Técnicas Anestésicas em Cirurgia Oral

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Cirurgia Oral 1	Aula 2 – Técnicas Anestésicas	Paolla Barboza
Técnicas Anestésicas em Cirurgia Oral
Técnica anestésica: como inserir, pela mucosa, uma solução anestésica na proximidade de um nervo para insensibilizá-lo.
O momento da anestesia é um momento crítico → tensão, nervosismo, maior índice de reações psicogênicas.
Reações psicogênicas ≠ Reações alérgicas
Descarga de adrenalina que ocorre na circulação do paciente, o que leva a uma série de reações → sudorese, palpitação, taquicardia, visão turva
Reação ao próprio medicamento
Obs: 	A anestesia é o primeiro ato operatório, então, se a anestesia for bem feita, você já tem muito mais chance de conquistar a confiança do paciente.
Técnica anestésica ideal
Ponto de apoio manual – a mão apoiada é estável, é preciso ter precisão
Afastamento dos tecidos e visualização do local de punção da agulha – lembrar de posicionar a luz pro local de trabalho
Seringa passada por trás do paciente – passa pelo queixo e aplica sem que o paciente tenha visão da agulha; ter cuidado com comunicação para não falar nada que o paciente possa ficar ansioso (tamanho de agulha, bisturi, sangramento)
Bisel voltado para o osso – a agulha tem um ângulo de 45° na ponta, por onde sai a solução
Injeção lenta – causam dor: pressão hidrostática do anestésico nos tecidos; pH ácido da solução; velocidade da injeção; Não conseguimos controlar as duas primeiras, mas a última, sim. De acordo com o Malamed, deve-se injetar 1 tubete a cada 2 minutos.
Comunicação com o paciente – conversar é essencial para adverti-lo do que irá acontecer e não reagir abruptamente (evita que a agulha quebre no interior dos tecidos)
Inserção lenta da agulha 
Não entortar a agulha – não forçar
Não introduzir completamente no tecido – por isso temos agulha curta e agulha longa, específicas para cada técnica. Precisamos de aprox 5mm fora do tecido – se quebrar (geralmente na interface de junção com o plástico), sobra uma ponta por onde pinçamos e a retiramos do tecido.
Refluxo / aspiração negativa – aplica um pouco e solta o êmbolo da carpule (o próprio dispositivo da carpule pressiona de volta o êmbolo quando solta, fazendo aspiração), se voltar sangue no tubete é porque atingiu um vaso sanguíneo.
Obs: 	Sistema automático de injeção de anestésico – Morpheus
Esse dispositivo injeta de forma tão lenta que é praticamente indolor. 
Desvantagem: é muito lento – 5 minutos. 
Vantagem: Usa menos tubete e o paciente sente menos dor.
	Anestésicos tópicos
	A efetividade da anestesia tópica é pequena, mas o papel psicológico ajuda o paciente – confiança. Previne apenas a dor da punção superficial – em técnicas profundas o paciente sente a agulha entrar, só não sente a picada inicial; em técnicas terminais infiltrativas, se bem feita, o paciente não sente nada.
	Benzocaína (é o mais tradicional) – tem que secar a mucosa (saliva atrapalha) e depois aplicar friccionando com a ponta de uma gaze ou cotonete. Esperar de 1min30seg a 2min. Quando a mucosa estiver enrugada, ela está anestesiada.
	Spray de lidocaína 10% – muito usado em otorrino – anestesia nariz, orofaringe para endoscopia nasal. Pode ser usado na odontologia: seca a mucosa e espirra (não pode friccionar pois sua concentração alta tira o epitélio da mucosa).
	EMLA – mistura eutética de anestésicos locais (sigla em inglês) – mistura de lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5%. Disponibilizada na forma de creme, pode ser passada tanto na pele quanto na mucosa. Anestesia a pele quando colocada uma bandagem por aproximadamente 40 minutos – serve para pequenos procedimentos cirúrgicos. Deixar cerca de 5 minutos no palato, anestesia a superfície do palato.
	Anestésicos injetáveis
Classificação das técnicas
Bloqueio troncular – quando anestesia o nervo principal (no caso da boca: N. maxilar, N. mandibular);
Bloqueio de campo – bloqueio dos ramos terminais maiores (N. mentual, N. bucal, N. alveolar inferior, N. lingual...);
Bloqueio terminal infiltrativo – bloqueio das ramificações menores do nervo.
Técnicas anestésicas
Anestesia Terminal Infiltrativa
É a mais utilizada. Introduz-se a ponta da agulha no interior da mucosa e injetar o anestésico que vai bloquear o local.
Em boca, fazemos a anestesia na região de junção de mucosa com gengiva – prega mucovestibular/fundo de fórnix/fórnix do vestíbulo. Agulha em 45° com o rebordo alveolar, entra de 3 a 4mm da ponta da agulha.
NUNCA FAZER PUNÇÃO EM GENGIVA INSERIDA – é densa, não expande, dói muito.
A anestesia bloqueia o tecido mole que tá na região insensibilizada e, no caso da maxila, o anestésico se difunde por dentro do osso (assim, conseguimos bloquear polpa dentária, osso alveolar e ligamento periodontal).
Obs: Na maxila, insensibiliza tecidos moles do lado injetado (vestibular ou palatino). Pega ramos do infraorbitário e insensibiliza parte do lábio superior. Se quiser fazer uma extração, o que vai precisar trabalhar tanto na vestibular quanto na palatina, precisa fazer outra terminal infiltrativa na região do palato.
Na mandíbula (osso mais denso que a maxila), a terminal infiltrativa não se difunde para dentro do osso. Logo, insensibiliza somente tecido mucoso (mucosa alveolar e gengiva inserida). Em crianças, a mandíbula é mais porosa, então pode ser que consiga extrair um dente somente com a anestesia terminal infiltrativa.
Indicação da técnica terminal infiltrativa na maxila:
Anestesia de tecidos moles e polpa dentária de 1 a 2 dentes (extração).
Indicação da técnica terminal infiltrativa na mandíbula:
Somente para intervenção em tecidos moles da área de 1 a 2 dentes.
Obs: Quanto mais denso, mais dói o tecido (pode fazer, mas não é indicada a terminal infiltrativa para retirar, por exemplo, um fibroma da língua).
Anestesia de Campo na Maxila
Bloqueio dos nervos alveolar superior anterior e alveolar superior médio
É, basicamente, uma anestesia terminal infiltrativa. Se baseia na injeção supra-perioesteal na prega muco-vestibular.
Obs: O prof. disse não considerar a anestesia do ASA como uma técnica isolada, considera, basicamente, uma técnica terminal infiltrativa.
Bloqueio do nervo alveolar superior posterior
A área alvo é o túber da maxila, nas foraminas por onde entra o alveolar superior posterior.
É indicada para intervir em mais de um molar ao mesmo tempo ou trabalhar em área de tecido mole que envolva os três molares.
O sintoma da anestesia é a insensibilização de toda a região.
A agulha vai em 45° com o plano oclusal na altura do 2° molar superior (para cima, para dentro e para trás) com o bisel voltado pro osso e aprofunda cerca de 2/3 da agulha curta para chegar no túber da maxila.
Pontos de reparo: túber da maxila, crista zigomático-alveolar (ou processo zigomático da maxila), prega muco-gengival
Obs: Se injetar muito na frente, bate no osso (crista zigomático-alveolar). A palpação é essencial para saber onde termina o osso.
Bloqueio do nervo infra-orbitário
Por meio dessa única técnica, bloqueamos os nervos infra-orbitário, alveolar superior médio e alveolar superior anterior – insensibiliza toda a região inervada por esses nervos (o anestésico vai pela parede anterior do seio maxilar, se difunde e pega os 3 nervos).
É indicada para intervenção em múltiplos dentes (mais de 2 dentes superiores), dos anteriores até o pré-molar – área extensa.
Tem sido muito utilizada para procedimentos estéticos orofaciais (se for intervir na pálpebra inferior, no sulco nasogeniano...).
Na incisura (região mais profunda de uma curva anatômica de um osso) infra-orbitária, conta-se aproximadamente 8mm abaixo, onde está o forame infra-orbitário. A área alvo da anestesia é nas proximidades desse forame.
NÃO ENTRAR COM A PONTA DA AGULHA NO FORAME – CAUSA PARESTESIA – alteração de sensibilidade, pois vou machucar nervo, artéria e veia infra-orbitária.
Localizo no paciente o infra-orbitário e, por dentro da boca, tenho que chegar lá.Dentro da boca, uso a referência anatômica do longo eixo dos pré-molares.
Essa técnica difere da terminal infiltrativa por ser feita mais para fora (se injetar muito perto do rebordo, a agulha bate no osso – mais para fora tenho tecido mole para aprofundar).
Pontos de reparo: Forame infra-orbitário, margem infra-orbitária, sutura zigomático-maxilar, centro da pupila (com o paciente olhando para frente) alinhada com o longo eixo da raiz dos pré-molares.
	
Obs: Técnica extraoral – agulha a 45° com o plano facial; localiza a margem infra-orbitária e a sutura infraorbitária, vai com a agulha curta, toca o osso, recua 1mm, injeta e massageia o local.
Bloqueio do nervo palatino maior
Importante lembrar que anestesia de palato dói bastante – tecido denso. Nem precisa passar anestésico tópico pois não adianta. O que ajuda é nunca usar agulha longa para o palato e fazer injeção intercalada – como o líquido demora para se difundir, injetamos aos poucos para a pressão causar menos dor.
Insensibiliza mucosa palatina da distal dos caninos até o 3° molar (do rebordo alveolar até a linha média).
Devemos saber onde se localiza o forame palatino maior, pois é o alvo da injeção. Esse forame está no palato duro (o palatino menor que fica no palato mole), na região de ápice de raiz do 2° ou 3° molar superior. Como diferenciar? Quando o ápice do 3° molar superior está no palato mole, sabemos que o forame palatino maior está no ápice do 2° molar superior.
E se o paciente por desdentado? Olhar para a linha que divide palato duro e palato mole, o forame está cerca de 5mm anterior a essa linha.
O rebordo alveolar faz duas angulações (para a lingual do dente e para o palato – praticamente horizontal) – é na intersecção desses dois ângulos que está o ponto de anestesia (nem muito na cervical do dente, nem muito próximo à linha média).
Pontos de reparo: distal do 2° molar superior, ápice da raiz palatina do 3° molar superior, linha de divisão entre palato duro com o palato mole.
Bloqueio do nervo nasopalatino
Terminação do canal incisivo, por onde passa o nervo nasopalatino, que inerva a mucosa palatina de incisivo central até a distal do canino. O anestésico se difunde e pega os dois nervos (dos dois lados). 
Insensibiliza de distal de canino a distal de canino (toda a região anterior da maxila).
Indicada para procedimentos na mucosa palatina entre caninos.
A punção não deve ser feita diretamente na papila incisiva (estrutura que recobre o forame incisivo), pois é muito inervada – doi muito. Em vez de fazer a punção diretamente, vamos de lado com o bisel voltado para a papila incisiva – primeira punção. Quando insensibilizar a papila, vamos direto nela fazer a outra punção. O anestésico entra e insensibiliza o nervo nasopalatino.
Pontos de reparo: papila incisiva, linha média palatina e interproximal de incisivos centrais.
Anestesia troncular na maxila (bloqueio do nervo maxilar inteiro)
É indicada na necessidade de intervenção em toda hemi-maxila ou quando condições locais impedem a anestesia dos nervos isoladamente.
Nessa técnica é anestesiada a maxila inteira (palato, asa de nariz, pálpebra inferior...)
O nervo maxilar se localiza na fissura pterigopalatina, preciso chegar com a agulha lá (para isso, precisamos de uma agulha longa).
Essa técnica é igual à de bloqueio do alveolar superior posterior, a diferença é que entro entre 70° e 80° com o plano sagital.
Entro com a agulha em 45° com o plano oclusal do segundo molar.
Injeto cerca de 2 tubetes (melhor anestésico para usar é a articaína pois é um lugar difícil de saber se está certo, então a articaína compensa isso por ser de fácil difusão).
Pontos de reparo: Crista zigomático-maxilar, túber da maxila (numa região mais superior que a fissura pterigopalatina), altura do 2° molar superior
Obs: A principal complicação tanto dessa técnica quanto à de bloqueio do alveolar superior posterior é o sangramento, equimose, hematoma, pois nessa região temos uma estrutura de irrigação muito rica, que é o plexo venoso pterigóideo – podemos ferir algum desses vasos durante a anestesia e produzir sangramento.
Anestesia de Campo na Mandíbula
A estrutura mais importante na hora de anestesiar é o ramo mandibular. Sempre palpar a vertente anterior do ramo da mandíbula. Outras estruturas importante são a crista milo-hioidea e a crista temporal (próxima ao processo coronoide) – atrapalha a punção de algumas técnicas anestésicas, funciona como barreira. O forame da mandíbula é muito importante para a técnica do alveolar inferior. A incisura coronoide é outra estrutura importante para anestesia mandibular.	
Bloqueio do nervo alveolar inferior
Técnica de Lindsay – técnica de uma punção e duas posições
Essa técnica tem a maior porcentagem de falhas.
Nessa técnica, anestesiamos o alveolar inferior e o lingual (também o milo-hioideo, mas não é de interesse). Em alguns casos também insensibiliza o bucal – então, em uma única técnica insensibilizamos os 3 nervos de interesse. Por consequência, insensibilizo o mentual e o incisivo. 
Insensibilizamos dentes inferiores, mucosa vestibular, mucosa lingual, lábio inferior, mento e região submentual.
O sintoma que representa sucesso é o paciente sentir adormecer metade do lábio inferior e metade da língua (ou seja, anestesiou o alveolar inferior e mentual e anestesiou o lingual). Se pegou o bucal, o paciente sente adormecer a parte interna da bochecha próxima à vestibular dos molares inferiores.
O bisel da agulha deve estar sempre voltado para a face medial da mandíbula.
É a técnica que tem maior porcentagem de aspiração positiva, por isso é importante verificar se não estamos injetando no vaso.
Pontos de reparo: vertente anterior do ramo da mandíbula, linha oblíqua externa, rafe pterigomandibular e plano oclusal.
 Palpar e fazer a punção entre (depressão) a vertente anterior do ramo da mandíbula e a prega/rafe pterigomandibular, cerca de 1cm acima do plano oclusal, acompanhando o sentido dos dentes inferiores. Aprofundar cerca de 5 a 7mm.
Uma das coisas mais importantes de saber é onde posicionar o dedo: colocamos o dedo em cima da oclusal dos molares e apoiamos na incisura coronoide.
A agulha fica paralela ao ramo da mandíbula.
Nessa técnica estou anestesiando o nervo bucal e o lingual.
Nessa segunda parte vamos anestesiar o alveolar inferior. Como temos a crista temporal, precisamos vencer essa barreira.
Recuar sem tirar do tecido, posicionar a carpule na região dos pré-molares contra-laterais e voltar a inserir a agulha até tocar o osso.
Assim, chegamos próximo ao forame da mandíbula, onde entra o nervo alveolar inferior.
Recuamos cerca de 1mm e injetamos o anestésico.
A agulha deve ser longa, pois precisamos tocá-la no osso.
Técnica direta – proposta pelo Malamed, não pega o bucal
Essa técnica é mais fácil que a de Lindsay, mas para pacientes com uma crista temporal muito desenvolvida, é menos efetiva. Localizo o ponto de punção e começo a puncionar, bate na crista temporal.
Essa técnica diz que na união do ponto mais profundo da incisura coronoide e o mais profundo do contorno da rafe pterigomandibular, achamos a altura exata do forame mandibular.
Divido em quatro partes iguais a distância entre a parte mais profunda da borda anterior do ramo da mandíbula e a rafe pterigomandibular e, na altura do terceiro quarto, está o ponto de punção, cerca de 1cm acima do plano oclusal.
Em vez de vir paralelo ao ramo, já vou direto com a carpule no arco contra-lateral.
Introduzo a agulha longa até tocar o osso, recuar 1mm antes de injetar o tubete.
Bloqueio do nervo bucal
Como a técnica anterior não atinge o nervo bucal, precisamos fazer sua insensibilização separada. A técnica é bastante simples, parece uma terminal infiltrativa, a diferença é que injeto o anestésico numa posição bem vestibular (região distovestibular do segundo e terceiro molar inferiores).
O nervo bucal vem pela face interna da mandíbula, cruza pra vestibular na regiãoda vertente anterior do ramo da mandíbula, distribuindo seus ramos. O ponto exato da punção é quando ele cruza, no trígono retro-mandibular.
Bloqueio do nervo mentual
Técnica usada quando se quer insensibilizar a região de mucosa anterior, lábio inferior, gengiva vestibular de incisivo a pré-molar e, também, polpa dos incisivos e canino (o anestésico se difunde pelo forame mentual e pega o nervo incisivo).
Indicação: procedimentos entre 1° pré-molar e incisivo central.
Anestesio 2 nervos com uma única técnica (nervo mentual e nervo incisivo).
Então, se quero extrair um canino inferior, tenho duas técnicas anestésicas que posso usar: a do alveolar inferior ou do mentual).
Me posiciono cerca de 11h do paciente, venho com a carpule de cima pra baixo, de fora pra dentro e de trás pra frente. A ponta da agulha entra de tal forma que consigo chegar na região apical dos pré-molares inferiores. Deposito o tubete e massageio o local.
Pontos de reparo: região do ápice entre o primeiro e segundo pré-molar, base da mandíbula (forame mentual fica a aproximadamente 1,5cm acima).
Bloqueio do nervo milo-hioideo
Esse nervo é responsável pela inervação motora do digástrico e do milo-hioideo, mas pode participar também da inervação sensitiva dos dentes anteriores inferiores (inervação acessória).
É geralmente insensibilizado na técnica do alveolar inferior, mas se tiver suspeita de não ter sido insensibilizado adequadamente, posso usar essa técnica.
Desço verticalmente na face lingual dos incisivos inferiores e deposito o anestésico (também pode ser feita por extra oral).
Essa anestesia é de baixa frequência de utilização.
Pontos de reparo: base do mento, tubérculo geniano.
Técnica de Vazirani-Akinosi – técnica da boca fechada (para pacientes com trismo)
Essa técnica foi preconizada para pacientes com trismo (com alguma infecção dentária, celulite facial) e não consegue abrir a boca.
Interessante porque o anestésico é depositado bem acima do forame da mandíbula. A referência é a cervical dos dentes superiores. 
Teremos a insensibilização do nervo alveolar inferior e do nervo lingual (essa técnica não alcança o nervo bucal). 
Por palpação consigo sentir a região entre o túber da maxila e o ramo da mandíbula. Entrar em paralelo nessa posição, 2/3 da agulha longa.
Essa técnica é muito utilizada em pronto-socorro, onde o paciente chega com infecções avançadas. Depois da anestesia, já consegue abrir a boca um pouco melhor.
Pontos de reparo: face medial do ramo da mandíbula, tuberosidade da maxila, região cervical dos molares superiores.
Anestesia troncular na mandíbula (bloqueio do nervo mandibular inteiro)
Técnica de Gow-Gates
Deposita o anestésico na fóvea da mandíbula (na região do côndilo por onde passa o nervo mandibular inteiro).
É indicado para procedimentos extensos, para a abordagem de toda a mandíbula, todos os dentes anteriores, na inabilidade de fazer outra técnica.
Unindo os pontos do tragus e ângulo da boca, passando pela cúspide MP do 2° molar superior e aprofundando a agulha longa, chego no ponto de anestesia.
Injeção de 2 tubetes, tem período de latência de 2 a 5 minutos.
Complicações potenciais: hematomas (baixa taxa), trismo – dificuldade de abertura bucal (infrequente) e paralisia dos nervos III, IV e VI (raro).
Pontos de reparo: tragus, ângulo da boca, cúspide mésio-palatina do segundo molar superior, fóvea mandibular.
Técnicas complementares
São técnicas usadas para quando não consigo anestesiar o dente pelo bloqueio de campo, pelo bloqueio terminal infiltrativo...
Anestesia peri-dental ou intra-ligamentar
Posiciono o bisel da agulha curta dentro do espaço do ligamento periodontal. Entre a face mesial ou distal, onde o dente faz uma convexidade.
Quando estiver dentro do ligamento periodontal, fica muito durro de fazer a injeção (sinal de que está certo), injeto pouca quantidade pois o êmbolo está duro. O anestésico vai percorrer o espaço do ligamento periodontal e chegar no ápice do dente.
Essa anestesia é muito efetiva, mas não pode usar como técnica principal, pois seria tortura ao paciente.
Técnica intra-pulpar
Utilizada quando o dente está cariado, aberto, se não consegui anestesiar mesmo depois de todas as técnicas. Deposito o anestésico dentro da polpa do dente. Essa técnica dói muito. É a mais efetiva em questão de anestesia dentária – direto na polpa.
Em caso de extração com anestesia impossível, em último caso abrimos o dente e aplicamos a anestesia.
Agulha curta, injeção lenta e cuidadosa, procurar condutos radiculares.
Limitação: dentes com tratamento endodôntico.
Técnica intra-óssea ou diploica
Injeção do anestésico onde aproveito um desgaste ósseo, uma janela dentro do osso, para injetar o anestésico perto do ápice do dente, dentro do osso.
Pode ser usada na extração de um dente incluso. Faço um desgaste para liberar o osso (canaleta). Se o paciente sente dor durante a luxação desse dente, já venho direto no osso e o anestésico insensibiliza o dente.
Anestesia intra-lesional
Utilizada na abordagem de uma lesão, para fazer uma biópsia. Se a lesão estiver infectada, não é indicada fazer essa técnica.
Definição de ponto de reparo: é aquilo que devo observar no paciente para fazer a anestesia.