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Dr.Carlos Alberto Pastore 
Graduado em Medicina pela Faculdade de 
Medicina da Fundação do ABC, São Paulo. 
Doutor e Livre­Docente de Cardiologia pela 
Universidade de São Paulo, onde é 
Professor Colaborador Médico. Acumula 
cargo de Diretor de Serviços Médicos, 
junto à Diretoria Executiva. 
Prof. Dr.Car los Alber to Pastore 
Revelando a Repolarização Ventricular! 
•  Nos últimos anos, foram feitos avanços importantes 
no entendimento dos mecanismos moleculares 
e celulares das arritmias cardíacas 
•  “A interpretação  da Repolarização Ventricular 
deixando de ser empírica” 
Repolarização Ventricular 
Introdução 
Zareba.W‐Non Invasive Electrocardiology in Clinical Practice‐ 2001 
‐ Eletrocardiologia Não Invasiva 
‐ Moderna Disciplina 
Ø  Iniciada 100 anos atrás por Waller e Einthoven 
Ø  Complementada por Holter  há 40 anos 
Ø  Ultima década – Progresso da Informatização 
Ø  Grande desenvolvimento da Eletrofisiologia 
Objetivo – Extrair do ECG clássico e  suas Aplicações as 
melhores informações clínicas. 
Repolarização Ventricular Repolarização Ventricular 
Introdução Introdução 
Eletrocardiologia Não Invasiva Eletrocardiologia Não Invasiva 
Ø  Holter , Looper 
Ø  ECG alta resolução(QRS, P) 
Ø  Análise do Segmento ST 
Ø  Variabilidade da FC 
Ø  Table Tilt Test 
‐ ‐Análise da Repolarização Ventricular Análise da Repolarização Ventricular (IQT, (IQT,dQT dQT) ) 
Ø  Micro – Alternância de  T 
INTRODUÇÃO 
Sentinelas do ECG 
1‐ Manifestações elétricas 
mais precoces. 
2‐ Alterações dependentes 
de estimulos internos e 
externos. 
3‐ Alterações do segmento 
ST‐T em 50% dos traçados 
alterados.
Alterações de 
ST‐T 
Doenças 
isquêmicas 
Desordens 
Extra‐cardíacas 
Repolarização 
Precoce 
Miocardiopatias 
1arias / 2arias 
Pericardites  Doenças dos 
canais 
Alterações 
Metabólicas 
Alterações 
inespecíficas 
Sistema de Condução do Coração e Curvas de Potencial de Ação 
Feixe de His 
p 
f 
TpTf = TpTf = 
DTM DTM 
QTa QTa 
QTe QTe 
j j 
PA PA 
E E 
C C 
G G 
FC/SNA/Temp FC/SNA/Temp 
Céls M Céls M 
Contração Contração Sistol Sistol 
x Vol.Diastólico x Vol.Diastólico 
Drogas e Drogas e 
Eletrol. Eletrol. 
Mutações Mutações 
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR  Potencial de Ação ‐ Repolarização Potencial de Ação ‐ Repolarização 
Década 90 Década 90 
Ø Ø  Dispersão Dispersão do Intervalo QT do Intervalo QT 
Antzelevitch Antzelevitch,C.Circ.Res.69,1427 ,C.Circ.Res.69,1427‐ ‐49,1991 49,1991 
DISPERSÃO do QT DISPERSÃO do QT 
QTd = QT QTd = QT máx máx – – QT QT mín mín ( (ms ms) ) 
HETEROGENEIDADE ATRAVÉS DO MIOCÁRDIO HETEROGENEIDADE ATRAVÉS DO MIOCÁRDIO 
200 ms 
RV 
LV 
1 1 
2 2 
3 3 4 
EPICARDIO > Ito 
CELS M 
ENDOCARDIO 
0 0 
MIOCARDIO MÉDIO 
Antzelevitch Antzelevitch C, C, Sicuri Sicuri S, S, Litovsky Litovsky et. al: Heterogeneity within the ventricular wall: et. al: Heterogeneity within the ventricular wall: 
Electrophysiology and pharmacology of Electrophysiology and pharmacology of epicardial epicardial, , endocardial endocardial and M cells. Circ Res and M cells. Circ Res 1991;69:1427 1991;69:1427­ ­1449 1449
DISPERSÃO do QT DISPERSÃO do QT 
Antzelevitch,C.Circ.Res.69,1427‐49,1991 
“Dispersão  da  RV,  significa:  tempos  distintos  de 
recuperação  do  miocárdio  ventricular,  ou  uma 
repolarização , temporalmente, não uniforme” 
DISPERSÃO DISPERSÃO DO QT DO QT 
Fundamentos 
ü Diferenças  na  duração  do  intervalo  QT  podem  refletir 
diferençasregionaisna  RV 
ü Heterogeneidade  na  repolarização  =  maior  risco  de  eventos 
arrítmicosmalignos 
ü Variações  na  duração  do  intervalo  QT  podem  sugerir  um 
MARCADORde arritmias 
DISPERSÃO do QT DISPERSÃO do QT  DISPERSÃO DO QT DISPERSÃO DO QT 
APLICAÇÕES CLÍNICAS ­ LITERATURA MÉDICA 
1) QT LONGO CONGÊNITO ­ está ­ no subgrupo que não 
responde aos b­bloq. 
2) CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA ­ ­ no grupo com 
morte súbita. Pode ¯ com uso de amiodarona 
3) ICC ­ Controverso 
4) HAS + HVE ­ maior risco de morte súbita. 
5) Atletas com arritmia ventricular? 
6) Pós­operatório de cardiopatia congênita (Ex. T4F) 
7) APÓS IAM = APÓS IAM = GRUPO MAIS ESTUDADO 
Alterações de 
ST‐T 
Doenças Doenças 
isquêmicas isquêmicas 
Desordens 
Extra‐cardíacas 
Repolarização 
Precoce 
Miocardiopatias 
1arias / 2arias 
Pericardites  Doenças dos 
canais 
Alterações 
Metabólicas 
Alterações 
inespecíficas 
Ø  É a elevação de, pelo menos, 0.1 mV do segmento 
ST, medido desde  a  linha  de base até o  ponto  J. A 
linha  de  base  considerada  é  o  segmento  PR,  e  o 
ponto J é a junção entre o final do QRS e o início do 
segmento ST. 
SUPRA‐DESNIVELAMENTO
IAM 
SUPRA‐DESNIVELAMENTO 
No IAM não complicado, o ST normalmente retorna 
à  linha  isoelétrica  dentro  de  3  a  6  semanas;  a 
persistência  da  elevação  de  ST  é  indicador  de 
possível aneurisma. 
ANEURISMA DE VENTRÍCULO ESQUERDO 
Alterações de 
ST‐T 
Doenças 
isquêmicas 
Desordens 
Extra‐cardíacas  Repolarização Repolarização 
Precoce Precoce 
Miocardiopatias 
1arias / 2arias 
Pericardites  Doenças dos 
canais 
Alterações 
Metabólicas 
Alterações 
inespecíficas 
ONDA J 
paciente 
normal 
GÊNESE DA ONDA  J 
Potencial Potencial 
de ação de ação 
ECG ECG 
Transmural Transmural 
Onda  J  Onda  J   Onda J  Onda J  
REPOLARIZAÇÃO PRECOCE 
75 anos     masc. 
REPOLARIZAÇÃO PRECOCE
Alterações de 
ST‐T 
Doenças 
isquêmicas 
Desordens 
Extra‐cardíacas 
Repolarização 
Precoce 
Miocardiopatias Miocardiopatias 
1arias / 2arias 1arias / 2arias 
Pericardites  Doenças dos 
canais 
Alterações 
Metabólicas 
Alterações 
inespecíficas 
O  aumento  da  massa  do  VE  sem  um  aumento 
concomitante do leito capilar, bem como, a inversão da 
repolarização  ventricular,  fazem  com  que  o  segmento 
ST  e  a  onda  T  tenham  direções  opostas  ao  complexo 
QRS. (ST supra em V1, V2 e V3). 
Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo 
•É  caracterizado  por  ST  infradesnivelado  e  onda  T  negativa.  Estas 
alterações  de  ST‐T  são  secundárias  ao  atraso  do  impulso  no 
miocárdio hipertrófico  (muito  semelhantes  àquelas observadas  nos 
bloqueiosde ramo). 
INFRADESNIVELAMENTO 
As alterações do segmento ST são secundárias ao distúrbio 
de  condução  e  da  magnitude  das  alterações  do  QRS 
aberrante. 
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO 
( (Sgarbossa Sgarbossa e e cols cols ­ ­ N.E.J .N. N.E.J .N. 1996;334:481 1996;334:481­ ­7 7­ ­ BRE BRE vs vs IAM). IAM). 
Alterações de Alterações de 
ST ST‐ ‐T T 
Doenças 
isquêmicas 
Desordens Desordens 
Extra Extra‐ ‐cardíacas cardíacas 
Repolarização 
Precoce 
Miocardiopatias 
1arias / 2arias 
Pericardites  Doenças dos 
canais 
Alterações 
Metabólicas 
Alterações Alterações 
inespecíficas inespecíficas 
•Elevação do segmento ST em parede anterior e ondas T 
amplas,  negativas  e  simétricas  estão  presentes  em  até 
90%  dos  doentes  com  AVCH/HSA,  provavelmente 
secundárias a alteração do tônus simpático. 
Enfermidades Cerebrais (AVCH/HSA)
•  Taquicardia sinusal  (FC 130 bpm) 
•  SVD aguda (padrão S1Q3T3) 
•  Distúrbio do ramo direito 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
Alterações 
inespecíficas 
Alterações de 
ST‐T 
Doenças 
isquêmicas 
Desordens 
Extra‐cardíacas 
Repolarização 
Precoce 
Miocardiopatias 
1arias / 2arias 
Pericardites Pericardites  Doenças dos 
canais 
Alterações 
Metabólicas 
Estágio Estágio II II ‐ Ponto J e ST retornam  “em  fase” à linha de 
base.  Ondas  T  progressivamente  se  achatam  e  se 
invertem. 
PERICARDITE AGUDA 
Estágio I Estágio I  ‐ Elevação do ST ( alterações “em fase” em 
quase todas as  derivações).Aumento da onda T atrial 
Estágio III ‐ Inversão generalizada da onda T. 
Estágio IV  ‐ Retorno ao padrão prévio à pericardite. 
Ocasionalmente as ondas T permanecem achatadas 
ou  invertidas. 
PERICARDITE AGUDA 
PERICARDITE 
Alterações de 
ST‐T 
Doenças 
isquêmicas 
Desordens 
Extra‐cardíacas 
Repolarização 
Precoce 
Miocardiopatias 
1arias / 2arias 
Pericardites  Doenças dos 
canais 
Alterações Alterações 
Metabólicas Metabólicas 
Alterações 
inespecíficas
3 3 
HIPERPOTASSEMIA 
alterações  de  T  (alta,  simétrica,  base  estreita,  aspecto  “em 
tenda”) 
alargamentodoQRS 
desaparecimentodeP (ritmosino‐ventricular) 
bradiarritmias 
fibrilaçãoventricularou parada cardíaca 
•As alts. do ECG mais precoces incluem a dim inuição da 
amplitude  e  o  achatamento  da  T.  Níveis 
progressivamente mais baixos  de K , aparece a onda U 
e  o  infradesnível  inespecífico  do  segmento  ST  em 
várias derivações. 
HIPOPOTASSEMIA 
NL NL  HIPER Ca HIPER Ca + +  HIPO Ca HIPO Ca + + 
HIPERCALCEMIA E HIPOCALEMIA 
HIPERCALCEMIA 
Alterações de 
ST‐T 
Doenças 
isquêmicas 
Desordens 
Extra‐cardíacas 
Repolarização 
Precoce 
Miocardiopatias 
1arias / 2arias 
Pericardites  Doenças dos Doenças dos 
canais canais 
Alterações 
Metabólicas 
Alterações 
inespecíficas
Alterações 
de 
ST‐T 
Doenças 
isquêmicas 
Desordens 
Extra‐cardíacas 
Repolarizaçã 
o 
Precoce 
Miocardiopatias 
1arias / 2arias 
Pericardites  Doenças dos 
canais 
Condições 
Fisiológicas 
Alterações Alterações 
inespecíficas inespecíficas 
Onda T achatada 
Onda T Bifásica 
•Achado  inespecífico,  sendo 
observada  com  frequência  na 
isquemia  miocárdica.  Podemos 
encontrar  ondas  T  normalmente 
invertidas  nas  derivações:  V 1 ,  aVR, 
aVL,  aVF  e  D III .  Em  crianças,  as 
ondas T podem estar  invertidas em 
várias  derivações  precordiais,  sem 
qualquer  significado patológico.  (  T 
juvenil) 
Inversão da Onda T