Traumas de MMII

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Traumas de Tornozelo
Renata Soraya
Dois grandes grupos de 
lesões do tornozelo
 1 – Lesões Ligamentares
Mais comuns, normalmente por excesso de 
inversão e flexão plantar que lesiona o 
complexo ligamentar lateral
 2 – Lesões Osteo ligamentares
Geradas por traumas de maior energia ou 
indivíduos de condição óssea desfavorecida
Lesões Ligamentares
 Acomete cerca de 1 / 10.000 habitantes
 È a lesão esportiva mais comum
 Conhecido como entorse de tornozelo
Anatomia
Complexo lateral
 Ligamento talo fibular anterior
Mais comumente lesionado
 Ligamento calcâneo fibular
Pode ser atingido em associação ao primeiro
 Ligamento talo fibular posterior
Raramente acometido
Ligamento talo fibular anterior
Ligamento calcâneo fibular
Ligamento talo fibular posterior
Classificação dos Entorses
 GRAU I - Envolve o alongamento excessivo do 
ligamento, sem ruptura macroscópica. Pequeno 
aumento de volume, pouca ou nenhuma dor, 
sem instabilidade, sem incapacidade funcional 
ou leve
 GRAU II – Ruptura parcial macroscópica, com 
sinais leves e instabilidade pequena
 GRAU III – ruptura completa, grandes sinais 
clínicos, grande instabilidade
Diagnóstico
 Rx (AP, Perfil)
 Rx em testes de estresse (Inclinação talar e 
gaveta anterior)
 Exame clínico com investigação dos sinais e 
teste de gaveta retardado
Tratamento
 Graus I e II
 Boa evolução para tratamento conservador 
se bem orientado
 Grau III
 Controvérsias, hoje o consenso é para o 
tratamento funcional (tratamento conservador 
com possível reparo tardio)
Fases do tratamento
 Pós lesão imediata
Crio Compressão e Elevação, associado ao 
repouso (lesão aguda)
 Sub aguda (de 48 a 72 horas)
Imobilização relativa (uso de Braces e orteses)
Sem suporte de carga ou carga parcial
 Tardiamente
Exercícios sem mecanismo lesional
Fortalecimento dos fibulares, eversores e 
flexores dorsais
EVOLUÇÃO: 8 dias (I e II) 15 dias (III)
Tratamento Funcional
 Curto período de imobilização, exercícios 
ativos precocemente (controlados), 
treinamento neuromuscular progressivo 
(propriocepção e fortalecimento)
 A não reabilitação adequada pode 
desencadear um tornozelo sintomático pós 
entorse
 Reforço dos fibulares, exercícios para 
músculos do pé e perna, Exercícios de 
propriocepção
Sobre propriocepção olhar
 http://www.cidadedofutebol.com.br/Conteudo
Capacitacao/Videos
Tratamento Cirúrgico
 Caso persista a instabilidade Tratamento 
cirúrgico pode ser necessário
 Instabilidade: MECÂNICA, onde a mobilidade 
do tornozelo é acima do esperado (gaveta e 
inclinação talar positivos) ou FUNCIONAL, 
sensação de “fuga” do tornozelo nas AVDs e 
AVEs
 Etiologia: neural e muscular
 Nesses casos é feita a reconstrução ligamentar
Lesões Osteoligamentares
 Fraturas de maléolos
 Fraturas de ossos do pé
 Lesões da sindesmose
Complicações
Tratamento 
• Conservador
• Redução incruenta – controle radiográfico
no 3º e 10º dia pós gesso. Consolidação 6
a 8 semanas.
Tratamento 
• Cruenta – fraturas desviadas ou com mau 
resultado conservador
• Vantagens: menor tempo e imobilização, 
redução mais precisa, menos equimose, 
tratamento de lesões condrais
• Desvantagens?
Fisio
• Objetivos... (Se conservador, tem dor?)
• Estimular o processo de consolidação e
Vascularização
• Recuperar a ADM e flexibilidade
• Reestabelecer a força Muscular
• Restaurar o mecanismo sensório/ propriocepção
• Recuperar a Marcha funcional e independente
• Se pós operatório minimizar os efeitos da
intervenção
• Condutas possíveis?
FBE
Ruptura de tendão aquileo
 A degeneração do tendão pode acabar
resultando em sua ruptura completa.
 Acontecem tipicamente em homens entre
30 e 40 anos de idade que se exercitam
subitamente em uma tarefa desportiva que
envolve mudança rápida de direção.
 Pode acometer atletas de alta performance.
 Lesão perfuro contundente
Mecanismo lesional
 Pode ser fruto de uma contração excêntrica
brusca e vigorosa dos músculos
gastrocnêmio-solear.
 Atividades de salto e de aterrissagem, nas
quais o joelho fica estendido enquanto o
tornozelo exibe uma dorsiflexão excêntrica.
Sinais Clínicos
 Dor súbita
 Impotência 
funcional
 Edema
 Deformidade 
palpável
 Hematoma
Tratamento
Clínico: Tenorrafia
Fisioterapêutico???
Neuroma de Morton
 Descrito por Morton em 1876
 Neuropatia dos nervos digitais plantares por
compressão das cabeças dos MT
 Espessamento fibroso do perineuro que
predispõe degeneração axonal (por
desmielinização)
 Fatores de risco
 Diagnóstico
Tratamento??
Conservador?? 
Cirúrgico??
Fraturas de diáfise tibial
 Comum em crianças e adultos
 A perna possui 3 compartimentos delimitados. 
Anterior (aa tibial anterior e n. ciático popliteo 
externo), posterior (n. tibial posterior e aa 
fibular e tibial posterior), lateral.
 TTO – conservador na maioria dos casos
 Redução incruenta com imobilização
TTO CIRÚRGICO
 Fixador externo
 Placas e parafusos
 Hastes intramedulares
COMPLICAÇÕES
 Infecções 
 Retardo da consolidação/ pseudo artrose
 Consolidação viciosa
 Gerais do osso longo
Fisioterapia
 A esta altura vocês já conseguem me dizer? 
não?
 Vamos discutir?
Platô Tibial
 Sede de cerca de 70% das fraturas do 
joelho
 Cerca de 1% das fraturas gerais e 8% no 
idoso
 O platô interno, protegido pelo outro membro 
apenas 12% dos casos
 A maioria das fraturas acontece por 
compressão dos côndilos sobre o platô que 
se desnivela
CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER 
PARA FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL 
 Tipo I - Por clivagem pura.
 Tipo II - Clivagem combinada com uma depressão. A
redução impõe a elevação dos fragmentos com
aplicação de enxerto ósseo no orifício resultante na
metáfise. A cunha lateral é parafusada à cortical lateral
(com parafuso de compressão).
 Tipo III - Depressão central pura. Não há uma cunha
lateral. A depressão também pode ser anterior, posterior,
ou pode envolver todo platô. Após a elevação da
depressão e aplicação de enxerto ósseo, a cortical
lateral será mais bem protegida com uma placa de
sustentação
continuação
 Tipo IV - Fratura do côndilo medial tipo
partição em cunha ou pode estar esmigalhado
e deprimido, o que é mais característico em
pacientes idosos com osteoporose.
 Tipo V - Fratura bicondilar. Na fixação interna
ambos os lados devem ser protegidos por
placas de sustentação.
 Tipo VI - Fratura de platô com dissociação da
metáfise e diáfise. O padrão de fratura dos
côndilos é variável, podendo ocorrer de todos
os tipos. Se ambos os côndilos estiverem
envolvidos, a tíbia proximal deverá ser
sustentada por placas em ambos os lados.
DIAGNÓSTICO
 Nas fraturas axiais é simples, mas nas fraturas 
por compressão as vezes complicado clínica e 
radiograficamente
 A hemartrose é um sinal clínico comum, mas 
as vezes inespecífico
 O limite entre o tratamento cirúrgico e ou não é 
de milímetros
 TC é o exame de eleição para o diagnóstico e 
escolha terapêutica adequada (RNM, acesso) 
TTO conservador
 Indicado em afundamentos isolados e em 
pequenos cisalhamentos (fraturas ocultas)
 Repouso associado à tração cutânea com 2 
a 3 kg de peso
 Exercícios dos MMII são indicados (com no 
máximo 90o de flexão de joelho) tanto ativos 
como passivos isotônicos e isométricos
 Apoio com 90 dias de tratamento que podeiniciar parcial (graduação da carga)
TTO cirúrgico
 Indicado nos grandes desvios, nas 
fraturas bicondileanas e grandes 
afundamementos
 Redução e fixação externa com placas e 
parafusos, fios de kirschiner, barra de 
compressão e enxerto ósseo
 Tempo para início da carga geralmente 90 
dias. Dependendo do caso pode haver 
liberação mais precoce, sempre iniciando 
com carga gradual.
TTO cirúrgico e a fisio?
 Minimizar os efeitos da intervenção 
(DERRAME, hemartrose em geral, edema...)
 Ganho de ADM (o mais precoce que for 
tolerável)
 Ganho de trofismo (EE, contração isométrica, 
isotônica concêntrica e excêntrica 
evolutivamente sem e com resistência)
 Preparo para deambulação (com estímulo da 
sensibilidade e propriocepção)
 Acelerar a consolidação
 Como? Quais os recursos que disponho?
Condutas...
 DERRAME ARTICULAR
Protocolo para derrame articular do CMH: 
CCE + Bombeamento da tibiotársica + 
estimulação elétrica (FES) + Masso de 
fundo de saco supra patelar + Mobilização 
patelar
Condutas...
 ADM
Mobilização patelar
CPM, Mobilização passiva, suspensão, 
movimentação ativa livre...
 FORÇA
Estimulação elétrica funcional
contração isométrica
Contração isotônica concêntrica e 
excêntrica (evolutivamente)
 MARCHA sem órteses 
(90 dias)
Sensibilidade
Propriocepção
 CONSOLIDAÇÃO
COMPLICAÇÕES
 Por ser uma fratura intra articular tem como 
grande problema o déficit de ADM no joelho
 Desvio angular
 A curto, médio e longo prazo gonartrose
 As complicações gerais de uma fratura 
(como pseudoartrose, consolidação viciosa, 
osteomielite, etc)
FRATURAS DE PATELA
 As fraturas da patela representam
aproximadamente 1% de todas as fraturas
 Maior prevalência na faixa etária de 20 a 50
anos e acometem duas vezes mais o sexo
masculino.
 O mecanismo de lesão pode ser direto - o
mais frequente - ou indireto
Classificação quanto ao tipo de 
trauma
Para diagnosticar as fraturas 
de patela
 Exame físico completo
 Rx
 Avaliamos a pele, observando se há
escoriações, contusões, bolhas (se o
tratamento foi retardado), fratura aberta,
buscando a história da lesão
CLASSIFICAÇÃO PARA FRATURAS 
DE PATELA 
Classificação
 Quanto ao traço em: transversal, ápice, base,
cominuta, vertical e osteocondral, e quanto
ao grau de desvio em desviadas e não
desviadas. As fraturas transversais são as
mais comuns, representando 50 a 80% das
fraturas patelares, as cominutas representam
30 a 35% e as verticais 12 a 17%.
Objetivos do tratamento
 Baseado no tipo de lesão e visa reconstruir o
mecanismo extensor e a superfície articular.
 Conservador: Para as fraturas fechadas, não
desviadas, transversas, estreladas e verticais.
Imobilização com gesso por 4 a 6 semanas.
Trabalho isométrico do quadríceps e elevações
da perna estendida. Após esse período é retirado
o gesso e iniciam-se exercícios de flexão ativa
progressiva e fortalecimento do quadríceps.
 O tratamento operatório é indicado para todas
as fratura com desvio.

Mais Opções terapêuticas
 Fixação em banda de tensão ou parafuso,
cerclagem e patelectomia parcial e total.
 Historicamente, observa-se que a preservação
da patela, sempre que possível, é preferida
em relação às técnicas de ressecção patelar,
já que ocorre perda significativa do
mecanismo extensor quando a patela é parcial
ou totalmente excisada.
Outras opções terapêuticas
 Fixação em banda de tensão ou parafuso, 
 cerclagem e/ou patelectomia parcial e total.
Evita-se ao máximo retirada da 
patela para preservar o aparelho 
extensor!!!
ESTUDOS DEMONSTRAM
 Não é possível identificar um fator isolado que determine o 
resultado funcional final do tratamento das fraturas de 
patela.
 Fraturas transversas ocorrem em indivíduos mais velhos 
através de mecanismo de baixa energia, são fechadas e 
tratadas conservadoramente; porém não apresentam, 
necessariamente, os melhores resultados.
 As fraturas cominutas costumam ser causadas por trauma 
de alta energia, em indivíduos jovens, sendo tratadas, 
preferencialmente, com patelectomia parcial, e não 
necessariamente apresentam resultados ruins.
 A mobilização precoce proporcionou bons resultados, pois 
permite ADM maior, contudo não evitou a dor.
 A mobilização tardia, sem dúvida, determinou uma rigidez 
articular maior
 Acta ortop. bras. v.13 n.5 São Paulo 2005 
O tratamento pós operatório
 Exercícios isométricos (QDPs) e colocação
de órtese removível para permitir a
deambulação com sustentação do peso com
a perna extendida, conforme tolerância do
paciente.
 As dobradiças da órtese podem ser
afrouxadas para permitir exercícios ativos de
ganho de amplitude de movimento.
MOBILIZAÇÃO PATELAR
Tratamento
 A partir da primeira ou segunda semana após a
operação são feitos exercícios ativos de
extensão e elevação da perna reta (SLRs),
visando o fortalecimento do quadríceps.
 Nos outros planos os SLRs estão
precocemente liberados.
 Após três meses, a fratura já está consolidada,
e o quadríceps está forte, pode ser retirada a
órtese.
Tratamento
 Quatro a seis meses após operação, depois
de realizada toda a seqüência de treino
proprioceptivo e gesto esportivo, os esportes
e exercícios vigorosos podem ser retomados.
 As complicações mais comuns são: déficit de
ADM, artrose a médio e longo prazo e
pseudoartrose além da incapacidade funcional
esportiva
Joelho Flutuante
 O Termo foi utilizado pela primeira vez por
Blake e Mcbryde, em 1975, para definir
fraturas simultâneas das diáfises
 A incidência dessas tem aumentado
 Lesão grave, causada por traumas de alta
energia, como os acidentes motociclísticos e
automobilísticos (lesões
músculoesqueléticas e viscerais
potencialmente letais)
 Instabilidade cápsuloligamentar
Complicações
 Infecção, perda excessiva de sangue,
tromboembolismo, síndrome compartimental,
má consolidação, consolidação tardia ou não
consolidação, rigidez do joelho,
hospitalização prolongada e inabilidade em
sustentar peso
 A estabilização cirúrgica de ambas as
fraturas e a mobilização precoce produzem
os melhores resultados clínicos
Fisioterapia
 Exercícios respiratórios 
 Ganho e manutenção da ADM das 
articulações adjacentes e força muscular
 Se há derrame ou retardo de 
consolidação...
 Ganho da ADM do joelho lesado suave e 
gradualmente
 Isometria => Isotonia
 Prognóstico reservado
 Deambulação com carga axial tardia
Lesões Ligamentares 
Renata Soraya
ANATOMIA
 A articulação do joelho é classificada como uma
sinovial complexa (duas condilares entre o
fêmur e a tíbia, e por uma em sela entre a patela
e o fêmur)
 Existem 4 grandes ligamentos no joelho:
LCA, LCP, LCM, LCL
 Os dois ligamentos cruzados têm a função de
impedir o movimento de translação anterior ou
posterior da tíbia em relação ao fêmur (controle
do falseio sagital).
1-Fêmur
2-Cápsula articular com 
bolsa supra patelar
3-Ärea patelar
4-Condilo lateral do 
fêrmur
5-Menisco lateral do 
joelho
6-Ligamento colateral 
fibular
7-Condilo lateral da tíbia 
(face articular superior)
8-Fíbula
9-Condilo medial
10-Ligamento colateral 
tibial
11-Ligamento cruzado 
anterior
12-Menisco medial do 
joelho
13-Ligamento transverso 
do joelho
14-Ligamento da patela
15-Inserção comum dos 
mm. Sartório, semi-
tendinoso e 
grácio16Tíbia
5-ML
7-Platô lateral da 
tíbia
11-LCA
12-MM
13-Ligamento 
transverso do 
joelho
14-Ligamento patelar
17-LCP
18-Platô medial20-Cabeça da fíbula
21-Tendão do 
músculo semi-
membranoso
22-Inserção posterior 
da cápsula 
articular
ANATOMIA
 O ligamento cruzado anterior (LCA) assim
como o posterior (LCP), são extra sinoviais,
apesar de intra-articulares. Eles recebem esta
denominação de acordo com sua inserção
tibial, e por se cruzarem no centro do joelho.
ANATOMIA
 O ligamento cruzado anterior se
insere no centro do platô tibial (no lado
externo e a frente da espinha tibial
anterior) e na face axial do côndilo externo
em sua parte mais posterior
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
 A origem femoral do ligamento cruzado anterior,
esta localizada na porção postero-lateral do
intercondilo.
 A origem femoral tem uma forma convexa, tendo
sua porção ovalada posteriormente e uma porção
plana anteriormente.
 O ligamento se dirige para frente até sua inserção
tibial, anterior a espinha da tíbia
Inserções do LCA 
A inserção tibial
 Ocupa uma área de
aproximadamente 30mm,
(bem mais resistente que
a femoral), tem
ramificações para o corno
anterior do menisco
medial, assim como fibras
que se dirigem para o
corno anterior do menisco
lateral
Constituição
 Fibras de colágeno, multifasciculares e
paralelas, com diferentes graus de tensão
conforme a flexão do joelho
 Com o joelho em extensão, as fibras estão
paralelas; com o joelho em flexão as fibras
anteriores cruzam sobre as fibras posteriores
Bandas do LCA em flexão e 
extensão do joelho 
BIOMECÂNICA DO LCA
 As principais funções dos ligamentos do joelho
são: estabilização, controle da cinemática e
prevenção dos deslocamentos e rotações
anormais que podem lesionar a superfície
articular.
 O seu conhecimento é fundamental para o
planejamento cirúrgico e reabilitação.
Biomecânica
 Em 1917 Strausser descreveu o sistema de
quatro barras do joelho formado pelos: LCA,
LCP, fêmur e tíbia, que ainda hoje é utilizado
para explicar os princípios da cinemática da
flexo-extensão do joelho e a interação dos
ligamentos cruzados com a geometria óssea
Modelo de 4 barras.
 As quatro barras
representam as
conexões formadas
pelas inserções
tibiais e femorais
dos ligamentos
cruzados:
anterior (A - B ) e
posterior (C – D )
Modelo de 4 barras
 As fibras não alteram
ou quase não alteram
seu comprimento
durante o movimento
de flexo–extensão
Rolar X Deslizar do fêmur
 Durante a flexo-extensão, o centro instantâneo
de rotação articular (ponto de cruzamento dos
ligamentos) move-se posteriormente forçando
uma combinação de rolamento e deslizamento
entre as superfícies articulares
 Isso evita que o fêmur “caia” do platô tibial
Ponto de Isometria do LCA
ANATOMIA
 Localizados na parte lateral do joelho
encontramos os ligamentos colaterais.
 O colateral medial ou colateral tibial é um
ligamento chato, largo, fixando-se nos côndilos
mediais do fêmur e tíbia.
 Fibras do menisco medial estão fixadas neste
ligamento, o que contribui para freqüente
ruptura do menisco medial quando há
estiramento excessivo no ligamento colateral
medial
ANATOMIA
 O ligamento colateral fibular, é um ligamento em
forma de cordão arredondado, fixa-se no
côndilo lateral do fêmur e dirige-se para baixo
em direção a cabeça da fíbula, independente de
qualquer fixação no menisco lateral.
 Ele protege a articulação de estiramento
excessivo no lado lateral do joelho e é bastante
forte, não lesionado freqüentemente (estresse
em varo)
BIOMECÂNICA
 Como suas fixações estão deslocadas
posterior e superiormente ao eixo de flexão,
os ligamentos colaterais tornam-se
tencionados durante a extensão, contribuindo
para a estabilidade do joelho
ANATOMIA
 Os meniscos medial e lateral são dois discos
fibrocartilaginosos em forma de meia-lua,
localizados na superfície superior da tíbia.
 Estão destinados a absorver choques
 Falaremos mais deles na aula de lesões
meniscais
Anatomia
 O propósito de uma bolsa (Bursa) sinovial é
reduzir fricção. Há cerca de 13 no joelho
 Abordaremos as mais comumente atingidas
por processos inflamatórios
 Geralmente o atrito é o fator predisponente
da reação inflamatória
ROTAÇÃO TERMINAL DO JOELHO
 Normalmente, quando o joelho move-se em
extensão, a tíbia roda externamente mais
ou menos 20º sobre o fêmur fixo. Este
movimento pode ser observado nos últimos
20º da extensão do joelho, e é denominada
rotação terminal do joelho.
 Evento puramente mecânico que ocorre
tanto na extensão passiva quando ativa do
joelho, e que não pode ser produzido
voluntariamente
ROTAÇÃO TERMINAL DO JOELHO
 Em cadeia cinética fechada, esta rotação
terminal é vista como rotação interna do fêmur
sobre a tíbia fixada.
 Oferece aos humanos um mecanismo
excelente e eficiente em termo de energia
para o joelho estendido.
 Mecanismo de parafuso oferece estabilidade
mecânica para o suporte de forças que
ocorram no plano sagital
LESÃO DO LCA
 A ruptura do LCA é ligada a atividade esportiva em
85% dos casos, Lesão frequente, invalidante e
evolutiva
 Está relacionada a pratica esportiva em 0,30/1000;
em jogadores de futebol 42/1000 e em esquiadores
1,2/1000 por ano
 O mecanismo de lesão clássico é uma torção com
o pé fixo no solo, e em semi flexão, no qual a tíbia
se move anteriormente em relação ao fêmur
 A projeção anterior da tíbia em relação ao fêmur é
o principal causador da lesão
 Importante investigação durante anamnese
MECANISMO LESIONAL E TIPOS 
DE LESÕES
 O mecanismo de lesão clássico do LCA é de
uma torção com o pé fixo no solo, e em semi
flexão onde a tíbia se move anteriormente em
relação ao fêmur
 A projeção anterior da tíbia em relação ao
fêmur é o principal causador da lesão
 Importante investigação durante anamnese
Mecanismo lesional
 A ruptura ligamentar pode igualmente
ocorrer nos entorses clássicos do joelho,
em valgo e rotação externa ou varo e
rotação interna.
 Rotação do corpo com pé fixo.
 Um estalo é percebido pelo paciente, e uma
sensação de deslocamento. A dor tem
intensidade variável, que é explicada pelo
derrame que tenciona a cápsula articular.
QUADRO CLÍNICO
 No momento da ruptura, dor associada a
edema e incapacidade funcional
principalmente no primeiro episódio,
hemartrose aguda ocorre comumente com
poucas horas da lesão.
 O exame do joelho deve ser repetido em
poucas semanas, após a diminuição da
hemartrose e da sensibilidade
 Tardiamente, dor associada a falseio e
instabilidade variável
DIAGNÓSTICO
 Baseia-se na história e no exame clínico do
joelho. Na lesão recente, o exame é realizado de
maneira a não causar dor. Derrame articular,
edema, dor, e espasmo dificultam a realização e
interpretação dos testes de frouxidão
 A punção articular com hemoartrose é sugestiva
de ruptura ligamentar.
Exame físico
 Deve evidenciar a presença de edema/derrame,
trofismo do quadríceps, cicatrizes de traumas ou
cirurgias anteriores e ainda alterações na marcha
e limitação de ADM (principalmente tardiamente)
 Na palpação pode estar presente a dor, em várias
estruturas, edema, anormalidades na superfície
articular e crepitações
 A história clássica
Exame físico
 Pode ocorrer ainda rigidez, contratura e
bloqueio articular.
 O movimento passivo pode apresentar-se
diminuído por algumas das razões citadas
acima ou ainda pela frouxidão ou ruptura
ligamentar, podendo assim, haver presença de
hiper extensão, que deve ser investigada
bilateralmente
DIAGNÓSTICO
 Imagem de 
ressonância 
magnética de um 
joelho de perfil: em 
vermelhopode-se ver 
um ligamento cruzado 
anterior são.
DIAGNÓSTICO
 Teste de lachman pode confirmar a ruptura do 
ligamento cruzado anterior.Tem sido apresentado 
como de maior confiabilidade.
 Teste de Gaveta ambos positivos também numa 
lesão aguda (quando possível examinar)
 Teste do ressalto ou pivot é difícil de se realizar na 
fase aguda devido a dor. Analisará o compartimento 
antero lateral do joelho Está vinculado muitas vezes 
ao Jerk Test
Teste de lachman
Teste do ressalto ou pivot-Shift 
IMPORTANTE!!!!!!!
 O joelho é a articulação mais 
complexa do corpo humano
 Para se tratar de qualquer tipo de 
lesão deve-se conhecer a anatomia, 
fisiologia e a biomecânica
Tratamento
 O tratamento da lesão do cruzado anterior é
individualizada.
 Depende do grau de instabilidade, lesões
associadas, nível de atividade do paciente, idade,
demandas no trabalho e condição médica geral.
 A associação mais comum é com lesões do
menisco medial e/ou ligamento Colateral Medial
(tríade infeliz)
Tratamento
 A reconstrução precoce é indicada em atletas de alta
performance. A presença de lesão meniscal é uma
indicação relativa
 Pacientes jovens, ativos, que apresentam sinais de
instabilidade podem ser beneficiados pela
reconstrução, minimizando a chance de futuras
lesões meniscais e osteoartrose
 Com a cirurgia, o paciente pode retornar ao nível de
atividade pré-injúria, o que é impossível em um
joelho em que o LCA está rompido
Tratamento LIGAMENTOPLASTIA
 A reconstrução é o melhor tratamento. Atualmente
existem duas possibilidades de enxerto. A
reconstrução adequada é seguida de imediata
reabilitação pós-operatória
 Parte do tendão patelar com um bloco ósseo nas
extremidades pode ser utilizado como enxerto ou o
enxerto de semitendíneo e grácil.
 As Complicações mais comuns no 1o enxerto são:
dor na região anterior do joelho e disfunção
patelofemural. Pode ocorrer ainda ruptura do tendão
patelar ou fratura da patela, porém são infrequentes.
Enxerto do tendão patelar
Colocação do enxerto
Vantagens
 O tendão é resistente e a presença de fragmentos
ósseos propiciam uma boa fixação do enxerto.
 Menor tempo para a recuperação (6 a 9 meses) para
retorno esportivo, que depende de mais estabilidade,
com diminuição do tempo cirúrgico e melhor aspecto
estético, por sua incisão ser pequena. Essas
Vantagens em relação à cirurgia aberta
Desvantagens
 Ruptura do tendão patelar; disfunção fêmuro-
patelar; alterações radiológicas e outras
 Isso mudou com o uso cada vez mais
freqüente da outra técnica
Tratamento LIGAMENTOPLASTIA
 Os tendões dos
músculos grácil e
semitendíneo
podem ser
utilizados como
enxerto.
VANTAGENS
 Minimiza os riscos de complicações fêmuro
patelares. Tempo de evolução semelhante
 O enxerto quádruplo dos tendões dos músculos
semitendíneo e grácil, tem sido, uma opção cada
vez mais comum, devido às complicações do uso
do terço central do ligamento patelar.
 Estudos biomecânicos demonstraram não haver
grandes diferenças entre os dois enxertos. (Acta
ortop. bras. v.12 n.4 São Paulo out./dez. 2004)
VANTAGENS
 A reabilitação permite ser mais agressiva,
devido a um quadro menos doloroso, no pós-
operatório e menor morbidade na área
doadora quando comparado ao enxerto o
terço central do ligamento patelar
DESVANTAGENS
 Déficit de força para flexão (ocasional e
normalmente prevenível)
 Prevê mais perícia médica para sua realização
 Na nossa experiência (CMH PMPE) causa menor
grau de complicações
Protocolo de tratamento fisioterapêutico
 Fase I (1º semana): Controle da dor
(principalmente na área doadora), derrame articular
e edema, repouso relativo, exercícios isométricos
para adutores e Qdps e Isq em cocontração, e
mobilização da patela. Marcha com muletas e sem
carga nos 1os dias. Assim que possível CCF
Protocolo de tratamento 
fisioterapêutico
 Fase II (2º a 4º semana): Ganhar ADM (mínimo 
de 0º a 90º). 2º semana: exercícios de 
propriocepção leve de pé ou sentado. 3º 
semana flexão ativa (em prono), inicia bicicleta 
estacionária sem carga se possível retirada de 
muletas. 4º semana: acrescenta ½ kg de carga 
nos exercícios isotônicos, menos para QDPs 
(lembrar CCF).
Protocolo de tratamento 
fisioterapêutico
 Fase III (2ºmês): Aumentar/ priorizar: ganho 
muscular e controle motor, alongamento de 
ISQ, treinamento de marcha com obstáculos 
leves, carga progressiva nos exercícios 
isotônicos, evolução dos exercícios de 
propriocepção e de CCF.
Protocolo de tratamento 
fisioterapêutico
 Fase IV(3º e 4ºmeses): Incentivar ganho 
muscular e propriocepção, inicio das 
atividade em academia de ginástica, 
exercícios de cadeia cinética fechada com 
bicicleta, “leg press”, mesa flexora, “stepper”, 
cadeira imaginária e propriocepção. 
Exercícios isotônicos e isocenéticos.
Protocolo de tratamento 
fisioterapêutico
 Fase V (após 4 meses): Treinamento dos 
exercícios de impacto. Inicia corrida 
progressiva (esteira ou pista), alongamentos 
gerais, início do gesto esportivo, evolução 
máxima do programa proprioceptivo
Protocolo de tratamento 
fisioterapêutico
 Fase VI (após 6 meses): Treinamento 
esportivo e programa de manutenção 
(exercícios aeróbicos e localizados) 
incentivado o treinamento esportivo sem 
competição. Retorno ao esporte competitivo 
caso estável e sem sintomas
COMPLICAÇÕES
 Falhas da reconstrução do LCA acontecem 
quando o joelho operado volta a apresentar 
sintomas de instabilidade nas AVDs ou AVPs
TRÊS TIPOS
 1-Falhas de técnica cirúrgica
 2-Falhas biológicas
 3-Falhas traumáticas
 As complicações gerais de cirurgias
Posicionamento não anatômico 
dos túneis ósseos
É RESPONSÁVEL por 70 a 80% das falhas técnicas.
 A localização dos túneis deve ser precisa, nos pontos 
chamados de pontos isométricos.
 Um mau posicionamento dos túneis leva a uma tensão 
excessiva no enxerto provoca duas situações de falha:
 1- Artrofibrose – o enxerto fora de posição não permite 
movimento, dificultando a fisioterapia e provocando dor e 
disfunção.
 2- Afrouxamento – o enxerto fora de posição inicialmente 
não permite movimento, mas ao ser forçado por uma 
fisioterapia agressiva, rompe e leva a um quadro de 
instabilidade. 
Artrofibrose
 Extremamente incapacitante, principalmente pela
perda da extensão total. CAUSAS: capsulite,
patela baixa, cirurgia ligamentar previa, DSR ,
reabilitação inadequada, imobilização prolongada,
tempo entre a lesão e a cirurgia, infecção e erro na
técnica cirúrgica (excesso de tensão do enxerto)
Artrofibrose
 Sua incidência tem diminuído devido aos 
protocolos de reabilitação que permitem ganho 
de ADM precocemente. Nos casos em que o 
paciente não consegue obter ADM do joelho nas 
primeiras quatro semanas, indica-se uma 
modificação do programa de reabilitação para 
incentivar o ganho da extensão
=> DIAGNÓSTICO PRECOCE É A CHAVE
Protocolo pós lesão do Colateral 
medial
Fase 1. PO imediato: Controle do derrame e edema
(protocolo), Uso de Brace com limitação de -10 a
90º ; Deambulação com muletas; Isometria
(tolerância)
Fase 2. 3. intermediária: Liberação do Brace:
Ganho de ADM, isotônico livre, bicicleta estacionária
(acento baixo); CCA todos livres, flexibilização, inicio
do mecanismo sensório(2) Caminhada e progressão
(3)
Fase 4. final AVDs e caminhada sem dor: Treino
proprioceptivo intenso, pivot em vários níveis de
flexão, liberação.
Lesões Meniscais
Renata Soraya
Lesões Meniscais
FunçãoConstituição
 Fibras de colágeno,fibroblastos (75% de
água)
 Tem a forma de uma
cunha de base externa
vascularização 1/3
periférica
•Melhora da
congruência articular
•Absorção de impactos
(distribuição de forças
para proteção da
cartilagem articular)
•Estabilização e
irrigação da cartilagem
Mecanismo Lesional
 Traumáticos
 Angulares
 Rotacionais
 Degenerativos
 Idosos
Sinais Clínicos
Trauma
Dor
Crepitação articular
Derrame
Bloqueio Articular
DIAGNÓSTICO
 TESTES CLÍNICOS
Indicações para tto
 CONSERVADOR
 Lesões estáveis (< 3 a 5 mm)
 Paciente em mal estado clínico e/ou Com poucas
perspectivas para retorno à atividade esportiva
 CIRÚRGICO
 Lesões obliquas, atletas com lesões
degenerativas, lesões complexas
Tto cirúrgico
 Retirar apenas a parte lesionada e que 
atrapalha a articulação
 Regularização da parte restante
 Preservar ao máximo a cartilagem e o 
menisco
Meninsectomia
Parcial
Sutura
A perda meniscal
 Reduz a área de contato em cerca de 50 – 70%, com
aumento do stress tibial e femoral, comprometendo a
funcionalidade da articulação
 As lesões, quando atingem o osso subcondral, não
cicatrizam e podem progredir para artrose com o tempo
Alternativas terapêuticas:
 Lavagem articular, com ou sem debridamento (Dor)
 Perfurações, microfraturas e abrasões regeneram a
superfície articular com tecido semelhante à cartilagem
hialina (fibrocartilagem) a partir de células mesenquimais
medulares com ou sem infiltração de ácido hialurônico
 Mosaicoplastia (transplante osteocondral autólogo) e
transplante autólogo de crondrócitos.
http://www.youtube.com/watch?v=aBqalcQnwkg
Fisioterapia
 CONSERVADOR
Protocolo para Derrame, flexibilização global,
ganho de potência priorizando a CCA,
mecanismo sensório. CCF quando?
 CIRÚRGICO
Meninsectomia parcial: Deambulação sem
muletas precoce, segue o protocolo, CCF
quando?
Sutura: Deambulação com muletas, ao menos 21
dias de precaução. Mosaico ainda mais tardio...
PATOLOGIA FEMURO 
PATELAR
DOR ANTERIOR DO JOELHO
Renata 
Soraya
DOR ANTERIOR DO JOELHO
 Conjunto de entidades patológicas de
diferentes etiologias, que ocorrem na região
determinada pela patela, região Troclear
condilar, tuberosidade anterior da tíbia e
elementos musculares, ligamentares, adiposos,
fibrosos e sinovias relacionados a essas
estruturas ósseas.
DOR ANTERIOR DO JOELHO
 Patologias capazes de desencadear esse 
sintoma:
 Disfunção femuro patelar (hiperpressão ou 
instabilidade)
 Plica sinovial sintomática
 Tendinites (patelar, quadriciptal...)
 Moléstia de Hoffa
 Outras mais raras
INCIDÊNCIA
 Mulheres, jovens
 Muitas vezes de ocorrência bilateral
 O tipo de ocorrência influenciará na 
incidência
ANATOMIA
 O Joelho é uma articulação de carga, de
grande ADM, sua estrutura permite
movimentos de deslizamento, rolamento e
rotação interna e externa
 A Femuro Patelar (AFP) faz parte de 2
sistemas articulares no joelho: Patela/
Tróclea (início da flexão) e Patela/ côndilo
(ao final do movimento)
ANATOMIA
ANATOMIA
 Superfícies articulares
 A patela é um osso 
sesamóide situado no 
prolongamento do 
tendão quadriciptal
 Forma triangular
 Revisar Anatomia do 
Joelho e Patela
CARACTERÍSTICAS
 Faceta externa maior e mais alta, a interna 
menor e mais baixa
 A interna tem uma sub divisão (faceta de Odd) 
que se articula com o côndilo interno quando o 
joelho ultrapassa os 90 graus de flexão
 O ângulo rotuliano é formado entre as duas 
faceta e seu valor é de 130 graus (120 a 140)
O ângulo rotuliano
ÂNGULOS 
 Ângulo interno
 Ângulo externo
 Ângulo de Odd)
CARACTERÍSTICAS
 Segundo esse ângulo a faceta 
pode ser classificada em três 
tipos:
 Tipo I- faces interna e externas 
praticamente iguais (10%)
 Tipo II- Face externa > interna 
(65%)
 Tipo III- Face interna quase 
inexistente (cerca de 25%)
 PRUDÊNCIA na análise por 
Rx, imagem plana
FUNÇÃO
 Melhora desempenho do aparelho extensor
 Centralizadora das forças do aparelho 
extensor
 Proteção dos côndilos
Relação entre a profundidade da 
tróclea e da patela
MEIOS DE ESTABILIZAÇÃO
 Cápsula articular: Prolongamento fibroso 
tenso que vai da parte superior da tíbia a 
inferior do fêmur.
 Limite superior, fundo de saco quadriciptal; 
lateral, fundo de saco laterais; inferior, 
ligamento adiposo
 Membrana sinovial mais forte do corpo
MEIOS DE ESTABILIZAÇÃO
 Músculos e ligamentos: Divididos em 
longitudinais e transversais
 Longitudinais: QDPs, outras estruturas ativas 
e tendão patelar
 Transversais: elementos internos (retináculo 
interno, fibras de inserção do VMO, 
ligamentos patelo femural e tibial interno), 
elementos externos (retináculo externo, 
ligamentos patelo tibial e femural externos)
MEIOS DE ESTABILIZAÇÃO
 QDPs: formado pelo reto anterior, vasto 
intermédio, vasto lateral, vasto medial e vasto 
medial obliquo (VMO)
 Reto, se origina na EIAI, é biarticular e representa 
grande papel relativo à coordenação e 
propriocepção das articulações
 VI, ¾ superior da face anterior e lateral do fêmur
 VL, ¾ superior da face lateral (â de 30 a 45o)
 VM, ¾ superior Do fêmur
 VMO, parte inferior da linha áspera (distal) , 
possui fibras dos adutores e com ângulo de 65o 
ESTABILIZADOES DINÂMICOS
MEIOS DE ESTABILIZAÇÃO
 Músculo geno 
articular: origina-se 
na face anterior do 
1/3 distal do fêmur e 
se insere no fundo 
de saco do Qdps
 A banda Ileotibial se 
origina no TFL e se 
insere na face lateral 
da tíbia
MEIOS DE ESTABILIZAÇÃO
CONSTRITORES DO 
MOVIMENTO
 Os elementos que restringem o movimento 
são: as superfícies de contato e as forças 
que atuam no nível das superfícies 
articulares
 CONTATO: quanto > a flexão mais superior e 
> será a superfície de pressão
 As forças que atuam estão relacionadas aos 
três planos de movimento
Forças do plano sagital 
(MAQUET)
 A resultante(R5) é resultado da força do QDPs (Fq) 
sobre a patela e aforça do ligamento patelar sobre a 
tíbia (Fr)
Forças do plano Frontal 
(Maquet)
 A resultante do peso 
corporal passa 
medialmente em relação 
ao joelho quando 
apoiado
 A resultante forma um 
ângulo que tende a 
“jogar” a patela para fora
 Quanto mais valgo > a 
força e o ÂNGULO Q
Forças do plano Horizontal 
(Maquet)
 Somatório das outras forças que 
tende a “jogar” a patela (desviar) 
em direção a tróclea femural
 Qualquer sobrecarga causada 
por modificações anatômicas ou 
biomecânicas pode levar a 
degenerações ou instabilidades 
patelares
Disfunção patelar
 Ocorre quando agregamos diversos fatores 
predisponentes a fatores desencadeantes
 Os fatores predisponentes estão relacionados 
a disfunções anatômicas, biomecânicas, etc
 Os desencadeantes tornam o joelho silente, 
sintomático
 Devem ser investigados no exame clínico
FATORES PREDISPONENTES
 Relação entre o 
VMO e o VL
 Desequilíbrios 
de trofismo dos 
dois músculos
FATORES PREDISPONENTES
 Rotação da TAT
 Fixação mais lateral
 Joelho valgo (normal 
entre 5 e 15 graus)
INCLINAÇÕES
ÂNGULO “Q”
DISPLASIA PATELAR
 É um dos fatores que vai influenciar na 
evolução da disfunção para Hiper pressão ou 
instabilidade
 Quanto mais rasa maior atendência para 
fuga
DISPLASIA TROCLEAR
FATORES PREDISPONENTES
 HIPERLASCIDÃO LIGAMENTAR
HISTÓRIA
 Um trauma pode 
ser um fator 
desencadeante ouagravante do 
problema
EXAME CLÍNICO - ATROFIA 
VMO
Aumento do ângulo Q e 
desvios do pé
QUANTO MAIOR O ÂNGULO 
Q
EXAME CLÍNICO
TESTES CLÍNICOS
TESTES CLÍNICOS
Pontos importantes do exame
 AVDs e AVEs, Sinal do cinema, dor para subir 
descer escadas
 Dor na região anterior do joelho, acompanhada 
de falseio (instabilidade) ou travamento 
(hiperpressão)
 Creptação ou estalidos
 Se instabilidade descrição do 1o episódio
 Sinal de camelo, altura da patela
 Torções de tíbia
 Situação do retináculo TFL e TIT
OUTROS TESTES
 Observação da flexo-extenção ativa
 Palpação das facetas articulares
 Mobilidade a 30 e 40 graus (mínima)
 Teste de Smillie (apreensão)
 Medição do ângulo Q (importante!!!)
 Encurtamentos muscularaes (QDPs, ISQ, 
TFL e TS principalmente)
 Perimetria (pesquisa de atrofias)
Teste de Smillie ou apreensão
EXAME RADIOLÓGICO
EXAME RADIOLÓGICO
EXAME RADIOLÓGICO
TTO CIRÚRGICO
 Realinhamento patelar
 MAQUET
TTO CIRÚRGICO
 REALINHAMENTO 
DISTAL
 Elmslie Trillat
TTO CIRÚRGICO
 Trocleoplastia
 Realinhamento 
Distal
Release
PATELECTOMIA
Exame complementar
COMPLICAÇÕES
Condromalácia Patelar
Artrose Patelo femural
Perda da ADM para flexão
Dor recorrente
Luxação medial (rara)
Recorrência da luxação
Tendinites secundárias
TRATAMENTO 
FISIOTERAPÊUTICO
 OBJETIVOS??
 Como alcança-los???
 Conservador ou cirúrgico???
TRATAMENTO 
FISIOTERAPÊUTICO
 Trabalhar em cadeia cinética fechada e 
angulações controladas
 Priorizar fortalecimento de VMO e adutores 
(como?)
 Priorizar Alongamento de TIT, TFL, GM, 
retináculo lateral, QDPs, TS
Abordagem terapêutica
Objetivo geral:
 Restaurar a biomecânica normal do
aparelho extensor, reequilibrando as forças
laterais e mediais.
 Recuperar a flexibilidade e estabilidade do
complexo do quadril/joelho
FLEXIBILIZAÇÃO 
 Isquiotibiais
 Quadríceps
 Tensor da fascia lata
 Tríceps sural
 Retináculo lateral
 Trato ileotibial
Lesão de superioridade e 
lateralidade da patela
Técnica de energia 
muscular para Isquiotibiais
Técnica de energia 
muscular para 
Quadríceps
Técnica de energia 
muscular para Tensor da 
Fáscia Lata
Técnica de energia 
muscular para 
Gastrocnêmios (TS)
Flexibilizações miofasciais
FORTALECIMENTO 
VMO/ADUTORES
 Considerações sobre os exercícios
mais populares na prática clínica
 Extensão final do joelho (sem adução
associada)
 Ineficaz segundo EMG (SPERANDEI,
2005; BEVILAQUA GROSSI et al, 2004;
BESSA et al, 2008)
Exercícios amplamente 
difundidos na prática clínica
Eficácia atualmente 
contestada!!!!
Ineficaz segundo EMG (SPERANDEI,
2005; BEVILAQUA GROSSI et al,
2004; BESSA et al, 2008)
FORTALECIMENTO 
VMO/ADUTORES Controverso
 Semi – agachamento (wall slide)
 Eficácia afirmada por Oliveira et al (2007);
Bevilaqua Grossi (2005); Alves (2009);
Gramani-Say (2006) e contestada por
Bessa (2008).
 Combinação de movimentos
 Identificados por Passos e Cerqueiro
(2003);
 Propostas: diagonal e ponte com adução
em cadeia cinética fechada
Exercícios seletivos do VMO 
(Combinados)
PROPOSTAS
Fortalecimento
 Complexo póstero 
lateral do quadril
 Trabalho de ganho 
de extensão do 
quadril
 Controle do Valgo 
dinâmico
COMPLICAÇÕES
 Artrose Patelo femural
 Perda da ADM para flexão
 Dor recorrente
 Luxação medial (rara)
 Recorrência da luxação
 Tendinites secundárias
LESÕES DE PELVE FRATURAS E 
LUXAÇÕES DE FÊMUR
RENATA SORAYA
CLASSIFICAÇÃO
 Fraturas por avulsão ou arrancamento 
(mecanismo indireto)
Da EIAS
Da EIAI
Da apófise isquiática
 Fraturas isoladas do anel pélvico
Fraturas do Ilio, do sacro e do Coccix
 Luxações isoladas
Disjunção da sínfise Púbica
Subluxação Sacro ilíaca
Fraturas por avulsão ou 
arrancamento
 Da EIAS pela ação do Sartório (pequeno 
fragmento, geralmente sem desvio)
 Da EIAI pela ação do reto femural (pequeno 
fragmento, geralmente sem desvio)
 Da apófise espinhosa pela ação dos 
isquiotibiais (atletas jovens com cartilagem 
epifisária – 25 anos)
Fraturas isoladas do anel pélvico
 Fratura da asa do ilíaco: Causada por forças de 
compressão lateral, geralmente com dor à 
abdução do quadril e podem ter 
Trendelemburg+, raro desvio. TTO repouso
 Fraturas de ramos ílio e isquiopúbicos: comum 
em idosos, evoluem bem com repouso relativo.
 Fraturas de sacro: trauma direto, geralmente 
com hematoma e equimose que ajuda no 
diagnóstico.
 Fraturas de Coccix:Quedas sentada ou 
obstétricas. Dor ao sentar, defecar, etc
 Tratamento Clínico?
 Tratamento Fisio?
TIPOS
 De Cabeça 
(fig.1),
 de Colo (fig.1 –
metade 
inferior),
TIPOS
 Diáfise femural 
(fig. 2),
TIPOS
 Fratura 
Intertrocantérica 
(fig.3)
TIPOS
 Fratura subtrocantérica (fig.4)
MECANISMO LESIONAL
 Acidentes de automóvel, de motocicleta, quedas
de plano elevado, tiro, esmagamento ou
atropelamento, frequentemente com pacientes
politraumatizados, sendo mais comum em
pessoas jovens.
 Osteoporose, predominante nos idosos. 24%
dos pacientes queixam-se de dor crescente na
virilha antes da perna “ceder”. Esse tipo de
fratura também é muito comum em
dependentes funcionais.
 A fratura pode ocorrer também devido a uma
metástase de carcinoma (frat. Patológicas)
Fisioterapia
 Controle do edema distal dos MMII e EG do 
paciente
 ADMs de todas as articulações periféricas
 Trofismo mesmo antes da carga axial
 Estímulo da consolidação
 Transferências de peso progressivas
 Treino de marcha assim que o calo ósseo ou 
material de síntese permitir
 Propriocepção
Fraturas de colo do fêmur
 O crescimento da expectativa de vida têm 
aumentado o número de casos
 As grandes complicações são a necrose da 
cabeça femural e a não consolidação
 Incidência vai depender:
Gravidade do deslocamento
Qualidade da redução
Estabilidade da fixação
Classificação
 A) Quanto à estrutura em: impactada, não-
deslocada e deslocada
 B)quanto À causa em: traumática, por 
sobrecarga e patológica
CLASSIFICAÇÃO AO PARA 
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR
 Tipo B1 - Fratura da cabeça, subcaptal sem 
ou com pequeno desvio
 Tipo B2 - Fratura da cabeça, transcervical
 Tipo B3 - Fratura da cabeça, subcaptal, sem 
impactação, desviada :
Vascularização
 Parte da cabeça femural é metafisária, e o 
suprimento sanguíneo vem dos vasos 
retinaculares
Mecanismo traumático
 Trauma direto sobre o tecido trabecular
 Forças transmitidas ao longo do eixo do 
fêmur
 Movimento de rotação externa com abdução 
das fraturas impactadas (osteoporose)
Diagnóstico
 Fraturas impactadas
 A queixa pode ser somente dor na virilha, ou 
referida no joelho, pode haver claudicação
 Detectada por TC
Diagnóstico
 Fraturas deslocadas
 A clínica é evidente e a dor é intensa.
 Necessário o exame radiológico para escolha 
adequada de tratamento e modos cirúrgicos
Tratamento
 Normalmente cirúrgico, salvo: deambulação 
do paciente há mais de 2 semanas ou falta 
de condições cirúrgicas do paciente.
 Osteossíntese com parafuso é a escolha 
comum
 Rapidez da conduta é determinante na 
evolução
Complicações
 As grandes são a necrose da cabeça femural
 Não consolidação
 A solução muitas vezes é a prótese de 
quadrilNecrose avascular
 Afeta cerca de 15% do pacientes com 
fraturas impactadas e não desviadas, e cerca 
de 30% dos pacientes com fraturas 
desviadas. A lesão do suprimento arterial é 
causada pelo desvio da fratura 
impossibilitando que o sangue passe pela 
região afetada
 Estudos mostraram que a incidência é mais 
alta em adultos jovens com lesões de “alta 
energia”, indivíduos com densidade óssea 
normal tem maior risco de ser acometido por 
esta complicação. 
Mais complicações
 Uma necrose avascular ou uma imobilização 
inadequada também pode levar o paciente a 
um quadro de Pseudo-artrose , ou seja, não 
ocorre a consolidação da fratura. 
 Uma Osteoartrose pode ocorrer como uma 
complicação tardia decorrente da ruptura das 
superfícies articulares
Prótese coxo-femural
 Artroplastia Parcial
 Paciente acima de 70 anos, pouca atividade, 
sem lesão prévia do quadril, estado geral 
comprometido, com necessidade de 
mobilização precoce, patologias neurológicas 
ou fraturas patológicas
 Desvantagem pode ser necessária nova 
cirurgia
Prótese coxo-femural
 Artroplastia total
 Pacientes acima de 60 anos, com fratura 
complexa, história prévia ou contra-lateral
Complicações
 Precoces
Fraturas de fêmur- no manuseio
Luxações de coxa- cuidar do posicionamento 
da prótese
Infecção
 Tardias
Dor
Afrouxamento
Calcificação ectópica
GERAIS: TVP, infecção, retardo de 
consolidação, desgaste articular...
TRATAMENTO 
FISIOTERAPÊUTICO
 A Fisioterapia sempre varia um pouco entre 
cada paciente
 Fatores que influenciam este aspecto 
Abordagem Cirúrgica 
As preferências do cirurgião 
Limitações do paciente (antecedentes 
clínicos e Expectativa em relação á cirúrgica 
).
ARTROPLASTIA TOTAL DE 
QUADRIL
NO PROGRAMA PRÉ-OPERATÓRIO
 Instrução de exercícios respiratórios para o P.O.
 Lições para a movimentação no leito 
 Segurança para as transferências (sentar e levantar) 
associada a orientações
 Exercícios de coordenação e força PARA quadríceps, 
Abdutores e extensores de quadril (isometria e isotonia) 
quando tolerado
 Exercícios para a circulação dos membros inferiores 
(bombeamento da Tibio-tarsica - reduzidos se houver 
meias elásticas, anti coagulantes, Compressão 
pneumática intermitente) programa de profilaxia da TVP 
ARTROPLASTIA TOTAL DE 
QUADRIL
 NO PROGRAMA Pós-OPERATÓRIO
 Abordagem lateral: Manter o quadril em 
abdução (Previne a luxação de cabeça 
femural) e neutro ou discreta rotação externa 
com o mesmo objetivo
 Quando mobilizar o paciente não permitir a 
adução. Situação de risco é quando o 
paciente é transferido para a cadeira ou se 
vira para o lado não afetado, visto que o 
membro de cima naturalmente entra em 
Adução. 
ARTROPLASTIA TOTAL DE 
QUADRIL
 Abordagem posterior : A cápsula é 
suturada no final da cirurgia e permanece 
vulnerável pelo tempo de cicatrização de 4 
á 6 semanas, neste período não devemos 
fazer flexão de quadril acima de 45 graus, o 
que deslocaria posteriormente a prótese 
com risco de luxação posterior do quadril. 
ARTROPLASTIA TOTAL DE 
QUADRIL BILATERAL
 Escolher qual o membro conserva mais força e 
coordenação os quais farão exercícios 
bilateralmente mas será mais utilizado como 
apoio nos treinos de marcha, subida e descida 
de escadas, etc...
 Em todos os casos tratar dos efeitos da 
intervenção cirúrgica (cicatriz, aderências, 
fibrose, edema...). Recursos disponíveis???
TRABALHO DE 
ELETROESTIMULAÇÃO
FASES DE 
TRATAMENTO
 Mobilizações Passivas de 
Joelho e quadril
 Trabalho com FNP 
Utilizando ombro oposto 
ao quadril operado. 
Tardiamente o quadril
 Contrações Isométricas
De Quadríceps, Ísquio-
tibiais, Glúteos, 
abdutores, etc
 O programa de Reabilitação é decidido pelo 
Cirurgião. Normalmente permanência ao leito 
maior.
 Incentivamos o paciente a realizar exercícios de 
todos os membros para manter a boa circulação 
e reduzir tendência ao desenvolvimento de TVP.
 Isometria de QDPs e dos glúteos no membro 
lesado
 Exercícios ativos para membro contra-lateral e 
nos membros superiores, depressores do ombro 
e extensores do cotovelo para adaptar-se 
posteriormente ao uso de órteses.
 Adaptação do protocolo normal se possível .
PROTOCOLO
 Fase I – 1o. e 2o. Dia PO.
 Uso de espuma ou travesseiro no tornozelo para abdução 
 Exercícios para tornozelo ativo ou CPM
 Educação ao paciente sobre as precauções 
 Isometria de quadríceps e glúteos 
 Exercícios respiratórios 
 Treino de mobilidade no leito 
 Treino de transferência 
 Treino de marcha 2o. Dia com andador.
Rehabilitation for the 
postsurgical Orthopedic pacient – Mosby – 2001
2a Fase
entre 3o e o 7o dia P.O.
 Progressão da fase I – tolerância 
 Deslizamento do calcâneo durante a marcha 
(Abd), extensão de joelho , exercícios para 
MMSS.
 Maior independência nos treinos no leito
 Início de transferência para o carro, se 
necessário treino de marcha para escadas
 * Subida com membro São
 * Descida com operado 
 Aparelhagem em casa
 Fase que dura de 1 á 6 semanas 
 Progressão da fase II ( tolerância ) 
 Controle de segurança em Casa 
 Controle nos treinos de transferência e 
performance no leito.
 Exercícios em cadeia fechada 
 Hidroterapia em piscinas 
 Esteira, SLR, Abdução do quadril 
Luxação de Quadril
 Lesões de alto impacto associadas a poli 
traumatismos e com lesões de órgãos e pelve 
e ou abdominais.
 A redução deve ser urgente
 A não redução precoce aumenta o risco de 
necrose avascular e artrose pós traumática
 Em 10% dos casos pode haver compressão do 
ciático pela cabeça que tem boa evolução 
quando tratado adequadamente
CLASSIFICAÇÃO
 A) CENTRAIS
 B)ANTERIORES
 C)POSTERIORES
 As posteriores são as mais comuns e pode 
ou não ser acompanhada de fratura do 
rebordo e da cabeça, cominutas ou com 
apenas um fragmento. Podem ser 
deslocadas ou não.
Diagnóstico
 Para boa escolha terapêutica as imagens 
radiográficas e a TC são a escolha para 
perfeita identificação dos fragmentos e tipo 
da luxação
 Antes e depois de feita a redução para 
comparação
 REDUÇÃO: Manobra de Allis, tração 
associada a repouso ou cruenta depende do 
tipo e das lesões associadas
COMPLICAÇÕES
 PRECOCES
Lesão do ciático
Impossibilidade de redução
Recidiva
 TARDIAS
Artrose pós traumática
Necrose avascular
Miosite ossificante
COMPRESSÃO DO CIÁTICO NA 
LUXAÇÃO POSTERIOR
LUXAÇÃO DO QUADRIL
LUXAÇÃO COM FRATURA DO 
REBORDO ACETABULAR
LUXAÇÃO COM FRATURA DE CABEÇA 
FEMURAL
Impacto isquiofemoral
 A diminuição do espaço entre a tuberosidade 
isquiática e o trocânter menor, com 
consequente impacto isquiofemoral durante a 
movimentação repetida do quadril, pode ser 
responsável pela lesão do músculo quadrado 
femoral
 Quadro Clínico: Dor
 Diagnóstico diferencial: Sinovite de quadril
 Sinal Clínico
Etiologias: aumento 
no diâmetro e altura do 
trocânter menor, 
estreitamentos 
congênitos, redução do 
alinhamento nas 
artroplastias, colo 
femoral valgo, P.O. de 
osteotomias 
valgizantes, 
consolidação viciosa de 
fraturas 
intertrocanterianas, 
coxartrose.
Bursite trocanteriana
 A causa mais freqüentemente associada à
bursite trocantérica é o microtrauma repetitivo
causado pelo uso ativo dos músculos que se
inserem no grande trocânter, resultando em
mudanças degenerativas dos tendões, dos
músculos, ou de tecidos fibrosos
Tratamento
 Analgesia e controle da inflamação
Alinhamento e correção de lesões de rotação 
anterior e posterior
 Flexibilização de músculos chave do quadril 
(?)
 Correção de lesão de rotação interna ou 
externa de quadril
 Correção de anteversão pélvica