Resumo de Derrame Pleural (Livro USP)

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Principais causas: ICC, pneumonia, CA, embolia pulmonar, TB.
Efusão parapneumônica: DP associado a bronquiectasia, pneumonia bacteriana ou abscesso pulmonar;
Efusão parapneumônica complicada: DP associado às mesmas condições anteriores, mas com indicadores bioquímicos ou bacteriológicos de infecção >>> drenagem torácica;
Empiema: pus na cavidade pleural.
ACHADOS CLÍNICOS
Depende da doença de base. Raramente a doença primária é da pleura (mesotelioma). Frequentemente uma doença invade ou infecta a pleura (TB, metástases) ou se “aloja” no espaço pleural (transudatos);
Indícios de acometimento pleural: tosse, febre, dispneia, dor torácica tipicamente ventilatório-dependente (moderada a forte). Propedêutica pulmonar normal NÃO EXCLUI um DP;
R-X: mínimo de 250-500ml para obliterar seio costofrênico;
Ausculta típica: MV geralmente nas bases, ausculta da voz e macicez à percussão.
EXAMES COMPLEMENTARES
Imagem: R-X tórax uni ou bilateral + DL com raios horizontais em situações duvidosas (espera-se que o líquido escorra). US e TC podem ser úteis em casos duvidosos ou para avaliar massas, pneumopatias, etc;
Toracocentese: pode ser diagnóstica ou de alívio.
De alívio: indicada em casos de grande DP, que esteja causando intenso desconforto ou dispneia, retirar no máximo 1-1,5L. Maiores quantidades podem causar edema pulmonar de reexpansão;
Diagnóstica: indicado em DP sem causa óbvia. Deve realizar quando tiver espessura >10mm ao US ou R-X em DL.
US para guiar toracocentese: útil no DP pequeno e em casos de dificuldade na toracocentese;
R-X após toracocentese: indicado quando há tosse, dispneia, dor torácica, saída de ar durante a toracocentese ou FTV na parte superior do hemitórax aspirado (para descartar pneumotórax).
Análise do líquido pleural:
Aparência: 
Sanguinolento: neoplasia, TB, trauma, embolia pulmonar;
Turvo: pode ser por causa de lipídios, excesso de ptns ou de céls;
Odor pútrido: anaeróbios;
Leitoso: quilotórax;
Purulento: derrame parapneumônico complicado;
Odor de urina: urinotórax.
Transudato X Exsudato: dosar proteínas e desidrogenase lática (DHL), tanto no líquido pleural quanto no sangue (critérios de Light), e realizar o gradiente da albumina soro-líquido pleural.
Relação de ptns ≤0,5 E de DHL ≤ 0,6: TRANSUDATO (causas: IC, cirrose com ascite, sínd nefrótica, etc);
Relação de ptns > 0,5 OU DHL > 0,6: indica que pode ser exsudato, deve-se complementar com a diferença absoluta entre albumina sérica e a do líquido pleural;
Albumina sérica/Albumina líquido pleural ≤ 1,2: confirma que é exsudato.
Exames adicionais no exsudato: solicitar bacterioscopia e inocular, à beira do leito, o líquido pleural em meios de cultura para aeróbios e anaeróbios, além de cultura para fungos e micobactérias se necessário:
Glicose;
Citologia oncótica: pode diagnosticar DP neoplásico;
Cultura para TB (aula);
Citometria globas e específica (aula);
Dosagem de ADA (enzima presente em grande quantidade em monócitos e linfócitos ativados), Ph, escarro induzido- dependendo da hipótese diagnóstica (aula);
Biópsia pleural (aula);
Triglicérides: >110 mg/dl =quilotórax. <50 não é;
Hematócrito;
Amilase;
Ureia e creatinina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mesmo com os exames solicitados, um doente com exsudato ainda pode ficar sem diagnóstico. Nesses casos, o mais útil é proceder a uma toracoscopia, que tem boa sensibilidade para TB, doenças fúngicas e neoplasias.
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