Aula - Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

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FRANCISCO JUNIOR – 8º PERÍODO 21/09/17
Aula 05 - Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono 
A síndrome da apnéia obstrutiva do sono é caracterizada pela junção da apnéia obstrutiva do sono + a sonolência diurna excessiva. 
APNÉIA DO SONO
 Ocorre quando se tem uma oclusão da faringe posterior durante o sono, ocasionando a obstrução da passagem de ar. Essa condição pode ocasionar consequências como:
Hipóxia cerebral: ocorre devido a queda da circulação de oxigênio.
Descarga adrenérgica: ocorre uma liberação de adrenalina, substâncias pró-inflamatórias e fatores pró-trombóticos.
Hipertensão arterial 
Aterosclerose 
Aumento considerável do risco de doença cárdio-vascular e consequentemente, um maior risco de morte por doença cardíaca.
Existe na literatura uma forte tendência a associar distúrbios do sono com prejuízos à saúde: correlação com maior risco de obesidade, hipertensão, doença cardíaca, AVC.
As razões exatas para isto ainda são desconhecidas, mas há um consenso que durante o sono, o corpo passa por um processo reparador, até mesmo em nível celular. O sono também é considerado como um componente associado à felicidade pela medicina preventiva.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA SAOS
Acomete geralmente pacientes com micrognatia mandibular, deformidades dento-faciais (plano oclusal muito alterado) e vias aéreas muito estreitas. Os sinais mais presentes são:
 - ronco de alta intensidade;
- engasgo durante o sono;
- sono não restaurador;
- sonolência diurna excessiva;
- despertar recorrente;
- falta de concentração; 
- falta de sonhos (não atinge o plano mais profundo do sono).
Os fatores que irão aumentar o risco de apnéia, são: 
- idade;
- sexo (sexo feminino tem maior propensão, principalmente após a menopausa);
- sobrepeso;
- sedentarismo;
- uso crônico de sedativos;
- uso de álcool;
- dormir de barriga para cima
- anormalidades anatômicas.
DIAGNÓSTICO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
Geralmente se dá através da história do paciente, porém o que confirma o diagnóstico é o exame de POLISSONOGRAFIA (cáculo dos índices de apnéia e hipopnéia).
Polissonografia: exame que registra durante uma noite inteira de sono, uma série de funções do organismo, como: atividade elétrica do cérebro (EEG), movimentos oculares, atividade muscular, eletrocardiograma, movimentos respiratórios, respiração nasal e bucal, e o nível de O2.
Classificação polissonográfica da SAOS: 
Indivíduo normal: IAH < 5
SAOS leve: IAH entre 5 e 15
SAOS moderada: IAH entre 15 e 30
SAOS grave: IAH maior que 30
A apnéia é a interrupção de ar por 10 segundos, e a hipopnéia é uma interrupção parcial.
A apnéia do sono pode ser de origem central ou obstrutiva.
ORIGEM CENTRAL: ocorre sem esforço respiratório durante o sono. Há uma ventilação insuficiente com prejuízo de trocas gasosas.
- Representa cerca de 5% dos casos de apnéia.
- Pode estar associada a distúrbios neuro-musculares ou ser de etiologia desconhecida.
- O tratamento se dá com o especialista em medicina do sono (medicamentos ou CPAP – pressão contínua das vias aéreas).
ORIGEM OBSTRUTIVA: faz-se exames físicos para detectar os sítios de obstrução. São eles: Nasofibrolaringoscopia com fibra ótica, Tomografia computadorizada e Sonoendoscopia (exame mais moderno).
Abaixo segue exemplos de sítios propensos à obstrução:
- Sítio intranasal: desvio de septo nasal, hipertrofia do corneto, assoalho nasal elevado, estreitamento das paredes laterais, aumento de adenóides e do palto mole.
- Sítio retropalatal: hipoplasia maxilar, deficiência vertical da maxila, aumento das amigdalas, gordura excessiva no espaço faríngeo lateral e aumento do palato mole.
- Sítio retroglossal: retrognatismo mandibular, gordura excessiva no espaço faríngeo lateral e assoalho de boca.
IPC 1.: raramente há um único síti ode obstrução. O tratamento de um único sítio de obstrução está predetermiado a uma baixa taxa de sucesso.
Existem 2 grupos de pacientes com SAOS. São eles: 
Pacientes que predominam os fatores anatômicos: apresentam deficiência de mandíbula e maxila.
Pacientes que predominam os fatores fisiológicos: apresentam o complexo esquelético maxilo-mandibular normal, porém, estão com sobrepeso ou envelhecidos, o que causa a flacidez tecidual, e consequentemente a apnéia.
AOS EM CRIANÇAS
Nesses casos, não há a presença de sonolência diurna excessiva.
Há um ronco acentuado e dificuldade de respirar durante a noite (SDE em 10% dos casos).
Deve-se atentar à obesidade; caso exista, mudar estilo de vida.
Uso de corticóides nasais para hipertrofia de adenóide não acrescentam em nada.
Amigdalectomia e adenoidectomia são muito frequentes, mas deve-se confirmar esses sítios de obstrução para se indicar a cirurgia.
Cavidade nasal estreita é outra possível causa. Se houver indicação, expansão rápida da maxila, traz benefício.
CPAP (mantém as vias aéreas abertas) já é um problema em adultos. Muitos desistem do uso após 1 ano.
Reconstrução esquelética (distração osteogênica) traz excelentes resultados em anomalias craniofaciais ou micrognatia mandibular.
Em alguns casos, faz-se traqueostomia para corrigir a SAOS, porém a mesma pode apresentar algumas complicações a longo prazo, como: granuloma supra-estomal, inflamação crônica da mucosa, colapso supra-estomal (pressão do tubo sobre o anel traqueal) e estenose traqueal.
TRATAMENTO DE AOS EM ADULTOS COM ESTRUTURA ESQUELÉTICA ALTERADA ( AOS decorrente de problemas anatômicos)
AVANÇO DE MANDÍBULA E MAXILA: Os pacientes com severa deformidade esquelética do complexo maxilo-mandibular podem ter AOS grave mesmo sendo adultos jovens e com índice de massa corporal normal. Isso se dá devido a inclinação do plano oclusal, geralmente ele se apresenta de forma aumentada.
Nesses casos, faz-se uma rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular, o que permite um avanço do mesmo, a fim de consertar a inclinação desse plano oclusal, e consequentemente aumentar a passagem das vias aéreas, tratando assim a AOS.
Esse avanço maxilo-mandibular (cirurgia ortognática), é o procedimento imbatível para determinados tipos de pacientes, pois permite tratar múltiplos sítios de obstrução em um único tempo cirúrgico.
Para apnéia obstrutiva do sono, a maior parte dos trabalhos defende o avanço da maxila e mandíbula de pelo menos 10 mm. Para determinar o quanto deve-se avançar, é necessário que se faça o traçado de previsão (dá noção ao cirurgião de como ficará o perfil do paciente após a manipulação do complexo).
Obs.: quando é dito que houve um grande avanço de mandíbula, significa que o avanço foi > 12 mm.
IPC 2.: Existem testes e questionários para avaliar a sonolência. O mais utilizado é a ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH, que avalia a possibilidade de se ter sonolência diurna excessiva. Além dessa escala, utiliza-se também o QUESTIONÁRIO DE BERLIN, que diferentemente da anterior, avalia os fatores de risco para AOS, como: ronco, sonolência, pressão alta e obesidade.
Obs.: TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO NA CLASSE III
Nesses casos, deve-se tomar maior cuidado com as vias aéreas superiores. Portanto, deve-se evitar recuos muito grandes de mandíbula, pois pode gerar AOS pós- cirurgia. 
Na literatura, existem relatos de que recuos de mandíbula maiores que 5 mm podem aumentar o risco de AOS.
AVANÇO DO TUBÉRCULO GENI: descrito pela primeira vez por Riley e Powel em 1984. 
Esse procedimento consiste numa osteotomia seletiva, que permite a presa do processo geni. Em seguida, faz-se um avanço do segmento ósseo, trazendo junto, a musculatura do genioglosso.
Essa manobra permite um aumento do espaço de ar na região retro-glossal, sem a necessidade de avançar a mandíbula.
Desvantagem: quando fazemos a torção/rotação do segmento ósseo e trazemos o genioglosso junto, parte da sua inserção é perdida.
- como alternativa para esse problema, ao invés de se fazer a rotação do segmento, faz-se um desgaste na parte frontal, de modo que a lingual desse segmentose nivele com a vestibular do osso vizinho.
TRATAMENTO DE AOS EM ADULTOS COM ESTRUTURA ESQUELÉTICA NORMAL (AOS decorrente de problemas fisiológicos)
Nesses casos, a AOS se dá pela redução do mecanismo de reflexo da língua e dos músculos do palato mole à pressão negativa das vias aéreas superiores.
Geralmente está associada ao ganho de peso com aumento de gordura em tecidos parafaríngeos. Esse ganho de peso é consequência de fatores como o sedentarismo, ingestão frequente de bebidas alcoólicas e dieta não balanceada.
Dados apontam que mais da metade dos pacientes com SAOS são obesos.
É relevante o aumento da circunferência do pescoço, pois quanto maior, mais difícil tende a ser o resultado de uma cirurgia de avanço bimaxilar. ( H= 42,5 cm / M= 37,5 cm).
O aumento da idade é outro fator causador da AOS em pacientes com estrutura esquelética normal. Ao envelhecer, perde-se tônus muscular, causando maior flacidez tecidual.
O uso de sedativos, narcóticos e indutores de sono podem intensificar episódios de apnéia.
Para esse quadro, a literatura cita 2 tipos de tratamento. São eles:
NÃO CIRÚRGICO: Consiste nas seguintes abordagens:
Mudar de estilo de vida;
Exercícios de língua, palato e protrusão mandibular;
Controle da posição ao dormir;
Medicamentos em spray para reduzir edema em tecidos moles; 
Dilatadores nasais;
Dispositivos orais (SAOS leve e moderada): Esses dispositivos promovem a protrusão da mandíbula, abrindo assim as vias aéreas.
- Desvantagens: causa movimentação dentária e problemas de ATM.
- Preocupação: elimina o ronco, mas nem sempre a apnéia.
CPAP (SAOS moderada e grave): padrão ouro. Nao trata a SAOS, apenas a controla.
CIRÚRGICO: Consiste nas seguintes abordagens:
Cirurgia bariátrica (indicada para quem tem IMC > 40 kg/m² ou IMC > 35 kg/m² + comorbidades;
Turbinectomia, septoplastia, remoção de pólipo nasal (cavidade nasal);
Adenoidectomia (nasofaringe);
Úvulopalatofaringoplastia (palato mole);
Amigdalectomia, suspensão da língua, glossectomia (orofaringe);
Avanço de tubérculo geni, suspensão do hióide (hipofaringe);
Avanço maxilo-mandibular (afeta todo o trajeto velo-orofaríngeo) – os resultados são inferiores quando comparados em pacientes com alteração anatômica;
Estimulação do nervo hipoglosso: grande moda da atualidade. Utiliza-se um dispositivo tipo um marcapasso, implantado na musculatura intercostal que detecta esforço respiratório e envia estímulo ao nervo hipoglosso, que por fim ativa o músculo, levando à uma protrusão da língua.
- Não existem estudos de longo prazo;
- Falho em indivíduos obesos
- Indicados para indivíduos com IAH menor que 50;
- Possui um alto custo. Em torno de 100.000 reais.
Traqueostomia
IPC 3.: O tratamento cirúrgico da SAOS na década de 80 era baseado em 2 fases. Na primeira, se fazia cirurgia em determinados sítios anatômicos, e caso não funcionasse, partia para a segunda etapa, que consistia no avanço maxilo-mandibular.
Atualmente, o avanço maxilo-mandibular é a abordagem de primeira escolha e se necessário, faz-se revisão de algum sítio anatômico de obstrução.
Para que uma cirurgia de tratamento da SAOS seja considerada um sucesso, é necessário que o IAH do indivíduo seja diminuído pela metade.