ABDOME AGUDO

Prévia do material em texto

ABDOME AGUDO
Conjunto de sintomas e sinais de doença intra-abdominal, usualmente tratado com operação.
O diagnóstico é feito a partir da história clínica, exame físico, laboratorial e de imagem.
Com raras exceções, o abdome agudo sempre se apresenta com dor abdominal.
A dor abdominal corresponde de 5 a 10% das emergências. Grande parte será tratado clinicamente (cólicas, verminoses...)
Classificação (para classificação usa-se o que levou ao abdome agudo, e não como ele se desenvolveu):
Inflamatório: Apendicite; colecistite; pancreatite; DIP; abcessos intrabdominais e peritonites SEM PERFURAÇÃO DE VISCERAS (primária)
Apendicite: Dor a descompressão devido ao atrito peritônico, afecção mais comum. Dor epigástrica e mesogástrica quando apenas no apêndice (dor generalizada), ocorre dor localizada quando a inflamação chega ao peritônio parietal);
Peritonite: Leva à dor abdominal localizada (apendicite e colecistite) ou generalizada (úlcera perfurada). Pode ser:
Primária: inflamação difusa, sem fonte intra-abdominal óbvia. Nas crianças, pneumococcus e estrepto. No adulto, e. coli e klebisiella.
Secundária: perfuração, infecção ou gangrena – líquidos gastrointestinal, pâncreas, bile, sangue, urina, líquido gastroduodenal (o mais irritativo), mecônio ou fezes (o que mais demora a dar sintoma). O que dá dor mais rápido é a lesão química no peritônio.
Terciária: tipo de peritonite que ocorre em pacientes graves, geralmente em UTI, imunodeprimidos. Nem sempre precisa de perfuração óbvia. Mortalidade de 30 a 64%. Infecção peritoneal mal localizada. Pode ser causada por fungos. Microbiota alterada. Disfunção orgânica progressiva. 
Obstrutivo: Aderências (por história cirúrgica, qualquer operação pode levar a aderência, contudo quanto maior a magnitude do processo inflamatório, traumas, sangramentos, manejo de alças, maior o desenvolvimento de aderências; é a causa mais comum de abdome agudo obstrutivo); Hérnias estranguladas; fecalomas (megacolon/megarreto); obstrução pilórica (pode ser neonatal, por hipertrofia do piloro com obstrução, pode ser diagnosticado no período intraútero, as mães geralmente evoluem com polidramnio); volvo (por torção do órgão no seu próprio eixo, geralmente daqueles que tem mais mobilidade. Órgãos mais comuns: cólon sigmoide, fundo gástrico, cólon transverso; ceco e delgado tbm podem, mas não são tão comuns. Grande prevalência em paciente chagásico); intrussuscepção (mais comuns: ileoileal e ileocólica, habitualmente relacionada a presença de algum pólipo ou tumor intraluminais na região – harmatomas, pólipos juvenis, lipomas); cálculo biliar (S. de Mirizzi); corpos estranhos
Perfurativo: Úlcera péptica, Neoplasia GI perfurada (mais comum: cólon); amebíase; febre tifóide; divertículos rotos…
Vascular: Isquemias, trombose mesentérica (frequente em FA); torção do omento, torção de pedículo cistíco do ovário; infarto esplênico
Hemorrágico: Gravidez ectópica rota, ruptura de baço; ruptura de aneurisma de aorta abdominal; cisto ovariano hemorrágico; necrose tumoral; endometriose…
O diagnóstico clínico conta com a história, fornecendo localização, duração e modo de início.
Quando a dor tem progressão de mais de 6 horas, geralmente, o tratamento é cirúrgico.
Dor com início súbito sem sinais prévios:
Perfuração livre de uma víscera
Isquemia aguda - embolia
o Início lento – 1 a 2 horas
Colelitíase, pancreatite ou obstrução intestinal
o Início vago e migração
Apendicite, hérnia encarcerada, obstrução colônica, diverticulite e perfuração bloqueada 
A dor pode ser localizada (segunda fase da apendicite); generalizada (ulcera páptica perfurada) ou referida (distante ou diferento do local de origem
Ex.: Dor na escápula ou no ombro direito por irritação do nervo frênico.
Dor localizada:
Cólon: hipogástrio
Delgado: mesogástrio
Pâncreas: dor em faixa no abdome superior
Estômago: epigástrio
Em suma, diagnóstico clínico baseado no padrão da dor: Localzação; Direção; Modo de início e Intensidade
Sintomas associados:
 Vômito
Claro (obstrução pilórica) ou fecalóide (obstrução alta do intestino delgado). O vômito fecalóide implica em laparotomia para desfazer a obstrução.
Anorexia
Alteração do hábito intestinal
Diarreia
A apendicite pode causar diarreia porque a ponta do apêndice pode irritar o reto se estiver apontada para a pelve
Hemorragia
Hematoquezia
Icterícia 
História Ginecoobstétrica
DUM
Ovulação
Gravidez ectópica
História medicamentosa
AINE ou AH – úlcera perfurada
Corticóides - pode levar a mascaramento de sintomas
Anticoagulantes - para o caso de haver evolução para cirurgia
Perguntar sobre cirurgias prévias e doenças cardíacas (bridas? FA e embolia?).
Exame físico
Deambulação (paciente com apendicite inclina para direita)
Posição do paciente no leito (irritação do psoas faz fletir a perna)
Mobilidade do paciente
 Sinais vitais (Temperatura, FC, PA) - Ajuda a determinar urgência cirúrgica
Exame do abdome
Inspeção (cicatrizes, hérnias, tumorações)
Palpação (gentil, fáscies, expressão de dor)
McBurney – sinal de Blumberg 
Murphy - Ponto cístico
QIE - Diverticulite
Difusa
Tensão abdominal/abdome em tábua
Ausculta
RHA presentes
RHA ausente
Ruídos metálicos
Sopros vasculares
Exames laboratoriais gerais
Hemograma
Leucograma
 Leucocitose – infecção bacteriana
Leucócitos normais – contagem diferencial para ver se tem células joven
Leucopenia – bactérias gram-negativas podem causar leucopenia
Na, K, Cl - Pela diarreia e vômito, jejum
Glicemia (diabéticos sub clínicos)
Ureia e creatinina – insuficiência pré-renal por desidratação
EAS (infecção, sangue)
Exames que dependem do raciocínio clínico:
Amilase e lipase sérica – quando o paciente tiver quadro sugestivo de pancreatite aguda
Função e lesão hepática (Perfil hepático: Bilirrubina, Transaminases e Fosf. Alcalina) – se houver dor em HD
B-HCG – se mulher em idade fértil, com dor abdominal e hipotensão 
Exames de imagem
Raio X simples (procurar pneumoperitônio, se achar -> operação)
Tórax em ortostase (1 mL de ar pode ser suficiente para diagnóstico de pneumoperitônio; dá para ver níveis hidroaéreos também)
Abdome em ortostase (pegar cúpulas frênicas, 1mL. Se não puder, fazer decúbito de Laurel - DLE, 5-10mL)
Abdome deitado
Pneumoperitônio = perfuração do trato gastrointestinal = operação (laparotomia)
Úlcera duodenal perfurada causa, em 75% dos casos, pneumoperitônio.
Ao Raio X simples, dá pra ver:
Apenas 10% dos cálculos biliares
90% dos cálculos renais
5% dos apendicolitos (bolinhas endurecidas de fezes que podem levar a apendicite; apendicite e diverticulite não tem nada a ver com semente)
Calcificações pancreáticas na pancreatite crônica
Calcificações vasculares, que levam a aneurisma e aterosclerose
Obstruções da saída gástrica
Obstrução do delgado, com múltiplos níveis hidroaéreos, delgado centralizado e ausência de gás no cólon
Na obstrução do cólon, intestino dilatado na periferia, com haustrações. Se a válvula é competente, forma-se a obstrução em alça fechada. Se não houver operação, o cólon pode se romper, geralmente no ceco (>7cm de diâmetro).
O íleo paralítico pode acontecer na clínica e no pós-cirúrgico. Ele faz distensão de alças do estômago ao cólon.
Gás no sistema venoso portal ou mesentérico (sinal de bactérias anaeróbias produtoras de gás)
Gás no sistema urinário (fístula com alças intestinais), na via biliar e no retroperitônio (perfuração de órgão retroperitonial).
Ultrassonografia (abdominal e transvaginal)
Rápido, seguro e de baixo custo - porém operador dependente
Bom para avaliar fígado, vesícula e vias biliares, além de baço, pâncreas, apêndice (VPP muito bom), ovários, anexos e útero. 
Visualiza bem gás, ossos, coleções líquidas (indiferenciadas) e gordura
TC
Alta acurácia
Detalhes anatômicos e patológicos
Apendicite!
Ferramenta mais importante depois da rotina radiológica
A decisão operatória do abdome agudo depende de:
Dor abdominal
Queda do estado geral
Irritação peritoneal
Abdome em tábuaCondições clínicas de confundimento no diagnóstico:
Neurológicos
Lesados medulares
Imunodeprimidos
Corticosteróides
IAM (principalmente se em parede inferior, quando na parede diafragmática do coração pode levar a dor abdominal)
Dor abdominal mal definida
Condições de abdome agudo não cirúrgico em primeiro momento:
Úlcera duodenal perfurada bloqueada tardia
Empiema de vesícula biliar
Apendicite aguda com plastrão apendicular (deve ser tratada com antibiótico)
Diverticulite aguda com abscesso localizado
Pancreatite aguda sem infecção