case 
Female, 28 yo LASIK Candidate
Female, 28 yo
OD -3,00 -1,25 @ 105 20/20 – CCT 512 µm
OS -3,00 -1,00 @ 70 20/20 – CCT 500 µm 
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BiomechanicsBiomechanics
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Example of Ectasia Susceptible Case 
Female, 28 yo LASIK Candidate
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BiomechanicsBiomechanics
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Example of Ectasia Susceptible Case 
Female, 28 yo LASIK Candidate
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Corneal Corneal 
TomographyTomography
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BiomechanicsBiomechanics
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CERATOMETRIA 
TOPOGRAFIA, TOMOGRAFIA e ESTUDO 
BIOMECÂNICO DA CÓRNEA
REFRAÇÃO
Análise da Frente de Onda ou 
ABERROMETRIA (Wavefront)
Propedêutica em Cirurgia Refrativa
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Wavefront
Uma linha (ou, uma propagação de ondas em 3D, 
uma superfície) de pontos que tem a mesma fase
Fornece caracterização mais detalhada
e compreensão da óptica ocular do
paciente
Facilita e reforça a refração manifesta
As funções de “Point Spread Function” (espalhamento
dos pontos) e “Convolução de Imagens” ajudam na
educação do paciente
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Wavefront
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‘Wavefront’ : Aspectos Históricos 
 Babcock, 1953: Astronomia
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Retinoscopia em Faixa
Reflexo “em Tesoura”Reflexo “em Tesoura” Reflexo Irregular “em Gota”Reflexo Irregular “em Gota”
Retinoscopia em FaixaRetinoscopia em Faixa
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Retinoscopia em Faixa
Reflexo “em Tesoura”Reflexo “em Tesoura” Reflexo Irregular “em Gota”Reflexo Irregular “em Gota”
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Reflexo “em Tesoura”Reflexo “em Tesoura” Reflexo Irregular “em Gota”Reflexo Irregular “em Gota”
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Reflexo “em Tesoura”Reflexo “em Tesoura” Reflexo Irregular “em Gota”Reflexo Irregular “em Gota”
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Reflexo “em Tesoura”Reflexo “em Tesoura” Reflexo Irregular “em Gota”Reflexo Irregular “em Gota”
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Reflexo “em Tesoura”Reflexo “em Tesoura” Reflexo Irregular “em Gota”Reflexo Irregular “em Gota”
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Miopia e 
Hipermetropia
PASSADO REMOTOPASSADO REMOTO
Astigmatismo Irregular
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Catarata x H-LASIK ?
Female, 65 yo: +3.50 –0.75 x 21 AVcc 20/25 ct
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Avaliação Objetiva do Cristalino
• Além do exame oftálmico tradicional
• Fotografia Digital Biomicroscópica
• Imagem de Scheimpflug
• Aberrometria Integrada da Córnea e 
Intraocular
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Aberrometria com Análise Integrada: 
LIO Tórica
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Aberrometria com Análise Integrada: 
LIO Tórica
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Paciente Insatisfeito com 
AVsc 20/15 pós LASIK
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Biomecânica Corneana
Do Grego βίος “vida” e μηχανική “mecânica”
Compreensão do comportamento da córnea
Testes laboratoriais “in vitro”; medidas clínicas
Área muito ativa em pesquisa e desenvolvimento
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ORA: Primeira ferramenta clínica
Biomecânica Corneana
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Estudo Biomecânico com ORA
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Ocular Response Analyser (Reichert): 
Córnea Normal x Ceratocone
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Oculus CorVis ST
Ultra High-Speed (UHS ST) Scheimpflug 
Technology: 4,330 fotos /sec
8mm horizontal 
Pulso Simétrico “Gaussiano”
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Tomografia e Biomecânica da córnea:
Sensibilidade e Especificidade
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Trabalhos Luso-Brasileiros
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Obrigado,Thank you! 
renatoambrosiojr@wavefront.com.brrenatoambrosiojr@wavefront.com.br
© R. Ambrósio Jr, MD, PhD; 2010