CIRURGIA DA PAREDE ABDOMINAL - Resumo

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CIRURGIA DA PAREDE ABDOMINAL
Laparotomia: abertura da parede do abdome no flanco.
Celiotomia: abertura da cavidade abdominal em qualquer região.
Na prática usa-se laparotomia como abertura da parede abdominal em qualquer ponto. Não usa celiotomia.
Laparotomia: objetivos
Explorar órgãos ou sistemas
Pesquisar afecções diversas
Métodos cirúrgicos terapêuticos
Promover drenagens de coleções líquidas
Princípios 
Nem sempre podemos obedecer a todos os princípios: priorizar os mais importantes para cada caso. Às vezes um se sobrepõe ao outro.
Princípio 1: 
-Indicação cirúrgica bem definida
Evitar laparotomia branca (laparotomia branca: é quando opera o paciente e não encontra nada. Hoje em dia raramente acontece pois existem muitos métodos de imagem disponíveis). Ex: se vc abrir para operar apendicite e o problema não é o apêndice, mesmo assim você remove para evitar confusão futura pois, no futuro ele pode precisar ser operado.
Princípio 2:
-Antissepsia rigorosa (tricotomia na sala operatória )
Princípios 3: 
-Ser realizado sempre que possível próximo ao órgão a ser operado
Princípio 4: 
-A incisão deverá ter dimensões proporcionais ao ato cirúrgico proposto
Princípio 5: 
-Deverá permitir uma adequada exploração da cavidade abdominal
Princípios 6: 
-Respeito aos planos anatômicos
Princípio 7:
-Evitar secções de músculos e nervos
Princípio 8: 
-Possibilidade de prolongamento a incisão se necessário
Princípio 9:
-Evitar a associação de insições
Princípio 10:
-Preservar a estética quando possível
Classificação das Laparotomias 
Quanto à intenção cirúrgica: 
-Eletiva
Diagnóstico definido. Ex: Câncer de colo, programa a cirurgia e faz a laparotomia para retirada.
Exploradora. Ex: paciente em pronto socorro, evoluindo mal, com abdome distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, faz-se exame de imagem que não define bem. 
-Urgência. Ex: apendicite aguda, facada, tiro.
Quanto a direção: 
-Mediana
-Paramediana (Transretal – através do reto abdomial, entra divulsionando o músculo; Pararretal – lateral ou medial ao reto abdominal)
-Transversal
-Obliqua
-Curvilínea (arciforme)
Anatomia da parede anterior: linha Alba (junção das aponeuroses – obliquo interno, externo, transverso) que fica na linha mediana. Na incisão abre pele, tecido celular subcutâneo(duas fácias , uma adiposa mais superficial chamada fáscia de Camper e uma mais profunda fibrosa que é chamada de fáscia de Scarpa), aponeurose, gordura pré peritoneal, peritôneo e cavidade abdominal. 
Medianas
Na primeira parte da imagem existe linha aponeurótica anterior e posterior ao reto abdominal e na ultima parte só existe anterior ao reto. Isso se dá abaixo da cicatriz umbilical por conta da linha arqueda.
Paramedianas
Classificação das Laparotomias
Kocher – obliqua e na maioria das vezes está no hipocôndrio direito. Usada para colecistectomia.
Pfannisthiel – arciforme. Usada para cesariana
Mc Burney (incisão obliqua) e Davis (incisão transversa) – usada para apendicectomia
Obs: Ponto de Mc Barney: Mede a distancia entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca Antero superior. Divide essa distancia em 3 partes. A junção entre o terço médio com lateral é o ponto de Mc Burney. 
Lennander – incisão paramediana pararretal medial
Quanto ao umbigo: 
-Supraumbilical
-Médio-umbilical
-Infraumbilical
-Xifopúbica: processo xifóide ao tubérculo púbico
Quanto à complexidade:
-Simples
Combinadas: ex: tóraco-abdominal
Topografia Abdominal
Linhas de Langer
São as linhas de tensão relaxadas da pele. É muito importante quando se quer preservar a estética, cirurgia plástica por exemplo. Sempre que possível as incisões vão seguir as linhas de Langer. No abdome, esteticamente, mais bonita fica uma incisão transversal do que mediana. O ideal de uma incisão é sempre ter uma orientação perpendicular as orientações da linha muscular abaixo da pele onde está incisando. Ex: o reto abdominal as fibras são longitudinais, se eu faço uma incisão mediana, quando o reto contrai, a tendência é afastar a borda da ferida. Se a incisão é transversal, quando o reto contrai a tendência é aproximar as bordas da ferida.Isso gera menos tensão na ferida. Na testa, as rugas são horizontais porque a musculatura frontal tem uma orientação longitudinal, então quando contrai a tendência é aproximas a pele.
Anatomia da Parede Abdominal
Anteriormente: Pele, fáscias subcutânas (superficial -Camper ; profunda – Scarpa), reto abdominal. 
Ântero-lateralemnte: M. obliquo interno, externo e transverso. De cada músculo sai uma lâmina aponeurótica. A lâmina do obliquo externo corre anteriormente ao reto abdominal, a do obliquo interno se divide em duas uma anterior e outra posterior ao reto e a do transverso vem posterior ao reto. Elas se fundem na região central dando origem a linha Alba. 
Abaixo da linha arqueada essa anatomia muda. Todas as lâminas passam a correr anteriormente ao reto abdominal. Essa é uma diferença anatômica importante. 
Inervação: A maioria se dá pelos nervos intercostais do T7 a T12. Se fizer uma incisão transversa, preserva a inervação, mas, se faz uma incisão mediana não preserva a inervação. Se fizer uma incisão mediana preserva a irrigação e se faz uma incisão transversa não preserva a irrigação. Não dá para respeitar todos os objetivos. 
Irrigação: As principais são artéria epigástrica superior e inferior. Tem uma espessa rede de anastomose nessa região.
Quando se faz cirurgia de reconstrução de mama faz-se a transposição do reto abdominal criando um retalho moldando o reto abdominal para ocupar a mama. Normalmente leva a artéria epigástrica superior para irrigar a mama. 
Sempre vem uma artéria de cima para baixo e outra de baixo para cima (epigástricas) e a rede de anastomoses é muito importante. Se fizer uma incisão transversal no abdome, acima e abaixo dessa incisão continuará sendo irrigado, porém no local na incisão serão cortados os vasos. Esse paciente não pode ter uma incisão paralela a essa primeira. Por exemplo, se foi feito a incisão transversal e anos depois o paciente precisa ser operado de novo por outro motivo e a nova incisão for feita paralela a primeira, haverá irrigação acima e abaixo da segunda incisão, porém, entre elas (primeira e segunda incisão) ficará isquêmico porque foram cortados ramos da epigástrica superior e inferior e o retalho entre as duas incisões fica com déficit de irrigação. 
Fisiopatologia
Parede Abdominal:
-Pensa sobre o conteúdo visceral do abdome
-Auxílio:
Defecação
Micção
Tosse
Vômito
Respiração
Vômito
Respiração
Trabalho de parto
Incontinência urinária de esforço: como a bexiga é um órgão intra-abdominal, a mulher que não tem o esfíncter urinário competente quando tem um esforço abdominal (tossir, espirrar, rir, pegar peso) ela tem uma contração na musculatura do abdome, essa contração súbita leva ao aumento da pressão intra-abdominal que é transmitida para a bexiga e a mulher faz xixi. 
Técnica Cirúrgica
Independente da laparotomia: preservar umbigo 
Significados diversos para pacientes
Laparotomia mediana: rápida execução/muito utilizada (na maioria das vezes não tem dissecção muscular. A estética não é tão boa).
-Técnica:
DDH (Decúbito Dorsal horizontal) sob anestesia adequada
Tricotomia (no momento da cirurgia)
Antissepsia + campos esterelizados
Incisão da pele e subcutâneo
Incisão da linha Alba + peritôneo...
Laparotomia mediana
Laparotomia paramediana pararretal medial (incisão de Lennander)
Incisão Subcostal (Kocher) 
Incisão de McBurney: específica para apendicectomia
Incisão de Pfannenstiel: clássica para cesariana – ideal ficar abaixo da cinta da calcinha.
Lombotomias
Muito utilizada em urologia. É muito dolorosa porque alem de gerar lesão de nervo intercostal, tem que ressecar a musculatura dos flancos que éuma musculatura bem mais grossa e forte. 
Lapartomias (Vantagens x Desvantagens)
Exploração Cirúrgica
Conservadora – vai abrir, olhar, e se não tiver nada, fecha.
Invasiva (acometimento potencial ou real de estruturas retroperitoneais)
-Manobra de Kocher
-Manobra de Cattel
-Manobra de Mattox
Manobra de Kocher: é feita para se ter acesso a segunda e terceira porção do duodeno e a cabeça do pâncreas. 
Manobra de Cattel: Abre a reflexão peritoneal do colo direito desde o ceco ate a flexura hepática. Ali rebate o colo e tem a cesso aos vasos renais, veia cava, ureter direito. Acesso ao peritôneo direito. 
Manobra de Mattox: Abre desde o lado “esquimoide do reto alto” (nao deu pra entender bem o q ele falou...eu entendi isso) ate a flexura esplênica. Ali rebate e tem acesso aos vasos renais esquerdo, ureter esquerdo, aorta.
Complicações
Hematoma
Seroma – líquido que vazou para o terceiro espaço
Evisceração – cicatrização não adequada, ponto mal dado
Infecção
Hérnia Incisional
Formação de Aderências – sempre que manipula as alças intestinais acaba gerando um processo inflamatório local provocando as aderências. Dependendo da angulação das aderências pode gerar quadro obstrutivo futuro.
Evisceração
Evisceração é quando o conteúdo literalmente sai e eventração é quando a aponeurose abre, mas a pele ainda está íntegra. Se acontece uma eventração mais tardia, chama de hérnia incisional.
Hérnia incisional
Uma hérnia incisional muito grande na pode ser corrigida de repente porque a aponeurose esta muito afastada e paciente pode fazer uma síndrome compartimental. 
Obs: Hérnia encarcerada – é quando o conteúdo sai pelo orifício e você não consegue reduzir. A vascularização ainda está preservada. Paciente chega com dor no pronto socorro. É uma urgência. 
Hérnia Estrangulada – é quando sai o conteúdo e o orifício está comprimindo os vasos que levam sangue para aquela estrutura que saiu gerando isquemia na estrutura. É uma emergência.
Deiscência de Ferida: ferida aberta, cheia de fibrina, com restos de fios. Pode acontecer por diversos fatores como déficit de técnica cirúrgica, aproximou a pele com muita tensão, déficit de cicatrização do paciente, déficit nutricional. 
Laparoscopia
ABERTA – LAPAROSCÓPICA – ROBÓTICA
Robótica e laparoscópica tem melhor recuperação porem maior custo. 
Laparostomia – situações onde não é recomendado que feche a barriga do paciente. Mantém a cavidade abdominal aberta. Coloca só um plástico para proteger. Resultado estético ruim. Tem q lavar a cavidade abdominal - +/- de 48 em 48h. Paciente fica acordado. 
Infecções intra-abdominais muito graves
Síndrome compartimental do abdome
Malhas sintéticas ou plástico (bolsa de Bogotá)
Cicatrização por segunda intenção
Aspecto estético ruim – as bordas das feridas vão lentamente se aproximando
Primeira intenção - quando consegue aproximar as bordas da ferida de forma imediata
Segunda intenção – cicatrização espontânea; não adota nenhum método para aproximar as bordas. Resultado estético ruim.
Terceira intenção ou primeira intenção retardada – é quando de imediato não fecha, cuida da infecção, desbrida, trata, e quando a contaminação não esta grosseira você aproxima as bordas.
Conclusões
Conhecimento da anatomia é essencial
A escolha do acesso cirúrgico baseia-se em critérios objetivos e subjetivos
Não existe acesso perfeito. Existe o mais indicado para cada situação