ATLS TRAUMA

Prévia do material em texto

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO 
EPIDEMIOLOGIA 
Trauma – Doença do século 

Brasil: 2° causa de morte, principalmente no nordeste

- O termo “trauma” é definido como lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio 
fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia: mecânica, elétrica, térmica, 
química ou radioativa.

- O paciente politraumatizado é considerado aquele que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de 
órgãos. 


PRÉ-HOSPITALAR 
 Entrosamento equipe pré-hospitalar e intra-hospitalar (20-30% dos óbitos por falta de 
melhor interação entre as equipes). 
 Saber como foi o impacto, cinto de seguranca, airbag, se tinha acompanhante. 
 Ênfase: vias aéreas/controle hemorragia/imobilização → Hospital Trauma. 

DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DE ÓBITOS 
1o pico – segundos a minutos do trauma (morre no local)

 50% dos óbitos

 Lacerações da aorta, traumatismo cardíaco, lesões à 
medula espinhal e 
tronco cerebral (determinando apneia). 
2o pico – minutos a horas do trauma → GOLDEN HOUR 

 30% dos óbitos

 Hemorragias (ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas) e 
lesões de SNC 
3o pico – após 24hrs do trauma (dias a semanas) Infecções, 
falência orgânica múltipla e embolia pulmonar. 
AVALIAÇÃO INICIAL 
- Quando se aborda um individuo politraumatizado é necessário tratamento imediato. Este requer 
avaliação rápida das lesões e aplicação de medidas terapêuticas de suporte de vida.

- É importante que seja instituída uma abordagem sistematizada, que possa ser facilmente revisada e 
aplicada. 
 1. Preparação 
 2. Triagem 
 3. Exame primário (ABCDE) 
 4. Reanimação 
 5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 
 6. Reavaliação 
 7. Cuidados definitivos 

1. PREPARAÇÃO 
Pré-hospitalar

o É fundamental que a equipe atendendo a vitima no local do acidente comunique a transferência desta ao 
hospital. o Deve ser dada ênfase à manutenção das VA, ao controle da hemorragia externa e à 
imobilização do doente.

o Informações sobre a hora de ocorrência, circunstâncias e mecanismos do trauma são dados importantes 
a serem 
repassados para equipe hospitalar. 
Intra-hospitalar

o Planejamento antecipado da equipe médica (mobilização da equipe de trauma)

o Equipamentos organizados e testados

o Cristaloides aquecidos (RL)

o Laboratório e radiologia

o Equipe médica protegida contra doenças transmissíveis, como hepatites virais e infecção pelo HIV 
(EPI’s). 
2. TRIAGEM 
- Tem por função classificar os pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos 
disponíveis.

- Múltiplas vítimas → pacientes com risco de vida iminente e com lesões multissistêmicas serão atendidos 
primeiro.

- Situação onde o número de vitimas e a gravidade das lesões apresentadas ultrapassam a capacidade de 
atendimento hospitalar → pacientes com maiores possibilidades de sobrevida serão atendidos primeiro. 
3. EXAME PRIMÁRIO 
 A Vias aéreas com proteção da coluna cervical 
 B Respiração e ventilação 
 C Circulação com controle da hemorragia 
 D Incapacidade, estado neurológico 
 E Exposição com controle da temperatura 
A: VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL 
- Abordagem da VA é prioridade, pois qualquer outro esforço de ressuscitação torna-se inútil sem este 
primeiro passo. Também é importante a estabilização da coluna cervical, geralmente obtida com o colar 
cervical. Além do colar cervical, deve-se utilizar uma prancha rígida somada ao emprego de coxins laterais 
(garantir a fixação da cabeça).

- O comprometimento pode manifestar-se clinicamente de maneira súbita ou progressiva, com agitação 
(casos de hipóxia) ou letargia (quando predomina hipercapnia). 
- Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo paciente politraumatizado ou com lesão acima 
da clavícula, e nos que apresentam nível de consciência alterado.

- No ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em pacientes conscientes, sem dor cervical 
(rotação, flexão e palpação), sem abuso de álcool e/ou drogas e com exame neurológico dentro da 
normalidade. 
- Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática da coluna deve-se a luxações do atlas-occiptal e fraturas 
de C1-C2.

- Se dúvida ou reclamação de dor → não retira colar cervical → RX coluna cervical → TC.

- Na presença de TCE, trauma de face e pescoço, intoxicação por drogas ou álcool e alterações na 
fonação, o risco de obstrução das vias aéreas é grande! Estar atento à presença de cianose, cornagem e 
uso de musculatura acessória. 
 
- Assegurar a permeabilidade da via (CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas, queda da 
língua) 
- Técnicas de manutenção das VAS: 
o “Chin lift” → elevação do queixo

o “Jaw thrust” → anteriorização da mandíbula (obstrucao por queda de lingua) 
o Cânula orofaríngea: 
 - Cânula de Guedel: serve para manter a permeabilidade das vias aéreas (medida desde a 
rima labial até o lóbulo da orelha). Com concavidade para cima, depois virar (adulto). 
 - Cânula nasofaríngea: CI em fratura de base de crânio.

 - Ventilação sob máscara: até preparar o material para fazer a via aérea definitiva. 
" 
VIA AÉREA DEFINITIVA 

- Para uma via aérea artificial ser considerada definitiva, deve apresentar um balonete insuflável dentro da 
traquéia – intubação endotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia.

- Fique atento! Via aérea definitiva não significa aquela que será usada definitivamente por toda a vida do 
paciente, mas sim, uma via que protege a via aérea contra a broncoaspiração. 
Indicações: 
 Apneia 
 Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos 
 Proteção das vias aéreas inferiores contra aspirações (sangue ou conteúdo gástrico) 
 Comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas (ex: lesão por inalação, fraturas 
faciais) 
 TCE necessitando de hiperventilação, TRM 
 Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical 
 Transporte de paciente grave

* Atenção especial para queimaduras de face: insuficiência respiratória por edema de laringe, desvio das 
cordas vocais e dificuldade para intubar, podendo necessitar de cirurgia (pode até estar conversando). 

* Mais de duas tentativas de entubação – 11% dos pacientes evoluíram para PCR.

* Laringoscópio: ideal lâmina curva (colocada na valécula, rebater língua para lado esquerdo). Em RN a 
lâmina reta é mais fácil, devido via aérea ser mais curta.

* Uma maneira fácil de reduzir o risco de broncoaspiração e regurgitação é pedindo que algum integrante 
da equipe comprima a cartilagem tireoide e cricóide durante a intubação, de modo a comprimir o esôfago e 
também facilita a visualização → MANOBRA DE SELLICK 

INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL 

OROTRAQUEAL 
Método mais rápido (64 segundos) 
Estabilização cervical 
Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada. 
Uso de drogas: 
 o Midazolan (0,01-0,1mg/kg) → benzodiazepínico 
 o Propofol (1-2,5mg/kg) → hipnótico

 o Ketamina (0,25- 2 mg/kg) → anestésico 
 o Succinilcolina (1-1,5mg/kg) → bloqueador neuromuscular despolarizante 
Colocação correta

 o Ruídos respiratórios em ambos os pulmões

 o Ausência de borborigmos epigástricos

 o Insuflação do “cuff” e fixação da sonda

 o Capnografia – dispositivo que medem o CO2 expirado 
Contraindicações: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral. 

“Todo paciente que chegar ao hospital, com intubação traqueal prévia, deve ser considerado a 
possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada” 

*Combitube: colocado as cegas, dá para ser usado no pré hospitalizado 
NASOTRAQUEAL 
Indicações

 o Somente se paciente alerta e colaborativo 
 o Fratura de coluna cervical

 o Impossibilidade de RX coluna cervical 
Contraindicações: fraturas de base de crânio, trauma de face e apneia. 

276 segundos x 64 segundos (IOT) 
Mais experienciae demanda mais tempo

VIA AÉREA CIRÚRGICA 
Indicações: 
Impossibilidade na intubação orotraqueal: 
 o Edema de glote

 o Fratura de laringe

 o Hemorragia copiosa 
 o Lesões faciais extensas (trauma maxilofacial extenso) 
Tipos: 
Cricotireoidostomia por punção:

o É realizada puncionando a membrana cricotireoide (entre cartilagem tireoide e a cricóide) com 
uma agulha. Em seguida, é passada uma cânula plástica de grosso calibre em direção à traqueia 
através da membrana cricotireoidiana, para que se possa iniciar a ventilação intermitente à jato. O 
paciente é acoplado e ventilado em uma fonte de O2 de alta pressão a 15 litros/minuto. 
o Não é considerada via aérea definitiva (é via provisória, não consegue manter por muito tempo)

o Conector em “Y” - ventila 1 segundo (inspiração) e para 4 segundos (expiração)

o 30 a 45 minutos – grande inconveniente é a retenção de CO2 (fase expiratória curta)

o Pode ser empregada em crianças menores de 12 anos 
Cricotireoidostomia cirúrgica:

o Incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireoide, palpada entre a cartilagem tireóide e 
cricóide da laringe. O orifício deve ser dilatado delicadamente com pinça hemostática. 
Imediatamente após a incisão, insere-se uma cânula que terá sua extremidade distal posicionada 
na altura da traquéia.

o A cânula usada em adulto deve ser de diâmetro pequeno (5-7 mm ou tubo de traqueostomia 
mesmo diâmetro) 
o Contraindicado para crianças abaixo dos 12 anos (cartilagem cricóide ponto sustentação 
traquéia) → CI RELATIVA 
Traqueostomia

o Deve ser evitada e encarada como método de exceção no atendimento inicial.

o Indicações: trauma de laringe, laceração traqueal extensa, crianças abaixo dos 12 anos e 
paciente obeso. 
o * Traqueostomia Percutânea 
Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo paciente politraumatizado ou com lesão 
acima da clavícula 
Retirar colar: conscientes, após palpacao, duvida = RX coluna cervical 
B → RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
- Uma vez obtida a VA pérvia, deve-se garantir ventilação e troca gasosas adequadas.

- Todas as vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar, sendo necessária a monitorização com 
oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua.

- Exposição do tórax → Inspeção, palpação, ausculta, percussão.

- Três situações que podem comprometer criticamente a ventilação/oxigenação (armadilhas da fase B): 
 o Pneumotórax hipertensivo (trauma contuso de torax, válvula unidirecional, diagnostico clinico, 
nunca radiologico)

 o Pneumotórax aberto

 o Hemotórax maciço

 o Toráx instavel com contusão pulmonar 
C → CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA 
- Na presença de instabilidade hemodinâmica, a reposição volêmica deve ser feita preferencialmente 
através de acessos periféricos. - Nos MMSS temos a veia antecubital e as veias do antebraço. Na 
ausência de acessos periféricos, recomenda-se a dissecção de veia safena ou a obtenção de acessos 
venosos profundos (veia femoral, jugular interna ou subclávia).

- A principio todo doente politraumatizado em choque é portador de choque hipovolêmico hemorrágico, até 
segunda ordem.

- Hemorragia: principal causa de óbito no trauma 
Avaliação 
 Nível de consciência (menor perfusão cerebral). 
 Cor da pele (cianose – perda 30% volemia). 
 PA (hipotensão somente quando perda 30% volemia). 
 Pulso (taquicardia, filiformes, ausentes). 
 Diurese (50 ml/h); PVC. 

Tratamento 
 Identificar e controlar hemorragia (pressão direta - dedo) 
 Acesso venoso adequado - 2 cateteres curtos e calibrosos 
 Dissecção veia braço (cefálica, basílica) ou perna (safena: 2 dedos acima do maléolo 
medial) 
 Crianças < 6 anos → punção intraóssea (20 ml por quilo) 
 Reposição volêmica → RL 2L (cristaloides) 39oC OU Sangue (choque grau III e IV). 
 Não se faz acesso central. 
 Deve-se realizar tipagem sanguínea, provas cruzadas, toxicológico, bHCG em mulheres 
em idade fértil. 

* Politraumatizado: DISSECÇÃO VENOSA! 
- Os estudos em grandes animais sugerem que o coagulo é destampando quando se atinge a pressão de 
80mmHg (pulso palpável). 
- Na ausência de pulso radial (ou pulso central nas lesões penetrantes do dorso) recomenda-se a 
administração de líquidos “em bolus” de 250 ml no máximo. 

- EVITAR REPOSIÇÃO VOLÊMICA AGRESSIVA DE CRISTALOIDES, pois pode causar: 
 SARA, Síndrome compartimental abdominal, edema cerebral. 
 ↑ PA → diluição dos fatores de coagulação e ↓ viscosidade do sangue → hipotermia 
(coagulopatia induzida pelo trauma) 
 Deslocamento de coágulos aderidos no sítio da lesão vascular, retirando o tampão 
formado por plaquetas e fibrina, favorecendo o ressangramento.

- Se elevarmos a PA a níveis iguais aos pré-trauma (hiper-hidratação cíclica) antes do controle cirúrgico 
das lesões, ocorrerá: 

 1. Ressangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulação 
em cada episódio de sangramento. 
 2. Ativação de citocinas e coagulopatia dilucional 
 3. Alteração do TAP, TTPA e Plaquetas. 

- Por isso, para evitar esse quadro, realiza-se a HIPOTENSÃO PERMISSIVA, evitando o uso excessivo de 
fluidos desnecessários. Não há necessidade de fazer volume para chegar na PA que ele tinha antes do 
trauma, pois corre-se o risco de chocar de novo. Mantém PA baixa até controlar a hemorragia.

- A elevação muito rápida da PA sem o controle da hemorragia, faz com que a perda sanguínea se 
exacerbe e leve o paciente ao óbito. Ressuscitação balanceada ou controlada → a infusão de líquidos 
deve ser suficiente para evitar a hipoperfusão de órgãos e, ao mesmo tempo, não agravar o sangramento. 
D → AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
 Nível de consciência → Glasgow (< 8 – intubação) 
 Pupilas → (normal: isocóricas e fotorreagentes) 
 Rebaixamento nível de consciência → diminuição oxigenação, lesão cerebral ou choque 
hipovolêmico. 
 Diagnóstico de exclusão → álcool e/ou outras drogas 

* Alterações do exame neurológico, até segunda ordem, devem ser atribuídas a traumatismos do SNC. 


Exames complementares: 
 Rx crânio: pouca utilidade 
 TC crânio: exame de escolha 
Fraturas de base de crânio: 
 Otorréia 
 Rinorréia 
 Sinal de Battle (equimose região mastoidea) 
 Sinal de guaxinim (equimose periorbitária) → TCE 

E → EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DA TEMPERATURA 
 Despir totalmente o paciente 
 Cobrir o paciente → prevenir hipotermia 
 Cobertores aquecidos (hipotermia = coagulacao) 
 Fluidos aquecidos 
 Ambiente aquecido 

4. REANIMAÇÃO 

- A reanimação envolve o acesso às vias aéreas, o compromisso em garantir ao paciente uma ventilação 
adequada e a infusão de fluidos no combate a hipovolemia e ao choque.

- O exame primário deve ser interrompido, temporariamente, para que o processo de reanimação ocorra. 

5. EXAME SECUNDÁRIO 
- Realizado somente nos pacientes que após as medidas de reanimação, demonstrarem uma tendência à 
normalização de suas funções vitais.

- Vias aéreas

- Respiração/ Ventilação/ Oxigenação 
- Circulação

- Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão → riscos de aspiração)

- Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica). 
- Transferências (lesões específicas) – encaminhamento para cirurgião especializado 
Radiografias 
 Coluna cervical (AP) 
 Tórax (AP) 
 Bacia panorâmica (pelve AP) 
 Lesões específicas 


- Exame “da cabeça aos pés”

- Avaliação de todas as regiões do corpo

- Lavado peritoneal

- Exames laboratoriais (Hb, Ht, tipagem sanguínea, teste de gravidez, toxológico). - “Tubos e drenos em 
todos os orifícios”

- História: 
 A → Alergia 
 M → Medicação 
 P → Passado médico 
 L → Líquidos e alimentos ingeridos antes do trauma 
 A → Ambiente e eventos relacionados ao trauma 

6. REAVALIAÇÃO 
- Deve haverreavaliações constantes do paciente - Controle hematimétrico (Hb, Ht).

- PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário. 
7. CUIDADOS DEFINITIVOS 
- Paciente evolui estável → alta

- Paciente instável → cirurgia

- Lesões que excedem a capacidade da instituição → TRANSFERÊNCIA CENTRO ESPECIALIZADO

- Exemplos de procedimentos definitivos: grandes reconstruções intestinais, craniotomia com drenagem de 
hematomas intracranianos e correções de fraturas. 
8. ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE 
- Não causar dano adicional – Injúria secundária

- Transferir o paciente para o hospital mais próximo que possua recursos necessários e de preferência 
com centro de trauma - Prognóstico diretamente proporcional ao tempo

- Intervenção cirúrgica antes da transferência é uma decisão do cirurgião

- Tentar estabilizar o paciente

- Médico que encaminha: 
 Escolha do transporte (UTI móvel para casos graves) 
 Nível de cuidado (UTI, simples). 
 Passar caso para o médico 
 Garantir nível e qualidade tto 

- Médico que recebe 
 Consultado previamente 
 Certificar da capacidade da instituição 
 Auxiliar o médico encaminha sobre tto durante o transporte