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37  Candidíase

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Capítulo 37 357
Doenças Causadas
por Fungos
P
A
R
T
E55
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Capítulo 37 359
Maria Luiza Moretti-Branchini
Arnaldo Lopes Colombo
Candidíase 3737
As infecções por leveduras do gênero Candida são as
infecções fúngicas mais comuns nos pacientes infectados
pelo HIV. A grande maioria das infecções envolve o acome-
timento das mucosas do trato gastrintestinal, como a
monilíase oral e a monilíase esofagiana. A doença sistêmi-
ca é rara e constitui um evento tardio na evolução da doen-
ça pelo HIV. A candidíase orofaríngea ocorre em aproxima-
damente três quartos de todos os pacientes com infecção
pelo HIV, e um terço destes pacientes tende a apresentar
recorrências progressivas à medida que a doença pelo HIV
se torna mais avançada. O envolvimento do esôfago ocor-
re em 30 a 40% dos pacientes com severa imunodeficiên-
cia e depleção dos linfócitos CD4. No entanto, o advento
da terapia anti-retrovial de alta eficácia vem reduzindo a
incidência de candidíase em até 60 a 80% dos pacientes.
A candidíase vulvovaginal ocorre em aproximadamente 30
a 40% das mulheres infectadas pelo HIV. A doença invasi-
va ocorre mais raramente e o faz em pacientes com seve-
ro grau de imunodepressão e estádios avançados da AIDS.
O mecanismo exato do processo que controla a infec-
ção por Candida nos pacientes HIV, ainda não é conhecido.
Entretanto, a candidíase está claramente relacionada com
o desenvolvimento de imunodeficiência celular adquirida
nos pacientes HIV. A candidíase esofagiana é preditora in-
dependente de imunodeficiência nos pacientes com AIDS,
e a contagem de CD4 < 200 células/mm3 constitui o maior
risco para o desenvolvimento de candidíase oral.
A candidíase orofaríngea é mais freqüente em homens,
e a candidíase vaginal recorrente é uma manifestação pre-
coce da infecção pelo HIV na mulher. Em um estudo com
66 mulheres HIV positivas, a candidíase ocorreu em mais
de 50% das pacientes, durante 14 meses de seguimento, e
nelas a ocorrência de candidíase vaginal esteve relaciona-
da com contagem média de CD4 de 500 células/mm3, a
candidíase orofaríngea com média de CD4 de 230 células/
mm3 , e a esofagite, com média de CD4 de 30 células/mm.
Embora existam muitas espécies de Candida, somente
algumas delas são importantes patógenos para os pacien-
tes com imunodepressão. Entre elas podem ser destacadas:
C. albicans, C. tropicalis e C. parapsilosis. Outras espécies
também causam doença menos freqüentemente. Mais re-
centemente, uma nova espécie de Candida, a C. dubli-
niensis, foi implicada como causadora de infecção em
mucosa gastrointestinal e sistêmica nos pacientes HIV. A C.
dubliniensis foi descrita por Sullivan et al. em 1995, e des-
de então o isolamento desta nova espécie de Candida tem
sido descrito em diversos países no mundo, inclusive no
Brasil. A C. dubliniensis parece estar relacionada com a C.
albicans em muitos aspectos e características fenotípicas.
A C.albicans é a espécie mais comumente isolada nos
pacientes com candidíase e AIDS, representando entre 63
e 93% dos casos. As diferentes espécies de Candida normal-
mente colonizam o trato gastrintestinal dos pacientes HIV
adultos, e na maioria dos casos a candidíase é adquirida de
fonte endógena. Durante o curso da infecção do HIV, os pa-
cientes podem ser colonizados por mais de uma espécie de
Candida e por mais de uma cepa de uma mesma espécie.
No entanto, estudos sugerem que uma cepa pode predomi-
nar e que as recorrências são, muitas vezes, pela mesma
cepa e espécie de Candida.
Mais recentemente, os testes in vitro para sensibilida-
de da Candida aos antifúngicos foram padronizados e apre-
sentam boa correlação entre os resultados in vitro e a res-
posta clínica dos pacientes com candidíase.
PATOGÊNESE DA INFECÇÃO POR
CANDIDA NOS PACIENTES HIV
Múltiplos fatores são responsáveis pela ocorrência de
infecção orofaríngea nos pacientes com AIDS, tais como:
mecanismos alterados de defesa da imunidade celular, le-
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são das glândulas salivares pelo HIV com conseqüente di-
minuição do volume de saliva, contagem de CD4 menor
do que 200 células/mm3, carga viral acima de 10.000 có-
pias/mL.
A aderência da Candida na superfície da cavidade oral
é o primeiro passo para a colonização e subseqüente infec-
ção. Dentre os fatores relacionados com a patogenicidade
da Candida, destacam-se a capacidade de aderência à mu-
cosa oral e a produção das aspartil proteinases secretadas.
Foi demonstrado que as glicoproteínas do envelope do HIV,
gp 160 e gp41, ligam-se à parede celular da C.albicans e
modulam a síntese de aspartil proteinases, induzindo a
elevação da produção e da sua atividade.
 A AIDS tem sido associada com várias disfunções
dos monócitos, incluindo defeitos de quimiotaxia e fa-
gocitose. É conhecido que os monócitos humanos têm
atividade fungicida, e sua disfunção associada com a re-
dução do número de linfócitos T deve contribuir para a
predisposição das candidíases oral e esofagiana nos pa-
cientes HIV positivos.
 Outros fatores, como falta de higiene oral, fumo e uso
de antibióticos, são fatores de risco bastante conhecidos
para o desenvolvimento de candidíase oral. Alterações da
pele causadas por trauma, maceração, queimaduras ou
mesmo a quebra da barreira tegumentar pela introdução
de cateteres criam uma porta de entrada para o fungo.
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E
DIAGNÓSTICO
As infecções por Candida podem ser divididas, de for-
ma prática, em duas categorias: candidíase mucocutânea,
que é a forma mais comum de apresentação da doença no
paciente HIV, e candidíase sistêmica, rara no paciente HIV
e associada a pacientes com tempos de internação prolon-
gados, uso de antibióticos de largo espectro, neutropenia,
defeitos da fagocitose de neutrófilos etc.
CANDIDÍASE OROFARÍNGEA
A candidíase orofaríngea caracteriza-se pela presença
de placas cremosas, esbranquiçadas, semelhantes a leite
coalhado, sobre a língua e a mucosa bucal. As placas são
pseudomembranas formadas de células epiteliais, leucóci-
tos, leveduras e células necróticas. Após a remoção da pla-
ca, a mucosa exposta pode estar dolorosa, inflamada e
apresentar sangramento. A candidíase pode se apresentar
sem exsudato e causar inflamação, ulceração e dor.
 A candidíase atrófica aguda ou glossite mediana pode
ser uma possível seqüela de candidíase pseudomembrano-
sa aguda, como conseqüência de ter abrigado a pseudo-
membrana. As áreas acometidas aparentam lesões erite-
matosas simétricas, com bordos bem definidos sobre a
superfície mediana dorsal da língua e com concomitante
perda das papilas linguais. A forma hipertrófica freqüen-
temente envolve a superfície inferior da língua ou o pala-
to da mucosa bucal. Caracteriza-se por placa não removí-
vel, firmemente aderente e muito semelhante à leucoplasia
pilosa, e afeta, em geral, a mucosa oral, bilateralmente. A
queilite angular esta associada com lesões avermelhadas
ulceradas ou crostosas e fissuras nos cantos da boca. Essas
lesões freqüentemente causam dor, queimação ou dificul-
dade para abrir a boca.
 O diagnóstico de candidíase oral inclui o eritema di-
fuso ou placas esbranquiçadas, o isolamento de Candida sp.
em cultura de secreções orais, raspado da lesão ou da bióp-
sia; a presença de micélios na observação direta da lesão
oral e a biópsia evidenciando hifa no epitélio. O diagnósti-
co de candidíase oral deve ser diferenciado de colonização.
A presença de hifas ou pseudo-hifas no exame microscópi-
co dos raspados da mucosa oral ou da língua, associada ao
quadro clínico, vem sugerir o diagnóstico de doença. O iso-
lamento de Candida sp. em cultura de secreções orais ou do
raspado de lesões não confirma o diagnóstico de candidía-
se orofaríngea, uma vez que a presença de Candida em ca-
vidade oral pode representar apenas colonização.
CANDIDÍASE ESOFAGIANA
O diagnóstico de candidíase esofagiana em um

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