Caderno POS

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Patologia dos Órgãos e Sistemas
Tauany Milan Ribeiro Lacerda
 Patologia do Tubo Digestório
ESÔFAGO
O esôfago normal é um tubo muscular oco, altamente distensível que se estende da faringe à junção gastresofágica (altura da vértebra T11ou T12).
Pontos de estreitamento luminal:
	Nível proximal: cartilagem cricóide
	Meio: arco aórtico: cruzamento brônquio principal E e átrio E.
	Nível distal: perfura o diafragma. 
2 esfíncteres: pontos de alta pressão (contração) durante o relaxamento (repouso):
	Esfíncter esofágico superior – 3 cm – altura nível m. cricofaríngeo
	Esfíncter esofágico inferior – 2 a 4 cm – proximal a junção esofagogástrica, na altura do diafragama.
Função: Conduzir alimentos e líquidos da faringe ao estômago.
	 Prevenir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago.
Disfagia: dificuldade subjetiva na deglutição – distúrbios motores e em doenças que estreitam ou obstruem a luz do esôfago.
Azia: Dor retroesternal em queimação – geralmente reflete regurgitação do conteúdo gástrico para a parte inferior do esôfago.
ANOMALIAS CÔNGENITAS
Agenesia: extremamente raro. O RN nasce sem esôfago.
Atresia e Fístulas: incompatíveis com a vida. Devem ser corrigidos precocemente. 
Atresia - Bolsa em fundo cego proximal conectada à faringe, e outra distal conectada ao estômago.
Fístula – conecta a bolsa inferior ou superior com um brônquio ou com a traqueia – aspiração e sufocação paroxística – pneumonias e distúrbios hidroelétricos graves.
A – segmentos esofágicos superior e inferior cegos;
B – Fístula entre o segmento superior cego e a traqueia;
C – segmento superior cego, fístula entre o segmento inferior cego e a traqueia; - mais comum.
D – apenas segmento superior cego;
E – Fístula entre o esôfago pérvio e a traqueia
LESÕES ASSOCIADAS ÀS DINFUNÇÕES MOTORAS
Anomalias adquiridas mais comuns: constrições não neoplásicas.
Acalásia – aumento da hipertonia dos esfíncteres esofágicos. Idade adulta. Disfagia progressiva.
3 grandes anormalidades:
Aperistalse
Relaxamento parcial ou incompleto do EEI com a deglutição
Aumento do tônus basal do EEI.
Acalásia primária: etiologia obscura. Alterações degenerativas da inervação intrínseca do esôfago, nervos vagos extraesofágicos ou núcleo dorsal do vago. Alteração na abertura dos esfíncteres e movimentação do esôfago.
Acalásia secundária: pode ocorrer na Doença de Chagas. Destruição do plexo mioentérico pelo Trypanossoma cruzi.
Hérnia Hiatal: passagem de parte do conteúdo abdominal do esôfago para a cavidade torácica, através do hiato diafragmático. Separação dos pilares diafragmáticos e pelo alargamento do espaço entre os pilares diafragmáticos e a parede esofágica.
Tendência aumenta com a idade devido ao enfraquecimento da musculatura abdominal. 85% ocorrem após os 45 anos de idade. Sintomas: Refluxo gastroesofágico, regurgitação e disfagia.
Etiopatogenia: fator primário: enfraquecimento dos músculos em torno do hiato diafragmático; fator secundário: pressão intraabdominal (obesidade – enfraquecimento da musculatura abdominal, tosse crônica – se exacerbada e intensa por 24, 48 horas, vômitos, gravidez – ganho excessivo de peso, ascite, cifoescoliose).
Hérnia por deslizamento – axial: protrusão do estômago acima do diafragma.
Hérnia hiatal paraesofágica – não axial: uma parte do estômago, geralmente ao longo da curvatura maior, penetra no tórax através do forame diafragmático dilatado.
Divertículos: Evaginação do TGI que contêm todas as camadas viscerais. Falso divertículo: apenas mucosa e submucosa. Três regiões:
Divertículo de Zenker: situado imediatamente acima do EES.
Divertículo de tração: ponto médio.
Divertículo epifrênico: imediatamente acima do EEI.
O alimento parado pode levar a um processo inflamatório denominado Diverticulite.
Lacerações de Mallory-Weiss – longitudinais, nível da junção esofagogástrica – vômitos incoercíveis.
Síndrome de Boerhaave – ruptura esofágica – catastrófico.
ALTERAÇÕES VASCULARES
	Varizes esofágicas: dilatações circunscritas das veias dos plexos submucoso e periesofágico quase sempre adquiridas e secundárias à hipertensão porta.
Causas: cirrose alcoólica e esquistossomose hepato-esplênica.
Consequências: hemorragia digestiva alta.
ESOFAGITES
Esofagites agudas:
	Bacteriana: Estafilococos, Estreptococos, Salmonellas
	Virais: influenza, herpes simplex, citomegalovírus
	Fúngicas: cândida, aspergilose.
	Traumáticas: alimentos quentes ou irritantes, sondas nasogástricas, substâncias caústicas
	Pós radio e quimioterapia: queda na imunidade, lesão.
Esofagites crônicas: processo de lesão contínua.
	Esofagite de refluxo: consiste na inflamação do esôfago causado pelo refluxo gastroesofágico. Incidência: aumenta após os 40 anos de idade. 50% dos casos estão na faixa entre 45 a 64 anos.
Patogenia: Refluxo do conteúdo gástrico para a parte inferior do esôfago. 
Queda na eficácia do mecanismo antirrefluxo: esfíncteres, pressão intraluminal aumentada. Ineficácia na limpeza do material refluído. Presença de hérnia de hiato. Aumento do volume gástrico. Diminuição da capacidade regenerativa da mucosa esofágica – pessoas idosas, pessoas mal nutridas, pessoas com baixa imunidade.
Complicações: Sangramento – se longa duração pode acarretar processo anêmico. Estenose: fibrose devido aos processos recorrentes de reparo. 
Esôfago de Barrett – consiste na substituição do epitélio estratificado escamoso normal do terço distal do esôfago por epitélio colunar, geralmente contendo glândulas mucosas – Complicação: Adenocarcinoma.
	
	Refluxo gastroesofágico prolongado ulceração do epitélio repitelização sob ↓ pH metaplasia antral ou intestinal. Epitélio se assemelha ao antro do estômago ou do intestino.
NEOPLASIAS
Benignas: raras.
Leiomiomas – remoção cirúrgica + controle constante.
Malignas: muito comuns. Cerca de 10% de todos os tumores de TGI. 1% de todos os cânceres. Mortalidade elevada. Diagnóstico tardio.
Carcinoma epidermóide/espinocelular: carcinoma de células escamosas. Adultos. Acima de 50 anos. Fatores ambientais e alimentares. Uso de álcool e fumo. Carcinógenos: hidrocarbonetos policíclicos, óleos de fúsel e nitrosaminas. HPV. Deficiências nutricionais atuam como promotoras ou potencializadoras dos efeitos cancerígenos dos carcinógenos ambientais. Localização: terço médio. Fatores de risco: Alimentos, nitratos e nitrosaminas (conservantes), aflotoxina (fungo do amendoim), álcool, tabagismo, acalasia, esofagite de longa duração.
Adenocarcinoma de esôfago: complicação do esôfago de Barrett. Localização terço distal.
ESTÔMAGO
	Órgão sacular com volume de 1,2 a 1,5L, capacidade superior a 3 L. Estende-se de uma área à esquerda da linha mediana acima onde se conecta com o esôfago até à direita da linha mediana abaixo, onde se encontra com o duodeno – incisura angular.
	Dividido em 5 partes:
		Cárdia, estreitada, imediatamente distal à junção gastroesofágica
		Fundo, superolateralmente à junção gastroesofágica.
		Corpo: restante do estômago proximal até a incisura angular.
		Antro: distal a incisura angular.
		Esfíncter pilórico: separa o antro do duodeno.
Células mucosas: cárdia e antro: Secretam muco e pepsinogênio II. Corpo e fundo: secretam muco e pepsinogênios I e II.
Células parietais: metade superior das glândulas gástricas no fundo e corpo. Eosinofilia. Secreção de fator intrínseco – permite absorção da vit. B12 no íleo. Secreção de ácido clorídrico.
Células principais: secreção de pepsinogênio I e II. Basofilia. – pepsinogênios liberados são ativados em pepsina pelo baixo pH luminal e inativados pelo pH acima de 6 na entrada do duodeno.
Células endócrinas ou enteroendócrinas.
Fatores de Proteção de Mucosa Gástrica.
Secreção de muco – células mucosas – forma uma camada superficial que impede que os ácidos e a pepsina entrem em contato com as células epiteliais superficiais.
Secreção de bicarbonato: adjacente à célula, cria microambiente neutro,protegendo as células epiteliais.
Barreira epitelial: junções intercelulares apertadas. Ruptura é seguida de restituição rápida
Fluxo sanguíneo da mucosa: rico em suprimento sanguíneo – fornece oxigênio, bicarbonato e nutrientes para as células epiteliais e para a remoção do ácido que sofreu difusão retrógrada.
Proteção pelas prostaglandinas - ↑ secreção de muco e bicarbonato, ↓ secreção de HCl, vasodilatação: ↑ fluxo sanguíneo.
Componentes musculares e neurais
↑ capacidade regenerativa
Células altamente aderidas evitam que os íons H+ passe entre elas e atinjam a parede gástrica.
Fina camada muscular abaixo da mucosa no estômago. Camada muscular da mucosa – proteção extra – tecido muscular é mais resistente à ação do ácido do que a camada glandular.
Estômago normal
Células mucosas secretam muco e pepsinogênio.
Células parietais secretam H+ e fator intrínseco.
Quebra nos fatores de proteção
DAINE: inibe a síntese de prostaglandina;
AAS: aumenta a liberação de ácido no estômago, pois inibe a síntese das prostaglandinas.
Álcool: dissolve o muco (~ gelatina, ~ proteína);
Cigarro: vasoconstrição. Diminui o fluxo sanguíneo da mucosa, diminuindo a regeneração e diminuindo a secreção de muco e bicarbonato.
Stress: liberação de gastrina: liberação de ácido: aumento da quebra de proteínas (existentes na parede do órgão);
ANOMALIAS CONGÊNITAS
	Heterotopia gástrica: pequenas áreas da mucosa gástrica no duodeno ou em áreas mais distais acarretam em sangramento devido à ulceração péptica da mucosa adjacente.
	
Heterotopia pancreática:	 nódulos de tecido pancreático localizadas no piloro, se inflamadas, podem causar obstrução pilórica.
Estenose pilórica hipertrófica congênita. Regurgitação e vômitos persistentes, em jatos, sem a presença de bile. Peristalse visível e massa palpável ovoide e dura na região do piloro ou estômago distal. Hipertrofia e possível hiperplasia da muscular própria do piloro.
ESTENOSE PILÓRICA
Estenose pilórica hipertrófica adquirida. Obstrução do piloro. Pode ser causado por gastrite de antro ou úlcera péptica de longo prazo. Carcinoma da região pilórica, linfomas ou carcinomas adjacentes ao pâncreas podem estreitar o canal pilórico por fibrose inflamatória ou infiltração maligna.
GASTRITES
Inflamação da mucosa gástrica
Gastrite aguda. Processo inflamatório agudo da mucosa, geralmente de natureza transitória (geralmente de curta duração: 2-3 dias).
Infiltrado neutrofílico. 
Etiopatogenia: 
DAINES: leva a uma queda na síntese de prostaglandinas;
Bebidas alcoólicas: dissolve o muco da mucosa;
Fumo: causa vasoconstrição;
Stress: liberação de gastrina, aumento da secreção ácida;
Sais biliares: refluxo do intestino delgado para o estômago é altamente lesivo;
Uremia: ureia é tóxica para a mucosa gástrica;
Álcalis e ácidos fortes;
Agentes biológicos: vírus, bactérias – processo inflamatório;
Intoxicação alimentar.
Mecanismos patogênicos.
Aumento da secreção ácida.
Redução da produção de íons e bicarbonato.
Lesão direta da barreira da mucosa gástrica – retrodifusão dos íons de H+ - íons tendem a voltar em direção à mucosa, voltar para onde foram difundidos (da mucosa).
Gastrites crônicas. Presença de alterações inflamatórias crônicas na mucosa que resultam em atrofia da mucosa e metaplasia epitelial, geralmente sem erosões, as alterações epiteliais podem tornar-se displásicas e, assim, constituir uma base para o desenvolvimento de um carcinoma.
Gastrite do tipo A: circunscrita à mucosa oxíntica. H+ e fator intrínseco. Células parietais – região de fundo e corpo.
Gastrite do tipo B: mucosa antral.
Gastrite do tipo AB: pode afetar os dois tipos de mucosa – pan-gastrite.
Gastrite Crônica do tipo A. Gastrite Crônica auto-imune. Menos frequente.
Restrita ao corpo e fundo – autoimune. 
Patogenia. Produção de anticorpos contra células parietais com consequente destruição destas. 
Consequências. Diminuição da produção de H+ (acloridria) – leva a diminuição na produção de ácidos. Diminuição da produção de fator intrínseco leva a diminuição da absorção de vitamina B12 e está associada à anemia perniciosa (megaloblástica).
Maior tendência de desenvolver Carcinóide Gástrico.	
Mulheres tem associação da gastrite autoimune com doenças autoimunes da tireoide.
Gastrite Crônica do tipo B. Ambiental.
Tríade característica da doença ulcerosa duodenal: 
 
Gastrite 
antral
 + 
H. 
pylori
 + Úlcera duodenalLimitada à mucosa do antro gástrico.
O agente etiológico mais importante é o Helicobacter pylori.
Pode estar associada à úlcera péptica duodenal.
Helicobacter pylori.
80% da população mundial podem estar contaminadas – contaminação especialmente devido ao saneamento básico ruim – lavar verduras com água contaminada.
Infecção na infância, a sintomatologia pode levar décadas.
A bactéria produz UREASE, e a libera no meio. A enzima quebra a ureia em amônia (base), neutralizando o ácido ao redor e garantindo sua sobrevida.
Teste da urease é realizado nas endoscopias. De qualquer modo precisa da biópsia gástrica para fechar o diagnóstico e iniciar o tratamento.
Localização: Mais frequente no antro, mas pode colonizar corpo e fundo – fazer biópsia de todos os segmentos gástricos.
Antro. Maior proteção contra os ácidos, pois há maior produção das células mucosas (muco e bicarbonato).
Infecção pelo 
H. pylori
 (semanas, meses)
	 	
Gastrite Crônica superficial (anos, décadas)
Gastrite crônica 
atrófica
Adenocarcinoma
Tecido com 
↑
 regeneração
, 
↑
 risco
 de lesão celular.
Úlcera péptica
Doenças 
linfoproliferativas
 – linfomas - malignos
ÚLCERAS
Úlceras: Abertura da mucosa do trato digestório que se estende através da muscular da mucosa à submucosa ou mais profundamente. Implica em perda da solução de continuidade do tecido.
Úlceras agudas – stress fisiológico
Morfologia: múltiplas pequenas ulcerações. Várias lesões, pequenas, superficiais.
Consequências: hemorragias digestivas altas (melena). Lesão da parede vascular.
Úlceras crônicas
Úlcera péptica. 
Lesão escavada. Geralmente solitária e crônica (1 ou 2 no máximo). Pode comprometer todo do TGI. Consequência da digestão ácido péptica dos tecidos.
5-10% da população adulta da maioria dos países ocidentais é portador.
Países orientais apresentam ↑ incidência de câncer gástrico devido à dieta.
Morfologia: lesão única, arredondada ou ovalada de 1 a 2 cm de diâmetro. Fundo limpo, sem áreas de necrose.
Patogenia. Alteração dos mecanismos de defesa da mucosa. Exposição excessiva à secreção de ácido e pepsina – agressão muito intensa.
Gastrite crônica X úlcera péptica. Fator genético – predisposição genética.
Úlcera trata e cicatriza. Se ativada, volta do mesmo local. Agressão muito intensa predispõe à úlcera.
Gastrite crônica não evolui para úlcera péptica. Esta é uma tendência desde o ínicio. Pode haver gastrite crônica associada à úlcera duodenal. Dificilmente encontramos gastrite associada à úlcera gástrica.
Localização: mais comum na porção proximal (1ª porção) do duodeno. 2º lugar, estômago, antro junto com a curvatura menor. 3º, junção gastroesofágica.
	Margens de gastrojejunostomia – anastomose do jejuno com o estômago em gastrectomias parciais.
Classificação: se dá pela profundidade da lesão:
	A – superficial. Atinge até a submucosa – pouco sangramento.
	B – profunda. Atinge até a camada muscular própria.
	C – perfurante. Atinge todas as camadas da parede e se abre na cavidade peritoneal.
	D – penetrante. Ultrapassa todas as camadas, mas fica tamponada por um órgão vizinho, que impede a saída na cavidade peritoneal – evita que se espalhe para o resto do peritôneo.
Consequências: Maior risco: perfuração e sangramentos maciços.
Hemorragia. 
Pequenas hemorragias podem passar despercebidas (melena) ou levar a uma anemia (por perda de sangue).
Maciça: hematemêse ou melena – lesão de vasos de grande calibre. Mortalidade relativamentealta.
Perfuração: Pode causar peritonite.
Malignização: Rara na úlcera duodenal. 
Úlcera gástrica – entre 10% e 30% de possibilidade de malignização.
NEOPLASIAS GÁSTRICAS
Benigna: pouco comuns no estômago. Comuns no intestino.
Pólipos hiperplásicos ou inflamatórios
Adenomas.
Maligna: Mais comum: Adenocarcinoma.
Mais frequente: Adenocarcinoma intestinal.
Carcinóides.
Tumores estromais.
Linfomas – associada ou não ao H. pylori.
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Neoplasia maligna mais frequente do estômago. Um dos tumores malignos mais comuns no Brasil.
Etiopatogênese: Doença multifatorial que resulta da interação de fatores ambientais e genéticos
Ambiental + H. pylori.
Fatores ambientais:
	Dieta – alimentos
Salgados ou defumados (benzopireno), etanino (vinho tinto), Contendo nitrato (conservantes de alimentos e bebidas derivadas do malte), deficiência de compostos antioxidantes (vitaminas C e E) – diminuem a produção de radicais livres.
	Infecção pelo H. pylori.
H. pylori – diferentes cepas – partícula Cag A+ ou partículas Vac A+ interagindo com a célula pode levar à mutação nestas células. Gastrite crônica – mutações – displasia no tecido – núcleo + fatores genéticos. Carcinoma do tipo difuso. Carcinoma do tipo intestinal. São na verdade adenocarcinomas.
GASTRECTOMIA PARCIAL – AUMENTA O RISCO
Elevada produção de radicais livres. Aumento na proliferação celular - radicais livres destroem o tecido e há tentativa de regeneração. Aumento no refluxo de sais biliares – mutações.
Classificação
In situ – não ultrapassa a membrana basal – epitelial. Não gera metástase.
Invasivos – estroma. Carcinoma gástrico precoce. Não ultrapassa a camada muscular da mucosa.
Carcinoma gástrico avançado – invade além da muscular da mucosa
Altera prognóstico: interessa a profundidade – espessura da parede.
Mais superficial não gera metástase. Se invadir o estroma – gástrico precoce. Via linfática – vasos mais próximos ao epitélio.
Avançado, mais profundo, vasos sanguíneos mais calibrosos. 
DISSEMINAÇÃO: 
Linfonodos: linfonodo filtra: estabiliza a célula. É mais difícil de sair dos linfonodos. Difícil comprometer outros órgãos a partir do linfonodo.
Linfonodos vão filtrando as células metastáticas ao longo da cadeia. Comprometimento próximo: param e se multiplicam nos linfonodos.
Ovários: Tumor de Krukemberg – tumor secundário, metastático do TGI.
PROGNÓSTICO
Piora quanto maior a profundidade de invasão na espessura da parede.
INTESTINOS
MEGACOLON
Congênito: ausência de migração de células neurais. Ausência de células = ausência de contração - ausência de peristaltismo.
Dilatação da área imediatamente anterior à região com ausência de células.
Adquirido: Destruição dos plexos mioentéricos pelo processo inflamatório. Perda progressiva da capacidade de peristaltismo.
MACROSCOPIA: Dilatação do diâmetro do órgão. Estiramento dos vasos sanguíneos (deixa de serem tortuosos) na superfície do órgão, hipertrofia da espessura da parede muscular, ulcerações da mucosa.
MICROSCOPIA: ausência ou diminuição dos plexos mioentéricos. Doença de Chagas: inflamação.
COMPLICAÇÕES: obstrução intestinal: formação de fecaloma (reabsorção de água das fezes, leva ao endurecimento dessas fezes), torção ou volvo (torção sobre o próprio eixo), perfuração.
DIVERTICULOSE
Divertículo é uma pequena herniação de toda a parede ou somente da mucosa, através da camada muscular.
Tipos:
Congênito – Diverticulo de Merckel – falha na involução do ducto vitelínico. Geralmente é único. Fibrosamento parcial do ducto vitelínico. Único e localizado no intestino delgado, a 85 cm da válvula íleo cecal. 3 a 5 cm de comprimento.
Adquirido – fraqueza focal da parede. Pressão intraluminal elevada – trânsito intestinal mais lento.
Feixe vásculo-nervoso entra ao lado das tênias (faixas de mm. liso longitudinal). Ponto de fraqueza natural da parede intestinal – fragilidade.
50 anos, assintomático, cólica insidiosa, constipação.
MACROSCOPIA: múltiplos mais frequentes no sigmoide ao longo das tênias – formato em S leva a um aumento da pressão intraluminal. Tamanho de 0,5 a 1 cm de diâmetro. Por fora = bolsinha. Por dentro = orifícios.
COMPLICAÇÕES: formação de fecalitos – processo inflamatório – Diverticulite.
Sangramento, perfuração.
Tratamento: retirada do segmento intestinal.
DOENÇAS EXSUDATIVAS – envolve processo inflamatório.
CAUSAS INFECCIOSAS	
Shigella, Salmonella, Entamoeba histolytica
Diarreia mucopiossanguinolenta.
Aumenta necessidade de água para diluir soluto (sal, álcool, glicose)
Diminui a reabsorção de água.
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL IDIOPÁTICA
Etiopatogenia: predisposição genética. Causas infecciosas. Imunorreatividade anormal do hospedeiro. Inflamação como via final.
	Retocolite ulcerativa idiopática (RCUI)
	Doença de Crohn
DOENÇA DE CROHN
Pico na 2ª e 3ª década de vida. Predomínio em mulheres e brancos.
Clínica recorrente: diarreia mucopiossanguinolenta (pouco sangue vivo), febre, cólicas abdominais.
MACROSCOPIA: pode comprometer da boca ao ânus, mas o principal local é o íleo terminal.
Segmentar: pedaços do intestino comprometido, pedaços normais.
Úlceras longas e lineares – aspecto de calçamento em pedras: quadriculado na mucosa
Espessamento da parede processo inflamatório crônico se estende por toda a espessura da parede.
Processo inflamatório.
Presença de fístulas (comunica a luz de um órgão com a luz do outro (abertura total da parede) e/ou fissuras (abertura parcial da luz).
MICROSCOPIA: processo inflamatório crônico, granulomatoso. Comprometimento transversal (toda a parede). Fibrose da parede – estenose da luz intestinal.
COMPLICAÇÕES: estenose intestinal. Fístulas (entero-entéricas, entero-vesicais, entero-vaginais, entero-cutâneas). Tratamento cirúrgico.
RETOCOLITE ULCERATIVA IDIOPÁTICA
Início aos 20-25 anos. Acomete mais mulheres e brancos.
Clínica recorrente: diarreia mucopiossanguinolenta – sangramento mais pronunciado.
MACROSCOPIA: contínua: iniciando-se no reto e estendendo-se até o cólon. Úlceras grandes e extensas – elevada destruição da mucosa. Presença de pseudopólipos – ilhas de mucosa no meio das úlceras. Superfície hemorrágica – visível na colonoscopia.
MICROSCOPIA: processo inflamatório confinado a mucosa e submucosa (não causa fibrose, estenose). Inflamação aguda (microabscessos de cripta) Inflamação crônica inespecífica. Ulceração da mucosa.
Biópsia: áreas dos pseudopólipos.
COMPLICAÇÕES: megacolon tóxico. Displasia da mucosa. Canais colorretal.
Lesão, regeneração – aumento da divisão celular = risco de mutações genômicas.
NEOPLASIAS INTESTINAIS
São mais comuns no cólon do que no intestino delgado.
As neoplasias de origem epitelial são as mais frequentes.
A classificação dos tumores intestinais é igual para ID e cólon.
PÓLIPOS – tratamento cirúrgico
	Pediculado
	Séssil – base junto à mucosa.
POLIPOSE FAMILIAR
Faz parte de uma síndrome genética. Existência de múltiplos pólipos. Não dá para saber qual é hiperplásico e qual é adenoma. Podem sofrer transformação maligna Não é possível retirar todos – pode fazer uma análise, mas não ajuda muito.
PÓLIPOS NÃO NEOPLÁSICOS
Projeção da mucosa para a luz.
Pólipos hiperplásicos
Pólipos hamartomatosos – má formação do tecido
Pólipos inflamatórios
PÓLIPOS NEOPLÁSICOS
Lesões epiteliais neoplásicas
	BENIGNAS – Adenomas
	40 a 50% dos casos em pacientes com mais de 60 anos.
	Incidência: mulheres = homens
	90% ocorrem no cólon ou reto.
	Podem ser pediculados ou sésseis
	Síndromes familiares.
Risco de evolução para o câncer: Tamanho do pólipo. Arquitetura histológica. Displasia epitelial.
Classificação – Arquitetura:
	Tubular – menor risco de evoluir para o câncer
	Tubulovilosos
	Vilosos – maior risco de evoluir para câncer
	MALIGNAS – Adenocarcinomas
	Lesões mesenquimais
	Linfomas
	Metástases – metástase de melanoma
ADENOCARCINOMA COLORRETAL
98% dos Cânceres colorretais.Faixa etária: 60-70 anos.
Incidência: Tumor proximal: homens = mulheres. Tumor distal: predomínio em homens.
Maioria retossigmóide. 
Morfologia: Cólon D – vegetantes – fezes mais líquidas. Tumor cresce para a luz.
Cólon E – infiltrantes ou anulares: tumor cresce infiltrando a parede. Aspecto de anel de graduação. Fezes mais consistentes dificulta o crescimento para a luz. Clínica: Fezes em fita, calibre mais fino.
Fatores de risco: dieta, polipose familiar – pólipos hiperplásicos, adenomas que sofrem transformação maligna, Retocolite ulcerativa idiopática – maior ulceração, maior grau de regeneração, aumenta risco de mutação genética.
ESTADIAMENTO
TNM e Dukes (gastro e clínicos)
Importa a extensão, pois é onde se encontram os grandes vasos.
A – limitado na parede intestinal – muscular
B – invasão toda a espessura da parede – até a serosa.
C – comprometimento de linfonodos, independentemente da profundidade da lesão.
D – metástase à distância – independente de extensão ou comprometimento de linfonodos.
Metástase mais comuns: Fígado e Pulmões.
VESÍCULA BILIAR
A vesícula biliar é um órgão de armazenamento da bile que é produzida no fígado. O ducto colédoco se une ao ducto pancreático antes de chegar na papila duodenal.
0,5 a 1 L de bile são produzidas por dia.
Função: armazenamento e condensação da bile.
Drenagem biliar: ducto cístico une a vesícula ao ducto hepático comum. Ducto colédoco drena para a papila duodenal maior.
Patologias:
Colelitíase - Cálculos Biliares.
Colecistite
Neoplasias
Colelitíase
Cálculos biliares.
Composição da bile normal: 67% sais biliares, 22% fosfolípideos, 4,5% proteínas, 4% colesterol, 0,3% biblirrubina.
COLESTEROL – 80% - redondos ou ovalados, amarelados, centro radiado
Idade avançada – alteração no metabolismo do colesterol.
Hormônios sexuais femininos.
Obesidade.
Perda rápida de peso – quebra grande de gordura eleva a concentração de ácido graxo a ser metabolizado – aumenta quantidade de colesterol circulante.
Estase biliar – estímulo pós prandial – contração da vesícula biliar dificultada – não drena adequadamente.
Síndromes hiperlipidêmicas
SAIS BILIARES ou Pigmentados– poliédricos, marrons ou negros
Síndromes hemolíticas crônicas – anemia falciforme, destruição crônica de hemácia, aumento da produção de sais
Infecção biliar
Patologia do TGI – inflamatória ou infecciosa
Patogenia
Saturação da bile com o colesterol. Nucleação – coleterol se adere ao redor de cristais de cálcio. Agregação dos cristais + estase biliar = cálculo.
Bile supersaturada microprecipitação de sais de cálcio formação dos cristais (+ estase biliar) formação de barro biliar cálculo.
Clínica
70 a 80% assintomáticos.
Dor tipo cólica.
Obstrução das vias biliares – colestase – paciente com icterícia.
Colecistite. Agudas ou crônicas. Cálculo grande pode provocar a obstrução do ducto cístico. Cálculos pequenos podem sair da vesícula, pode provocar processo inflamatório da árvore biliar intrahepática – colangite. O cálculo pode descer pelo colédoco e obstruir o ducto pancreático – pancreatite.
COLECISTITE
Processo inflamatório da vesícula biliar. Agudas (calculosa ou não calculosa) ou crônicas.
COLECISTITE AGUDA CALCULOSA
90% ocorre por obstrução do ducto cístico
Clínica: dor no hipocôndrio D, náuseas e vômitos, febre baixa, não apresenta ictérica.
Cálculo obstrui o fluxo biliar, causando estase biliar. Fosfolipase hidrolisa a lecitina em lisolecitina dentro da vesícula, a lisolecitina é tóxica para a mucosa da vesícula – agressão à mucosa – inflamação aguda.
Morfologia: vesícula hiperemiada e brilhante, edemaciada, material purulento rico em fibrina na luz – empiema – gangrena. Necrose com microorganismos podem romper a parede causando derramamento de bile contaminada com a bactéria no peritôneo.
Complicações: superinfecção bacteriana, perfuração com formação de abcessos, peritonite por ruptura, fístula enterobiliares – entrada de fezes de alça intestinal – causa superinfecção.
COLECISTITE AGUDA NÃO CALCULOSA
Falta de irrigação da vesícula. 
Fatores de risco: pós-operatório, traumas ou queimaduras severas, sepsis, falência múltipla de órgãos, nutrição parenteral prolongada – não causa estímulo para liberar a bile.
COLECISTITE CRÔNICA
Mais de 90% associada a colelitíase. Irritação crônica da mucosa pelos cálculos levando a um processo inflamatório crônico discreto.
Fibrose mural de graus variados, espessamento variável das paredes, vesícula em porcelana.
Infiltrado mononuclear em graus variados, fibrose de parede – dura e esbranquiçada.
Dor indolente no hipocôndrio D – piora com alimentação gordurosa.
NEOPLASIAS
Benignas: Adenomas, fibromas
Malignas: Adenocarcinomas
Adenocarcinomas: incidência maior em mulheres, 7ª década de vida. 60 a 90% apresentam cálculos. Macroscopia: infiltrantes ou vegetantes da região de fundo e pescoço. Metástase: linfonodos porta-hepáticos, peritôneo, TGI, pulmões e por contiguidade: ducto cístico e vias biliares.
PANCREATITE
Pâncreas normal: consiste em cabeça, corpo e cauda.
Relações anatômicas: fígado, estômago, coluna vertebral.
Ducto pancreático ou ducto de Wirsung podendo existir o ducto acessório ou de Santorini.
2/3 dos casos drena para o ducto biliar comum, apenas 1/3 vai diretamente para a papila duodenal.
Porção exócrina: produção de enzimas, principal patologia = pancreatite.
Porção endócrina: produção de hormônios. Principal patologia = Diabetes mellitus.
PÂNCREAS EXÓCRINO
Consiste em 80 a 85% do órgão
Células acinares – zimogênio, enzimas produzidas: tripsina, quimiotripsina, aminopeptídeos, elastase, amilases, lípases, fosfolipases.
PANCREATITE
Processos inflamatórios que comprometem o pâncreas associados a lesões de células acinares.
PANCREATITE AGUDA
Colelitíase – obstrução do ducto – ativação enzimática leva a auto digestão pancreática.
Alcoolismo – 3 mecanismos: obstrução ductal, lesão da célula acinar, defeito no transporte intracelular das enzimas.
Idiopática
Isquemia/Trauma – Isquemia pode chegar à necrose. Trauma – rompimento da célula com liberação de enzima no interior do órgão – autodigestão.
Drogas (estrógeno, diuréticos, tiazídicos, furosemida, procainamida).
Fisiopatogenia: Formação de áreas de necrose – sem capacidade regenerativa – áreas de cicatriz – perda da função pancreática.
Obstrução ductal – edema, compromete o fluxo sanguíneo – isquemia – lesão da célula acinar – enzimas ativadas – mecanismo inflamatório.
Edema – aumento do volume do órgão. Focos de hemorragia. Esteatonecrose.
Dor intensa em faixa no abdome superior. Aumento dos níveis séricos de amilase (24h) e lípase (48-72h).
Complicações: forma necrótica – abscesso pancreático – obstrução duodenal – falência de múltiplos órgãos – falta de insulina – choque
PANCREATITE CRÔNICA
Alcoolismo
Doenças do trato biliar
Hipercalcemia – migração do cálcio leva a mecanismos de calcificação – excesso de vitamina D leva a hipercalcemia.
Hiperlipidemia
Idiopática
Obstrução ductal intracelular
Necrose gordurosa e hemorragia – necrose e fibrose
Diminuição do volume do órgão, fibrose, calcificação, diminuição do número e tamanho dos ácinos.
Fibrose: alteração da função e arquitetura do órgão
Dor, perda de peso, esteatorreia, icterícia – alteração na conjugação da bilirrubina
Formação de pseudocistos, diabetes mellitus secundária, formação de cálculos, obstrução dos ductos biliares e do duodeno, diminuição da absorção de vitamina K – necrose – migração de íons de cálcio – calcificação.
DIABETES MELLITUS
Parte endócrina do pâncreas.
É uma doença silenciosa e sua sintomatologia é devi à complicações. Diabete é decorrente da hiperglicemia que leva a complicações agudas e tardias.
PÂNCREAS ENDÓCRINO
Constituído pelas Ilhotas de Langerhans.
Tipos celulares:
	Beta – Insulina
	Alfa – Glucagon
	Delta – somatostaina
	PP – polipeptídeos pancreáticos
	D1 – VIP – Peptídeo intestinal vasoativo.
	Enterocromafins– serotonina
Diabetes mellitus
Distúrbio crônico do metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídeos. Principal característica = hiperglicemia.
DIABETES MELLITUS PRIMÁRIO = Tipo 1 ou tipo 2
	
	DM tipo I
	DM tipo II
	Clínica
	Antes dos 20 anos
	Depois dos 30 anos
	IMC
	Peso normal
	Obesidade
	Produção de insulina
	Queda
	Normal ou aumentada
	Cetoacidose
	Comum
	Rara
	Genética
	Pais ou irmãos – 20%
Gemêos MZ – 50%
	Pais ou irmãos – 60%
Gemêos MZ – 90%
	Associação cm HLA
	Presente
	Ausente
	Patogenia
	Autoimune (contra células beta pancreáticas)
	Resistência periférica à insulina
	Deficiência de insulina
	Severa
	Relativa
	Ilhotas
	Inflamação/atrofia/fibrose
	Fibrose
	Células Beta
	Muito reduzidas
	Normais ou pouco reduzidas
PATOGENIA DO DM TIPO I
Predisposição genética – genes ligados ao HLA – antígenos de histocompatibilidade e outros. Indivíduo desenvolve resposta imune contra células beta normais e/ou resposta imune contra células beta alteradas.
Agressões ambientais favorecem esta autoimunidade – infecção viral (vírus COXSACKIE B que gera resposta contra células beta normais) ou lesões das células betas (organismo reconhece esta alteração causada pela alimentação – destruição).
Ocorre ataque autoimune – destruição da célula beta pancreática – DM tipo 1 – deficiência na produção da insulina
PATOGENIA DO DM TIPO II
Predisposição genética – múltiplos defeitos genéticos. Defeito primário das células beta: secreção inadequada de insulina (insulina liberada pós prandial na forma de pico para captação máxima de glicose. No DM tipo II a secreção de insulina é lenta e contínua, demora para captar a glicose). 
+ AMBIENTE: obesidade (resistência do tecido periférico à insulina – herança genética). Utilização inadequada de glicose (secreção inadequada de insulina – utilização inadequada de glicose) hiperglicemia = exaustão das células beta – que podem deixar de produzir insulina.
DIABETES MELLITUS SECUNDÁRIO – a cura se dá com a retirada da doença de base.
	Infeccioso – rubéola congênita, citomegalovírus
	Endocrinopatias – hipertireoidismo, feocromocitoma
	Drogas – corticoesteróides: efeito glicocorticoide: aumenta a gliconeogênese e diminui a utilização de glicose periférica, Hipotireoidismo de Hashimoto.
	Síndrome de Down – defeitos na célula beta de produção de insulinas
	Gestação – predisposição
	Tumores pancreáticos e Pancreatite crônica – destruição das ilhotas de Langerhans.
SINAIS E SINTOMAS DA DM
Deficiência de insulina (absoluta ou relativa) =
Hiperglicemia – devido à ausência de glicose intracelular =
Polifagia – estímulo ao centro da fome
Glicosúria – eliminação do excesso de glicose leva a eliminação de água por osmose
Poliúria – depleção de volume = polidipsia – desidratação leva a sensação de sede.
2ª fonte de energia do organismo é a gordura (lipídeos)
Aumento da lipólise – aumento dos ácidos graxos livres – aumento da oxidação dos ácidos graxos livres – aumento da produção de corpos cetônicos que vão para o sangue = cetoacidose.
A depleção de volume pode ser severa + a cetoacidose desenvolve o COMA DIABÉTICO – complicação aguda
COMPLICAÇÕES AGUDAS
Cetoacidose (DM I) - coma diabético
Hipovolemia (DM II) - coma diabético – coma hiperosmolar
COMPLICAÇÕES TARDIAS
Retinopatia diabética, perda de função renal, inervações periféricas sensitivas e motoras ficam comprometidas, comprometimento vascular.
Microangiopatias diabéticas (retina, rim) – depósito de proteínas no endotélio – aceleração da aterosclerose.
Nefropatia diabética – processos inflamatórios, comprometimento de vasos ou glomérulos – perda de função.
Complicações oculares – arterioloesclerose hialina da retina
Neuropatia diabética – alteração da sensibilidade periférica, perda de função motora da bexiga e intestino.
Maior suscetibilidade à infecções – gangrena.
HEPATITES
Processos inflamatórios no fígado.
Causas: bactérias, protozoários, fungos, vírus, Drogas: álcool, medicamentos, autoimunidade.
DOENÇA HEPÁTICA ALCÓOLICA
8ª causa mortis no mundo.
ESTEATOSE HEPÁTICA – processo de degeneração gordurosa que acontece no fígado. É a primeira alteração visível no paciente. Exposição lenta e contínua. Reversível a qualquer momento, desde que interrompido o us do álcool – degeneração gordurosa. Instalação muito rápida – mas com a abstinência, o fígado volta ao seu aspecto normal em pouco tempo.
A persistência e a continuidade do impacto do álcool pode levar à HEPATITE ALCÓOLICA.
HEPATITE ALCÓOLICA – uso prolongado crônico. Continuidade e intensidade. Pode levar a CIRROSE ALCÓOLICA.
Os efeitos do álcool e seu metabolismo depende do sexo, raça, quantidade usada. Exposição do fígado de longa duração – esteatose – degeneração gordurosa e fibrose perivenular. A abstinência faz o fígado voltar ao normal. A exposição continuada pode evoluir para a cirrose (fibrose, nódulos hiperplásicos). O fígado normal exposto de forma intensa ao álcool pode levar a hepatite que causa necrose de hepatócitos e a continuidade e intensidade da exposição leva a cirrose.
Patogenia: Indução do citocromo p450, responsável pela eliminação dos xenobióticos – esta indução faz o organismo perder a capacidade de se defender de fatores tumorais.
Radicais livres gerados durante a oxidação do álcool agem lesionando estruturas celulares causando lesões irreversíveis nos hepatócitos. – necrose. Processo inflamatório com alta capacidade de destruição celular.
O álcool afeta microtúbulos, mitocôndrias e a membrana celular – impedindo o escoamento de metabólitos celulares causando a lise da célula.
Acetaldeído – afeta todo o estroma do fígado, além dos hepatócitos.
O álcool induz ataque imunológico a neoantígenos hepáticos.
Achados histopatológicos
Esteatose – hepatócitos acumula gordura, balonização dos hepatócitos, neutrófilos permeando os lóbulos – processo inflamatório agudo.
Corpúsculos de Mallory – corpúsculo hialino de origem proteica – indicativo, porém não conclusivo, de alcoolismo.
Fibrose perivenular e sinusoidal.
HEPATITES VIRAIS
Agentes: Vírus Epstein-Barr, Citomegalovírus, Febre amarela, Vírus Hepatotrópicos A, B, C, D, E G.
	
	Transmissão
	Portador são
	Hepatite fulminante
	Cirrose hepática
	Carcinoma
	Hepatite A
	Fecal-oral
	Não
	Raramente
	Não
	Não
	Hepatite B
	Sangue e secreções
	Sim
	Raramente
	Sim
	Sim
	Hepatite C
	Sangue e secreções
	Sim
	
	Sim
	Sim
	Hepatite D
	Portador hepatite B
	
	
	
	
	Hepatite E
	Oral fecal
	
	Em grávidas
	
	
	Hepatite G
	
	
	
	
	
Síndromes Clínicos Patológicas
PORTADOR SÃO: Paciente com sorologia positiva, porém sem sinais ou sintomas clínicos; ou com hepatite crônica.
HEPATITE AGUDA: processo inflamatório agudo, pode ser ictérica ou anictérica,
HEPATITE CRÔNICA: processo inflamatório crônico, com ou sem progressão para cirrose.
HEPATITE FULMINANTE: processo inflamatório associado à necrose maciça ou submaciça do fígado – necrose superior à capacidade regenerativa do órgão.
HEPATITE AGUDA
Achados histopatológicos: Infiltrado inflamatório com predomínio de neutrófilos nos espaço porta. Necrose individual dos hepatócitos – Corpúsculos de Councilman. Alterações reativas das células de Kupffer. Balonização dos hepatócitos.
Hepatite aguda alcoólica pode evoluir para cirrose hepática.
HEPATITE CRÔNICA
Infiltrado linfoplasmocitário portal, fibrose portal com alargamento dos espaços portais acometidos, arquitetura preservada.
Para evoluir para cirrose hepática deve haver uma hepatite crônica viral.
HEPATITE CRÔNICA EM ATIVIDADE
Infiltrado linfoplasmocitário portal ultrapassando a membrana limitante, balonização dos hepatócitos, necrose individual dos hepatócitos, necrose em saca-bocado: pequenas porções de células entrando em processo de necrose, necrose em ponte: portal-portal, central-central; portal-central.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DA HEPATITE CRÔNICA
Atividade: do processo inflamatório:avaliação do padrão de inflamação. Graduada de 0 a 4.
Estadiamento: grau de fibrosamento – biópsia hepática.
Classificação de Metavir.
Somatória das alterações irreversíveis ocorridas no fígado ao longo da doença. É traduzida pela FIBROSE. F0 (sem fibrose); F4 (cirrose).
HEPATITES – QUADRO CLÍNICO
Exames
 
Laboratoriais
Sorologia
TGO e TGP
Eletroforese de proteínas
Assintomático = portador são
Icterícia – 
Hepatomegalia dolorosa
PACIENTES DE RISCO PARA DESENVOLVER CIRROSE HEPÁTCA
	Alcoolistas crônicos
	Portadores do Antígeno da hepatite B, C e D
	Portadores de hepatite crônica ativa
Associação destes fatores de risco.
QUANDO E PORQUE REALIZAR UMA BIÓPSIA
	Determinar e quantificar atividade e fibrose. Avaliar progressão para cirrose. Controle de tratamento. Determinar o agente.
LEITURA E COMENTÁRIOS DO ARTIGO – HEPATITE
Transmissão per cutânea. Pele lesionada – não penetra na pele íntegra. 
Hepatite B – mais comum contaminação por secreção. Menor quantidade de vírus na secreção. Alta resistência ao ambiente.
Hepatite C – mais comum contaminação por sangue – menos frequentemente por secreções: necessário maior quantidade de enóculos.
Hepatite B
AgHBs – último anticorpo a aparecer – confere imunidade definitiva. Superfície do vírus.
AgHBe – indica replicação viral – 1º anticorpo a aparecer. Material genético.
AgHBc – não tem mais antígeno, mas ainda tem Ac Anti HBs – janela imunológica . Superfície do invólucro nuclear
AgHBx – 
HB
c
HB
sSorologia +: presença de antígenos. 
Fases: Imunotolerância. 
Imuno ativo – hepatite B. 
HB
ePortador inativo do VHB ou assintomático
Replicação viral – acoplamento DNA viral com DNA celular. 
Pode causar mutações caso a célula não seja destruída.
Fígado – órgão regenerativo – pode haver mutações devido a essas divisões excessivas.
Alta a infectividade – portador são pode evoluir para doenças crônicas. Tratamento onera serviço público de saúde.
HEPATITE VIRAL AGUDA
Normalmente evolui para a cura. Evolui para crônica se recorrente.
CIRROSE HEPÁTICA
Hepatopatia crônica, irreversível, caracterizada por fibrose (perda de função), desarranjo arquitetural e formação de nódulos de regeneração.
Causas: alcoolismo (60%), hepatites virais (10%), doenças biliares (5-10%), homocromatose (5%) – excesso de ferro, múltiplas transfusões sanguíneas, Doença de Wilson – rara – acúmulo de cobre no organismo, deficiência de alfa 1 antitripsina (rara) – enfisema pulmonar e cirrose hepática. Cirrose criptogênica (10-15%) causa desconhecida.
Fígado normal – esteatose – cirrose hepática.
Fígado normal – hepatite – cirrose.
FISIOPATOGENIA
Ação tóxica do álcool estimulam, por sua agressividade,
Células de Kupffer (macrófagos) e linfócitos liberam citocinas mediadores químicos agem sobre a célula estrela hepática, que passa a se proliferar e a produzir fibras colágenas grosseiras que se depositam sobre o espaço de Disse, fazendo com que o fígado apresente aspecto nodular. Essas fibras obliteram fendas onde ocorre troca de solutos entre o sangue e as células. O colágeno também forma nódulos no fígado.
Normalmente as células estrelares hepáticas tem a função de armazenar vitamina A.
Normalmente, no espaço de Disse, há fibras colágenas delicadamente depositadas.
MACROSCOPIA: Aumento da consistência – mais duro em função das fibroses que estão se instalando. Hepatomegalia inicial, atrofia nos estágios avançados. – a cirrose se instala em toda a área do fígado e não há capacidade regenerativa.
Evolução para óbito do paciente – falência hepática.
Cirrose acomete todo o fígado, não tem como realizar dissecação cirúrgica. Capacidade regenerativa comprometida, funciona até necrose em sacabocados.
PRESENÇA DE NÓDULOS
MACRONODULAR – nódulos maiores que 3 mm. Associada a hepatite viral.
MICRONODULAR – nódulos menores que 3 mm. Associada ao alcoolismo.
MICROSCOPIA: fibrose e nódulos de regeneração, entre eles, depósitos de fibras colágenas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Inicialmente: assintomáticos.
Adnamia (perda da força vital), anorexia, perda de peso, perda da libido, sintomas associados a hepatopatia crônica.
COMPLICAÇÕES: 
Hipertensão portal: fibrose leva à compressão de veias e vasos sanguíneos.
Varizes esofageanas: a fibrose leva a diminuição da passagem de sangue, causando congestão dos vasos. Como o esôfago drena o sangue para o fígado, há formação de varizes que podem levar a quadros de hemorragia grave. Plexo esofageano passa pelo fígado. Varizes por congestão sanguínea. Causa mortis: mais de 70% por ruptura. Deficiência na cascata coagulativa = Sangramento intenso difícil de controlar. Vômito – placas de sangue que lembra o fígado.
Esplenomegalia congestiva
Ascite – edema maior que 500 mL transudato.
Hemorroidas
Aranhas vasculares no tórax – vasos engurgitados
Colestase – diminuição na velocidade da bile = bile densa, pastosa, espessa
icterícia – dificuldade de conjugaçção da bilirrubina.
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Encefalopatia, coagulopatias
Diminuição da saturação de oxigênio nos pulmões (derivação vascular pulmonar)
Insuficiência renal – síndrome hepatorrenal
Diminuição da pilificação
Feminilização do homem: ginecomastia, escudo feminino = pelos pubianos suprapúbicos, atrofia testicular (diminuição da libido)
Aranhas vasculares
Icterícia.
TIREÓIDE
DOENÇA DE GRAVES
Bócio difuso hiperplásico com hiperfunção caracterizado por: hipertireoidismo, exoftalmo e dermatopatia infiltrativa – alteração da pele: pele espessada e levemente avermelhada.
Incidência: 1,5 a 2% das mulheres. Predisposição familiar. Associação com outras doenças auto imunes – GASTRITE AUTO IMUNE
Patogenia: Doença autoimune – autoanticorpos específicos contra receptores TSH que estimulam a ação deste e provocam hiperfunção – estimulação.
Auto anticorpos ficam estimulando os receptores de TSH constantemente, causando produção constante de T3 e T4 – sobrecarga de trabalho. Como a tireoide é constituída por células lábeis, haverá uma hiperplasia das células foliculares, promovendo o aumento do volume da tireoide.
Hiperfunção hiperplasia bócio.
Hipertireoidismo – hipertrofia – hiperplasia – bócio hiperplásico. Aumento difuso e discreto da tireoide. Hiperplasia folicular.
Morfologia: aumento difuso e discreto da tireoide.
Hiperplasia difusa das células foliculares.
BÓCIO COLÓIDE
DIFUSO – pode evoluir para MULTINODULAR – evolução do bócio coloide difuso. Não começa direto.
BÓCIO COLÓIDE DIFUSO
Aumento difuso da tireoide, caracterizado por: ausência de nodulação, não associado à hiper ou hipotireoidismo, com o tempo o paciente evolui para HIPOTIREOIDISMO.
Causas: deficiência na ingesta de iodo – bócio endêmico. Normalmente acomete toda a população que não faz ingesta adequada de iodo – interior do país – ex: MG.
	
Idiopático: bócio não endêmico ou esporádio.
Evolução
Fase hiperplásica: aumento difuso discreto (100 a 150g) – quase 10x o normal. Aumento do número de células foliculares – hiperplasia – proliferação célula folicular. Coloide continua o mesmo = Escasso coloide no interior dos folículos.
Involução coloide: Acúmulo de coloide nos folículos. Dilatação dos folículos e atrofia das células foliculares. Aumento marcado da tireoide – 500g ou mais.
Aumento de coloide no interior dos folículos – compressão das células foliculares pelo excesso de coloide – atrofia das células foliculares = rompimento dos folículos – BÓCIO COLOIDE MULTINODULAR.
BÓCIO COLÓIDE MULTINODULAR
Rompimento dos folículos – rompimento dos capilares que circundam o folículo – reação inflamatória – fibrose – nódulos = calcificação distrófica.
Transformação nodular dos bócios coloides difusos.
Patogenia: Ruptura de folículos com extravasamento de coloide e ruptura de vasos levando a hemorragia, fibrose e eventuais áreas de calcificações.
Aumento de até 2000g, irregular. Nodulação. Focos de hemorragia e depósito de hemossiderina – hemorragiasantigas. Focos de calcificações.
Complicações clínicas: 
Compressão da traqueia. 
Síndrome da Veia Cava Superior (Compressão da VCS, Bócio mergulhante para dentro do mediastino: síndrome da VCS: edema de cabeça, pescoço e membros superiores, cianose de face, estase de jugular).
Aspecto estético.
TIREOIDITES
Processo inflamatório da tireoide.
	Tireoidite de Hashimoto – longa duração – mais comum e em pacientes cada vez mais jovens
	Tireoidite de Quervain
	Tireoidite Linfocítica Subaguda – curta duração
	Tireoidite de Reidel
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
Predomínio em mulheres, 45 a 65 anos – hoje muitos casos acima de 30 anos.
Principal causa de hipotireoidismo.
É uma doença autoimune – mais frequente que a doença de Graves.
Autoimunidade contra células foliculares – processo inflamatório crônico – destruição lenta e progressiva das células foliculares.
Início da doença: HASHITOXICOSE: picos de hipertireoidismo para tentar compensar a perda/destruição das células foliculares. Mas com o passar da doença, não haverá quantidade suficiente de células foliculares para promover estes picos – apenas hipotireoidismo.
Morfologia: aumento difuso e discreto da tireoide. Infiltrado inflamatório mononuclear e formação de centros germinativos ~linfonodos.
Células de Hurthle: não visível
Fibrose
Células foliculares aumentada de volume devido ao aumento da concentração de mitocôndrias na tentativa de aumentar a quantidade de energia – elevar produção de hormônios tireoidianos.
NEOPLASIAS DA TIREOIDE
Predomínio de neoplasias benignas – excelente prognóstico.
3-4 mulheres: 1 homem – maior chance de ser maligna.
90% de sobrevida em 20 anos.
Atenção para: nódulos solitários, nódulos em pacientes jovens, nódulos em homens, nódulos “frios” na cintilografia. – não há captação de iodo.
Cintilografia: 
Nódulos Frios (azul) – não capta iodo – células não estão produzindo hormônios. Células neoplásicas normalmente não produz iodo.
Mornos - capta pouco mais que o padrão normal.
Quentes (vermelhos) – capta muito iodo.
NEOPLASIAS BENIGNAS
ADENOMA FOLICULAR
Nódulo único, média de 3 cm de diâmetro (nódulos únicos e frios). Nódulos frios à cintilografia. Numerosos folículos de tamanhos variados.
NEOPLASIAS MALIGNAS
Células foliculares: Carcinoma papilífero (75-85%); carcinoma folicular (10-20%); carcinomas anaplásicos (raros).
	 Carcinoma medular (5%).
Outros tumores: linfomas.
CARCINOMA PAPILÍFERO
Incidência: 3 mulheres: 1 homem. Acomete jovens (~16 anos)
Clínica: nódulos quentes, mornos ou frios.
Disseminação: micrometástase para outro lobo. Tireoidectomia total – risco de micrometástases
Metástases em linfonodos cervicais. Pouco comum metástase para órgãos distantes – pulmão e ossos.
Fatores favoráveis: mulheres, pacientes com mais de 20 anos, confinado à tireoide, confinados à cápsula da tireoide. Citologicamente bem diferenciados.
CARCINOMA FOLICULAR
3 mulheres: 1 homem. 5ª a 6ª década de vida.
Morfologia: nódulo capsulado. Invasão vascular e capsular.
Disseminação: metástase por via hematogênica – não dá metástase para linfonodos. Retirada somente do lobo comprometido.
Investigação de metástase para órgãos à distância: ossos (principalmente ossos longos, pulmão e fígado).
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Raro. Prognóstico ruim. Acomete pacientes idosos - +70-75 anos.
Clínica: tumores indiferenciados – prognóstico ruim. Sobrevida ± 6 meses. Crescimento rápido. Grandes massas endurecidas. Invasão de estruturas adjacentes. Infiltração da VCS, traqueia e vasos.
Massa dura (bócio~borrachoso)
Metástase à distância.
PATOLOGIA DO HOMEM
PRÓSTATA NORMAL
Peso no adulto: 20g.
Órgão retroperitoneal.
Crescimento prostático devido à ação dos andrógenos testiculares.
Principais patologias
Prostatite
Hiperplasia Nodular da Próstata
Carcinoma da próstata.
PROSTATITE
Processo inflamatório da próstata. Aguda ou Crônica = bacteriana (pode levar à pielonefrite) ou não bacteriana.
Toque retal – análise do número de leucócitos. Acima de 10 leucócitos por campo = bacteriana.
BACTERIANA - difícil acesso do antibiótico à próstata. Pelo menos 10, 15-30 dias de antibioticoterapia.
PROSTATITE AGUDA
Agente etiológico – Escherichia coli.
Fatores predisponentes: manipulação da uretra ou próstata. Sonda de alívio contaminada pelo E. coli.
MACROSCOPIA: edema, congestão, supuração (formação de exsudato), abscessos.
Clínica: febre, disúria, calafrios.
PROSTATITE CRÔNICA BACTERIANA	
Etiologia: associada a infecções recorrentes do trato urinário.
Morfologia: processo inflamatório com linfócitos, plasmócitos e macrófagos.
Clínica: Assintomáticos – processo inflamatório crônico não leva aos sinais cardinais presentes no agudo. Não há exsudato, logo não há edema.
Disúria (associado ou não com dor) e desconforto suprapúbico (sensação de peso).
Diagnóstico e tratamento difíceis – pode ficar décadas alojado no organismo. Pode levar à pielonefrite.
PROSTATITE CRÔNICA NÃO BACTERIANA
Etiologia: Chlamydia trachonatis, Ureaplasma urealyticum.
Forma mais comum de prostatite.
Morfologia: processo inflamatório com linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Semelhante à crônica bacteriana.
Sensação de peso na região suprapúbica.
	
HIPERPLASIA NODULAR DA PRÓSTATA
(HIPERTROFIA OU HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA)
Incidência: 20% dos homens com 40 anos, 70% dos homens com 60 anos, 90% dos homens com mais de 70 anos.
Patogenia: Testosterona diidrotestosterona (DHT) crescimento prostático. Região periuretral. Diminuição da força de micção por conta da contração da uretra prostática.
MACROSCOPIA: Aumento de peso (60 a 100g). Múltiplos nódulos. Comprometimento da região periuretral.
MICROSCOPIA: proliferação glandular, dilatação das glândulas, Fibrose ou proliferação muscular doo estroma.
Complicações: compressão da uretra dificuldade miccional retenção urinária infecções urinárias
Distenção e hipertrofia da bexiga – bexiga de esforço. Tentativa de esvaziamento.
Pielonefrite aguda – ascensão bacteriana
Pielonefrite crônica – refluxo urinário
Hidronefrose e hidroureter – acúmulo de urina no rim e ureter.
Hipertrofia muscular da bexiga
Bexiga dilatada.
CARCINOMA DE PRÓSTATA
Normalmente atinge homens com mais de 50 anos. 2ª causa de morte por câncer em homens.
FATORES DE RISCO: Idade, raça, História familiar, Fatores ambientais, níveis hormonais.
MACROSCOPIA: Grande maioria: início na área periférica, posterior, levando a apagamento do sulco posterior da próstata no toque retal. Área endurecida.
Diagnóstico – dosagem PSA (antígeno prostático específico). Impede que o esperma coagule. Excesso pode indicar alterações neoplásicas. Sem atividade sexual por mais de 7 dias – sem andar a cavalo ou bicicleta. Atividade física leve.
Ultrassonografia.
Toque retal.
Biópsia prostática por agulha grossa transretal – alteração do núcleo-citoplasma – núcleo – hematoxilina (azul) grande em relação ao citoplasma – eosina (rósea).
Prognóstico – escala de Gleason.
Evolução – metástase óssea – principalmente ossos longos – para esqueleto axial.
Estadiamento
Hiperplasia nodular – periuretral
Carcinoma – periférico posterior, sintomatologia tardia.
PATOLOGIA DA MULHER
MAMAS
Anatomia normal: Drenagem linfática normal para a região axilar do mesmo lado.
Gradil costal – musculatura – tecido mamário – pele
Desenvolvimento: níveis hormonais aumentados permitem crescimento da mama na puberdade e posteriormente na gravidez e lactação.
TPM – aumento dos níveis hormonais níveis hormonais caem = menstruação.
MASTOPATIA FIBROCÍSTICA
CONDIÇÃO FIBROCÍSTICA DA MAMA. ENFERMIDADE FIBROCÍSTICA. MASTITE FIBROSA. DISPLASIA FIBROSA.[1: Esta última designação não deve ser utilizada porque indica alterações pré-neoplásicas, alterações estruturais à custa do genoma.]
Não é doença displásica.
Local mais comum: acomete mais quadrante superior esquerdo.
Conjunto de alterações morfológicas da mama, onde as principaisalterações são: fibrose e formação de cistos – a custo da fibrose.
Epidemiologia: Idade reprodutiva (25-45 anos). Pico na pré-menopausa – queda dos níveis hormonais.
Patogenia: Distúrbio hormonal = excesso de estrógeno e progesterona = proliferação de tecido glandular e estroma fibroso.
Pré-menopausa – liberação irregular de hormônios.
Morfologia: cistos e fibrose. Hiperplasia epitelial. Adenose. – isolados ou em conjunto.
Apenas fibrose.
Cicatriz radial – área de fibrose. Radiologicamente o diagnóstico diferencial é câncer.
Cistos e fibrose: Alteração mais frequente. Multifocal e Bilateral. Área mal delimitada de consistência aumentada (espessamento mamário) e com cistos (difícil de palpar – US).
Com ou sem 
atipias
 – núcleo diferente da célula normal = alteração no genoma.Hiperplasia epitelial: proliferação do epitélio: ductos e lóbulos. Aumento do número de células do epitélio.
Ductal mais comum.
Lobular
Adenose: Aumento do número de ácinos – conjunto de lóbulos que drenam para o mesmo ducto.
Tipos mais importantes: Adenose esclerosante: proliferação dos ácinos associado à fibrose entre os lóbulos.
Importância clínica: Risco para desenvolver câncer de mama:
Ausente: fibrose, cistos, metaplasia apócrina. 99% dos pacientes.
Pouco aumentada: Adenose esclerosante, hiperplasia epitelial sem atipias. Tecido em proliferação – risco de sofrer alteração nuclear.
Muito aumentada: hiperplasia epitelial com atipias. Tecido em proliferação e com lesão genômica.
NEOPLASIAS DE MAMA
NEOPLASIA BENIGNAS
	
	Papiloma intraductal
	FIBROADENOMA: Dupla origem (tumor misto) – tecido fibroso e tecido glandular. Tumor mamário benigno mais frequente. Mulheres jovens, 20-35 anos.
Patogenia: distúrbio hormonal = excesso de estrógeno e progesterona.
Nódulo móvel e bem delimitado. Branco acizentado e fibroso. Tumor misto: componente epitelial e mesenquimal. 1 a 2 cm. Maior que 2 cm é indicação cirúrgica.
NEOPLASIAS MALIGNAS
Difícil abaixo dos 35 anos.
Fatores genéticos (alteração genes BRCA1 e BRCA2 – genes supressores).
Melhor prognóstico
Lobular Medular Colóide tubular inflamatório.
	ADENOCARCINOMA DA MAMA
Epitelial. Inversão do mamilo. Pele em casca de laranja (retorção da pele). Úlcera no mamilo.
Neoplasia maligna mais frequente em mulheres. Raramente ocorre antes dos 25 anos. Normalmente acomete pacientes com mais de 45 anos.
Patogenia:
Fatores genéticos – acompanhamento mais cedo, a partir dos 30 anos.
Excesso de estrógeno endógeno ou exógeno (reposição hormonal)
Fatores ambientais – ingesta excessiva de gorduras.
Tipos histológicos associado ao prognóstico:
Não invasivos: carcinoma in situ. Não ultrapassa a membrana basal do epitélio. Sem risco de metástase. Vasos se encontram no estroma.
Ductal – mais frequentes.
Lobular
Invasivos: 
Ductal – mais frequente e pior prognóstico.
Inflamatório e Doença de Paget mamária: associada a qualquer tipo de carcinoma.
	CARCINOMA INFLAMATÓRIO
Mau prognóstico. Alteração na pele da mama. Edemaciada e hiperemiada. Parece que está inflamada, mas sem dor ou calor. Embolia maciça dos vasos linfáticos da derme por células neoplásicas.
	DOENÇA DE PAGET MAMÁRIA
Infiltração da pele do mamilo por células neoplásicas – ulceração do mamilo. 
Diagnóstico diferencial: eczema do mamilo.
Mamografia determina microcalcificações. Microcalcificação suspeita: hiperplasia epitelial com ou sem atipias, carcinoma in situ, carcinoma invasivo.
Palpação: nódulos 2 cm leigo; 1 cm profissionais bem treinados.
Disseminação: linfonodos axilares do mesmo lado.
Via hematogênica: pulmões, ossos, adrenais e cérebro.
Fatores prognósticos e preditivos do câncer.
FATORES PROGNÓSTICOS
Determinam a probabilidade de SOBREVIDA do paciente. Associado ao risco de metástase.
FATORES PREDITIVOS
Determinam a probabilidade de resposta a uma terapêutica. Paciente individualmente pode ou não tomar medicação específica.
ADENOCARCINOMA DE MAMA
Fatores prognósticos: tamanho do tumor (bom prognóstico até 2 cm); tipo histológico (ductal mais comum, tem o pior prognóstico). Grau histológico (I – bem diferenciado; II – moderadamente indiferenciado; III – pouco indiferenciado). Metástase em linfonodo axilar – até 2 linfonodos comprometidos.
Invasão vascular- se positivo, mau prognóstico – risco de metástase.
Proliferação celular – índice mitótico. Se elevado, pior o prognóstico.
Fatores preditivos: também são fatores prognósticos.
presença de receptores hormonais no tumor para estrógeno e progesterona – nas células neoplásicas. Indica que o tumor está crescendo estimulado por estes hormônios. – tumores hormônio dependentes. Medicamento pode inibir esta associação – TAMOXIFENO – bloqueando a proliferação celular.
Bloqueio da proliferação celular. Bom prognóstico. Valor preditivo positivo.
HER2/neu
Mau prognóstico. Fator preditivo positivo pois permite o uso de terapêutica específica.
Receptor 2 do Fator de Crescimento Epidérmico Humano ou c-erb B2 ou neu.
Controle do crescimento celular. Protooncogene. Coreceptor para múltiplos fatores de crescimento. Sua espressão associada à amplificação do gene em 17q21.
Alta quantidade de HER2 na superfície celular = oncogene. Mau prognóstico – alto estímulo para proliferação celular. Medicamento: TRASTUZUMAB – Herceptin.
TRASTUZUMAB – anticorpo monoclonal humanizado ao HER2/neu.
Promove destruição do HER2/neu: reconhece a parte externa do HER2/neu (epítopo do domínio). Célula não precisa absorver o medicamento – extracelular do HER2. Estimula a toxicidade celular anticorpo dependente.
CÂNCER DE MAMA EM HOMENS
Menos comuns.
Tecido mamário diminuído.
Invasão da musculatura peitoral – cirurgia mais invasiva.
Predisposição genética, uso de hormônios femininos, uso de anabolizantes.
PATOLOGIA DO COLO UTERINO
Epitélio liso e brilhante. Orifício central – canal endocervical – exame especular.
Epitélio externo: escamoso.
Dentro do canal endocervical: epitélio glandular.
Junção escamo-colunnar (JEC) – ou ZT (zona de transformação): ponto de transição entre o epitélio escamoso para o glandular.
Principais patologias.
Cervicites
Neoplasias de colo uterino:
Pólipo endocervical
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
Carcionoma espino celular
Adenocarcinoma
	
PÓLIPO ENDOCERVICAL
São tumores inflamatórios que podem produzir secreção ou sangramento vaginal. Podem levar ao aumento de secreção vaginal (aumento da produção de muco), sangramento durante o ato sexual.
Tratamento: clampeia e corta na consulta ginecológica.
NEOPLASIAS DO COLO UTERINO
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Precursora do carcinoma espino celular invasivo. Lesão displásica do epitélio escamoso. Lesões iniciais: displásicas que podem evoluir para carcinoma invasivo.
Evolutivo: grau I – NIC I; grau II – NIC II; grau III – NIC III.
Fatores de risco: início precoce da vida sexual (abaixo 18 anos). Múltiplos parceiros sexuais. Parceiro único com múltiplas parceiras. 
Infecção pelo Papiloma vírus humano (HPV) – principal causa.
Tabagismo: diminui a ação de macrófagos.
Associação do HPV com neoplasia cervical.
Exposição ao HPV agressão da zona de transformação (JEC) – lesão intraepitelial baixo grau de malignidade (6, 11, 42, 43, 44).
Alto grau de malignidade (16, 18, 31 e 33).
Alto risco ou baixo risco de levar ao carcinoma intraepitelial cervical carcinoma invasivo.
HPV – baixo grau: lesões condilomatosas. Condilomas.
Diagnóstico: exame de Papanicolaou – citologia cérvicovaginal. Simples, fácil de fazer e barato. Raspado do útero e análise da lâmina.
Importância clínica
NIC I – displasia leve – lesão de baixo grau de malignidade. Acompanhamento. Tendência à regressão espontânea – o organismo destrói lesões após 6 meses.
NIC II – displasia moderada – lesões de alto grau de malignidade. Biópsia. Indicação cirúrgica – conização.
NIC III – displasia grave – lesões de alto grau de malignidade. Biópsia. Indicação cirúrgica – conização.CARCINOMA ESPINOCELULAR
Incidência maior entre os 40-45 anos. – diminui a idade se o início da vida sexual começar precocemente. Mesmos fatores de risco do NIC.
Pacientes com vergonha de colher o exame.
Tipos:
Infiltrativo 
Vegetante
Disseminação
Por contiguidade: bexiga, ureter, reto e vagina.
Metástase: linfonodos regionais, fígado, pulmão, medula óssea
Clínica: início: assintomáticos.
Prevenção: realização anual do exame citológico cérvico-vaginal – exame de Papanicolaou após o início da vida sexual, com representação da junção escamocolunar para detecção das lesões precursoras e carcinoma invasivo.
PATOLOGIA DO CORPO UTERINO
Lesões associadas por ação hormonal.
Principais patologias:
Anomalias congênitas
Endometriose
Adenomiose
Endomietrite
Hiperplasia endometrial
Neoplasias
ADENOMIOSE
Estado de ter glândulas dentro do miométrio – glândulas endometriais. Presença de glândulas e/ou estroma endometrial no miométrio.
Aumento do volume menstrual – metrorragia.
Dor – dismenorreia – cólicas menstruais.
Clínica: sangramento menstrual abundante – menorragia – e cólicas menstruais intensas – dismenorreia.
ENDOMETRIOSE
Presença de gandulas e/ou estroma endometrial em localização anômala – extra uterina.
Principais locais de ocorrência: ovários, ligamentos uterinos, septo retovaginal, peritôneo pélvico, cicatrizes de laparotomia.
Incidência: 3ª e 4ª décadas de vida.
Clínica: dor pélvica, dismenorreia, infertilidade, aderências pélvicas (fibrose).
Dismenorreia = dor. 
Não há alteração do volume menstrual – focos FORA do útero. 
[2: Dispaurenia: dor durante a relação sexual.]
PATOGENIAS
Teorias:
Regurgitação da menstruação pelas trompas – mais aceita. Contração uterina inadequada – 1º órgão afetado: ovários.
Contração: Expulsa restos endometriais e colaba vasos rompidos.
Metaplasia endometrial do epitélio celômico (do peritôneo) – irritação crônica do epitélio celômico – endometriose pélvica.
Disseminação angio-linfática. Órgãos à distância. Durante a menstruação, êmbolos de células endometriais cairiam na corrente sanguínea e nos linfonodos, levando à colonização de órgãos à distância.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Aumento no número de glândulas endometriais relacionado a níveis elevados de estrógeno por tempo prolongado e diminuição ou ausência de progesterona. 
Incidência: mulheres na menopausa e mulheres com anovulação crônica – excesso de estrógeno e falta de progesterona.
Clínica: sangramento uterino anormal.
Macroscopia: espessamento endometrial maior que 2 a 3 mm.
Tipos morfológicos: - curetagem uterina.
Hiperplasia simples ou cística
Hiperplasia complexa ou adenomatosa
Hiperplasia atípica – 25% evolui para adenocarcinoma de endométrio. Indicada histerectomia.
NEOPLASIAS DO CORPO UTERINO
BENIGNAS
Pólipo endometrial – originados no endométrio.
Junto à base da mucosa. Massas sésseis. Variam de 0,5 a 3 cm. Podem estar associados à hiperplasia endometrial.
Clínica: assintomáticos. Sangramentos anormais – pólipos maiores
Leiomiomas – originados no miométrio. Costumam ser múltiplos.
São os tumores mais comuns em mulheres. Originados no miométrio.
Incidência: em 25% das mulheres no período reprodutivo. Negras > brancas. Responsivos ao estrógeno – hormônios dependentes. Regridem após a menopausa ou castração – tendência à regressão. Aumentam durante a gravidez – pode provocar parto prematuro.
MACROSCOPIA: arredondadas, múltiplos, branco acizentados.
Localização: subserosa (na superfície externa), intramural (na parede), submucosa (abaixo do endométrio).
Subserosa pediculada
Submucosa pediculada – “parido” – saindo pela cavidade vaginal.
Clínica: aumento do sangramento menstrual, sangramento anormal, dismenorreia, compressão da bexiga, infertilidade.
MALIGNAS
Adenocarcinoma endometrial
Incidência: acomete pacientes mais velhas – 55 a 65 anos.
Associado à obesidade, diabetes, hipertensão, infertilidade – alteração hormonal.
Patogenia: pacientes com hiperestrogenismo e hiperplasia endometrial. Tumores geralmente bem diferenciados – bom prognóstico.
Pacientes sem hiperestrogenismo – pior prognóstico – geralmente pouco diferenciado.
Clínica: sangramento uterino anormal pós menopausa.
Dores pélvicas
Disseminação: para as trompas e ovário, para ligamentos uterinos, eventualmente para linfonodos regionais, para peritôneo (via tubária ou linfática).
Estágio avançados – metástases: pulmão, fígado, rim, ossos.
Leiomiossarcoma – costumam ser únicos
RIM
MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS DOENÇAS RENAIS
AZOTEMIA: aumento do nitrogênio ureico. Aumento da creatinina.
UREMIA: Azotemia + Sinais e sintomas clínicos: gastrite urêmica, neuropatia periférica, pericardite fibrinosa urêmica.
LESÕES GLOMERULARES: 
Redução do fluxo urinário – edema do endotélio. 
Proteinúria = inflamação e perda focal do epitélio e endotélio.
DISTRIBUIÇÃO NO RIM:
Difusa
Focais
DISTRIBUIÇÃO NO GLOMÉRULO:
Global
Segmentar
Síndromes Clínicas:
Síndrome Nefrótica
Síndrome Nefrítica
Mistas – Nefrótica + Nefrítica
Insuficiência renal aguda
Insuficiência renal crônica
SÍNDROME NEFRÍTICA
Início agudo de hematúria.
Proteinúria moderada.
Hipertensão arterial.
Acomete principalmente crianças
Glomerulonefrite aguda pós estreptocócica (GNDA) = Glomerulonefrite difusa aguda.
GLOMERULONEFRITE: Processo inflamatório que afetam os glomérulos.
PIELONEFRITE: Afeta outras partes do rim: túbulos, interstício e pelve renal.
ANATOMIA DO NÉFRON
Vasos sanguíneos pré-glomerulares. Glomérulo. Sistema Tubular. Túbulos e ductos coletores. Vascularização pós-glomerulares.
ANATOMIA DO GLOMÉRULO
Invaginação da alça capilar derivada da artéria eferente.
Constituído por células endoteliais, membrana basal, mesângio = estroma, células epiteliais com podócitos = podócitos importantes para a filtração glomerular normal.
FISIOLOGIA GLOMERULAR
Filtração seletiva de urina. Retenção de proteínas/moléculas grandes no sangue.
BARREIRA GLOMERULAR
Função de peneira – não deixa passar.
Membrana basal. Epitélio, mais especificamente os podócitos.
Filtra apenas líquidos e íons = membrana de filtração glomerular.
GLOMERULONEFRITE – reação imunológica – depósito de imunocomplexo nos glomérulos.
Túbulos – agentes tóxicos ou infecciosos – mais frequente.
Comprometimento do interstício
Comprometimento de vasos sanguíneos
Exame de urina + prova de função renal (ureia, creatinina, sódio e potássio), ultrassom de rins e vias urinárias + biópsia renal.
SÍNDROME NEFRÓTICA
Proteinúria maciça
Hipoalbuminemia
Edema acentuado generalizado – anasarca – inicia pela manhã, na face = pálpebras.
Hiperlipidemia.
GLOMERULOPATIA NEFRÓTICA
GN Membranosa
Nefrose lipoide
GN membranoproliferativo
DOENÇAS SISTÊMICAS
Diabetes mellitus
Lupus Eritematosso Sistêmico
Medicamentos
Tumores
Alergia a picada de abelha/cobra
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Oligúria ou anúria
Início de azotemia.
Declínio recente da taxa de filtração glomerular.
Evolução
Crianças – recuperação completa
Adultos – complicações frequentes
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
Avaliação (biópsia) – histológica (formol), imunofluorescência (soro fisiológico), microscopia eletrônica (aldeído).
ETIOPATOGENIA
15 a 20 dias após infecção estreptocócica. Depósito de imuncomplexos após infecção estreptocócica. Mais associada à lesões de pele.
Clínica: síndrome Nefrítica. Compromete mais as crianças
Pior prognósticos em adultos.
Microscopia óptica: proliferação do endotélio e mesângio infiltrado de neutrófilos e linfócitos.
Microscopia eletrônica: depósito irregular e granular na parede do capilar glomerular.
Imunofluorescência: depósito granular de IgG, algumas vezes IgA, C3 e fibrina.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Depósito de imunocomplexo na membrana basal. Antígenos anômalos – LES, infecções e neoplasias.
ETIOPATOGENIA
Complexos imunes formados nos glomérulos.
80-90% idiopáticos.
10-20% secundáriosà doenças sistêmicas que levam à formação de Ac.
Ag anômalos circulantes – Ex: Lúpus Eritematoso Sistêmico
Microscopia óptica: depósito de imunocomplexo na membrana basal. Espessamento difuso e hialino da membrana basal do capilar glomerular.
Microscopia eletrônica: depósito eletrodensos na região subendotelial da membrana basal.
Imunofluorescência: depósitos de IgG e IgM na parede capilar glomerular – membrana basal.
Clínica: síndrome nefrótica – não há destruição de capilares – não tem hematúria.
Evolução: Insuficiência crônica em 50% dos casos – principalmente se de causa idiopática.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
Espessamento de membrana basal e proliferação.
ETIOPATOGENIA
Idiopáticas – tipo I (90%) idiopática e tipo II (10%) doença de depósito denso
Classificada em Tipo I e tipo II dependendo do local onde o imunocomplexo está localizado.
Secundários à doença sistêmica, principalmente tipo II – Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Clínica: Síndrome Nefrótica ou mista
Acomete principalmente adolescentes e adultos jovens.
Microscopia ótpica: espessamento da membrana basal + proliferação mesangial.
Microscopia eletrônica: duplicação da membrana basal – depósito dentro da membrana basal divide ela em 2 partes.
Imunofluorescência: depósitos subendoteliais e mesangiais de IgG, IgA, IgM, C3 e fibrina.
Evolução: Insuficiência Renal em anos – tipo I – não se sabe a causa, difícil de controlar.
Recidiva nos transplantes.
GLOMERULONEFRITE DE LESÕES MÍNIMAS – NEFROSE LIPÓIDE
Ac não fixados do complexo contra Ag da membrana basal de células epiteliais dos glomérulos.
Após infecção respiratória ou imunização
Clínica: Síndrome nefrótica, pouco frequente, acomete mais crianças.
MO: sem anomalias visíveis.
ME: ausência de podócitos. Destruição dos pedicelos.
GLOMERULONEFRITE CRESCÊNTICA OU RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Complicações de outras doenças: GNDA, doenças sistêmicas, Glomerulonefrite idiopática. Rapidamente progride para insuficiência renal.
ETIOPATOGENIA
Complicação de 3 grupos de doenças:
Glomerulonefrite difusa aguda – maior parte dos casos
Doenças sistêmicas
Glomerulonefrite idiopáticas
Clínica: diminuição rápida e progressiva da função renal.
MO – crescente epitelial. Proliferação das células epiteliais que revestem a cápsula de Bowman – compressão do tipo glomerular.
ME – depósito granular subendotelial e subepitelial nos tufos capilares.
Síndrome de Goodspasture: Hemorragia pulmonar + IR. Ac anti MBG promovem uma reação cruzada com a Membrana basal pulmonar produzindo hemorragia pulmonar associada a IR.
Evolução – IR.
GLOMERULONEFRITE CRÔNICA
Após GNDA.
Sem história de doença renal primária – lúpus eritematoso sistêmico
Início assintomático
Sintomas: comprometimento importante: Fadiga, anemia, dispneia, uremia – sintomas positivos específicos. Hipertensão grave – lesão glomerular.
Glómerulos vão se esclerosando – perda progressiva dos tubos glomerulares.
PIELONEFRITE
Processo inflamatório que afeta os túbulos, o interstício e a pelve renal. É uma das doenças mais comuns dos rins.
PIELONEFRITE AGUDA
Qualquer situação que leve à obstrução urinária.
Fatore de risco: Diabetes melittus, anomalias do trato urinário – mecanismo de obstrução ou refluxo, refluxo vesicoureteral, instrumentação das vias urinárias, gravidez, obstrução urinária, sexo e idade.
Homens tem maior incidência – prostratites comprimem uretra intraprostática.
Fluxo urinário promove uma autolimpeza da uretra não permitindo uma proliferação adequada das bactérias. A diminuição do fluxo urinário leva ao aumento da probabilidade de desenvolver processos infecciosos.
Hábito urinário – maior o tempo que leva entre uma micção e outra – favorece o meio de cultura para crescimento bacteriano.
Bactéria se adere com facilidade ao epitélio vesical – ascensão facilitado ao rim.
Vias de infecção – ascendente ou hematogênica
Pacientes imunodeprimidos são mais suscetíveis
Principal agente: Escherichia coli – Proteus – Enterobactérias.
Líquido seminal: bacteriostático: prevenção à bactéria.
MACROSCOPIA: 
Cortical: abscessos esféricos
Medular: abscessos estriados
Pelve-cálice: esxudato irregular
MICROSCOPIA: exsudato neutrofílico
Clínica: febre, dor lombar, sinais de infecção do trato urinário inferior (disúria, polaciúria).
Complicações – septicemia, necrose papilar em diabéticos (depósito hialino), cálculo coraliforme obstrutivo, pionefrose.
PIELONEFRITE CRÔNICA
Sinais atenuados, criança não reclama. Mãe desatenta à diminuição do fluxo urinário.
ETIOPATOGENIA
Refluxo crônico não corrigido.
Obstrução da drenagem pielocalicial.
Líquido produzido e não drenado passa a ser entendido como algo estranho. Áreas de destruição tecidual e tentativa de reparo. Perda de parênquima – leva a insuficiência renal crônica.
MACROSCOPIA: Depressões corticais – área de cicatrização – cicatrizes de 1 a 2 cm. Substituído por fibrose. Rim vai perdendo a função.
Depressões irregulares na superfície externa.
MICROSCOPIA: Inflamação crônica intersticial, fibrose intersticial, túbulos atróficos ou dilatados, glomérulos hialinizados, atrofia tubular.
Clínica: incidioso (traiçoeiro, não é percebida). Manifestações da pielonefrite aguda recorrente. Repetição sinais atenuados.
Complicações: evolução para insuficiência renal crônica (IRC).
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Líquor: proteção mecânica do SNC.
EDEMA CEREBRAL
EDEMA VASOGÊNICO: ocorre quando a integridade da barreira hematoencefálica normal é comprometida, permitindo que o líquido escape da vasculatura para o espaço intracelular do cérebro.
EDEMA CITOTÓXICO: aumento do líquido intracelular secundário a lesão celular resultante de hipóxia, isquemia generalizada (parada cardíaca, parada respiratória).
MORFOLOGIA: aumento do volume cerebral, diminuição dos sulcos, achatamento dos giros.
Importância clínica: herniação – leva o paciente à óbito.
HERNIAÇÃO
Aumento do tecido ou do fluxo levando a aumento da pressão intracraniana.
Classificação: Segundo a parte herniada ou a estrutura pela qual passou a hérnia.
Importância clínica: óbito do paciente.
TRAUMAS
Fatores significativos: local da lesão. Capacidade limitada do cérebro para regeneração funcional.
Mecanismos: fraturas cranianas, lesões parenquimatosas, dano vascular.
LESÕES PARENQUIMATOSAS
Concussão cerebral: perda imediata da consciência no momento do trauma, mas recuperável em 24h ou menos sem sequelas instantâneas. Lesões a longo prazo: ex: esportes de luta (boxe, MMA).
Lesão direta do parêquima
CONTUSÃO: lesão do parênquima devido a transmissão da energia cinética do trauma das partes moles. Lesões ocorrem na superfície do cérebro, nos locais onde este tem contato com áreas irregulares dos ossos.
MACROSCOPIA: formação de hemorragia, por ruptura dos vasos, formação de edema, lesão do parênquima.
LACERAÇÃO: Lesão do parênquima devido à penetração de um objeto e ruptura do tecido.
Tipos:
Transfixante
Parcial.
Se retirar objeto cravado: piora do quadro hemorrágico.
Lesão da substância branca
 
DANO VASCULAR
HEMATOMA EPIDURAL 
Por ruptura da artéria meníngea média, causada por traumas com fratura craniana (principalmente osso temporal) ou em crianças, por estiramento do vaso.
Dissecação da dura-máter: com aumento progressivo do hematoma, inicialmente sem sintomas.
HEMATOMA SUBDURAL
Ruptura das veias – pontes do espaço subdural, causada por estiramento destas por deslocamento do cérebro no líquido.
Risco aumentado em idosos, mesmo frente a pequenos traumas. Manifestam-se clinicamente até após 48h do trauma.
10% dos casos podem ser bilaterais.
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
Maioria não traumática.
Principal causa = ruptura de aneurismas (congênitos ou ateroscleróticos) por aumento da pressão sanguínea.
Outras causas: extensão de hematoma traumático.
	Ruptura de hemorragia cerebral hipertensiva para