Ficha de Avaliação Nutricional TRABALHO

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Ficha de avaliação nutricional 
 
Avaliação Clinica
 DATA: ____/_____/____ 
DADOS PESSOAIS:
Nome: ___________________________________ Sexo: ____ Idade: _____ Naturalidade: _________________Profissão: _______________e-mail ___________________
Telefone Celular: ___________________Local de trabalho: ________________ Horário de trabalho: _______________Data de nascimento: ___/____/___
Peso: ________ Altura:_______
Por que você procurou o atendimento nutricional? (marque uma ou mais opções)
Uso de medicamentos, (quais) ____________________________________
Ocorrência de patologia, (quais)______________________________________________________
Fuma ou bebe? ____________________________________
Histórico Familiar: _______________________________ 
Preferencias alimentares: _____________________________________________________ __________________
Cirurgias (onde) ____________________________________ 
Intolerância alimentar ( )
Reeducação Alimentar ( )
Perda de peso ( )
Ganho de peso ( )
Outros: _______________________________________________________ ____________________________________________________
	Avaliação Antropométrica 
 
 
Altura: _____________ Peso Habitual: _____________ 
 Peso Atual: _____________ Peso desejado: _____________ 
 Peso usual: _____________ tempo de sobrepeso: ________
Peso Objetivo: IMC: 
Circunferência:
	Data
	CC
	CQ
	CB
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Pregas Cutâneas:
	Data
	
	
	
	% Gordura
	Tríceps
	
	Coxa
	
	
	Bíceps
	
	Panturrilha 
	
	
	Subescapular 
	
	Supra-íliaca
	
	
	Abdômen
	
	
	
	
Valor calórico escolhido para o plano ALIMENTAR____________________________________________KCAL
Conclusões: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Avaliação Bioquímica
	 Hemograma completo 
	 Resultados
	Valores de Referência
	Hemácias (RBC)
	
	
	Hemoglobina (HGB)
	
	
	Hematócrito (HCT) 
	
	
	VCM (MCV)
	
	
	CHM (MCH)
	
	
	CHCM (MCHC)
	
	
	RWD (RDW-CV)
	
	
	Leucócitos totais
	
	
	Bastonetes 
	
	
	Eosinófilos 
	
	
	Linfócitos típicos 
	
	
	Monócitos 
	
	
Conclusões:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Avaliação Física 
	Região Corporal
	 Características Alteradas
	Carência Nutricional
	Pele
	
	
	Unhas
	
	
	Cabelos
	
	
	Face
	
	
	Olhos
	
	
	Lábios 
	
	
	Dentes
	
	
	Gengivas
	
	
	Língua
	
	
	Musculatura
	
	
	Tronco
	
	
	Braços e pernas
	
	
	Edemas
	
	
	Conclusões:
	Recordatório Alimentar de 24 horas
 
Nº 1 ( ) 2º ( ) 3º ( ) DATA: ____/_____/____ 
DIA DA SEMANA: 
	Horário 
	Refeição 
	 Alimento/Preparação 
	 Quantidade 
	 Marca
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	---------H
	
	
	
	
	 Obs.
	
 2ª FEIRA ( ) 3ª FEIRA ( ) 4ª FEIRA ( ) 5ªFEIRA ( ) 6ª FEIRA( ) SAB ( ) DOM ( ) 
	Questionário de frequência Alimentar 
 
Para todas as pessoas com 20 anos ou mais.
1º) você esta tomando algo para suplementar sua dieta? (vitaminas, minerais e outros produtos)? 
( ) não ( ) sim, regularmente ( ) sim, mas não regularmente 
-Se você toma algum suplemento qual nome, marca comercial, dose e frequência?
________________________________________________________
2ª) Você mudou seus hábitos alimentares recentemente ou esta fazendo dieta para emagrecer ou por qualquer outro motivo? ________________________________________________________
	 Leite e derivados 
	 Quantas vezes você come
	Unidade
	 Porção média m
	Sua porção
	Leite integral
	N( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 8( ) 9 ( ) 10( )
	D( ) s( ) m( ) a( )
	1 copo/xícara
(200 ml)
	P( ) m( ) g( ) e( )
	Leite desnatado ou semidesnatado
	N( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 8( ) 9 ( ) 10( )
	D( ) s( ) m( ) a( )
	1 copo/xícara
(200 ml)
	P( ) m( ) g( ) e( )
	 Iogurte natural/creme de leite
	N( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 8( ) 9 ( ) 10( )
	D( ) s( ) m( ) a( )
	1 copo cheio/1pote (200ml)
	P( ) m( ) g( ) e( )
	Queijo fresco, requeijão, ricota, queijo prato, mussarela, provolone
	N( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 8( ) 9 ( ) 10( )
	D( ) s( ) m( ) a( )
	2 fatias 
	P( ) m( ) g( ) e( )
As questões abaixo se relacionam ao seu habito alimentar usual no período de um ano. Para cada quadro responda, por favor, a sequência que descreva quantas vezes você costuma comer cada item e a respectiva unidade de tempo (se por dia ,por semana, por mês ou no ano). Depois responda qual a sua porção individual usual em relação à porção média indicada. Eles são sugestões e você pode consumir todos os intens. indicados. Se você não come ou raramente come um determinado item, preencha o circulo da primeira coluna (n: nunca). Não deixe itens em branco.
	 Leguminosas e ovos
	 Quantas vezes você come
	Unidade
	 Porção média M
	Sua porção
	Ovo (cozido/frito)
	N( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 8( ) 9 ( ) 10( )
	D( ) S( ) M( ) A( )
	1 COPO/XÍCARA
(200 ml)
	P( ) M( ) G( ) E( )
	Feijão ( carioca/roxo/verde/preto)
	N( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 8( ) 9 ( ) 10( )
	D( ) S( ) M( ) A( )
	1 COPO/XÍCARA
(200 ml)
	P( ) M( ) G( ) E( )
	Lentilha/ ervilha seca/soja
	N( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 8( ) 9 ( ) 10( )
	D( ) S( ) M( ) A( )
	1 COPO CHEIO/1POTE (200ML)
	P( ) M( ) G( ) E( )
	Feijoada/feijão tropeiro 
	N( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 8( ) 9 ( ) 10( )
	D( ) S( ) M( ) A( )
	2 FATIAS 
	P( ) M( ) G( ) E( )
Aluna: Vitória Izabel Aires Corrêa