Meu estudo de caso

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UNIVERSIDADE PAULISTA
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-ICS
RAIANA ROCHA RIOS
ESTUDO DE CASO REALIZADO NO HOSPITAL MUNICIPAL DO TATUAPÉ
(PACIENTE J.Q.B)
SÃO PAULO
2016
RAIANA ROCHA RIOS
ESTUDO DE CASO REALIZADO NO HOSPITAL MUNICIPAL DO TATUAPÉ
(PACIENTE J.Q.B)
Estudo de caso apresentado à Universidade Paulista-UNIP como requisito final para obtenção de nota na disciplina de estágio em Nutrição Clínica. 
Orientadora: Eliana Murata.
SÃO PAULO
2016
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Valores de recomendação nutricional para paciente oncológico. São Paulo (SP), 2016.................................................................................................pag 08
Quadro 2. Perfil Laboratorial do paciente J.D.M. São Paulo (SP), 2016...........pag 12
Quadro 3. Fármacos administrados durante o período de internação do paciente J.D.M. São Paulo (SP), 2016..............................................................................pag 13
Quadro 4. Distribuição de micronutrientes para homens de 51 - 70 anos segundo RDA, paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.......................................................pag 17
Quadro 5. Avaliação Antropométrica do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.....................................................................................................................pag 19
Quadro 6. Cardápio habitual do paciente J.D.M. São Paulo (SP), 2016............pag 21
Quadro 7. Análise qualitativa da alimentação habitual do paciente J.Q.B São Paulo (SP), 2016...........................................................................................................pag 22
Quadro 8. Porcentagem de adequação de Micronutrientes do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.................................................................................................pag 23
Quadro 9. Dieta branda sem resíduo oferecido pelo Hospital ao paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.................................................................................................pag 24
Quadro 10. Análise qualitativa do cardápio recebido pelo paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016...........................................................................................................pag 25
Quadro 11. Percentual de adequação de macronutrientes da dieta branda sem resíduo do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016..............................................pag 25
Quadro 12. Percentual de adequação de micronutrientes da dieta do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016..........................................................................................pag 26
Quadro 13. Aceitação da dieta hospital. Dieta branda sem resíduo para o paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016...............................................................................pag 26
Quadro 14. Cardápio de orientação de alta para o paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.....................................................................................................................pag 27
Quadro 15. Análise qualitativa do cardápio elaborado para alta do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016..........................................................................................pag 28
Quadro 16. Percentual de adequação de macronutrientes do cardápio elaborado para alta do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016............................................pag 28
Quadro 17. Percentual de adequação de micronutrientes do cardápio elaborado para alta do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016............................................pag 28
RESUMO
O presente estudo de caso foi realizado no Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio – Tatuapé, localizado na Avenida Celso Garcia, 4815 – Tatuapé, na cidade de São Paulo, no período de 21/09/2016 à 04/11/2016. Durante o estágio foi realizado o acompanhamento nutricional e clínico junto ao paciente J.Q.B, sexo masculino, 56 anos, admitido no hospital em 23/09/2016 com diagnóstico clínico de Adenocarcinoma de Colón D. O paciente deu entrada pelo com exames de colonoscopia e anatomopatológico trazido da Bolívia mostrando adenocarcinoma pouco diferenciado associado à colite crônica inespecífica e EDA normal. No momento da admissão, não apresentou dor, distensão ou mudanças no hábito intestinal. Atualmente, refere dor tipo queimação em epigástrico. Relata perda de sangue nas fezes. Foi prescrita para o paciente uma dieta Branda Sem Resíduo do dia 30/09 a 26/10 e introdução de dia 21/10/2016 iniciou-se então a suplementação do paciente com o suplemento Fresubin Jucy com o intuito de prepara-lo para a cirurgia. O Fresubin Jucy Drink é uma fórmula hipercalórica. Isenta de lipídeos. Abreviação do jejum pré-operatório, realimentação precoce de pós cirúrgico de ressecção de cólon e preparo para exames. O mesmo apresentou boa aceitação alimentar. Relatou não consumir todas as refeições apenas nos momentos em que sentia fortes dores. No dia 27/10/2016 foi realizada uma laparoscopia exploradora que mostrou tumor de colón com invasão de duodeno. Realizou-se uma colecistectomia direta, gastroduodenopancreatectomia e colecistectomia. Permaneceu na UTI até a conclusão deste estudo. É imprescindível que o profissional veja o indivíduo como um todo e identifique as necessidades nutricionais individuais, aplicando seus conhecimentos em pró do cuidado e da saúde para continuar os hábitos alimentares adequados após a alta hospitalar.
1. INTRODUÇÃO
Atualmente, o câncer é um dos problemas de saúde pública mais complexos que o sistema de saúde brasileiro enfrenta, dada a sua magnitude epidemiológica, social e econômica. Ressalta-se que pelo menos um terço dos casos novos de câncer que ocorre anualmente no mundo poderia ser prevenido (BRASIL, 2011).
No câncer, as células neoplásicas dividem-se rapidamente e podem migrar para tecidos e órgãos vizinhos por meio da metástase, podendo levar o indivíduo à óbito. As neoplasias podem ser benignas ou malignas. O tumor benigno é caracterizado por ser uma massa localizada de células que se multiplicam lentamente e possuem características semelhantes ao tecido original, dificilmente geram risco de vida, diferentemente do tumor maligno onde as multiplicam-se rapidamente de forma incontrolável e agressiva (FIGUEIREDO, 2011).
O crescimento das células cancerosas é diferente do crescimento das células normais. As células cancerosas, em vez de morrerem, continuam crescendo incontrolavelmente, formando outras novas células anormais. Diversos organismos vivos podem apresentar, em algum momento da vida, anormalidade no crescimento celular – as células se dividem de forma rápida, agressiva e incontrolável, espalhando-se para outras regiões do corpo – acarretando transtornos funcionais. O câncer é um desses transtornos. O câncer se caracteriza pela perda do controle da divisão celular e pela capacidade de invadir outras estruturas orgânicas (BRASIL, 2011).
Segundo Tonon, Secoli e Caponero (2007), os tumores de maior incidência em ordem decrescente entre homens são pele (exceto melanoma), próstata, pulmão, estômago e cólon e reto. Paras as mulheres, pele (exceto melanoma), mama, colo de útero, cólon e reto e pulmão. 
A neoplasia maligna mais comum do tubo digestivo, é o câncer colorretal (CCR). O mesmo, trata-se da quarta neoplasia maligna mais comum no mundo (superada pelos tumores de pulmão, mama e próstata) e a segunda causa de morte por câncer nos Estados Unidos. No Brasil, o CCR é a quinta neoplasia maligna mais diagnosticada (ocupando segundo lugar na região Sudeste) e a quarta causa de morte por câncer. São condições hereditárias frequentemente associadas a CCR: a polipose adenomatosa familiar (PAF); o câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), também denominada síndrome de Lynch; síndrome do carcinoma colorretal hereditário;polipose juvenil familiar; síndrome do adenoma plano e síndrome de Peutz-Jeghers (ANDRADE e PEREIRA, 2010).
Além dos fatores genéticos e ambientais, acredita-se que processos inflamatórios também possam estar envolvidos na gênese do CCR. Nesse sentido, destacam-se as doenças inflamatórias intestinais (ANDRADE e PEREIRA, 2010).
O desenvolvimento do CCR é um processo envolvendo uma série de mudanças genéticas que determinam uma alteração sequencial da mucosa colônica, hiperplasia, adenoma e carcinoma. Em estudos epidemiológicos, clínicos e genéticos, foi observado que 90% dos CCR evoluem a partir dos pólipos adenomatosos (neoplasias colorretais), e o período de evolução de mucosa normal para adenoma e subsequente carcinoma é de aproximadamente dez a 20 anos (DIAS, GOLLNER e TEIXEIRA, 2010).
De acordo com Cuppari (2009), o prognóstico de um paciente com câncer, além das condições inerentes ao próprio hospedeiro, depende fundamentalmente do diagnóstico precoce, do planejamento terapêutico correto e do seguimento cuidadoso. Os dados mais recentes indicam taxas de cura de 50%, tornando o câncer, dentre as doenças crônicas, uma das mais preveníeis e curáveis. 
Em geral, os sinais e sintomas surgem em estados avançados da doença e estão dependentes da localização e tamanho do tumor. São sintomas possíveis: alterações do trânsito intestinal, perdas hemáticas, dor abdominal e sintomas gerais como emagrecimento, anorexia e astenia. Os tumores do cego, cólon ascendente e cólon transverso proximal podem causar perda hemática crónica, cursando com anemia ferropénica e sintomas como fadiga, angina de peito e palpitações (PINTO, 2010).
A colonoscopia é, pois, o exame indicado para o diagnóstico de CCR, já que cerca de 10% dos tumores têm neoplasias síncronas obrigando a um estudo completo do cólon. Quando a lesão é estenosante e não permite a passagem do colonoscópio, o clister opaco com duplo contraste pode ser útil na identificação do tumor. No entanto, é menos sensível do que a colonoscopia, aumentando a sua sensibilidade de acordo com o tamanho do tumor, especialmente naqueles com mais de 10 mm e não permite a caracterização histológica da lesão (PINTO, 2010). 
O tratamento depende do estágio em que a doença é diagnosticada. Após o diagnóstico, exames de estadiamento permitem definir a extensão da doença e são fundamentais para a programação do melhor tratamento. O tratamento em linhas gerais é multidisciplinar, e envolve o cirurgião, o oncologista clinico e o radioterapeuta em casos de câncer de reto. O pilar do tratamento do câncer de colon é a cirurgia, e em alguns casos é complementado por quimioterapia pós-operatória (adjuvante). No caso do câncer de reto pode ser necessária a utilização de radioterapia associada à quimioterapia, e muitas vezes este tratamento é realizado antes da cirurgia. Em casos de câncer de colon ou reto avançado (metastático) a quimioterapia (tratamento sistêmico) tem um papel fundamental. Em algumas situações, a ressecção de metástases (hepáticas ou pulmonares por exemplo) também é indicada (VILAÇA e FONSECA, 2014).
O déficit do estado nutricional está estreitamente relacionado à diminuição da resposta ao tratamento específico e à qualidade de vida, com maiores riscos de complicações pós-operatórias, aumento na morbimortalidade, no tempo de internação e no custo hospitalar. Propõe-se que a assistência nutricional ao paciente oncológico seja individualizada e compreenda desde a avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais e a terapia nutricional, até o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional, bem como evitar a progressão para um quadro de caquexia, além de melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a proteólise e aumentar a resposta imune (BRASIL, 2009).
A Terapia nutricional enteral é indicada quando não for possível utilização da via oral, se o paciente encontrar-se desnutrido, ou se ele tiver ingestão alimentar insuficiente, ou seja, se a ingestão alimentar for menor que 60% por mais de 7 a dias sem expectativa de melhora da ingestão, ou se o paciente ficar 7 dias sem se alimentar. Também é indicada quando há obstrução que gere impedimento na deglutição e em pacientes em cuidados paliativos para diminuir a perda de peso e melhorar a qualidade de vida. Deve ser suspensa caso o paciente apresente instabilidade hemodinâmica e/ou intercorrências como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vômitos incontroláveis (após adequação de volume, tempo e formulações de dieta) ou se há impossibilidade de via de acesso (CUPPARI, 2014). 
A terapia nutricional parenteral é indicada quando há impossibilidade total ou parcial do trato gastrointestinal., devendo ser suspensa quando o trato gastrointestinal puder ser utilizado ou se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica (CUPPARI, 2014). 
Os valores de recomendação nutricional do paciente oncológico e tratamento clinico e cirúrgico estão descritos na tabela abaixo: 
Quadro 1. Valores de recomendação nutricional para paciente oncológico. São Paulo (SP), 2016.
	
Recomendações
	
Pré e pós cirúrgica, quimioterapia e radioterapia
	
Quantidades
	
Energia (kcal/kg/dia)
	Realimentação
	20
	
	Obeso
	21 a 25
	
	Manutenção do peso
	25 a 30
	
	Ganho de peso
	30 a 35
	
	Repleção
	35 a 45
	
Proteína
(g/kg/dia)
	
Tratamento
	
	
	Sem complicação
	1 a 1,2
	
	Com estresse moderado
	1,1 a 1,5
	
	Com estresse grave e repleção protéica
	1,5 a 2,0
	
Quantidade hídrica
	Idade (anos)
	
	
	18 a 55
	35
	
	56 a 65
	30
	
	Mais de 65
	25
Fonte: Cuppari, 2014.
Uma detecção precoce das alterações nutricionais no paciente oncológico adulto permite intervenção em momento oportuno. Esta intervenção nutricional inicia-se no primeiro contato do profissional nutricionista com o paciente, através de sua percepção crítica, da história clínica e de instrumentos adequados, que definirão um plano terapêutico ideal (BRASIL, 2009).
A prevenção deste tipo de câncer, assim como o da maioria dos cânceres, baseia-se na adoção de hábitos saudáveis de vida, com a prática regular de exercícios e uma alimentação saudável, rica em fibras, vegetais e frutas (BRASIL, 2002).
Indivíduos sintomáticos devem ser imediatamente encaminhados à consulta especializada em centros de referência para realização dos procedimentos diagnósticos necessários. Com o intuito de reduzirmos a morbimortalidade por este câncer, recomenda-se a realização de exames periódicos em indivíduos assintomáticos na tentativa de detectarmos lesões pré-malignas (os pólipos adenomatosos) ou o câncer em fase inicial. Para tanto, todo indivíduo com idade igual ou maior que 50 anos deve ser submetido anualmente à pesquisa de sangue oculto nas fezes. O indivíduo com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva devem ser encaminhados para consulta especializada (BRASIL, 2002).
2. OBJETIVOS DO ESTUDO 
2.1. Objetivo do plano nutricional
Melhorar/recuperar o estado nutricional do paciente visando à redução do catabolismo provocado pela patologia. O paciente apresentou intensa perda de peso nos últimos meses decorrentes dos agravos da doença.
2.2 Nível de assistência nutricional do paciente
Paciente J.Q.B. do sexo masculino, 56 anos, com diagnostico de Tumor de Cólon D. Segundo MACULEVICIUS et al. (1954), o nível de assistência para este paciente é terciário, tendo como objetivo prestar assistência nutricional para pacientes em que a patologia de base exige cuidados dietoterápicos especializados, além de existirem fatores de risco nutricional associados. 
O Conselho Federal de Nutricionistas-CFN (2005), define o nível de atendimento terciário como: assistência nutricional aos pacientes cuja patologia de base exige cuidados dietéticos mais específicos e apresentem fatores de risco nutricional associado.
3. DESENVOLVIMENTO
3.1 Identificação do Paciente
Iniciais: J.Q.B
Sexo: Masculino
Cor: Branco
Data de nascimento: 12/04/1960Idade: 56 anos
Naturalidade: La Paz
Nacionalidade: Boliviano
Estado Civil: Casado
Grau de instrução: Ensino superior incompleto
Profissão: Comerciante
Data de internação: 23/09/2016
Data da última consulta: 
Período de acompanhamento: 13/10/2016 a 28/10/2016 
Clínica de internação: 7º andar – Clínica Cirúrgica
3.2. Evolução clínica/ Antecedentes médicos e familiares
a) Diagnóstico clínico
Tumor de Cólon. Paciente oriundo da Bolívia, interna eletivamente para tratamento oncológico. 
b) Histórico da moléstia atual
Paciente deu entrada pelo com exames de colonoscopia e anatomopatológico trazido da Bolívia mostrando adenocarcinoma pouco diferenciado associado à colite crônica inespecífica e EDA normal. No momento da admissão, não apresentou dor, distensão ou mudanças no hábito intestinal. Atualmente, refere dor tipo queimação em epigástrico. Relata perda de sangue nas fezes.
O câncer do intestino grosso (câncer colorretal) é um dos tipos com maior incidência em todo o mundo, principalmente nas regiões mais desenvolvidas. No Brasil é o segundo tumor mais incidente em mulheres e o terceiro em homens (exceto os casos de câncer de pele não melanoma). São estimados cerca de 34.280 novos casos em 2016 (A.C. Camargo, 2016).
Somente à medida que o tumor progride é que os sintomas tornam-se mais frequentes.
As queixas mais comuns são:
alteração do ritmo intestinal;
dores abdominais;
presença de sangue nas fezes;
dor ao evacuar.
Tanto os pólipos como os carcinomas em fases iniciais costumam quase não causar sintomas. Nesse sentido, o rastreamento é fundamental, já que tem como principal objetivo detectar a doença em fase inicial, muitas vezes ainda antes da completa transformação em carcinoma invasor. Com isso as chances de cura se tornam muito mais elevadas (A.C. Camargo, 2016).
c) Histórico social
O paciente reside com quatro pessoas incluindo: esposa e três filhos. A casa é alugada, possuindo água, luz e esgoto encanado. Os gastos com a alimentação giram em torno de R$1000,00 mensais. Este orçamento é usado para aquisição de produtos alimentícios como: carne, frutas, legumes, verduras e alimentos que compõem uma cesta básica. 
	O mesmo relata ser católico, porém, não frequenta nenhuma igreja. Segundo ele, chegou a fumar e consumir bebida alcóolica na juventude. Chegou a fumar por cerca de quatro anos. Atualmente refere não possuir hábito de consumir bebida alcóolica e nem de fumar. Antes de descobrir a doença, praticava ciclismo durante 3 vezes por semana.
Por trabalhar com comércio, referiu não possuir horários específicos para se alimentar, sendo assim, acredita-se que a má alimentação e questão hereditária tenham influenciado no surgimento da doença.
d) Antecedentes médicos
O paciente referiu nunca ter passado por nenhuma internação ou cirurgia. Relatou apenas que realizou uma lavagem intestinal em virtude da longa constipação pela qual foi acometido.
e) Antecedentes familiares
Informou o falecimento da mãe há cerca de 20 anos atrás decorrente de uma parada cardíaca. Segundo o mesmo, o pai não apresenta nenhum problema de saúde. Referiu o acometimento pelo câncer de intestino em dois irmãos. Ambos realizaram a cirurgia de ressecção e atualmente passam bem.
4. HISTÓRICO CLÍNICO
4.1 Perfil laboratorial
Quadro 2. Perfil Laboratorial do paciente J.D.M. São Paulo (SP), 2016.
	
	RESULTADOS
	
Exame
	Valor de referência
	Data: 28/09/2016
	Data: 02/10/2016
	Data: 05/10/2016
	Data: 16/10/2016
	Hemoglobina
	13 – 17g/dl
	10,0 ↓
	8,1 ↓
	7,8 ↓
	7,8 ↓
	Hematócrito
	40 – 50%
	30,0 ↓
	26,6 ↓
	23,4 ↓
	27,4 ↓
	Plaquetas
	150-400 mil/mm³
	414 ↑
	297
	477 ↑
	--
	Leucócitos
	4,5 - 11mil/m³
	6,84
	6,41
	6,70
	7,80
	Linfócitos
	1,0 - 4,0mil/m³
	22,0 ↑
	20,0 ↑
	--
	--
	Glicemia
	De 60 a 100 MG/dl
	93
	99
	144 ↑
	85 
	Ureia
	19 – 43 MG/dl
	19,0
	41
	29
	17 ↓
	Creatinina
	0,66 – 1,25
mg/dL
	0,80
	0,60 ↓
	0,60 ↓
	0,80
	Albumina
	3,5
	3,2 ↓
	2,4 ↓
	2,5 ↓
	--
	Sódio
	137 – 145 mmol/dl
	137
	137
	140
	139
	Potássio
	3,5 – 5,1 mmol/dl
	4,3
	4,1
	4,4
	4,5
	TGO
	17 – 59 U/L
	23
	16
	36
	16 ↓
	TGP
	21 – 72 U/L
	36
	26
	23
	17 ↓
	PCR
	< 1,0 mg/dl
	4,60 ↑
	0,50 ↑
	26,5 ↑
	31,2 ↑
	Neutrófilos
	1,8-7,70 mil/ mm³
	70,0
	70
	72 ↑
	--
Fonte: Exames extraídos do prontuário do paciente. Laboratório: AFIP Medicina Diagnóstica.
Os níveis de hemoglobina e hematócritos estão baixos em todos os exames, podendo indicar uma anemia. As plaquetas encontram-se baixas em duas avaliações, podendo ser causada pelo efeito colateral de medicamentos.
Na terceira avaliação, a glicemia do pacienta encontrava-se alterada, isso pode ocorrer pelo ganho ou pela perda de peso que pode ocorrer ao longo da doença e do seu tratamento. Além disso, uma série de medicações, principalmente os glicocorticoides (utilizados junto à quimioterapia para prevenir náuseas e alergia) costumam elevar os níveis de glicose.
Nas duas últimas avaliações os níveis de creatinina do paciente encontravam-se abaixo da referência.  Isto pode ser refletida devido ao estado de desnutrição em que o paciente se encontra. Valores de creatinina baixos indicam, indiretamente, quantidade de massa muscular e o grau de nutrição do paciente encontraram-se abaixo dos valores de referência. Isso pode acontecer em virtude de doença neoplásica como é o caso do paciente ou diminuição da produção (teor de proteína reduzida, desnutrição, má absorção).
A PCR (proteína C reativa) que é uma das proteínas mais sensíveis para marcador de processos inflamatórios na fase aguda, sua elevação indica inflamação, estando consideravelmente alta nos últimos três exames (NAOUM, 2009).
Nos quatro exames, nota-se que os níveis de hemoglobina e hematócrito do paciente estiveram muito abaixo dos valores de referência. Isso se deve ao fato do paciente está perdendo sangue pelas fezes. Segundo relato do mesmo, ao acordar, é possível sentir o odor de sangue exalando em seu corpo. Como conduta da equipe médica, foi realizada uma transfusão com o intuito de atingir os níveis recomendados.
4.2 Fármacos
Quadro 3. Fármacos administrados durante o período de internação do paciente J.D.M. São Paulo (SP), 2016.
	Droga (princípio ativo)
	
Indicação
	
Efeitos colaterais
	
Interação nutricional (droga-nutriente)
	
Omeprazol
	Está indicado para o tratamento das doenças do estômago, duodeno ou esôfago que estejam relacionadas com a acidez gástrica.
	 Dor de cabeça, dor abdominal, diarreia, enjoos, flatulência, vômitos, tontura, reações alérgicas da pele, prisão de ventre, dor lombar, tosse, pneumonia.
	Ferro e vitamina B12. 
	
Buscopan 
	Indicado para o tratamento sintomático de cólicas dos tratos gastrintestinal e geniturinário, assim como cólicas e discinéticas das vias biliares. 
	Reações incomuns (> 1/1.000 e < 1/100): reações cutâneas, urticária, prurido, taquicardia, boca seca, disidrose. 
− Reações raras (>1/10.000 e < 1/1.000): retenção urinária. 
− Reações com frequência desconhecida*: hipersensibilidade, reações anafiláticas, dispneia, choque anafilático, rash, eritema. 
	Sem interações.
	
Plasil
	Indicado para o alívio dos distúrbios da motilidade gastrintestinal, situações de refluxo gastresofágico, náuseas, vômitos e para facilitar procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal. 
	No SN: Tonturas, diminuição do nível de consciência, confusão e alucinação e sintomas extrapiramidais. TGI: boca seca, ↑ esvaziamento gástrico, náusea, diarreia e obstipação. SCV: hipotensão, bradicardia e parada cardíaca. Astenia e anafilaxia. Metemoglobinemia e 
Sulfaemoglubinemia. 
	Evitar o uso de álcool. 
↑ efeitos do álcool. 
Precaução na lactação. 
Precaução em diabetes: pode alterar as necessidades de insulina. 
	
Sulfato ferroso
	Tratamento de anemia ferropriva.
	Diarreia, dor epigástrica, irritação gastrintestinal, pirose.
	Fitatos e oxalatos reduzema absorção do ferro. 
A cafeína e o chá-mate também diminuem a absorção do ferro. 
	
Complexo B
	é indicado para o tratamento de carência múltipla de vitaminas do complexo B e suas manifestações. Tem ação reguladora das carências quando já existem manifestações clínicas causadas pela deficiência vitamínica.
	diarreia, desordem da condução cardíaca, tontura, olhos secos, peles secas, piora de úlcera péptica (lesão no estômago ou duodeno), desmaios, hiperglicemia (aumento de glicose no sangue), prurido na pele (coceira na pele), hiperuricemia (altos níveis de ácido úrico no sangue), mialgia (dor muscular), vômito e náusea (enjoo).
	Não foi encontrado nenhum relato bibliográfico que descreva sobre interações laboratoriais em pacientes que fizessem uso de Complexo B®®.
	
Vitamina C
	Vitamina C é ainda indicada para o tratamento e profilaxia de gripes e resfriados e como suplemento nutricional na gestação, lactação, atividades desportivas, doenças infecciosas e estados febris. Vitamina C é também usada para o tratamento da metemoglobinemia idiopática.
	o uso de Vitamina C pode ocasionar reações adversas raras e de pouca intensidade, tais como: náuseas, vômitos, diarreias e aumento da diurese. O uso prolongado de doses elevadas de Vitamina C pode ocasionar escorbuto de rebote e cálculos renais em pacientes com predisposição.
	Vitamina C pode ter sua excreção urinária aumentada. Vitamina C interfere nos resultados de alguns exames laboratoriais, tais como: determinação de glicemia, desidrogenase lática, bilirrubina, glicosúria e níveis séricos de transaminases.
	
Ácido fólico
	Indicado no tratamento e na prevenção das anemias devido à deficiência do ácido fólico no organismo. 
	O ácido fólico é bem tolerado, porém ao surgimento de quadros alérgicos e desconforto gástrico, comunique o seu médico. Doses acima de 15 mg/dia podem produzir alterações no SNC e podem comprometer a absorção intestinal do zinco e levar a uma precipitação de cristais de ácido fólico nos rins.
	Sem interações.
Fonte: Informações retiradas da bula dos fármacos, disponível online em http://www.medicinanet.com.br/bula/.
5. RECOMENDAÇÕES DIETOTERÁPICAS
Peso utilizado: 62 kg (Peso ideal= 22 x 1,682 = 62 kg) 
GEB: 655,1 + (9,5 x 62) + (1,8 x 168) – (4,7 x 56) = 1283 kcal (Harris Benedict)
FA: deambulando: 1,3 (Harris Benedict)
FI: 1,35 (Harris Benedict) 
FT: 1,0 (Harris Benedict) 
GET: 1283 x 1,3 x 1,35 x 1,0 = 2251 kcal/dia (Harris Benedict)
*Diretrizes para o cálculo das necessidades energéticas em pacientes adultos e idosos (Protocolo de avaliação nutricional do HMCC):
Kcal: 30 a 35 kcal (paciente oncológico + má absorção)
VET= 62 kg (peso ideal) x 35 kcal = 2170 kcal/dia
Proteína (1,0 a 1,5 g/kg/dia)
PTN: 62 kg (peso ideal) x 1,5 = 93 g/dia
Após realização dos cálculos referentes às duas equações, optou-se por utilizar o Protocolo de Avaliação Nutricional do HMCC para realização do cálculo de VCT em virtude do valor referente a formula proposta por Harris Benedict ter apresentado um valor acima do que o paciente necessita.
a) Distribuição de macronutrientes
GET: 2170 kcal/dia (62 x 35kcal/kg/dia)
Proteínas: 10 – 35% (DRI, 2005)
17% do VET = 372 / 4 kcal = 93 g/dia
Carboidratos: 50 – 60% (DRI, 2005)
55% do VET = 1193 / 4 kcal = 298 g/dia
Lipídeos: 30 – 35% (DRI, 2005)
28% do VET = 607 / 9 kcal = 67 g/dia
Para o cálculo das necessidades energéticas do paciente, optou-se utilizar o peso ideal, pois o mesmo apresenta eutrofia em relação ao IMC (19,8 kg/m2) e desnutrição moderada segundo a CB (75,8 %). As recomendações de energia segundo Harris Benedict são superiores ao ofertado pelo hospital. Dessa forma, optou-se utilizar o protocolo de avaliação nutricional da instituição (HMCC), sendo este mais próximo do valor energético ofertado para o paciente.
Para distribuição de macronutrientes foi utilizado 1,5 g de proteínas por kg de peso, sendo adotada uma dieta hiperproteica para repor as perdas pelo processo de catabolismo decorrentes da patologia e garantir o balanço nitrogenado positivo. Em relação aos carboidratos e lipídeos, optou-se por uma dieta normoglicídica e normolipídica.
b) Distribuição de micronutrientes
Quadro 4. Distribuição de micronutrientes para homens de 51 - 70 anos segundo RDA, paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	Micronutrientes
	Necessidades Recomendadas
	Magnésio
	420 mg
	Flúor
	4 mg
	Zinco
	11 mg
	Sódio
	1,3 g
	Potássio
	4,7 g
	Vitamina C
	90 mg
	Vitamina A
	900 µg
	Vitamina B12
	2,4 µg
	Vitamina E
	15 mg
Fonte: Rev. Nutr., Campinas, 2006.
5.1 Prescrição dietoterápica
No período de 30 de setembro até 27 de outubro de 2016, o paciente recebeu dieta branda s/ resíduo.
A dieta prescrita tem o intuito de preservar o estado nutricional do paciente e facilitar o trânsito intestinal, visto que, o tumor do mesmo, localiza-se no trato digestório. 
A dieta branda é uma dieta leve, de fácil aceitação, é constipante. Usada para repouso intestinal e no pós-operatório, reduz fibras. É similar à dieta geral. Constituída de alimentos macios, mas não moídos ou triturados. Baixo teor de resíduos. São evitadas as frituras e os condimentos fortes.
Alimentos que devem ser evitados: pães integrais e escuros, biscoito de trigo integral, panqueca, wafles, carne dura, carnes salgadas e defumadas, alimentos crus. É restrita em celulose e alimentos fermentáveis.
Suplementos
A partir do dia 30 de setembro de 2016, indicou-se o suplemento Prosure com a finalidade de atender as necessidades nutricionais e preparar o paciente para a cirurgia. O mesmo não apresentou boa aceitação do suplemento, alegando que se sentia mal e recusou-se a tomar. No dia 07 de outubro de 2016, ao realizar o monitoramento do paciente, adotou-se como conduta retirar o suplemento da dieta visto que, o mesmo recusava-se a consumir o produto.
Prosure é um suplemento hiperproteico e hipercalórico, possui FOS em sua formulação, goma arábica e polissacarídeo de soja, baixo teor de lipídeos e enriquecido com EPA (ácido eicosapentaenóico), nutriente derivado do Ômega 3, capaz de diminuir os processos de catabolismo induzidos pelo tumor e DHA. Contém sacarose 10%, isento de lactose e glúten. O Prosure é caloricamente denso, com alto teor de proteínas. Possui ótimo sabor e digestibilidade (NUTRISERVICE, 2016).
Com o Prosure pode-se ter uma perda de peso aumento de massa muscular e apetite além de uma resposta significativa ao tratamento (NUTRISERVICE, 2016).
Desde que o paciente recusou-se a tomar o suplemento, houve uma insistência por parte da nutrição. Foi explicado ao mesmo os benefícios do produto, e os benefícios que o mesmo traria para seu estado nutricional. Após isso, o paciente então, resolveu fazer uma nova tentativa. No dia 21/10/2016 iniciou-se então a suplementação do paciente com o suplemento Fresubin Jucy com o intuito de prepara-lo para a cirurgia.
O Fresubin Jucy Drink é uma fórmula hipercalórica. Isenta de lipídeos. Abreviação do jejum pré-operatório, realimentação precoce de pós cirúrgico de ressecção de cólon e preparo para exames.
6. EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
Avaliação do estado nutricional
Quadro 5. Avaliação Antropométrica do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	Avaliação
	1ª Avaliação
24/09/2016
	2º Avaliação
07/10/2016
	3º Avaliação
14/10/2016
	4º Avaliação
20/10/2016
	Peso Atual (aferido)
	56 kg
	58 kg
	56, 2 kg
	56,3 kg
	Peso habitual
	72 kg
	72 kg
	72 kg
	72 kg
	Altura (aferida)
	1,68 m
	1,68 m
	1,68 m
	1,68 m
	IMC
Classificação
	19,8 kg/m²
Eutrofia
	20,5 kg/m²
Eutrofia
	19,9 kg/m²
Eutrofia
	19,9 kg/m²
Eutrofia
	Circunferência do Braço (CB)
	24,5 cm
	25 cm
	24,5 cm
	24 cm
	% Adequação da CB
Classificação
	75,8 %
Desnutrição Moderada
	77,3 %
Desnutrição Moderada
	75,8 %
Desnutrição Moderada
	74,5 %
Desnutrição Moderada
Fonte: IMC (WHO, 2005); CB (FRISANCHO,1990 e JELLIFFE,1996).
	
Materiaise métodos
Materiais
	Para obtenção da circunferência do braço e altura do joelho foi utilizada uma fita métrica inelástica da marca ethika. Como o paciente dispõe de uma mobilizada que o permite caminhar, utilizou-se o peso e altura de forma aferida, utilizando a balança e o estadiômetro da instituição.
Métodos
Peso: utilizou-se o peso aferido, pois, o paciente apresentou condições físicas que o permitiu ser levado até a balança disponível no andar.
Altura: para aferição da altura, utilizou-se o estadiômetro fixado à balança do local.
Circunferência do braço (CB): para a obtenção da circunferência do braço localizou-se o ponto médio entre o acrômio e olecrano. Ao encontrar o ponto médio, fez-se uma marca de caneta no braço do paciente e a aferição então pôde ser concluída. Segundo Nacif e Viebig (2008), deve-se dar preferência ao braço não dominante do paciente. Para facilitar a aferição, o braço a ser medido deve estar de forma flexionado em direção ao tórax. No ponto marcado, contornar o braço com a fita métrica flexível de forma ajustada, com o braço estendido ao longo do corpo e a palma da mão voltada para a coxa, evitando compressão da pele ou folga.
Cálculos utilizados para adequação de CB e IMC.
% de Adequação da CB: para o cálculo de adequação da circunferência do braço, utilizou-se a seguinte fórmula:
Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100
 CB percentil 50
Para averiguação da CB segundo o percentil propões, utilizou-se a tabela proposta por Frisancho (1990), conforme idade do paciente. Após a realização do cálculo, classificou-se o estado nutricional do paciente segundo a circunferência do braço através da tabela proposta por Jelliffe (1966).
IMC: Para cálculo de IMC utiliza-se a fórmula:
IMC kg/m² = Peso 
 Altura²
Para classificação do estado nutricional segundo IMC para adultos, utilizou-se a tabela da World Health Organization: WHO (2005).
Diagnóstico Nutricional
1ª avaliação: o paciente apresentou eutrofia segundo IMC de 19,84kg/m² e desnutrição leve segundo adequação da CB (75,8 %). Considerando os parâmetros analisados, o diagnóstico nutricional é de Desnutrição Moderada, haja vista que o paciente perdeu muito peso nos últimos meses (cerca de 16 kg).
2ª avaliação: o paciente apresentou eutrofia segundo o IMC de 20,5 kg/m² e desnutrição moderada em relação à adequação da CB (77,3 %). Considerando os parâmetros analisados, o diagnóstico nutricional é de desnutrição moderada. Na segunda avaliação o paciente teve um ganho de peso de 2 kg e aumento de 0,5 cm na CB.
3ª avaliação: o paciente apresentou eutrofia segundo o IMC de 19,9 kg/m² e desnutrição moderada em relação à adequação de CB (75,8 %). Considerando os parâmetros analisados, o diagnóstico nutricional é de desnutrição moderada. Nesta terceira avaliação, percebeu-se que o paciente apresentou perda de peso de 1kg e 800 gramas. Segundo relato, o mesmo sentiu-se mal nos últimos dias, referendo uma aceitação alimentar baixa.
4ª avaliação: o paciente continuou apresentando eutrofia segundo o IMC de 19,9 kg/m² e desnutrição moderada em relação à adequação de CB (74,5%). Considerando os parâmetros bioquímicos, sinais clínicos e avaliação antropométrica, o diagnóstico é de desnutrição moderada. Nessa última avaliação constatou-se que o paciente perdeu peso e CB em relação à avaliação anterior. O mesmo relatou sentir-se devido às dores. No dia 27/10/2016 o paciente foi levado para o centro cirúrgico. Realizou-se uma laparoscopia exploradora que mostrou tumor de colón com invasão de duodeno. Realizou-se colecistectomia direita, gastroduodenopancreatectomia e colecistectomia. Internou na UTI com regular estado geral, descorado, hemodinamicamente estável, afebril, sedado. Até a conclusão deste estudo, permaneceu na UTI da unidade.
Avaliação Dietética
Quadro 6. Cardápio habitual do paciente J.D.M. São Paulo (SP), 2016.
	Refeição
	Alimento
	Medida caseira
	Medida em g ou ml
	Desjejum
(8:00 – 9:00hs)
	Café preto com açúcar
	1 xícara de café 
	100 ml
	
	Pão francês com margarina
	1 unidade 
	50g
	Colação
(11:00 hs)
	Pão francês 
	1 unidade
	50g
	
	Carne moída
	2 colheres de sopa
	50g
	
	Tomate
	2 rodelas
	40g
	
	Alface
	2 folhas
	16g
	
	Cebola
	2 rodelas
	40g
	Almoço
(13:00 – 14:00 hs)
	Feijão carioca
	1 concha média 
	117g
	
	Arroz branco
	1 escumadeira grande
	85 g
	
	Bife bovino 
	1 bife médio
	80g
	
	Tomate
	4 rodelas
	80g
	
	Alface
	3 folhas 
	24g
	Lanche da tarde
	---
	---
	---
	Jantar
(19:00 – 20:00 hs)
	Batata inglesa
	1 unidade média
	112g
	
	Frango
	1 filé de peite
	80g
	
	Alface 
	3 folhas
	24g
	
	Tomate
	2 rodelas
	40g
	Ceia
	---
	---
	---
Fonte: São Paulo, 2016.
Quadro 7. Análise qualitativa da alimentação habitual do paciente J.D.M. São Paulo (SP), 2016.
	Grupo alimentar
	Recomendações (porção)
	Porções consumidas
	Cereais, raízes e tubérculos
	5 a 9
	2
	Hortaliças 
	4 a 5
	4
	Frutas
	3 a 5
	0
	Leguminosas
	1
	1
	Carnes e ovos
	1 a 2
	3
	Leite e derivados
	3
	0
	Óleos e gorduras
	1 a 2
	1
	Açucares e doces
	1 a 2
	0
Fonte: São Paulo, 2016.
Quadro 8. Porcentagem de adequação de calorias e macronutrientes do cardápio habitual do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	Calorias e macronutrientes
	Necessidades recomendadas
	Valor do cardápio habitual
	% adequação
	Classificação
	Calorias
	2170 kcal/dia
	1084 kcal/dia
	49,9%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Proteínas
	93 g/dia
	87,55 g/dia
	94%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Carboidratos
	298 g/dia
	122,28 g/dia
	41%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Lipídeos
	67 g/dia
	25,62 g/dia
	38%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Fibras
	30 g/dia
	18,50 g/dia
	61%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
Fonte: DRI, 2005.
Quadro 8. Porcentagem de adequação de Micronutrientes do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	Micronutrientes
	Necessidades recomendadas
RDA / AI
	Valor do cardápio habitual
	% de adequação
	Classificação
	Vitamina A
	900 mcg/dia
	59,35 mcg
	6,5%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Vitamina C
	90 mg/dia
	45,65 mg
	50,7%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Magnésio
	420 mg/dia
	147,86 mg
	35,2%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Cálcio
	1000 mg/dia
	0,0 mg
	0,0%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Ferro
	8 mg/dia
	7,04 mg
	88%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Sódio
	1500 mg/dia
	761,07 mg
	50,7%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Potássio
	4700 mg/dia
	1893,23 mg
	40,2%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
	Zinco
	11 mg/dia
	10,46 mg
	95%
	( ) adequado ( x ) inadeq. 
Fonte: RDA, 2005.
Discussão 
O paciente J.Q.B relata não possuir nenhum tipo de alergia, intolerância ou tabu alimentar. 
Com relação aos seus hábitos alimentares, não possui hábito de comer frutas. Segundo ele, por trabalhar com comércio, não possui horário fixo para realizar as refeições, realizando-as nos momentos em que consegue. 
Com relação aos legumes e verduras alega gostar de comer. Diariamente costuma consumir um lanche preparado por ele que vai em sua composição: pão francês, carne moída, alface, tomate e cebola.
Relata já ter sido etilista e fumante quando jovem. Fez uso de álcool por quatro anos. Na literatura é descrito que o hábito de consumir bebidas alcoólicas associadas ao tabagismo aumentam o risco para o desenvolvimento de neoplasias.
Percebe-se que os hábitos alimentares do paciente são inadequados e podem ter contribuído para o desenvolvimento da neoplasia. Verificou-se que o mesmo não consome frutas, leite e derivados e oleaginosas. Após o almoço, não consome nenhum alimento, ficando em jejum até o jantar. Após o jantar, relatou não comer mais nenhum alimento. Possui como hábito, jantar sopa ou batata inglesa cozida. Referiu não gostar de consumir feijão e arroz a noite, pois, os considera alimentos pesados. 
Sabe-se que indivíduos que relatam possuirbaixo consumo de frutas, legumes e verduras faz com que sejam eliminados fatores protetores da dieta, já que a alta ingestão de frutas e vegetais especialmente se consumidos crus parece reduzir o risco para neoplasia devido á presença de alguns carotenoides, vitaminas C e E e ácido fólico. 
Cardápio do Hospital 
Quadro 9. Dieta branda sem resíduo oferecido pelo Hospital ao paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	Refeição
	Alimento
	Medida caseira
	Quantidade g ou ml
	Desjejum
	Chá de erva doce
	1 copo
	200 ml
	
	Biscoito cream cracker
	5 unidade
	40 g
	
	Geleia
	1 sachê
	16g
	
	Banana prata crua
	1 unidade média
	120 g
	
Almoço
	Carne bovina grelhada
	1 bife médio
	100 g
	
	Purê de batata inglesa
	2 colheres de servir
	160 g
	
	Arroz
	5 colheres sopa
	138g
	
	Caldo de feijão
	1 ½ concha
	110 g
	
	Suco de caju
	1 copo
	200 ml
	
	Banana prata
	1 unidade média
	120g
	
Merenda
	Chá erva doce
	1 copo
	200 ml
	
	Biscoito salgado
	5 unidade
	40 g
	
	Geleia
	1 sachê
	16 g
	
Jantar
	Filé de frango grelhado
	1 bife médio
	100 g
	
	Chuchu cozido
	1 colheres servir
	84 g
	
	Arroz
	5 colheres de sopa
	138 g
	
	Caldo de feijão
	1 ½ concha
	110 g
	
	Suco de maracujá
	1 copo
	200 ml
	
	Gelatina
	1 pote pequeno
	23 g
	
Ceia
	Chá de erva doce
	1 copo
	200 ml
	
	Biscoito de maisena
	5 unidades
	40 g
Fonte: Hospital Municipal do Tatuapé.
Quadro 10. Análise qualitativa do cardápio recebido pelo paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	Grupo alimentar
	Recomendações (porção)
	Porções consumidas
	Cereais, raízes e tubérculos
	5 a 9
	6
	Hortaliças (verduras e legumes)
	4 a 5
	2
	Frutas
	3 a 5
	4
	Leguminosas
	1
	2
	Carnes e ovos
	1 a 2
	2
	Leite e derivados
	3
	0
	Óleos e gorduras
	1 a 2
	0
	Açúcares e doces
	1 a 2
	2
Fonte: Phillipi, 2013.
Quadro 11. Percentual de adequação de macronutrientes da dieta branda sem resíduo do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	
Calorias e Macronutrientes
	
Necessidades Recomendadas (dieta ideal)
	Valor do cardápio paciente (Hospital)*
	
% Adequação
	
Classificação
	Calorias (kcal)
	2170 kcal/dia
	1993,4 kcal
	 91,8%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Proteínas
	93 g/dia
	105g
	112%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Carboidratos
	298 g/dia
	290,9g
	97%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Lipídeos
	67 g/dia
	48,1g
	71,7%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Fibras
	30 g/dia
	22,2g
	74%
	( ) adeq. (x) inadeq.
Fonte: Kcal (Regra de Bolso – 35 kcal x kg peso ideal)
*A dieta branda não possui em sua estrutura a colação. 
Quadro 12. Percentual de adequação de micronutrientes da dieta do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	
Micronutrientes
	
Necessidades Recomendadas (dieta ideal)
	Valor do cardápio paciente (Hospital)
	
% Adequação
	
Classificação
	Vitamina A
	900 mcg/dia
	203 mcg
	22,5%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Vitamina C
	90 mg/dia
	114 mg
	126%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Magnésio
	420 mg/dia
	283 mg
	67%
	(x) adeq. ( ) inadeq.
	Cálcio
	1000 mg/dia
	227 mg
	22,7%
	(x) adeq. ( ) inadeq.
	Sódio*
	1500 mg/dia
	1993 mg
	132%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Potássio
	4700 mg/dia
	3518 mg
	74%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Ferro
	8 mg/dia
	12 mg
	150%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Zinco
	11 mg/dia 
	10 mg
	90,9%
	( ) adeq. ( ) inadeq.
Fonte: RDA, 2005.
6.7 Aceitação da dieta hospitalar 
Quadro 13. Aceitação da dieta hospital. Dieta branda sem resíduo para o paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	Data
	Dieta prescrita
	% adequação
	Observações
	
13/10/2016
	
Branda sem resíduo
	
81,3%
	Paciente relatou má ingestão alimentar nos últimos dias em virtude das dores que vinha sentindo.
	
20/10/2016
	
Branda sem resíduo
	
111%
	Paciente apresentou melhora na aceitação alimentar, relatando ter consumido toda as refeições que lhes foi servidas.
	
27/10/2016
	
Jejum
	
---
	Paciente encontrava-se em jejum devido a cirurgia que viria a ser realizada neste dia.
O paciente apresenta boa aceitação alimentar. Relata não consumir todas as refeições apenas nos momentos em que sente dores. Devido às orientações repassadas pela Nutricionista, o paciente solicitou que fosse incluso o suplemento em sua dieta. Com o intuito de prepara-lo para a cirurgia, inseriu-se a suplementação na dieta do mesmo. 
7. ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL DE ALTA
Quadro 14. Cardápio de orientação de alta para o paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	Refeição
	Alimento
	Medida caseira
	
Desjejum
	Bisnaguinha
	2 unidades
	
	Queijo mussarela
	1 fatia
	
	Café
	1 xícara de café
	
	Mamão papaia
	1 fatia pequena
	
Colação
	Pão francês
	1 unidade
	
	Carne bovina desfiada (patinho)
	1 colher de servir
	
	Tomate cereja
	2 rodelas
	
	Cebola
	2 rodelas
	
	Alface
	1 folha
	
	Cenoura
	1 colher de sopa
	
Almoço
	Arroz branco
	1 escumadeira
	
	Feijão carioca
	1 concha pequena cheia
	
	Peixe espada cozido
	1 colher de servir
	
	Brócolis picado
	1 colher de servir
	
	Beterraba cozida
	1 colher de sopa cheia
	
	Espinafre cozido
	1 colher de sopa cheia
	
	Cenoura cozida
	1 colher de sopa cheia
	
	Suco de goiaba
	1 copo médio
	
	Maçã fuji
	1 unidade
	Lanche da tarde
	Iogurte mel e granola
	1 unidade
	
	Banana nanica crua
	1 unidade
	
Jantar
	Macarrão alho e óleo
	1 colher de servir
	
	Peito de frango grelhado
	1 bife médio
	
	Abobrinha cozida
	1 escumadeira média
	
	Cenoura cozida
	2 colher de sopa
	
	Espinafre cozido
	1 colher de sopa
	
	Tomate cereja
	2 rodelas
	Ceia
	Chá de erva cidreira
	1 copo grande
	
	Bolo branco simples
	1 fatia pequena
Fonte: Dietbox, 2016.
Quadro 15. Análise qualitativa do cardápio elaborado para alta do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	Grupo alimentar
	Recomendações (porção)
	Porções consumidas
	Cereais, raízes e tubérculos
	5 a 9
	2
	Hortaliças (verduras e legumes)
	4 a 5
	4
	Frutas
	3 a 5
	3
	Leguminosas
	1
	1
	Carnes e ovos
	1 a 2
	3
	Leite e derivados
	3
	2
	Óleos e gorduras
	1 a 2
	0
	Açúcares e doces
	1 a 2
	0
Fonte: Phillipi, 2013.
Quadro 16. Percentual de adequação de macronutrientes do cardápio elaborado para alta do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	
Calorias e Macronutrientes
	
Necessidades Recomendadas (dieta ideal)
	Valor do cardápio elaborado p/ paciente
	
% Adequação
	
Classificação
	Calorias (kcal)
	2170 kcal/dia
	2069 kcal
	95,3%
	(x) adeq. ( ) inadeq.
	Proteínas
	93 g/dia
	97,7g
	105%
	(x) adeq. ( ) inadeq.
	Carboidratos
	298 g/dia
	297,7g
	99,8%
	(x) adeq. ( ) inadeq.
	Lipídeos
	67 g/dia
	57,3g
	85,5%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Fibras
	30 g/dia
	26,7g
	89%
	(x) adeq. ( ) inadeq.
Quadro 17. Percentual de adequação de micronutrientes do cardápio elaborado para alta do paciente J.Q.B. São Paulo (SP), 2016.
	
Micronutrientes
	
Necessidades Recomendadas (dieta ideal)
	Valor do cardápio elaborado p/ paciente 
	
% Adequação
	
Classificação
	Vitamina A
	900 mcg/dia
	2847
	316%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Vitamina C
	90 mg/dia
	228
	253%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Cálcio
	1000 mg/dia
	542
	54,2%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Ferro
	8 mg/dia
	11,9
	148%
	(x) adeq. ( ) inadeq.
	Sódio
	1500 mg/dia
	1014
	67,6%
	(x) adeq. ( ) inadeq.
	Potássio
	4700 mg/dia
	2920
	62,1%
	( ) adeq. (x) inadeq.
	Vitamina B12
	2,4 mcg/dia
	3,52
	146%
	(x adeq. ( ) inadeq.
	Zinco
	11 mg/dia
	9,2
	83,6%
	( ) adeq. (x) inadeq.
Fonte: RDA, 2005.
7.1 Lista de substituições para o cardápio de alta
Carnes
	Alimento
	Quantidade
	Filé de frango cozido
	1 colher de servir cheia
	Frango sobrecoxa assada
	1 sobrecoxa grande
	Carne moída cozida (músculo)
	1 colher de servir cheiaPeito suíno grelhado
	1 pedaço pequeno
	Atum
	1 colher de servir cheia
Cereais e massas
	Alimento
	Quantidade
	Pão de forma (integral)
	2 fatias
	Pão francês (integral)
	1 unidade
	Arroz branco ou integral
	4 colheres de sopa
	Biscoito tipo cream cracker
	5 unidades
	Torrada salgada
	4 unidades
	Batata cozida (inglesa ou doce)
	1 ½ unidade
	Macarrão integral cozido
	3 ½ colheres de sopa
Frutas
	Alimento
	Quantidade
	Banana prata
	1 unidade
	Abacaxi
	1 fatia média
	Laranja
	1 unidade
	Melão
	1 fatia pequena
	Melancia
	1 fatia pequena
	Pêra
	1 unidade
Óleos e Gorduras
	Alimento
	Quantidade
	Azeite de oliva
	1 colher de sopa
	Margarina
	1 colher de sopa
	Óleo vegetal
	1 colher de sopa
	Manteiga
	½ colher de sopa
Leguminosas
	Alimento
	Quantidade
	Grão de bico cozido
	2 colher de sopa
	Lentilha cozida
	2 colheres de sopa
	Soja cozida
	1 colher de servir
	Feijão preto cozido
	1 concha pequena cheia
Leites e derivados
	Alimento
	Quantidade
	Iogurte desnatado de frutas
	1 pote
	Leite desnatado
	1 copo de requeijão
	Queijo tipo minas
	1 fatia grande
	Vitamina de leite com frutas
	1 copo de requeijão
	Requeijão light
	1 colher de sopa
Verduras e Legumes
	Alimento
	Quantidade
	Abóbora paulista cozida
	1 ½ colher de sopa
	Rabanete cru
	2 colheres de sopa
	Agrião
	10 ramos
	Alface crespa
	3 folhas
	Couve manteiga refogado
	2 colheres de sopa
	Acelga
	3 colheres de sopa
	Pepino picado
	3 colheres de sopa
	Tomate cereja
	5 unidades
	Repolho cru
	3 colheres de sopa
7.2 Orientações
Faça de 5 a 6 refeições diárias, de 3 em 3 horas (desjejum, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia);
Coma devagar e mastigue bem os alimentos;
Beba pelo menos 2 litros (ou 8 copos) de líquidos por dia. Esses líquidos podem ser ingeridos na forma de chás, suco natural, água e água de coco;
Procure contar o quanto de líquido você está ingerindo a cada dia;
Inclua diariamente frutas, verduras e legumes na sua alimentação. Eles são ricos em nutrientes como fibras, vitaminas e minerais, e vão contribuir para o bom funcionamento do intestino e para garantir a oferta de todos os nutrientes que seu organismo precisa;
Para reduzir o consumo de sal e gordura, troque os temperos prontos (caldo de carne e de galinha, etc.) por temperos naturais, como: salsa, cebolinha, orégano, coentro, louro, alho, cebola, manjericão, dentre outros;
Moderar o consumo de frituras e alimentos gordurosos em geral: - alimentos fritos e empanados (à milanesa); - embutidos (salsicha, linguiça, presunto, mortadela, etc.); - leite integral (prefira o leite semidesnatado ou desnatado); - manteiga, margarina, maionese podem ser consumidos em pequena quantidade;
Evitar bebidas alcoólicas.
Sugestões para enriquecer algumas preparações: - adicione azeite, óleo vegetal, creme de leite ou gema de ovo em sopas, purês e mingaus; - mingaus e vitaminas de frutas também são calóricos. 
Misture farinhas variadas para não cansar do sabor (aveia, maisena, cremogema, fubá, etc.); - nas sopas: varie os vegetais e adicione macarrão, carne, frango e ovo; no prato (refeição) do almoço e jantar: adicione óleo vegetal (1 colher de sopa). Pode ser azeite de oliva, óleo de soja, milho, canola ou girassol;
Faça sucos compostos de duas frutas ou de uma fruta com um vegetal (exemplo: laranja + cenoura, laranja + banana + maçã);
Nos pães, torradas e biscoitos você pode adicionar queijo, requeijão, geleia de fruta ou mel;
Opções de sobremesa: frutas, doces, frutas em calda ou sorvete.
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através da realização do presente estudo, pôde-se observar a importância do tratamento dietoterápico individualizado em pacientes terciários, principalmente pós cirúrgicos, visto que ocorre um trauma, sendo necessário a monitorização constante, a fim de evitar possíveis complicações. Observou-se também a importância e relevância que uma equipe multiprofissional exerce no tratamento dos pacientes, principalmente o profissional nutricionista. 
Durante todo o período de estágio, foi possível vivenciar diversas situações onde a importância da Nutrição é ressaltada. A interação do nutricionista com a conduta médica, o esclarecimento de dúvidas com os pacientes quanto à importância da alimentação, o atendimento dietoterápico individualizado, a avaliação nutricional, o acompanhamento da evolução clínica diária, contribui muito para a formação de nutricionista, podendo vivenciar na prática, as teorias adquiridos, acrescentando maiores conhecimentos necessários para melhor formação.
Conclui-se que, a combinação de terapias medicamentosas junto com a terapia nutricional favorece significante melhora do estado de saúde das pessoas com câncer, contribuindo assim para a diminuição da taxa de mortalidade. 
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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