Anafilaxia, alergias e andioedema

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Caroline Chandler Pedrozo 
Medicina de Emergência 
ANAFILAXIA 
 
Anafilaxia representa a forma mais dramática e severa de hipersensibilidade imediata. Comidas, 
medicações, picadas de insetos são os agentes mais comuns. Tem aumentado a hipersensibilidade ao 
látex. 
 
Critérios Clínicos para Anafilaxia 
1. Urticária, prurido ou rubor generalizados, ou edema de lábios, língua, úvula ou pele se 
desenvolvendo em minutos a horas e associado com pelo menos um dos seguintes: 
 Dificuldade respiratória ou hipóxia 
 ou 
 Hipotensão ou colapso cardiovascular 
 ou 
 Sintomas associados de disfunção orgânica (ex. hipotonia, síncope, incontinência) 
2. Dois ou mais sinais ou sintomas que ocorrem em minutos a horas após uma exposição a um 
alérgeno: 
- Envolvimento de pele e/ou mucosa 
- Comprometimento respiratório 
- Hipotensão ou sintomas associados 
- Cólicas GI ou vômitos 
3. Considerar anafilaxia quando pacientes são expostos a um alérgeno conhecido e 
desenvolvem hipotensão 
 
PATOFISIOLOGIA 
É causada pela ativação de mastoides e basófilos. Mediadores envolvidos: 
● Histamina: estimula a vasodilatação e aumenta a permeabilidade vascular, frequência cardíaca, 
contração cardíaca e secreção glandular. 
● Prostaglandina D2: broncoconstritor, vasoconstrição pulmonar e coronariana e vasodilatação 
periférica. 
● Leucotrienos: broncoconstrição, aumento da permeabilidade vascular, promove 
remodelamento das vias aéreas 
● Fator de ativação plaquetário: broncoconstritor e aumenta a permeabilidade vascular 
● Fator de necrose tumoral alfa: ativa os neutrófilos, recruta as outras células efetoras, melhora 
a síntese de quimiocinas. 
 
CLÍNICA 
Apresentação clássica: prurido, rubor e urticária seguidos de uma sensação de plenitude na garganta, 
ansiedade, sensação de aperto no peito, respiração curta, tontura. Queixa de “caroço” na garganta e 
rouquidão podem indicar edema laríngeo. Podem ser acompanhados por dor ou cólicas abdominais, 
náusea, vômitos, diarreia, broncoespasmo, rinorreia, conjuntivite e/ou hipotensão. Conforme a 
evolução, desconforto respiratório, redução do nível de consciência e colapso circulatório. Em casos 
graves perda de consciência e PCR. 
Duração: inciam de repente, frequentemente em 60 minutos após a exposição. Quanto mais rápido o 
início dos sintomas, mais grave a reação. Metade das reações anafiláticas fatais ocorrem na primeira 
hora. 
Fenômeno bifásico: existe um risco de recorrência com pico entre 8-11h após a exposição, 
manifestando sintomas 3-4 horas após a resolução das manifestações iniciais. 
 
Caroline Chandler Pedrozo 
Medicina de Emergência 
DIAGNÓSTICO 
É clínico, considerado quando ocorre envolvimento de 2 ou mais sistemas, com ou sem hipotensão ou 
comprometimento de vias aéreas. 
 
Manifestações clínicas 
Sistema Sinais e sintomas (incidência aproximada) 
Respiratório Respiração curta e/ou sibilos (45-50%) 
Edema faríngeo ou laríngeo (50-60%) 
Rinite ( 30-35%) 
Cardiovascular Hipotensão (30-35%) 
Dor torácica (4-5%) 
Pele Urticaria e/ou angioedema (60-90%) 
Rubor (45-55% 
Somente prurido (2-5%) 
GI Náuseas, êmese, cólicas ou diarreia (25-
30%) 
Neurológico Cefaleia ( 5-8%) 
Convulsões (1-2%) 
 
Diagnóstico diferencial: reações vasovagais, isquemia miocárdica, arritmias, asma aguda severa, 
crise convulsiva, epiglotite, angioedema hereditário, obstrução de via aérea por corpo estranho, 
carcinoide, mastocitose, disfunção de cordas vocais, e reações de drogas não mediadas por IgE. 
Investigação laboratorial são de pouca utilidade 
 
TRATAMENTO 
TERAPIA DE PRIMEIRA LINHA 
Vias aéreas e oxigenação - assegurar a via aérea é a primeira prioridade. Os sinais e sintomas de 
angioedema são: 
● edema de úvula 
● estridor audível 
● desconforto respiratório 
● hipóxia 
Nestes casos deve o paciente deve ser intubado precocemente. Prover oxigênio suficiente para manter 
a saturação > 90% 
 
Descontaminação - cessar a exposição ao agente causador. Lavagem gástrica não é recomendada. 
Em casos de picadas, o ferrão deve ser retirado. 
 
Epinefrina - é o tratamento de escolha para anafilaxia. Num paciente sem sinais de comprometimento 
cardiovascular ou colapso, administre IM na coxa (mais efetivo que no deltoide), já que esta via atinge o 
pico sérico mais alto, rápido e consistente. Repetir a cada 5-10 minutos de acordo com a resposta. 
Pode causar hipertensão severa. A idade não é um impedimento. 
Se o paciente for refratário apesar das doses repetidas ou então tem sinais de comprometimento ou 
colapso cardiovascular, instituir bolus EV ou infusão. 
Caroline Chandler Pedrozo 
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● Diluir uma solução de 100 microgramas (0,1 mG) e administrar em 5-10 minutos. Deve ser 
suspensa imediatamente em casos de arritmias ou dor torácica 
● Se refratariedade ao bolis inicial, infusão contínua 1mcg/minutos e titular conforme o efeito 
 
Cristaloides EV - a hipotensão é resultante do choque distributivo. Administrar solução cristaloide 
isotônica em bolus de 1-2L (10-20 ml/kg em crianças) simultaneamente com epinefrina. 
 
TERAPIA DE SEGUNDA LINHA 
Corticoesteroides - evidências escassas e precárias de que previnem reações prolongadas e 
bifásicas. 
● Metilprednisolona 80-125 mg EV (2 mg/kg em crianças - até 125 mg) 
● Hidrocortisona 250-500 mg EV (5-10 mg/kg em crianças - até 500 mg) 
Metilprednisolona e dexametasona são preferidos em idosos e naqueles em que a retenção de fluidos 
pode ser problemática. 
 
Anti-histamínicos 
● Antihistamínicos H1: difenidramina 25-50 mg EV em infusão lenta ou IM 
● Antihistamínicos H2: existem poucas evidências porém em casos severos, especialmente com 
choque circulatório, pode ser usada ranitidina ou cimetidina. Cimetidina não deve ser usada em 
pacientes idosos (efeitos adversos), que tem múltiplas comorbidades (interferência com o 
metabolismo de muitas drogas), que tem função renal ou hepática prejudicada, ou aqueles em 
que a anafilaxia é complicada pelo uso de beta-bloqueadores (a cimetidina prolonga o 
metabolismo de beta-bloqueadores e pode prolongar o estado anafilático). 
 
Vasopressores - deve ser iniciada infusão de epinefrina EV em casos de anafilaxia e choque 
resistente ao tratamento inicial. Se o paciente apresentar disritmias ou taquicardia, devem ser usados 
outros agentes (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, fenilepinefrina ou vasopressina) - 
nenhum agente provou ser superior. 
 
AGENTES PARA BRONCOESPASMO ALÉRGICO 
 
Um broncodilatador B2 deve ser instituído se houver sibilos (albuterol/salbutamol). Para broncoespasmo 
severo refratário, anticolinérgicos inalatórios e sulfato de magnésio EV podem ser adicionados. 
Broncodilatadores devem ser usados com cuidado (doses mais baixas e taxas mais baixas) em 
pacientes idosos. Aminofilina EV não é recomendada. Antagonistas do leucotrieno não são efetivos. 
 
GLUCAGON 
 
Pacientes usando beta-bloqueadores com hipotensão refratária a fluidos e epinefina, glucagon EV deve 
ser usado a cada 5 minutos até que se resolva a hipotensão, seguido por infusão. 1 mg EV a cada 5 
minutos até resolver. 
 
ALTA E SEGUIMENTO 
Pacientes instáveis devem ser admitidos na UTI 
Duração da observação após a administração de epinefrina não é bem estabelecida. Pacientes 
saudáveis que permanecem sem sintomas depois de tratamento adequado podem ficar em observação 
por 4 horas seguida de alta. A observação deve ser prolongada em casos com história de reação 
severa e aqueles em uso de beta-bloqueadores, além daqueles que moram sozinhos, residem em 
longas distâncias, têm comorbidades significativas (incluindo asma) ou quesão mais velhos. 
Caroline Chandler Pedrozo 
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Prescrição de anti-histamínicos e corticoides por 3-5 dias. Um curso mais longo e agressivo de 
corticoterapia (1-2 semanas ou até que os sintomas sejam controlados) parece reduzir a frequência de 
recaídas em pacientes com anafilaxia idiopáticas. 
Instruções da alta de como evitar futuras exposições. Prescrever um auto-injetor de epinefrina. 
Referenciar os pacientes com reações alérgicas frequentes ou severas para um alergista para manejo 
preventivo e tentar identificar o alérgeno. Beta-bloqueadores deve ser trocados por um agente de 
diferente classe terapêutica. 
 
ALERGIAS E ANGIOEDEMA 
 
URTICÁRIA 
Marcada por início agudo de prurido, rodas eritemáticas de diferentes tamanhos, geralmente fugazes. 
Eritema multiforme é uma variação mais pronunciada, que pode acompanhar diversas reações 
alérgicas e também não alérgicas (vírus). 
Tratamento suporte e sintomático, com tentativas de identificar e remover o agente causador. 
● Anti-histamínicos H1 (com ou sem corticóides) 
● Epinefrina pode ser considerada em casos severos ou refratários 
● Anti-histamínicos H2 como a ranitidina podem ser usados em casos mais graves, crônicos ou 
irresponsivos. 
● Compressas geladas 
Encaminhar para um alergista os casos graves, recorrentes ou refratários. 
 
ANGIOEDEMA 
Similar a urticária porém com envolvimento mais profundo, caracterizado por formação de edema na 
derme, geralmente envolvendo a face, pescoço e as extremidades distais. 
Na língua, lábios e face pode causar obstrução de vias aéreas. 
Inibidores da ECA são um gatilho comum. O tratamento é de suporte, com atenção especial a via 
aérea. Drogas para reações alérgicas (como epinefrina, anti-histamínicos e corticoesteroides) não são 
benéficos. Escolha é ecartibant (antagonista bradicinina-2) e inibidor C1- esterase numa dose de 1000 
U EV. É indicada a retirada imediata dos IECA e substituição por outro anti-HAS (BRA também não 
devem ser usados). A maior parte dos casos se resolve em poucas horas ou dias, então os pacientes 
com edema moderado ou sem evidência de obstrução de VA devem ser observados por 12 a 24h, com 
alta quando o inchaço diminuir. 
 
Angioedema hereditário - reações agudas edematosas envolvendo o trato respiratório superior, 
tecidos moles de extremidades ou tronco, ou TGI. Os ataques podem durar de poucas horas até 1-2 
dias. Traumas pequenos podem desencadear um episódio. 
Os ataques podem ser encurtados com um inibidor de C1 esterase, icatibant ou inibidor da calicreína. 
Plasma fresco congelado pode ser usado quando estas medicações não estão disponíveis (geralmente 
1-2 unidades). 
Profilaxia pode ser feita com estanozolol 2 mg/d ou danazol 200 mg/d 
 
REAÇÕES ALÉRGICAS A ALIMENTOS 
Laticíneos, ovo, castanhas e frutos do mar são os mais comuns. Coletar uma história detalhada. Os 
sintomas incluem: inchaço e prurido nos lábios, boca ou faringe; naúseas; cólicas abdominais; vômitos e 
diarreia. Manifestações cutâneas, como angioedema e urticária, assim como anafilaxia podem ocorrer. 
Tratamento de reações leves: suporte e anti-histamínicos. 
 
Caroline Chandler Pedrozo 
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REAÇÕES ALÉRGICAS A DROGAS 
Reações de hipersensibilidade verdadeiras são provavelmente 10% da ocorrências. 
Penicilina é a droga mais comumente implicada - 90% dos casos e 75% das reações anafiláticas fatais. 
A via parenteral tem 2x mais chances quando compara a via oral. A reação cruzada com cefalosporinas 
é de 10% aproximadamente. 
Manifestações clínicas são variáveis. Reações similares às imuno complexas ou doenças séricas são 
comuns, especialmente com bactrim e algumas cefalosporinas. 
Doença sérica geralmente começa na primeira ou segunda semana após o início da droga e pode levar 
várias semanas para melhorar depois da retirada da droga. Mal estar generalizado, artralgias, artrite, 
prurido, erupções urticárias, febre, adenopatia e hepatoesplenomegalia. Reações citotóxicas como 
anemia hemolítica. Erupções cutâneas incluem eritema, prurido, urticaria, angioedema, eritema 
multiforme e fotosensibilidade. Casos mais graves como síndrome de Stevens-Johnson e necrólise 
epidermoide tóxica podem ocorrer. Hipersensibilidade tardia pode se manifestar como dermatite de 
contato por drogas de aplicação tópica. 
Diagnóstico é clínico. 
Tratamento com anti-histamínicos orais/parenterais e corticoides, A suspensão do uso da droga é 
importante, mas reações podem continuar.