Material Medicina (30)

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19/08/2013 
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Graduação em Medicina pela Faculdade de 
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 
Residência de Clínica e Medicina Intensiva no 
Hospital das Clínicas da FMUSP 
Especialista em Clínica Médica / Medicina 
Intensiva / Medicina de Urgência 
Dr. José Paulo Ladeira 
Desidratação ­ Definições 
•  Osmolalidade plasmática 
–  Relação entre os solutos plasmático (Na) e a água do plasma 
–  Níveis de Na controlados por excreção/ingesta de água (ADH/sede) 
•  Tonicidade plasmática 
–  Parâmetro percebido por osmoreceptores 
–  Determinada pelos níveis de solutos (Na) no líquido extracelular 
–  Determina a distribuição transcelular de água 
•  Volume de líquido extracelular (VLEC) 
–  Determinado pela quantidade absoluta de Na e água (40% ACT) 
–  Regulado por mecanismos de excreção de Na 
•  SRAA 
•  Tônus autonômico  renal 
•  Fator natriurético  atrial 
Desidratação – Distúrbios de Na e H 2 O 
•  Alteração na osmolalilade e no VLEC determinam 
–  Hiponatremia 
•  excesso relativo de água 
•  dificuldade na excreção da água ingerida 
–  Hipernatremia 
•  défict relativo de água 
•  aumento de perda de água livre / redução da ingesta 
•  Perda de água que determina elevação do Na 
•  Défcit do VIC de água por movimento osmótico para o VLEC 
=  Desidratação (Na ­)
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•  Alteração na osmolalilade e no VLEC determinam 
–  Hipovolemia 
•  VLEC reduzido 
•  Quando muito intenso, determina hiperfusão tecidual 
•  Pode ocorrer por perda de: 
– Na e água : Diurético / 3º espaço / vômitos / diarréia / sangramentos 
» Na e água geralmente perdidos do VLEC 
– Água: diarréia 
» Água perdida da ACT, onde apenas 40% é VLEC 
Perda de água (desidratação) deve ser 2,5 x maior para produzir a 
mesma repercussão em relação a perda de Na e água 
Desidratação – Distúrbios de Na e H 2 O 
•  Alteração na osmolalilade e no VLEC determinam 
–  Edema 
•  VLEC e Na aumentados 
•  Hipernatremia infrequente por ingestaproporcional de água (ADH) 
•  Pode ocorrer por perda de: 
– Na e água : Diurético / 3º espaço / vômitos / diarréia / sangramentos 
» Na e água geralmente perdidos do VLEC 
– Água: diarréia 
» Água perdida da ACT, onde apenas 40% é VLEC 
Perda de água (desidratação) deve ser 2,5 x maior para produzir a 
mesma repercussão em relação a perda de Na e água 
Desidratação – Distúrbios de Na e H 2 O 
Definições 
•  Diarréia 
–  ≥ 3 evacuações/dia 
–  fezes líquidas 
–  > 2.500 g/dia 
•  Aguda: < 2 semanas 
•  Persistente: > 2 sem / < 30 dias 
•  Crônica: > 30 dias 
•  Desinteria: fezes com pús / sangue / muco 
Gastroenterocolites
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Gastroenterocolites 
Perguntas Importantes 
•  O diagnóstico clínico está correto ? 
•  Peço exames ? Quais ? 
•  Alta ou internação ? 
•  Sintomáticos / adjuvantes ? 
•  Antibiótico ? Qual ? 
Etiologia 
Viral : noro/adeno/rota/astrovirus 
Bacteriana: salmonel la / campylobacter, E.col i 
enterotóxica, shigel la 
Protozoários: cryptosporidium, giardia, cyclospora, 
entamoeba 
Gastroenterocolites 
QC típico (história + ex. físico) 
Dor abdominal 
Náuseas / vômitos 
Diarréia 
História, epidemiologia e exame físico 
Forte relação estatística com diagnóstico (94%) 
Gastroenterocolites
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Identificação do patógeno através da história clínica 
ØDiarréia do Viajante 
üViagem recente / comida de avião / início ≤ 15 dias 
ØFebre 
ü Bactérias  invasivas (Salmonella / Shiguella / 
Campylobacter ) 
ü Viroses 
ü Agentes citotóxicos (Clostridium / Entamoeba histolytica) 
ØUso de antibiótico prévio (C. difficile) 
Gastroenterocolites 
Identificação do patógeno através da história clínica 
ØIngesta al imentar de al imento crú / parcialmente cozido 
ü Tempo de Sintomas após ingesta: 
• < 6 h: S.aureus / Bacillus cereus 
• 8­14h: Clostridium perfringens 
• > 14 h 
§ Infecção viral  (vômitos) 
§ E.coli enteropatogênica / hemorrágica (SHU) 
Gastroenterocolites 
Diagnóstico Diferencial 
Abscesso pélvico 
na área do retossigmóide 
Isquemia mesentérica 
(> 50 anos) 
Anemia perniciosa  Malária 
Cólon irri tável  Pelagra 
Doença de Whipple  Sínd.disabsortivas 
Doença intestinal 
inflamatória 
Suboclusão intestinal 
Gastroenterocolites
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Pesquisa de Sinais de Alerta 
Idade > 70 anos 
Diarréia > 48h 
Sangue / muco nas fezes 
Imunossupressão* 
Dor abdominal intensa > 50 anos 
T > 38,5 o C 
Evacuações > 8x/dia 
Desidratação 
Exames Laboratoriais 
Coprocultura 
Pesquisa de Leucócitos 
Pesquisa de Sangue Oculto 
PPF* 
Gastroenterocolites 
PPF 
Não indicado na maioria das diarréias agudas 
Casos Especiais 
Diarréia persistente (>2 sem) ou do viajante 
Giárdia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, 
Cyclospora 
Cuidadores de crianças em escolas ou creches 
Gyardia / Cryptosporidium 
Diarréia hemorrágica sem leucócitos fecais – Amebíase 
Gastroenterocolites 
INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA 
Diarréia com sangue 
> 8 evacuações/dia 
Sangue oculto / leucócitos nas fezes 
Desidratação 
Sintomas > 1 semana 
Internação 
Imunocomprometidos 
Gastroenterocolites 
Qual ?
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Sintomáticos / adjuvantes ? 
TRO e hidratação parenteral s/n 
Hidratação até diurese 
Dipirona 
Metoclopramida 
Escopolamina 
Lactobacillus 
3.5 g Na 
2.5 g NaHCO 3 
1.5 g KCl 
20 g Gl icose 
TRO – 1L 
Alta ou internação ? 
Melhora clínica em 4h 
– Ingesta VO 
– Melhora referida 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas