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cap 37 Doenças Tromboembólicas Tromboembolismo Pulmonar e TVP
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Doenças Tromboembólicas:
37
Tromboembolismo Pulmonar e
Trombose Venosa Profunda
Fisiopatologia e Fatores de Risco
Trombofillu
Diagnóstico
Trombos~ Venos;a llrofunda
Embolia Pulmonar
Diagnóstico Diferencial
O .scventos tromhonnbólicos slo causas Im-portantes de morlllmortalid.ade materna e potencialmente passí\'etS ck prevenção.
O dJasnóstico tardio, o tratamento postcrg:~.do ou iTlJ-
dcquado e a profilaxia imprópria s.\o rc~ponsJsds por
mult;:ts da~ mortes por trombO<.'mbolismo vcn~o. A
trombose venosa prufund<~. (TVP) e o trombocrnbolis-
mo pulmonar (TEl') são considcr;ldo~ a mesma doen
ça.A "erdadeira incidência de trombocmboli~mo \'eno
so (TEV) assod.ldo à gcstaçlo é dcscoolwc•da. porém1
h;i nitida impressão clínica de que o usco está aumen·
t.uJo nes.u• período. Não parece hm~r prrpondcdncia
dos episódios embólicos em nenhum dos tnmcstres da
gesU.çlo, entretanto. o puerpério merece atençlo c5pc·
caat h.stima-sc que o ri$Co glob.:al do desenvolvimento
de trombose \'Ct}()S.a profund.:~. n2 gnvide?. ~:a de 0,76
:t 1.72%o, cinco a sci.s vezc.s mais alto qu:lndO compara·
Cláudia Maria Vibs Freire
Tratamento
Antic~bnt~ Orais
Hcp21rin.as
Par to
Complicações
Profilaxia
do ao ri~ (>m mulhere" niQ gr.ividas.' A incid~nda de
trombose wnou prolund.:a (TVP) clinicamente m.mi-
lt:!.t.adp, çn rd;tçJo ao tipo de p.ltto, é de 0,08 2 1,2% no
parto vaginal e 2,2 a 3,096 .,pós cesariln:1.1
O tromboembolismo J)Ulmon:tr (TEP) dcsem·olve ·
·Se em 16 a 24% dos c.\SOS de 'tV J) não tr.lt:lda, com taxa
de mortalidade cm torno de 13%. 'Nas paciente~ .\dcqu.l·
da mente tratadas, a cmbolL:l pulmon:ar ocorre em apro-
ximadamente4.S%ea mort;ahd:lde éintCrKx'a ]%.'
F ISIOPATOLOGIA.E f ATORES OE RISCO
Hi mai~de um sécuio, o anatombt.l VirchO\'\• identifi -
cou tn1'5 comp<lOentes pnminos fund;~mcotais na fomu.-
ç.'\odatrom~''enO!.:a:
.\fodificJçõcs n:t p;~.r~· do:;vas.u~(k~); 1 1
• modifiaçJ.o nos componc:ntcos SJnguínoo.( e.(timu
bndoO$ (conómcno~ J~ hi~oogubbtlidadc;
• e-sta~~ vcnn~:~
Ka gcstaçlo, devido .1 f.1tores o~natt'>micos, fisiológicos
~ hloquímicos. o< trr-. componcntc.s de.~Q trí~ecstão pre-
sentes~
.. A esr~ l>rt:oJa aumenta cm consequência a efe1tos
hnn110n,liS e compre5~!io d~ drt'nagcm vencn:a dos
membros in(criores pcolo lltcro growídico_ A estase
:;e mantCm .1tê cerra de ~is seman.udc p(Js·p.lrto;~
• cb.MIC.tmcntc, a gr.~vidn: é um cst01do de hipuro.t-
~·u!illnf:dadc Gsiológica. no qual ocorre cb·~ d0<11
b.ton..'id.t~51:ubçio VIl, VIII, IX, X e XII c redu·
(:to d~ nh·ei~ .. de antko.,gubntL·~ naturais .. como a
.tntitrombi n~ III (AT lll) 1." protd nõl S. Associa-si." ''
ess.H n)()jjificações a rcduçlo d.1. flbrinólise s<'CU!l-
d~ri1.l aumento do inibidor do .lh\'..dor do pkim1
nog!mo I e2 (PAI·I< PAI-2}'
• o parto é rt"SppilSoh-·d pdo tntmHa v:ts.=ul.ar, caracte
ritando o terceiro ell."tnc-nto d.t trl.ld<'.
O loc.:tl maL~ e<)fllum de- TVP ê o 10egmento ilfaoo·fc-
moral do membro inferior t"sqocrdo (.lpn:~imi<bmentc 70
a~ dos c.uc»} [-.~ preierCnc1a se dc'-e .10 cofetto rom-
pressi'"'Oda arténa ilix:~ diTt"ir.a sobre .a \"a;a •li;aca esqumb.
Por i~to. :.~•ncid~ncia de TVP iso~:a da \-\.'i.l ilian. e m.ds
alta na gc.u.tçào, o que dificulta o diagnóstico c aumenta
a ch.mcc de cmbolizaç:ão.6 A prt'\'o~ lência de trombose pél·
\iCa ~ rl."spor1,~vrl por cerca de \O% d0$c.uos dc TVP 11 :1.
Sf3''idC2 c pucrpmo, sendo mmto m;a!Qr;a d~ gestaçlo ou
rirurgi~ petvtea (figura37.1r
Alguns f.ttOrtS dc risco, além~ proprl.:. gestação. ~ao
.:.ssociMIQ<. ~ lr\Cid~cu ainda mais alta dc lrombose veno·
S.l nesse periodo:
• História<le tenomcno tromhoemhólko pré\'iO;
• gravide-te~ múltiplas ou por rl."produçào assishcb;
• idade .Kuna de lS anos;
• opcn.çlo cesariana - espcculmc:ntc quando emer·
gcnda~
• obesidade;
• lnfL·cç,ks:
• usodccnntracepth-"'or'..llnopó-.parto:
• hi~tória de CUllrgJa abdocmn.~.l ou ~Mu pr...~·i.a
fr.atur.u,t:omma:
• rtpol!SO t1rolonga&, (> 4 dias);
sB>
- - -- ·----~ ~ -- -
docnç~~ .usocu.d!ls - hlpus. drepanoc•tosc, dLJ.bc-
tcs,cardiopltla:
• VMiZI."S. Ju) TT'u:~mbros infcriorl."s;
história fJ.mili;~r ou pt-ssool de trombotiha~ e/ou
hcreJitárw.
Acredita-se q uc .l cxi,(tinciôl de dots ou m011~ de-o.!oes. fato-
r.:.~ de risco ou apenas a luíotôril de trombose pré\·ia confere
tiKO 4,S ma i~ alto na gr.wkkL.'
Figutil 37.1 Jloc.ltt ll\J!Sromumde'T'VI!
TROMDOFILIAS
T rombo61ias slo c.çtadosde hipcrcoogul:iliil•d.ade con-
p!mtos ou ;;ulq01ndos. ~.l pre\-aleoo~ d~ d.a popu-
laçlo estudada, v~ru.nJo t'ntrc 0.1 c i,O%. CC'rc..l Jc 50%
dos fcnõrnem" trombocmbóli.:os (FTE) no1 gr.-.vldc:z.c~.lo
.\SSocl.tdos a ~:.~e' e"tados. Entretanto, a trombofi l1:1., isola·
damenrc, mesmo na gravide-z . não resulta nect\~~ri:amemc
cm tromboemboli~mo. AicmdiS$0,~ rarad.ldedc umTIE
o.~; gravida e::~ dc-o-ad.ttncldCncia de t:ombo6h.u hcredít.i·
riu não fu,stifium o rutn:~mento dess.t docnç.t!
A b"'·~taçio é estado prL-di~ponente a a lguma.s trombo-
filiaS como, por el t:l11plo, a rc~~tÇncia :l pmtefna C. que é
um ;mticmgubnt~ n:~tural. ,\ tromboíiliJ.e.~t ;l ~s:roci.lda
.a duas prindpais ocorrências adven.:J.s tu SL~taçlo: FTE-'i
\-enosos e c:omplie~Ç'Õt\ a<cSOCudas ao in(:uto pbc:entirio.
t.:.i.( como o cre-scimento mtrauterino rcstriiO (CIUR), .a
pcrd.1 f-etal. a pre eclámpsi.t, o cbcobmt"11tO prcm.lturo
Noç6!~ Prlttic.as de Ob~tet•fcia
da placenta e a morte intrauteri na .11 O raHrcamcnto das
tromhofihas tem '1'-alor limitado em mulheres com F I' E
agudo durante a g rav ic.k1,, poio;, não modifica a conduta
clíniCl.. A pesquisa dessa doença dc\'e ser considerada
no final da g ravide,., após a m spc:nsào do m o de ant ico ·
agulantcs, pois o result.1do pode modific.u .1 conduta em
ge~taÇÔC'J. futuras
A pcsq"llli.sJ de trombofilb de\ 'C ser sempre w nsidt!rada
• Pacientes jovens que aprt!scntem FT Es recorrentes:
• p.u:ie11tes com perdas fetais acima de 20 semanas
de gest:lç5o ou pré edâm~i a gra"·e abaixo de .H
• episódio de trombose wnosa, sem fatores de risCo
ap.H·cntes;
• trombosc cm locais pouco usuais, corno em veia
mcscnt<-rk.'l ou veia cerebral;
• história fam iliar de fenômeno~ trombocmból.icm.
A ~ anorm J.I id,u.lc~ laboratoriais que cstJ.o associJdas ao
tromboemboli~mo recorrente são a ticfic.i~ncia congêmta
de .1ntitrombina III (AT lll), de proteína C, de pmteina S
ou de pl.uminog~n io. i\lulheres Js ~i ntom jtic~\, com dd i
citnda congénit.l de AT III .. proteina C e proteína S têm,
cerc.1 de cinco vezes mais chance de tertmmlx•embolismo
na graYkie-z. O r isco absoluto, porem, não é muito elevJ.do
{aproximadamente 4,1%). A hipcr-homocistcincmla c ní-
veis d t:vados de J.nticorpos antifosfo!ípklcs são associados
.10 aum<!nto dos FTEs
A rtsi.stCnd a con~nita .à proteína C ath·ada por mu·
tação do fator V (fJ.tor V de Leiden) carreia aumf:'nto dt!
nove veres no risço de FTE na fórma hctcrozigótk'a c de
34 ~·ezes na Úmna hom(nigótica. Alguns estudos apont.l m
incidência de 6091) dt- fator V de Lciden cm mulheres que
desenvolvem FT E na gtst.ação. A mut.1ç.lo do gene da pro-
trombina (Gl02 toA) tamhc-m eleva o ris.:::o de TF.V na for-
ma heterozigótica em sete \'t!Zes e na forma homo·Ligótic<"t
em 26 \'ezes .~) u :
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico cllntco d.1 TVP e da embolia pulmonar
é pouco prcl i.so, tanto na gestação como fora del" . Edema
c dor nos membros infcriorcs (mimeth:ando TVP} e dór
tor:ícica e di~nei a (mil'l"letizando embd ia pulmonar) ~ào
cmimns na gesta r.,:ão e, geralrncntc, de n.ltmcza não trom·
hótica. ~-fe!'mo assim , a .suspâla dfnim é a chave principal
para desencadear a busca d iagnóstka (Qpadro 37.1)
Q;.tadro 37.1 j Sinais c sinton.l:H mais comuns da trombo-
se veno~;i. profunda e da emW!iJ. pulmonM
Trombosevenosa Embolm
1 profunda pul mon<Jr
Sintomas Ocx no membro DortOf OCica
acometido DiafOfese
Mudança na cor do
membro
1-
Peso no membro Dispncia
inferior Apreensão
Tosse
Síncope
Hemoptise
Sinais Sinal de Hnman Cianose
Edema ipsilateral Taquipneia
Palidez e/ou verme· Febre
lhidão do membro Estertores
acometido Taquicardia
Veiascelatarais Segun da bulha
superfiCiais. hiperfonética
Flebíte
TROMBOSE V EN O SA PROFUN DA
A bm ca di:1gnóstka inicia·se com a anamncse c exame
d i nico Cllidadosos. A baixa confiabiHdadc na manifestação
dfnica e ;}~ implicações, tanto da terapêuti<:.l .:tntico<"!gu-
h nte. prolongada dt!snecHciria quanto da nJ.o mili1:Jç.i.o
~o anticoagulante, Jcm.:tndam cxamcs objctivos p.u a a
confirm.1ção d1agnóstKa.Ak m d isso, de'O-e·se lembral <jue
a morte súbita é comum em gestantes cQm sinais e ~i ntó·
m.u compat(vcis com FTE. J\ssim, essa.; paôenh~$ devem
ser o1Jjd:t':1 c mpid~ltK(t:tc investigadas Cerca de 50% das
p.1ciente~ com ~inai s din ico~ compatíveis com trombose
\ "I;:'Jl(t\a apre~entam \'.enc~r.unas nor m.l is, por o utro L. do. é
frcqucnk encontrarem-se pJdcntcs sem sinJ.is d inicos de
T VP e com \";.mogramas altcrados.•J O QyJ.dro J7."llista
os exames complcmcntJ.r...-s utilizados para o diagnóstico
d a t rombose wnos.1 profunda.
Do~nças Tromboembólica~: fromboembolismo P1.1lmonar e Trombose VenaQ Profund.'l
Métodos d agnost cos AcuraCiil Vantagens Desvar1taQcns
Exame rrsico S= 25-JS'Ib I !nOCuo/ pode sugerir Nenhuma ~-50% outros diagll6sticosd
oo;;;;dr;;;o- S· 100%- - I Exce\ente valorpreditivo . Dmseras~êUS~
- - · - --le.,so% - - - ~ega~ - - j- - - --
us da coml)"essào I S= 96, pata ve~s suprageniculares I Baixo custo Sem c~licações
~~" Scan E· 98% fáCil repelJÇlio Ang~ - - tr=!1.5;:;-- - - -~rombose~d~ust-,-- - - -
E· 94.8Y,• ve~asilíacas
- - - __ ,___ - - - - - - -- - -- - - - --
AngioTC venosa IS= 95.5%'" Pode ser realiz8do junto I Custo
(vooografia por TC! E-= 95.2%• j com angioTC puhoonar Uso de contraste
Ra<fiaçio
S • sentibi id~t; f • tspccifidd~f. RM • rnsool'ld3 m.t;•6t~ea; lC • rorrograt~ tQfi'IPJtsdor.,(llla, US • Utrassc·~~ia.
• Clii:IDf dame"A'Ubedl tstudoscomY.cnti..«<tiMtorooe·eidad~
Uma abord:ag..:m prática diante da suspeita de trom·
bose \'eOOSõl profunda ínici.l-se com a utili7~lo d.1 ui·
tra~sonografi01. de compressão do membro aoometido,
A an.,lise d01. compressibilidade das w i01.s por meio da
uhr.tssonogr.1fi~ {US) apresmb. smSJbilicUde de 964)1, e
espcc:tficidadc de 98% para o diagnóstico de trombose
\'Cil~ ac:inu do joelho c um pouco maiç b:tix~~ para as
trornhosc5 alxmo do joelho. mas, mco,mo nest~ot.a chance
di agnóstica é substancial.l~
O dar!ex-Jlon, isto é, a. combirl:lÇilo da ecografi.t bi.dl-
mens;orul com o doppler l'll1 tempo real é co~.pu de mos-
trar outras alt..:-t.\\00 GtJe firmam outros diagnótticos tai.s
como ~m.:atoma(,ciJ.tos poplíteos ~ outr.1~ causa~ dt: sinto·
ma.sno..,mcmbrosinfcriores.Scotesteiposith-o,con6rma·
·se o di:tgnóstico c inkia se imcdi<Jtarm•me o tratamento;
caso ~a negativo c a pxientc pennal')(.'(;~ com sintomo~.s,
cb~-5C repetir o exame a Q!Jatrêsa sete diu e inidar o tr.:a·
t:mlCtltO quando o diagnóstico se confirmar
A ultr.1ssonog~<~li.a ""l'fiOP ~da é ~ura ~u. utilin
ç.:io n.t gestaçlo (, .tpesar r:l.i neccsstdade de m:;us c5tudo~
par.1 sua melhor valid.tç1o. ~ o m~todo de cscolh:~. para o
diaptó:s1iro de TVP n.11 gc'5bçio.1s P.1ra o diagnóstico de
trombose ili:u;a l'fn gest<~ntc, sttu::u;~o em ~ue :t US não é
de boa rcso!uçáo,dt\'e se uHii'Zar a ressonância magnétk.l
A olrtismografi:a de tm~ncla seriada fot rigoro-
.samcn.c avali3da na ge..,a<;~o e ~ scgun:, entretanto, sua
..ct\SJbilidad..: ~ especi.6ckbdc são mais batxas do qur a
ultr.monografi.1 c. atualmcntc, é pouco uriliu.d.t. Com o
adV~:"nto de nt>vos te$k'S dlagn~kos comt> a ang1omso-
n1ncb magnéhca (ARM) e a \-mografi.1 por tomografia
computadoriud.a {TC), a fkbograli:a \'rnl S('ndo muito
p<>\tCO utilizad.1 p:ua diagn~lico de T VP, e~pcci.1lmente
n.t gest.1ção. Del't'-sc le-mbrar que a tomogr.16a comput:ado-
riuda, como .a 'o'ttlogr.~fi<~. t::amhrrn expõe o feto:} radiaç~
mas tem quase a ml'~ma sensibilidade l' l'Specificid.tde par,\
o dUignóstico de TVP que a t;S. A ARM No e:.cpóe o fl'to
ã ndtaçào, porérno seu p;lpd nodi.tgnósticod.a TVPainda
prtdS3 ser mJ.!S bt:m-av.l l i.tdo.' · 1 s.1~·' 11
A dosagem do dími.'I'O·D tsti ada \'C'Z m.ais presmte
no algoritmo dr agnóstico dcx FfEs. 1\a gcsuçio,. SUJ. do-
sag~m m oslrJ. aumento nn decorrer d:~. gestação, contudo,
a sen~lxhdadedo t~ste é de 1()09:, tsp«JGcKbdc de 6096 c
valt)l' preditivo negativo 100%::-J A interprr.'l.lÇ;\oo r.~ri.l de
acordo com o teste utili·L.l.do. L'm t~ste de dimero·D nega·
tivo nlo c:kscaru nec:ess:~rl.lmentc T EV.ele dC\~ )rJ usado
cm combi.nac~ com outi'Q..' tcstcs, espt!ci.úmente .a L"S.11
I\ o C.l50 de toda im-estigaç.\o ser ncsatiVll, Jcvc--J pro·
curaroutr:~cauu p;ua. oqu:~~drodfn.coda ~tente.
EMBOLIA PU LMONAR
Os 6ames de clciç.\o üo a cintilogr.16a pulmonar~
vcnubç:io c perfus.ão (V!Q) ou .1ngiotomografi.1 pulmo·
n:t.r. !nid ,,ltnet\ll', na busca do diagnóstico ck embolia
pu\monu,pode-se-5101icitar a USdccompressão..a~rde t
Noç6es Prhicasdl0bstetilcl,a
~~ positividade ser de apc~s 20 a 40% nessa sitwçlo. u
A cinulograli.1 pulmonar de '~nt•laçlo-pcrfusão .ltingc o
feto com dose de radiação mal) alta do que a ;angíotomo·
grafi"(640a 800pG}'v,:3a 131 ~Gy), sendoque a re~lil.a·
('.~o apcn.1s da cint i log~fiadc pcrfus~o reduz essa dose. A
dose de r.ld iação par01 a mlc é m.1is alta com a angiotomo·
gnfia (2,2a 6,0 mS''I'S 1.4 rnS,·). ~tu U\erescom suspeiu
de tmmoo:mboli.~mo \'CROSO dt""-em su alert;Kbç de que
:1 c:intalogr.lli.a de vrotibçlo-pnfu~o e-xpcX :a crianç.ll J ris·
c:o de dnccr mais :alto do que a .JngJOtomogr:~.tU {um caso
~m 280.000 ~'5 <I em 1.000.000. Por outro bdo, n.'tiuz o
riçcodcd nccrdc- m.l ma n:a mle.H
De,·e ser solicit.ulo RaK>·X de tór.u: para descartar
diagJlósticos alternativos, caso outros exames não con·
fi rn'ltm o diagnóstko de TEJ> ou h:l}a suspeita d fnic.l de
outn.s doençn. O fluxogr.tma diJ.gnóstico de T[P e TVP
dur.a.ntea gestação sugerido por .\hrik e Pl01nte' est1 dei,..
ncado na Figura 3i.2. I'M.-e·;ec Jcmlnr que. no nosso p;tfs.
:~ind.l.scuttliz.l a Hl\Fnolug.uda HBPM.de\·ido õKJ alto
d.lquclacusto.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O di.~:gnóstico diferencial do tmmbocmbolismo pul·
mon;ar l muilo .lmplo, f'O'$ ;a embolia pulmonu ~ doenç-a
com nuniff!1otaçôcs dfmc:as v;arwln. Qpandoquadros di
nic:os de pnrumonia, 10st1fi~nc1;a c;ardÍ.I(;:.l ou inf:uto n)o
re .. pondl'm ao tratamento ldequuio, é prudente desc.1rtar
.1. vig~ncia de embolia pulmon:u C()(XJHcn tc.
Muit~s condjçôt!~ ostcomusculaJc.~ mi metiLam a
trombose veno!>J. profU!td~ tais como tcndinite, di~tcnsão
muscol.tr, cistq p<,Pftco, aneurisma de popl íteJ. hem:uo--
ma.,cdulitt; linf.a.ngitc, síndrome pós trombótK:.l..
Suspe1ta Ornica TEP
~
I
Positiw PosltM>
1 t
Asma
Figura 3i.2 l Flumgrntu para a mvt"Stlg.açlo di~c:a do trombocmbolismo,-enMO n.a ge~<lÇ'3o.
TVP• trombosewnos.~ profund.l. TIP• tromboembobsmo po}morw; J JBPM • hcpariNde bairopeso molcculu; US z ulll'.J.ssom
dtcomprcssjfl; TC• tOmogr.lfi~ comrut..dorizada,;AR.\1 • angiore,sonJ.:'ICU. mat,•netica: v iQ. \'tnti1~/pnfus3a
Ootnçu T1omb oembót.lc.a~: Trambatmbolismo PulmoNr t Tro mbo51 Vt nosa Prafunda sss
TRATA MENTO
P.lr.t a ;anticoagullçlo, habitualmente utilmm-se <tS
lq>;arin;a~ (nlo fr.JcJOil.ldas ou de baixo peso molecuLar)
na F.!~e asut.U c o anncwgul;antc or<ll n.l f.uc de m:anuten·
ção. A hcparina não frac10n~d:~; (I INF) fo1 ut1li z.11d3 como
padrão de tsrtamcnto por muito~ :utos. tJ.mo na gravidez
quanto no r"errério. Atualmcntc. :1.5
diretri7C'> recomen-
dam 3 hC'plnna de baixo peso molecular (IIBPM) como
tra.t.tmento dt ~olhJ.. Entretanto, devido :l fJit3 de dupo-
nibi.hcbde ck~'e tr.ttJmcnto cm m11itos locóliS deste p.1fs,
optou se por J~!>Crcvcr os dois t •j>os de t r.J.tJmcntos.14·.M
ANTICOAGU LANTES O RA IS
Os a.ntko<~gubnte~ or:lis são dcri'vados cum:arfnicos c
seu prina~l modo de aç.io é a lntcrferincia nó n~tJ.bohs
mo dos fatort'> da CO.lSulação dr:pcntknt~ cU Vlt1miN K
(I L VII, IX e X) e dosantko:.guúnto naturJ•((protcíruC
e S). Su;1 açJ.oé coouol.ada com b.Jse no tempo de pr(l(rom-
binac do RNI (111remat:miCif Nornwlimf Rd<~tun:).
O uso de o~ntiroagnlante por tempo prolong~do duro~n
te ~ ~;r.~\'idcz mc:rece ~lgumu ronSK!a'o~ções.. Q; derivados
cumarimros. sendo o Wuf.mn~ o mais utiliz~ no nosso
meio, atr.w~ssam a plu:entJ c sJ.o C..lp3Ze~ de co~u~r tcrato-
gcnkidiK!e c eomplkJ.ÇÕ\."S h(morr~gic:~s no (cto, :tlém de
~'Cfdas fetais l' mC!'I('S I'K'OO.lt llis.. A ernbriopa!J;t w:a r(arinica
ocorre em tornodc-6,4-~dos(ttos expostos aow.lrlàrin, m-
tresci~e 12~em.masd..~grst~lo.Ac.ar3ctcrfstnm.ai"mllr
e.tntedcwsindromeéahipopl.a..~i.!.ruSJ.Lap~tando,.a..in
da, encurtamento da~ e.'ltrcmidJ<k-s e anom::..lias vcrtcbr;tis
{condrodisplasi.a punctat.t), Hemorragias intf"3Cr.l.nianas,
mk:I"O«'(aba. m:ardo mcntJJ. atrolia do f'ler"\."0 óbro ou ma·
mo morte fe<~J podem ocorrtr com .1 utiliuçlo do antic(J:"J·
gulanteoral no segundo e tercc~Jro trime-stres. Fet<'S expo .. ~tos
aos cumuínltos, m :;fero, têm risco mais alto de disfunções
neurológic.u mínimas e blixocCK'6ciente ele intcl Íb~ncia.As
!iim,ousodosantkoagubntl':loorJis<b-efiu.rre.ervado~ra
o pcriodo pós~p.>rtn F.fU"' """"'" po<bdo>-" de prot=
nx-clniuc.udi.an,crnqwlqueroutr.~.!!.ituaçkl,oscum;aríni
cos de\ -em ~r ~uh.stit uí...1os pd a-5 ht!p.lrinas.1~
NJ~ pacicr.ll.'s portadora~ de prótcscs valva re' c;~ rJb.
CJ.s metilic:u, anticoo.gulante~ oraJS dC\"""Cm ser utihndos
com c:::~utc-4, \WnJo. ~e \Cfnpre :1 mfmma do~ possf~r-d (a
tcr.uogcr Kld:~de tem também rdaç.ao com a d~ da me·
sss
diClÇlo), dcvendo-St C\'IIJro uso entn: M.'i.S e nove sem ~ n;~s
c JH"ÓXimo do parto, por M::rcm, respecti\'.1:1tlCI\IC, o ~--eriodo
de m.t1s .1:lto riSlo de tet'.l.togen iO~e c de s.angramento.
1\lem dJ'!Io!-0,.1 intcns1dade e dur.JçiodoscftJtOSdO'!o w.uf.t·
rlmcos pode-m ser aumcntada.s ou reduzidu por uma stnc
de f.1tore~. como dieta, mcdk;~çóes e condições que modlfi.
qu<"m ~ua 01hSórção, mct.,bolismoc clim!Juçlo.
H E P.A RI NAS
As hcp..1rina.~ exer<:cm Sll.l ação lig:lndu·sc .1 dois co
fatore.s pbsmáticos: 3 .tlllltrombin.l III c o c.of.1.tor 11. Sua
~~Ç.io .anhtrombótk..l cst.\ .lHocUd3. .lO prdongamento do
trmpo &: trombopla~Ulól r~~ialativado (JYJT a).
A HNF nio :ttrJV($$.1 a pbcenta c os clldosatuai; não lll·
dicam proh!cm.H ~t;us cnrn t> uso d:ts HIWMs. Entretanto,
n.io estlo tsc:nt.a.s de nu'o.Jr preobbnas materno.~. A niX"ts$i
du!c do uso rrolong.ulo dJ hrp.uina n.1 ~~ç.lo aurrn"n!J o
n~ cr osteopçc-oose hemomp.u.. re.~(õe~ .a.lêrsns e trom--
bocttopc:nu, St:'"ndo menos (requen:e con1 o uso d,u HBPM'!Io.
l:.su afccçio inJuzkb pel.t heparina ocorrr cm até 39!: Jos
padent('J, expostos, stndo r:ar.1 na gravidc7~ Hi doi.ç tipos d~
tromboc«operu3 mdu11d.1. ptl~ ht.-partna: tipo I, que se \"Cfifica
e-m pouCO$ dias dt expc:ISiÇ.kJ. é autolurut.ad.a t ~mgna: upo
11. q!Ji.• ê obs..•rYad:t rm tn.~ .a 21 dus d1 rxpo~IÇ'.io, ê .l.Utoi.mu
ncc <"Sti.tssociadaa tromboscvel"l()Sa e arterial. O uso d~ he
par! na deve ~er .. ~uspcc1so q11.tndo a~ pbquct.ts c.1lrem ah.tixo
dr 150000ou~dJ.cont.lgc:n inicial 0Qpadro3i.3 ~
tl'3.l5d•~' entreosdoisgruposdchcp,JnM.H~>C
Quadro 37 . .3 I C.tracteristicas da§ heparm~
Hep;mna f-I e par Pa de bn, :.;o
~"~ fra: ~~i'l:h ::eso no!~>: 1'1
V1da mMJa mais: Ct."rta
Biod'tSponibil idade de 30%
Mais hcrnorragia(3 a8*)
l Viéo mMa mais-longa
BiO<fspoo<Hrdade de gJ
Menos hemorragia
Menos osteoporcsc (i 2.5~1
Noções Pritlc.u de Obstetricla
O trJtamento n.l fase agtJda inici:J.-se cc-rn l•tllllf de- hr-
parina n<i.o frJcionada (HNF) de S.OOO a 10.000 Li p<'!
\'l3 endo~·cnosa (FV), mantendo bomba de infm~ a IS
U/ kg/hor.\ ou e-ntre 1.000 l' 2.000 t:/hora, por cinco .1
lO dias. A dose de- heparina Je,·e ser aju.stada para manter
PTTa entre- l.S c- 2.5 \ 'C"'"LCS o contmk. Pan:ce h<:~.,·er neces·
sida de de dose mais .1\ta de hcparina nos primeirm dia~ de
trat.tmento.oOQuadro 3i.4 ilustra os ajustes dl· dosc da he ·
p3rina náü (raciona da (HNF) nJ TVP baseado no tempo
de tromhoplastina arivado (PTf a}.
A conta~:em de pl1quetas dc'\-Wá ser rcaliz..lda diariil-
mcntc, na bmca por uombocitopeni.l, nos primeiros três
d1as de trJ.tamt'Ilto e, depois, semanal mente. Ess.1 compli-
caçJo e encontrada cm mcnos de 1% dtx p;Icientts tratados
por cinco a sete dias e não~ comum ao final de 14 dias de
uso. 1\pós o tratamento da fase aguda, utiliza -~e a me$ma
HNF em in.ieçâo subwt'mea (SC). Ajust.l-SC a di,)St> até o
PlTukançara faixa de l,Sa 2,5vczesocontrok,l\'alizado
se1s horas após a injeçào l>ubcutànea. E~e esquema dever;l
ser mantido até o parto. A 111\ f. den!$erMlspen.s.t quatro a
se1s horas .'Ultcs Jo parto, quando a via adm inistrada é en-
do\-enooa. Q].1ando a via utili·L..lda for a sub..-::utãnca, .a inter-
rupção eever,\ kJ<'.llmentc ser 12 a 24 hot.li.lf\lf'S do partO.
O reinicio da administraçàod.lhcparinadevt>r.i. ser sdsa 10
hora~ ap(1s o patto, por vi.l cndovenosa. prcfcrencialn1ente.
Essa opçào se deve a intern.1pç.ão mais rápi.da de sua Jçjo
cm caso ck .un~r:~.mento. Entretanto, se a paciente for us.1r
HDPM cm dos...-..; terJ~'>êulicao;. no pó~·parto, ela deve 1<er
reiniciada 12 hor.1~ pós-parto ou 24 hora' após no caso de
anestesi3 pcridural ou cpidural
Ape~ar de nenhmn estudo ter vJ!idado seu u.~o na gra-
videz. ob I IBPi\h podem ser util1zadas em qu,\lqucr mo-
mento dur.1ntc- a b'\::StaçiM) e no pós·p.arto, r ar;l tr.1t.1mento
agudo c de acompanhamento da s tromboses. 1\prcscnta
f..tcilk:bdc- de admini~trilÇão, não necessita de mooitoraçâo
!J.boratorial e tem me-nos i[\cJd;.':ncia de t>feitos colater.l.i~ . As
Hill'Ms pode-m ser utilizJ.d.ls como primeira opç;kl d\' tra-
t..l.mento c li evcr.io ser suspensas 2.4 horJ.s antes do p.1rto,
quando em doses terapêtltKas, e 12 hor.1 ~ quando cm doses
prohlálic.a5:l.l 3~ As dOS\.--s lltilit ad.\s c o tipo das HBPMs es-
tão rela<:ionados no QJadro r.s.
Q}.1adro 37.5 IAnticoagulJ.ç:'io cóm I IBP~-1
T1 po de HBPM Doses (U I ~
Nadroparina cálcica 86 antiXa Ul/lr::g SC
(duasvezesaodial
Enoxaparina 1mg/kg se·
(duasvozcsaoéial
Dalteparina 200 antiXa Ul/kg se••
(umavezaod;a)
se .. tso slbcu~.1-~!l: li!JPM • I'-L1\<1f nadt bai 'o ;.~ nehet-~;
Ul • l.rl ~~i~li'J rl-i(:iç"~~ : ~'.l .. quilt9dna
• f'ode ~er u: ~1! ::1:!1 dose d~ ' ,5 mg.' <g/diJ
··NSome:!eudo~ ~ !lc l BOO:JtJ .
PARTO
Paciente~ wm TEP no fi nal da gestação devem us.1r
oxigeniotcr:1pia p.ara a!cançar s.1turaç::kl de 0
1
> 9S% e
H:\I F. Ikv<:rJ.o :.cr transti:ridas para hospit<ll de cnidado~
tcKiários com unidade nconatal c cardio,·ascular. Se cOn·
ti rm.1<lo o d iagnéosticl'\ devc·sc impl..tlllilr um filtro de ,-eia
cava tempor.i rio e suspender J hcparina no inicX:J do tr~lba-
1 h o de p..uto ou quando se considcr.lr o parto opcratório."1
:\1<1 ~egundo di ~ pós-parto. inicia-se o arnko..1guiJnte
orJI. A HNF ou a HBPM dt.>vL'ri ~t'r mantida até <~t ingir a
dose adequada Ja anticoJ.gubç.:io oral. O :mticoagubnte
orJ! é a_justado p.ua uma do~ tal qut' o tL'mpo de prc.:trmnbi"
na (TP) abnce uma faixa de Rl\1 de doi'>a tn.~. [S')ení\'el
Quadro 37.41 Aju5tes. de doses de heparina par;1 terapia d..1. TVP
PTTa (segundos) Bolu s (U/kg ~ lnfusi!o (U ihoral Repet ir PTTa lem ho ras ~
<50 I 70 • 21l0 4 ~ --- -50·59 o + iOO 4 60·11C I o o d"árlo
-----;
1 I 81·99 o -100 4
I - I >100 o ·2.JO 4
Doenças nambDI!mbólicas: Trombcembclismo Pulmorm e "Trombose Venos~ PTofund;~
de mtico;agul.~lo (RNI entrl" 2,0 c 3,0) de\1! M>r mantido
pot' ttis a s..--is meses, no~a.o«>s dc-TEP;TVP durantl" .'l ges
t:tÇlo.lnki.trcomdo~ d1iri.ldc 5 mge.1umrot.lri medida
que IOr M:essârio, ;a c.ad.i trts :l cincn d1.lS. Esse nquenu C
m.~Js lento p;ar.a a ant..:ooguUç;.to pkN. porém ~z o ri~
de quadro hemorrás•co.
t:.lmprescindlvd que a p.1ciente d tcj;l. cm uso de hepari-
na .ao ser iniciado o .lntico.lgulantC' or.l.l pou. nos primeiros
dlil\, ek pode cstimul.ara CMgubção,podendo ausar púr-
pur;) \';t.'ICular. Ouso do antJCO.lguLmte oral nJ.o contr.uru::h-
co~ a am.uncnt.'lção.14
o QuJdro 3i.6indicJ. o ajuste d.l oo~c ckl warfarim no
pós·p.Arto.
COMPL!CAÇÕI!S
A comphc..lÇlo m.ltern:~. mJ.is fre-quente d:.. :~.ntico.lgu
bç~ f o s::angralll('nto. ~10 de S9bdas ~aentcs tratadas
com hcp.uuu se ou EV I~ $3ngrammU,)$ Signilic..tti\"'S,
ou StJJ.,.lqueles que n«.:~!41.lm de hemotr:msfusio. O ris
co de s.tngramentoé m.liS alto l"nl p::acicntcs com I''Tfa pm·
tong.ldo (.lpes<! T de h ::a ver s.angumento, por doses clevad~
de hqxuin:1. .siric:J., sem .dtcr.lçôes stgnihc.ati\'J.S do PTTa),
cm pós-oper.ttório recente, doença hcpJtiC1. trombocito-
pe:nla ou em uso de outras medicações pottnciJ.Iiudoras,
como os antiplJqut"tário~ . A~ HBI'Ms provocam llll~nos
epi,údios hcmorr~gico~. Q\.tJ.1'1do ne-cfs~ r;o, dcvl"-sc m1li
7..aro!tulfatodcprouminapolr.t.COntroledos~nsra.mcntos
c~u~dos pelo uso d:u hep-3nn.u.
Na terapêutica com anhcoo.gulanle oro~l, o riKo de
sangramento t\ mais .'l!to quanto mais p:-olongJdQ C\ti~-er
o tempo <le protrombina CT'P). Pacietltc-s em uso de war-
fuan com R )li muito cb·~ mas ass.\ntomíttca~ podem
.K't trat.a.da~ ~"1\U com a mterrupç.\o d.1 owdJC.lÇio {se o
R :'\li< 6)ouus:arvl1aminaK.(oralSCou ~V~I\oca90de
sansram('nto, deve-se intcrrompt"r Q w;trfarm, ..tdotar me-
did.u loca1s p.ara controlar o s.angn.met\10 c-, St' ncce~~r;o,
admimstr.lr vil.l.minJ. K. plasm.1 ou concentrado de fo~.tor
IX. ConSidern :a roloca('J.o de tíhro cm \'l"'.. cava inferjor
em p.ac1~t~ com trombocmbolismo ft'"Ctme.. 1-t
588
Quadro 37.6 I111'C)(OC"ulo par..t introdulirc m.antero ·war·
farln 1"1:0 periodo pós· parto (flrilisll s(t(i(ty for f..la~mato/ogy
Gu~o.·Mmts)
C1~ do "ii':JTí'r' o =t\JI :os!! rb v. a·f2r n j r gl
co~owarf<H• "''
Primeiro 1 L 7.0
Segundo
Terceiro ~ :::
1.1-1.3 4.5
= I ~-:~~ 1- ::
711-1.9 3G
3.0-3.1 25
~ 1.0
-_ g_t - -
3.5
~,
.._____ ~-L- _ 1_.s
I t
Noç~u PrMicas 6e Obsmrlcht
---~ -------- ----- ---
-•
PROFILAX IA
Ck scgwnres regime~ podem ser us:~dos para profilal:ia
dos fenóme-nos trombocmbólicos na gcstaçjo:
HNJ: profilatut~: 5.000 U de HNF subcutl neoa
(SC)dd2/12hor.>s,
H:.'r (l~M mtrmuJidnt~: 10.000 U de HNr (ou
dose suficiente para Ulllól dosagem de fator a"tiXa
mt.-.0,1 e0,3U/mi),SC, dc 12/ 12horu;
JINFtiJudada: HNt:,SC d<' !Ull horas p;an. che-
g:lt a um PTTa :aj\lStado para dose-s tcrapC\IIIC3S
(I ..S:al.)\'C'.t:e~u controlc);
HBP.\1 l'rofiiJticte: S.OOO U, !)(;, de d.lltcpann:a
de 24/24 hor.tS OU 40 mg_. se, dto ef10X3.PJrin3. de
24/24 hora~ ou 4 .. 500 U, SC,d<' ti1n.aparin.t;
HBP.\·1 do..r m:mntdulria: 5.000 U, SC. de d.tltcpa·
ri na de I U 12 horas ou -Hl mg, SC, de tno:up.mna
de 12/ l lhora:;;
HBPM dO$/ flJJUftld(l: doses o~j ust;~.das tcnpCutkas
dos IIBPMs (dalt"P'rina ZOO U/kgou 100 U/kg
UI O ou eno:xap.mn:~ I mg/kg de 12/12 horu);
a11ticoagliltmt~ p<Js·po1rlo: warr.u in por <JU:mo a sei~
.semanas. com RKI entre 2,0 c 3,0 com HNt: ou
HBP~1 tnicUI~ntc ~té o RNJ chcg;ar a 2,0 ou
I!Rr.\tt proli.l;itka.
A paci'-'nle com risco :aumentJ.do de (en6mcno trom-
botmbó~co (rrE) na gcst:1ç.io dl"-'C' ser .anliada qu:mto
l recorr~naa. Primeir.~omentc, n'fihar 5e d3 <linda tem
sm;m de trombose \'ef\OS.a c se é portadora dctromhofil13..
Apó.~ asa avalu.çJ.o inicial, dc,•c-\e dassificj-Ja conforme
os seguintes itens:
PT[ r«cntc cm tr.~t.amcnto com uquem..u; de an
tiroaS\abc:lo tet"<~.péu~ ou FTE agudo dur:1..nte a
gr.avidez;
passado de FT.Ê, com (:~tordc risco lr:ln$itório;
úrucl" FTL 1diopât1CO pn!vio. sem uso crónico de
antkoagubnte;
\Ínk.o FTE, associado à trombofilil, &Cm u.~o de an-
lkoaguLnte;
trombofiha $em passado de FTF..;:
dots ou mais cpisbdiO\ de FTf c/ÍM.I em uso de .:~nti
t:o<~gulante crónico, por FT!: idiop~tico ou assoei::.·
doàtrombo6li.t..
O Quadro 37.7 apresenta .1~ ~ugest6cs do Amrrium
Colltgt of Ch"l PhJ>ldam t Am"íam CoRtgt •f 0{,/dncs
aml Gynr,c!ogy dos rcgimc's profiláticos parJ essa" ~itua
çõcs, entretanto n;\o há es.tudos randomi ;o;:1dos na lit~ra
tur.l p.ua gui.õllr :2.$ dccisiioes ~m rd.lÇio :1 e'I.S.a pro.6lui.;a,
Assim. .;15 recomeod.lÇõe'l ~ ba.scJd.1s em ~tudos re
trospectivos. e opini&."' de e)pecialista~ (,:lvtl de l'~'ilfbr·
da C). O risco par.l c.1da paciente deveri ~er indiYidu.t·
li.tado para 3.\'.lliólr qu.\o.1gres.~m;,; ,·ai K"r J profiluJ:l n.l
geslõtÇ.loY'';
Dotnç01 ~ Trombormbótlca~: Trombaembai Psmo Pulmonar e Trombo~ Venosa Prafund<t sB9
H1S!Or1a Clm1ca ReQ1mes ProfilatiCOS SuQendos Gr~u de
1
Recomendaçao
1 DOssado de FTE com fR uon~!ório nilo presente Observ.lção dlniea "''""""" I C
sem trombofilia _ _ _ _ I Profi~Mla anticoagulante pós-parto _ _ _ _ _
1 PJ~Ode FTE c~ Ffl transitório relao~ --r(;bsCI'Vaçâo cllnica ou do:s.e ~ofil<ltica ou intermediá r~ C
ao uso de estrogêmo ou gravidez sem trorrbofiha de HNF/HBPM anteparto
1 passado de FTE idi~tico I Profilaxia antiCOagulante pós-parto
1 PJSsado de fTE com trombofi!ia confirmada '
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