Prolapso de bexiga grau 3 e incontinencia urinaria

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FACULDADE METROPOLITANA DE MARABÁ
CURSO DE FISIOTERAPIA
MEMORIAL DESCRITIVO
INTERVENÇÃO FISIOTERAPEUTICA EM PACIENTE COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO E PROLAPSO DE BEXIGA GRAU III
Juliana Martins Cabral
TURMA: FIS92
	
MARABÁ
2017/2
Juliana Martins Cabral
MEMORIAL DESCRITIVO
INTERVENÇÃO FISIOTERAPEUTICA EM PACIENTE COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO E PROLAPSO DE BEXIGA GRAU III
Estágio Curricular Obrigatório fisioterapia em uro-gineco-obstetricia, apresentado ao Curso de FISIOTERAPIA, da Faculdade Metropolitana de Marabá, como requisito parcial para obtenção de média avaliativa no componente curricular de estágio obrigatorio, sob orientação do prof.esp. Gislayne Clemente Protta.
MARABÁ
2017/2
RESUMO
O presente trabalho trata-se de um memorial descritivo da prática supervisionada I, na área de Uro-Gineco-Obstetricia, sendo requisito curricular do estágio obrigatório. O memorial aborda a intervenção fisioterapêutica em um estudo de caso de uma paciente tendo como diagnóstico fisioterapêutico Incontinência Urinaria por Esforço e Prolapso de bexiga grau III. O objetivo deste trabalho é descrever os procedimentos realizados com a paciente desde a avaliação. A fisioterapia uroginecológica tem como objetivo reabilitar a musculatura do assoalho pélvico e suspender o prolapso e/ou auxiliar no pré-operatório de cirurgias de correção, através de exercícios da MAP’s, biofeedback, eletroestimulação, exercícios de Kegel e conscientização do uso adequado da musculatura do assoalho pélvico. Com as evoluções observou-se que a fisioterapia uroginecológica em pacientes com incontinência urinaria e prolapso, tem sido de grande importância, pois vem proporcionando uma melhor qualidade vida, e aprimorando suas funcionalidades e o retorno às suas AVD’s.
Palavras-Chave: Incontinência; Esforço; Fisioterapia.
	
INTRODUÇÃO4
Anatomia do assoalho pélvico
Todas as estruturas que estão contidas entre o peritônio pélvico e a pele da vulva formam o assoalho pélvico. No encerramento da pelve encontram-se além da musculatura, ligamentos e fáscias, que em consonância tem como objetivo sustentar os órgãos internos, principalmente o útero, a bexiga e o reto. Proporciona ação esfincteriana para a uretra, vagina e o reto, além de permitir a passagem do feto, por ocasião do parto.
 O assoalho pélvico fecha a cavidade inferior, sendo limitada anteriormente pelo arco púbico e posteriormente pelo cóccix, lateralmente limita-se pelos ramos e ísquios púbicos e pelos ligamentos sacro tuberais existentes entre as tuberosidades isquiáticas e as margens laterais do sacro e do cóccix (BARACHO, 2007).
O corpo perineal é formado por seis estruturas: membrana perineal, ramo puboperineal do elevador do anos, esfíncter anal externo, musculo transverso superficial do períneo, músculo bulboesponjoso e septo retovaginal. (MARQUES et all, 2011).
A função fisiológica normal dos órgãos pélvicos depende da integridade anatômica de seus componentes de suporte. Os defeitos desse suporte podem contribuir para o prolapso genital, incontinência urinaria e disfunções sexuais e fecais (MARQUES et all 2011).
Durante a micção na fase de enchimento o musculo detrusor está relaxado e a uretra está em contração. Já na fase de esvaziamento, ocorre o relaxamento do aparelho esfincteriano e a contração da musculatura detrusora levando ao esvaziamento vesical (BEZERRA et all, 2006).
Quando a função de armazenamento e/ou esvaziamento de urina sofre qualquer distúrbio uma grande variedade de sintomas urinários ocorre, sendo a incontinência urinaria o principal sintoma do armazenamento anormal (BARACHO, 2007)
Incontinência urinária de esforço
A incontinência urinária de esforço (IUE), também conhecida como incontinência por estresse, é explicada por Grosse e Sengler (2002), através do mecanismo de hiperpressão abdominal. O aumento de pressão abdominal referido ocorre através de manobras de esforço, como tossir, levantar peso, dar gargalhadas, espirrar, subir escadas, entre outros.5
A incontinência urinária de esforço, também referida como verdadeira ou genuína, é definida como toda perda de urina através do meato externo da uretra, quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do músculo detrusor (GIRÃO, 1997).
Tipos de incontinência urinária de esforço
TIPO I: perda urinária discreta; ocasional, que se manifesta, sobretudo, quando a paciente está de pé e faz muito esforço; 
TIPO II: perda urinária moderada, onde a bexiga e uretra estão caídas; ela se produz sistematicamente quando se faz um esforço de pé; 
TIPO III: perda urinária severa por lesão na uretra. A bexiga e a uretra podem estar no lugar, porém perde a capacidade de contrair, permanecendo a uretra sempre aberta e a perda urinária ocorre em situações de esforço leve como caminhar ou simplesmente mudar de posição.
Fisiopatologia
A incontinência urinária pode ser causada por qualquer fator que leve a pressão intravesical a exceder a pressão uretral máxima. A diminuição da pressão intra-uretral, que predispõe à incontinência urinária de esforço, depende de alterações do suporte anatômico ao nível da uretra, causando hipermobilidade, ou comprometimento do esfíncter uretral (MASCARENHAS, 2010).
O processo patológico da incontinência urinária de esforço pode ser considerado como uma diminuição da pressão de resistência, ou seja, de fechamento uretral numa situação em que a pressão vesical se apresenta normal. A redução do mecanismo de resistência pode ser provocada por fatores como alterações anatômicas, alteração das pressões de coaptação e da complacência da via de saída ou defeitos no esfíncter intrínseco da uretra (GROSSE e SENGLER, 2002).
Sinais e sintomas6
O sinal da incontinência urinária de esforço faz menção à demonstração física da perda de urina durante as situações de esforço e consequente aumento de pressão intra-abdominal durante o exame da paciente, ocorrendo liberação involuntária de urina, especialmente ao tossir, espirrar ou rir, vazamento de uma pequena a moderada quantidade de urina (BEREK, ADASHI e HILLARD, 1998).
Prolapso de bexiga
O prolapso de órgãos pélvicos tem por definição a presença de uma saliência ou protrusão dos órgãos pélvicos para dentro da vagina ou para trás dela (MARQUES et all, 2011)
O prolapso da bexiga (conhecido como cistocele) é uma doença na qual a bexiga desce gradualmente na vagina deslizando da sua posição anatômica, em razão da fragilidade dos músculos que constituem o assoalho pélvico.
O prolapso deve-se ao relaxamento generalizado da fáscia endopélvica, envolvendo tanto as fibras musculares quanto o tecido fibroso (BARACHO, 2007). 
1.6.1 Sinais e sintomas
Sensação de pressão, desconforto e dor pélvica, incontinência urinária ou dificuldade no início da micção, aumento da frequência urinária, dor no esfíncter anal, pressão e dificuldade no esvaziamento intestinal e problemas nas relações sexuais (CANDOSO, 2010).
Tratamento Fisioterapêutico 
As técnicas de fisioterapia utilizada para tratamento de IUE são as seguintes: 
Cinesioterapia: o seu objetivo é reforçar a resistência uretral e melhora dos elementos de sustentação dos órgãos pélvicos, hipertrofiar principalmente as fibras musculares estriadas tipo II dos diafragmas urogenital e pélvico (KEGEL, 1948).7
Cones vaginais: serve como medida auxiliar para o fortalecimento da musculatura em pacientes que estejam realizando exercícios pélvicos (OLIVEIRA, 2007).
Biofeedback: É o monitoramento, por aparelhos, de eventos fisiológicos que a paciente é incapaz de distinguir por si só. Em pacientes com IUE, o método é empregado para o reconhecimento da musculatura esquelética envolvida no relaxamento e na contração uretral e da musculatura indiretamente envolvida no ato da micção (abdome, nádegas e coxas) (OLIVEIRA, 2007).
Reeducação comportamental:
conscientização do paciente, fornecendo conhecimentos básicos da anatomo-fisiologia urinária. A experiência mostra que pacientes conscientes com relação a esses aspectos apresentam melhores resultados quando submetidas a terapêuticas de reforço da musculatura do assoalho pélvico (AMARO, 1997).
Eletroestimulação: A estimulação tornou-se popular no tratamento da IUE através de eletroestimuladores pequenos e práticos, intravaginais ou transanais. A estimulação transvaginal, na dependência do tipo de frequência de corrente utilizada, inibe o músculo detrusor, diminuindo, assim, o número de micções com consequente aumento da capacidade vesical. Pode determinar, ainda, o aumento da força de contração do músculo elevador do ânus e do comprimento funcional da uretra, melhorando a transmissão da pressão abdominal (OLIVEIRA, 2007).
Estimulação magnética perianal: Surgiu recentemente como uma técnica não invasiva para o tratamento da IU. Esta técnica induz uma despolarização dos nervos do assoalho pélvico gerando contração da musculatura da região, supostamente, com eficácia semelhante à estimulação elétrica (ALMEIDA, 2001).
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METODOLOGIA
Esse trabalho foi realizado a partir de bases bibliográficas e artigos científicos nos bancos de dados eletrônicos Lilac’s, Scielo e Google acadêmico, utilizando as palavras: prolapso, incontinência urinaria e fisioterapia. Foi observada a evolução de uma paciente com incontinência urinaria de esforço e cistocele grau III para elaboração do seguinte estudo. As ferramentas utilizadas para a elaboração deste estudo foram: a ficha de avaliação e evolução. Seu atendimento se deu nas dependências na Clinica Escola da Faculdade Metropolitana de Marabá – PA, localizada na rodovia BR 230, km5/s, Nova Marabá, no período de 09:00 as 10:00, nos dias de segunda, quarta e quinta.
CARACTERIZAÇÃO DO ESTÁGIO9
O estágio supervisionado de Uro-gineco-obstetricia e promoção da saúde é uma das áreas oferecidas aos alunos do curso de fisioterapia do 9° semestre, onde estes podem desenvolver na prática o seu aprendizado teórico obtido no decorrer dos semestres anteriores. São realizados atendimentos a pacientes inscritos na Clínica Escola de Fisioterapia da faculdade Metropolitana de Marabá, ofertando tratamento fisioterapêutico pelos próprios acadêmicos, sendo 5 horas diárias no turno matutino, com duração de 100 horas, ocorrendo no período de 31/07/2017 a 25/08/2017. Para desenvolver este memorial foi necessário escolher um caso clínico de um paciente, para então descrever acerca de sua patologia, de sua situação clínica, dos objetivos do tratamento e das condutas adotadas para tratá-lo. O estágio é realizado através de supervisão diária da professor/supervisor Rodrigo Canto e possui como Orientadora a professora especialista Gislayne Clemente Protta.
CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL
Realizou-se o estágio obrigatório supervisionado de Fisioterapia em Uro-gineco-obstetricia e promoção da saúde na clinica escola da Faculdade Metropolitana, onde a mesma possui estrutura adequada para que haja o atendimento fisioterapêutico e possibilita aos acadêmicos o desenvolvimento da prática de conhecimentos adquiridos no decorrer do curso. A sala possui espaço arejado, iluminado, refrigerado e conta com tablado, maca, tatame, bolas, colchonetes, além dos aparelhos de cinesioterapia (haltérs, caneleiras, bolas, faixas elásticas, entre outros), e no ambiente em comum possui barra paralela, escadas, espaldar, disco proprioceptivos, cama elástica, aparelho eletroterapicos como (tens, fes, infravermelho, ultrassom, biofeedback, laser) entre outros recursos fisioterapêuticos que possam ser utilizados com os pacientes. 
RELATO 10
Paciente M.S.B.O, 42 anos, residente da cidade de Marabá – PA, autônoma, casada, tendo como médico responsável: doutor Charles A. Santos.
A queixa principal da paciente em questão segundo informações colhidas: “perco a urina em qualquer esforço e não consigo segurar”.
História da doença atual: Paciente relata que desde os 20 anos de idade, após o seu único parto que ocorreu aos 18 anos, sentia a “bexiga baixa” e urinava várias vezes durante o dia e a noite. Segundo relatos da paciente, há mais de 5 anos descobriu 2 miomas no útero. Começou a ter dificuldade para urinar, quando sentia necessidade de ir ao banheiro apenas gotejava. Há três meses ela foi submetida à histerectomia. 
Paciente relata que deveria realizar dois procedimentos em uma cirurgia, porém a perínea não foi realizada, e por consequência sua bexiga está “caída”. 
História uroginecológica: sente quando perde urina ao realizar algum exercício físico, faz uso de forros em média 4 por dia do tipo protetor diário, não possui infecção do trato urinário, sua perda maior de urina é quando tosse, rir, espirra, na relação sexual, e no erguimento de peso. Perde urina em jato, os sintomas iniciaram há menos de seis meses, antes de iniciar a fisioterapia sentia dor pélvica, tem constipação e vai ao banheiro evacuar em média de 2 a 3 vezes por semana.
Atividade sexual: vida sexual inativa no momento por consequência do prolapso em extrusão, porém segundo relatos da paciente classificou sua atividade sexual quando ativa como ótima e ainda, que sempre tem vontade de reativar suas atividades. Não sentia dor durante a relação, não possui dispaurenia e/ou vaginismo.
História gineco-obstetrícia: Paciente realizou um único parto vaginal, que foi necessário de episiotomia. Não faz uso de reposição hormonal e já realizou outras cirurgias: colecistectomia, abdominoplastia e histerectomia. 
História social: não etilista, não tabagista, não faz atividade física, e faz uso de uma medicação indicada para labirintite. 
Exame físico: PA: 120/90 mmHg, FC: 76 bpm, FR: 25 irpm. Não possui diástase abdominal por consequência da abdominoplastia. 11
Inspeção genital: coloração rosada, não possui prurido ou dermatite, reflexos clitoriano e bulbocavernoso ausentes. Sensibilidade presente, tônus normotônico, grau de contração 1, contração sustentada por 5s, contração rápida 5s. Presença de prolapso de bexiga grau 3 e incontinência urinária de esforço. 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico para obter um ótimo resultado pós-cirúrgico, evitando outros prolapsos.
Auxiliar na prevenção de complicações respiratórias e circulatórias.
Conscientizar a paciente sobre a realização correta dos exercícios
Realização de terapia comportamental que inclui boa postura e a ingesta de alimentos que prejudicam a condição da paciente.
Melhorar as condições dos tecidos do períneo, fortalecer o músculo detrusor e aumentar o controle miccional, promovendo saúde e qualidade de vida.
CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS
Exercícios de Kegel.
Cinesioterapia.
Eletroestimulação. 
Ensinar para a paciente como é realizada a contração correta da MAP associados à respiração, posicionamento correto para micção.
Conscientização da paciente para a realização de exercícios de fortalecimento em casa com bola e tarefas de casa.
Diário miccional para observar a evolução da micção. 
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
Foram realizadas onze (11) sessões de fisioterapia com a paciente nas quais todas as condutas propostas foram praticadas e segundo relatos da mesma, desenvolveu gradativamente melhoras na incontinência urinária, que podemos mostrar com base no diário miccional.12
O primeiro diário foi proposto no dia 03/08/2017 que registrou uma quantidade de 18 vezes de ida ao banheiro durante o dia e 18 durante a noite e ainda 4 percas de urina durante o dia.
O segundo diário foi proposto no dia 08/08/2017 e já percebeu-se a evolução que registrou uma micção de 7 vezes durante o dia 6 vezes no período da noite, sem percas urinárias.
O terceiro diário que foi proposto no dia 18/08/2017 demonstrou um avanço aplausível de quatro micções durante o dia e apenas uma durante a noite, sem perdas de urina.
No dia 18/08/2017 a paciente foi submetida à uma reavaliação do exame físico que foi possível identificar um aumento de 10s na
contração sustentada e rápida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O referido trabalho relata sobre o caso de uma paciente que possui Incontinência urinária por esforço e prolapso de bexiga com grau III, onde ao tossir e espirrar ocorria perda de urina. Com intuito de melhorar seu quadro a paciente foi submetida à realização de 11 sessões de fisioterapia e ao término do atendimento teve-se a conclusão que obtivemos avanço com a mesma.
Os achados do presente estudo indicaram uma correlação positiva da Fisioterapia na abordagem de pacientes com IUE e Prolapso, demonstrando que é perfeitamente passível de tratamento conservador, sendo a primeira opção de escolha por pessoas com essas patologias tentar uma reabilitação tanto curativa quanto preventiva por meios da fisioterapia. E com isso ter uma qualidade de vida melhor.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, Fernando Gonçalves. Efeito da estimulação magnética perineal no tratamento de incontinência urinaria na mulher. São Paulo, 2001. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=288740&indexSearch=ID. Acesso em: 01 de maio de 2017.
AMARO, J.L.; AGOSTINHO, A.D.; TRINDADE, J.C.S. et al. Eletroestimulação endovaginal e cinesioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço, 1997. Disponível em: < http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=207426&indexSearch=ID>. Acesso em: 01 de maio de 2017. 
BEREK, J.; ADASHI,E. Y.; HILLARD, E. A.Tratado de Ginecologia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
GIRÃO, M. J. B. C.; LIMA G. R.; BARACAT E. C. Uroginecologia. São Paulo: Artes médicas,1997.
GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação Perineal: Concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. São Paulo: Manole, 2002.
KEGEL, A.H. Progressive resistance exercises in the functional restration of the muscles. Am. J. Obstet. Gynicol., v.56, p.238-49, 1948 5:624.
MASCARENHAS, Teresa. Disfunções do pavimento pélvico: incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos. Disponível em: <http://www.fspog.com/fotos/editor2/cap_30.pdf>. Acesso em: 01 de Maio de 2017.
OLIVEIRA, Kátia Adriana Cardoso de. RODRIGUES, Ana Beatriz Cezar. PAULA, Alfredo Batista de. Técnicas fisioterapêuticas no tratamento e prevenção da incontinencia urinaria de esforço na mulher. Disponível em: http://www.fap.com.br/fapciencia/001/edicao_2007/004.pdf. Acesso em: 01 de maio de 2017.
RIOS, Jaqueline Lourdes. SILVA, Bruna Amorim da. Fisiopatologia da incontinência urinária de esforço, 2010. Disponível em: < http://www.efdeportes.com/efd140/fisiopatologia-da-incontinencia-urinaria-de-esforco.htm>. Acesso em: 01 de maio de 2017.