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GASOMETRIA Profª Me. Lívia Cintra Introdução Determinação laboratorial do estado metabólico ácido- básico e dos mecanismos de ventilação e oxigenação (troca gasosa pulmonar). A avaliação diagnóstica dos gases sanguíneos arteriais tem grande importância na abordagem do paciente crítico; Medida da Gasometria Arterial: Diretas: pH; pCO2; pO2 Indiretas: SatO2; HCO3 - ; BE Introdução Conceito de Ácido e Base Ácido Base + H+ Um ácido se dissocia em um próton ou H+ e uma base (todo composto que doa um íon hidrogênio - H+ ); Ácido: H2CO3 Uma base se combina com H+ para dar origem a um ácido (consome íon hidrogênio); Base: HCO3 - Introdução Reações químicas e os fenômenos metabólicos produção de íons de hidrogênio (H+). Para se manter a estabilidade do meio interno, deve haver um equilíbrio entre a produção e remoção de íons de hidrogênio (H+). Esses íons são altamente reativos e influenciam diretamente nos sistemas enzimáticos, proteínas de contração muscular e da coagulação. Substâncias orgânicas (Lactato e Citrato) Consumo de H+ do meio interno, levando a uma diminuição dos mesmos. Introdução O metabolismo/oxidação de carboidratos, lipídeos e proteínas originam o CO2 e H2O, esses reagem e produzem o ácido carbônico (H2CO3) Sobrecarga ácida. A ação da anidrase carbônica presente nas hemácias circulantes, promove a liberação de H+ e HCO3 -. CO2 + H2O H2CO3 H + + HCO3 - Equação de Henderson Hasselbalch Introdução H + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O CO2 + H2O H2CO3 H+ HCO3 Hemácia Hemácia Hb Hb + O2 HCO3 ClAnidrase carbônica CO2 Cl HCO3 Capilar Tecidual Capilar Pulmonar Anidrase carbônica Introdução CO2 é considerado uma substância potencialmente produtora de íons H+, pois através de sua reação com H2O gera a produção de ácido carbônico e libera H + pela ação da anidrase carbônica Ácido fraco O bicarbonato (HCO3 -) é a base, porque consome íons H+ (alcaliniza o sangue). Introdução O pH plasmático é inversamente proporcional à concentração de íons de hidrogênio, e é determinado pela relação entre o bicarbonato (HCO3 -) e o dióxido de carbono (CO2/H2CO3). Sistema tampão Bicarbonato - CO2 Introdução ▪ Equilíbrio Ácido-básico pH = HCO3 = Rim = Alteração Metabólica H2CO3 = Pulmão = Alteração Respiratória Coleta de Gasometria Cuidados na realização da Gasometria arterial Radial > Braquial > Pediosa > Femoral; Técnica asséptica (invasivo); Preparação e explicação ao paciente; Lavagem das mãos; Organização do material; EPIs, Agulha hipodérmica, Seringa de 3 ou 5ml com heparina em quantidades mínimas (ou seringa específica para gasometria arterial), Algodão/gaze, Álcool 70%, identificação da amostra. Heparina: lubrificar as paredes da seringa; Localize a artéria radial (palpação) e realize o Teste de Allen. Coleta de Gasometria Coleta de Gasometria Insira a agulha na pele em um ângulo de 45º (radial), no local onde há pulsação máxima da artéria. Avance lentamente a agulha até que haja um fluxo de sangue dentro da seringa. A pressão arterial preencherá a seringa (2 a 5 ml). Deve-se comprimir o local da punção por 5 minutos, e por mais tempo em caso de coagulopatias ou uso de anticoagulantes (10 min). Retirar bolhas de ar (manter amostra em ambiente anaeróbico); Protetor seringa. Movimentar a seringa entre as mãos para misturar a heparina com o sangue; Não agitar a amostra; Coleta de gasometria Cuidados na realização da Gasometria arterial A amostra deve ser levada e analisada o mais rapidamente possível (gasômetro). Para análise fora da unidade, deve-se levá-la em recipiente refrigerado. Complicações (evitar o risco de várias punções arteriais). Gasometria Arterial Valores normais da gasometria arterial pH= 7,35 – 7,45 PaCO2 = 35 – 45 mmHg PaO2 = 80 – 100 mmHg HCO3 - = 22 – 26 mEq/L BE= - 3,0/-2,0 a + 3,0/2,0 mEq/L (Se for positivo e maior que + 3/+2, significa que existe aumento total de bases; retenção de base pelo organismo Alcalose; Se for negativo e menor de -3/-2, significa que existe uma redução total de bases; perda de base Acidose). SatO2 = 95 – 100% Gasometria Venosa Valores normais da gasometria venosa pH= 7,32 – 7,42 PaCO2 = 45 – 50 mmHg PaO2 = 30 – 40 mmHg HCO3 - = 28 – 33 mEq/L BE= 0 a + 4,0 mEq/L SatO2 = 55 - 65% Distúrbios ácido-básico O desvio do pH abaixo de 7,35 é chamado de acidemia (acidose) e acima de 7,45 de alcalemia (alcalose). Dessa maneira, podemos ter quatro alterações primárias do estado ácido-base: Acidose respiratória Acidose metabólica Alcalose respiratória Alcalose metabólica Acidose Metabólica ▪ Desequilíbrio provocado pelo acúmulo de ácidos metabólicos, que resultam em diminuição do pH arterial; ▪ Algumas causas: Aumento de ácidos por disfunção/ insuficiência renal, Cetoacidose diabética, Inanição, Acidose lática (metabolismo anaeróbico), Diarréia, perda de secreção biliar/pancreática (perda de bases), etc. ▪ Ocorre: Ácidos metabólicos e/ou HCO3 ▪ Mecanismo de compensação: da FR (eliminação de CO2), rins excreta ácidos e reabsorve HCO3. ▪ Sintomas: Respiração de Kussmaul, cefaléia, vômitos, agitação, confusão, letargia, torpor, arritmias PCR. Ganho de Ácidos e Perda de Bicarbonato CO2 + H2O H2CO3 H + HCO3 Acidose Metabólica ▪ Achados laboratoriais: ▪ Alterações no pH e HCO3 ▪ pH < 7,35 () ▪ Anormalidade primária: HCO3 < 22 mEq/L () ▪ Resposta secundária: PCO2 apresenta-se normal ou anormal (baixo) para compensar (PCO2 ); ▪ Hipercloremia (ganho excessivo de Cloro); ▪ Hipercalemia ou Hipocalemia. ▪ Tratamento/correção: Tratamento da causa básica, administração de bicarbonato de sódio, hiperventilação. Alcalose Metabólica ▪ Desequilíbrio provocado pela perda aumentada de ácido (estômago ou rins); ou aumento excessivo de base. ▪ Algumas causas: vômitos ou drenagem/aspiração gástrica, diarréia crônica (perda ácidos), terapia com diuréticos, infusão de bicarbonatos e de sais orgânicos (ganho de base). ▪ Ocorre: HCO3 ▪ Mecanismo de compensação: FR (hipoventilação e aumento CO2), rins conservam H + e excreção de HCO3. ▪ Sintomas: Apatia, Confusão, Torpor, Tetania, Espasmos musculares, Convulsão, Hipocalemia, Náuseas e vômitos. Perda de Ácidos e Ganho de Bicarbonato CO2 + H2O H2CO3 H + HCO3 Alcalose Metabólica ▪ Achados laboratoriais: ▪ Alterações no pH e HCO3 ▪ pH > 7,45 () ▪ Anormalidade primária: HCO3 > 26 mEq/L () ▪ Resposta secundária: PCO2 apresenta-se normal ou anormal (aumentado) para compensar (PCO2); ▪ Hipocalemia ▪ Tratamento/correção: Tratamento da causa básica, hipoventilação. Alcalose Respiratória ▪ Desequilíbrio provocado pelo aumento na frequência da ventilação pulmonar (hiperventilação); ▪ Algumas causas: medo, ansiedade, dor, febre, hipoxemia aguda (asma, edema pulmonar, pneumonia, sepse), VM excessiva, exercício, AVE, lesões SNC. ▪ Ocorre: CO2 no sangue; ▪ Mecanismo de compensação: excreção renal de HCO3 (diminuição da reabsorção renal) e absorção de H+ ▪ Sintomas: Parestesia; Paresia; Espasmos tetânicos; Confusão; Palpitações; Arritmias, Visão turva, Sudorese e Perda da consciência. CO2 + H2O H2CO3 H + HCO3 Alcalose Respiratória ▪ Achados laboratoriais: ▪ Alterações no pH e PaCO2 ▪ pH > 7,45 () ▪ Anormalidade primária: PCO2 < 35mmHg () ▪ Resposta secundária: HCO3 apresenta-se normalou anormal (baixo) para compensar (HCO3) ▪ Tratamento/Correção: Tratamento da causa, Ajuste do ventilador mecânico, sedação. Acidose Respiratória ▪ É o desequilíbrio provocado pela diminuição da ventilação pulmonar (hipoventilação); ▪ Algumas causas: PR, PCR, Pneumotórax, Trauma torácico, Obstrução de vias aéreas, PNM, EAP, DPOC, IC, Bronquite crônica, Enfisema, Embolia pulmonar, Distúrbio neurológico, Depressão SNC, TCE. ▪ Ocorre: concentração de CO2 no sangue; ▪ Mecanismo de compensação: excreção e absorção renal de HCO3; aumento da excreção renal de íons hidrogênio. ▪ Sintomas: Taquicardia; Nível de consciência alterado (Inquietação, letargia, Desorientação); Respirações superficiais e lentas; Dispneia, Arritmias, Cefaléia; Hipotensão. Acidose Respiratória ▪ Achados laboratoriais: ▪ Alterações no pH e PaCO2 ▪ pH < 7,35 () ▪ Anormalidade primária: PCO2 > 45mmHg () ▪ Resposta secundária: HCO3 apresenta-se normal ou anormal (aumentado) para compensar (HCO3); ▪ Geralmente ocorre da pO2 pela hipoventilação ( pCO2). ▪ Tratamento/Correção: Tratamento da causa Desobstrução das vias aéreas (vias aéreas pérvias), Suplementação O2/VM. Interpretação da Gasometria Arterial Como analisar os resultados de uma gasometria arterial? Interpretação da Gasometria Arterial Para a interpretação da gasometria arterial devemos conhecer os valores normais de três parâmetros: pH, PCO2 e HCO3 - Outros elementos podem auxiliar no diagnóstico: Base Excess (BE) e SaO2 Interpretação da Gasometria Arterial A interpretação da gasometria deve ser feita de forma sistemática; Passo1: Olhe para o pH: Está normal, ácido ou alcalino em relação à faixa de normalidade (7,35 – 7,45) ? Se o pH está ácido (pH < 7,35) Acidose. Se o pH está alcalino (pH > 7,45) Alcalose. Se o pH estiver normal = não há distúrbio ácido-base ou há dois distúrbios que se compensaram. Interpretação da Gasometria Arterial Passo 2 – Qual o distúrbio ácido-básico que justifica este pH? Identifique a direção do PCO2 e HCO3 - para definir se o distúrbio é respiratório ou metabólico. 2.1 Determinar se a PCO2 está normal ou anormal. PaCO2 > 45 mmHg – Hipoventilação - Acidose respiratória PaCO2 < 35 mmHg – Hiperventilação - Alcalose respiratória 2.2 Determinar se o HCO3 - esta normal ou anormal. HCO3 - < 22mEq/L- Acidose metabólica HCO3 - > 26mEq/L- Alcalose metabólica Interpretação da Gasometria Arterial Passo 3 – Avaliar a resposta compensatória para verificar se o distúrbio é simples ou misto. Para cada distúrbio primário metabólico ou respiratório existe uma resposta compensatória esperada, segundo a variação do bicarbonato ou PCO2. A variação do distúrbio compensatório é na mesma direção do distúrbio primário. Interpretação da Gasometria Arterial Passo 3 Quando PaCO2 e HCO3 estão anormais, um deles é o distúrbio ácido-básico primário e o outro é o compensatório. Para decidir entre eles, verifique se o pH é alcalino ou ácido. O distúrbio principal causa pH anormal. 3.1 Estados de compensação: Sem resposta compensatória; Alterações no pH, HCO3 - e PCO2: compensação parcial; Alterações HCO3 - e PCO2 com pH normal: totalmente compensado. Interpretação da Gasometria Arterial Exemplo 1: pH= 7,52 PCO2 = 20 mmHg HCO3 = 23 mEq/L 1º: Avaliar o pH pH > 7,45 Alcalose 2º: Avaliar o PCO2 PCO2 < 35 mmHg Alcalose Respiratória 3º: Avaliar HCO3 HCO3 entre 22-26 mEq/L (normal) Ausência de distúrbio metabólico Alcalose Respiratória Interpretação da Gasometria Arterial Exemplo 2: pH= 7,30 PCO2 = 37 mmHg HCO3 = 13 mEq/L 1º: Avaliar o pH pH < 7,35 Acidose 2º: Avaliar o PCO2 PCO2 entre 35-45 mmHg Ausência de distúrbio respiratório 3º: Avaliar HCO3 HCO3 < 22 mEq/L Acidose metabólica Acidose Metabólica Interpretação da Gasometria Arterial Exemplo 3: pH= 7,05 PCO2 = 55 mmHg HCO3 = 15 mEq/L 1º: Avaliar o pH pH < 7,35 Acidose (distúrbio primário) 2º: Avaliar o PCO2 PCO2 > 35 mmHg Acidose respiratória 3º: Avaliar HCO3 HCO3 < 22 mEq/L Acidose metabólica Acidose Mista sem resposta compensatória Interpretação da Gasometria Arterial Exemplo 4: pH= 7,80 PCO2 = 20 mmHg HCO3 = 30 mEq/L 1º: Avaliar o pH pH > 7,45 Alcalose (distúrbio primário) 2º: Avaliar o PCO2 PCO2 < 35 mmHg Alcalose respiratória 3º: Avaliar HCO3 HCO3 > 26 mEq/L Alcalose metabólica Alcalose Mista sem resposta compensatória Interpretação da Gasometria Arterial Exemplo 5: pH= 7,20 PCO2 = 30 mmHg HCO3 = 15 mEq/L 1º: Avaliar o pH pH < 7,35 Acidose (distúrbio primário) 2º: Avaliar o PCO2 PCO2 < 35 mmHg Alcalose respiratória 3º: Avaliar HCO3 HCO3 < 22 mEq/L Acidose metabólica Acidose metabólica com compensação respiratória. No entanto, a acidose não está sendo compensada (pH não fora dos parâmetros de normalidade); Acidose metabólica parcialmente compensada por Alcalose respiratória. Interpretação da Gasometria Arterial Exemplo 6: pH= 7,42 PCO2 = 19 mmHg HCO3 = 12 mEq/L 1º: Avaliar o pH pH entre 7,35 -7,45 Normal 2º: Avaliar o PCO2 PCO2 < 35 mmHg Alcalose respiratória 3º: Avaliar HCO3 HCO3 < 22 mEq/L Acidose metabólica Alcalose respiratória compensada (pH normal) por Acidose metabólica. Interpretação da Gasometria Arterial Avaliar a oxigenação PaO2 = 80 – 100 mmHg PaO2 = 60 - 80mmHg Hipoxemia leve PaO2= 40 - 60 mmHg Hipoxemia moderada PaO2 < 40 mmHg Hipoxemia grave pH baixo Acidose HCO3 pCO2 pCO2 HCO3 Metabólica Respiratória pH alto Alcalose pCO2 HCO3 HCO3 pCO2 Respiratória Metabólica Resumindo... Processo de Enfermagem/SAE Principais Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I): Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas Padrão Respiratório Ineficaz Troca Gasosa Prejudicada Ventilação Espontânea Prejudicada Déficit de Volume de Líquidos Principais Intervenções de Enfermagem Monitorar: Sinais vitais (detectar taquipnéia, hipossaturação e taquicardia – sofrimento respiratório); Processo de Enfermagem/SAE Principais Intervenções de Enfermagem Monitorar: Níveis de gasometria (desvios detectados); Níveis de Hb e de Ht (indicam redução da capacidade de transportar oxigênio do sangue); Déficit de volume hídrico ou distúrbio eletrolítico; Balanço hídrico rigoroso e função renal; Avaliar a dor (reduz o esforço respiratório e dificulta a ventilação) e nível de consciência; Ajudar o paciente a assumir uma posição confortável (expansão torácica máxima; facilitar a respiração – Posição de Fowler ou semi- Fowler). Processo de Enfermagem/SAE Principais Intervenções de Enfermagem Administrar: Oxigênio de acordo com a prescrição (atenuar a angústia respiratória causada pela hipoxemia); Bicarbonato de sódio de acordo com a prescrição. Implementar medidas para eliminar a causa subjacente Acidose metabólica por cetoacidose diabética: administração insulina e líquidos IV conforme a prescrição.
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