ANESTESIA RESUMÃO

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ANESTESIA – RESUMÃO
Anestesia Local – definida como uma perda de sensibilidade transitória e completamente reversível, sem perda de consciência, causada por uma depressão da excitação nas terminações nervosas ou uma inibição do processo de condução nos nervos periféricos numa área circunscrita do corpo. Os anestésicos bloqueiam os canais de sódio, impedindo a geração e a condução do impulso nervoso. Ou seja, os AL estabelecem um bloqueio químico do caminho entre a fonte do impulso e o cérebro. Inibem o potencial de ação. Então bloqueiam os canais de sódio, o sódio não entra e não causa reversão da polaridade (AL interrompem a condução do estimulo nervoso bloqueando a condutância dos canais de sódio e consequentemente impedem a deflagração do impulso nervoso).
LIDOCAÍNA
Inicio da ação – rápida 2 a 4 min
Anestésico padrão
Concetração odontológica eficaz – 2% com vaso ou sem vaso (lidocaína sem vaso não existe no Brasil porque a anestesia dura até 10 min somente. Com vaso, aumenta para 40-60 min)
Gestantes e crianças podem usar
Meia-vida plasmática: 1,6 hrs
Ação anestésica tópica: sim 
Ação vasodilatadora – rápida eliminação do local
Sobredose – estimulação inicial do SNC, seguida de depressão, convulsão e coma
Sobredose relativa – exemplo: meio tubete para uma criança de 14kg é ok. Mas se for injetado intravascular, ocorre sobredose relativa (VERIFICAR SE HÁ SANGUE NO TUBETE)
Sobredose absoluta – exemplo: 5 tubetes para essa criança de 14kg
Dose máxima – 4,4mg/kg
 MEPIVACAÍNA 
A mepivacaína é o anestésico que tem a menor ação vasodilatadora (sua ação vasodilatadora é muito discreta comparado aos outros... Todos têm)
Sem vasoconstritor – anestesia de 20 a 40 min (pulpar/infiltrativa)
Dose máxima - 4,4mg/kg
PRILOCAÍNA
Inicio da ação – 2 a 4 min
Concentração odontológica eficaz – 3 ou 4% (sem VC)
Meia-vida do anestésico: 1,6hrs
Mais rapidamente metabolizada que a lido 
Dose máxima recomendada é de 7,0mg/kg
Não é um vasoconstritor do tipo adrenérgico 
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA DA PRILOCAÍNA ÀS GESTANTES – porque a prilocaina induz a uma metemoglobinemina, hemoglobina que não carrega O2 (o que induz a produção desse tipo de hemoglobina no bebê também, e o bebe não vai receber nutrientes) e também porque a prilocaina –felipressina – induz contrações
Baixa ação vasodilatadora (mas a mepi ainda tem menos)
Menor toxicidade do que a lido e a mepi
ARTICAÍNA
Inicio de ação – 1 a 2 min
Concentração odontológica eficaz: 4% com adrenalina 1:100000 ou 1:200000
Meia-vida plasmática: 40 min (o fígado que metaboliza a droga, se é uma droga metabolizada rapidamente, é uma boa indicação para hepatopatas) 
Contra-indicações em pacientes alérgicos a sulfitos 
Potência 1.5 vezes maior que a lidocaína
Baixa lipossolubilidade e alta taxa de ligação proteica
Biotransformação: fígado e plasma
Pode ser utilizada para gestantes, apesar de não ser a primeira opção
Anestésico de escolha: adultos, idosos e pacientes com disfunções hepáticas – meia vida curta
Anestésico de média duração, pode persistir de 3 a 4 horas
BUPIVACAÍNA
Inicio da ação: 6 a 10 min
Concentração odontológica eficaz: 0,5%
Meia vida plasmática: 2,7h 
Mais potente e mais cardiotoxica 
Longa duração de ação – anestesia pulpar 4h / tecidos moles 12h
Ação vasodilatadora maior que lido, mepi e prilocaina
Cardiotoxicidade 4x maior
Não é indicada em odontopediatria por ter duração longa, a criança pode se auto-mutilar
Resposta inflamatória significativa – aumenta a produção de prostaglandina
Dose máxima: 1,3mg/kg
Os vasoconstritores são adicionados aos anestésicos locais para equilibrar as acoes vasodilatadoras das soluções. Reduzem o fluxo sanguíneo; absorção se torna mais lenta; menores níveis sanguíneos; maior concentração dos anestésicos locais; reduzem o sangramento e reduzem a toxicidade
Anestésicos sem vaso -> pouquíssimas situações 
EPINEFRINA – ADRENALINA
Vasoconstritor mais utilizado no mundo
Indicada: adultos, crianças, gestantes e idosos
Estimula receptores alfa1, também interage nos receptores beta1 do coração -> cuidado com uso em cardiopatas isquêmicas 
Efeitos colaterais: estimulação do SNC, arritmias cardíacas
Concentrações: 1:50.000; 1:100.000 ou 1:200.000 (é muito diluído! É seguro, mas paciente deve estar controlado. 1:1000 é a concentração usada por médicos)
Soluções pouco diluídas – tomar cuidado com a quantidade. Durante, o paciente vai fazer uma vasoconstrição significativa e depois, por mecanismo de feedback o paciente pode ter uma hemorragia
NOREPINEFRINA: NORADRENALINA 
Disponível na forma sintética e natural
Ação quase que exclusiva nos receptores alfa
25% da potencia vasoconstritora
Efeitos adversos frequentes
Efeitos colaterais: estimulação do SNC, aumento da pressão arterial, necrose
Cuidado com norepinefrina no palato – pode haver necrose facilmente
Sua ação é mais deletéria que benéfica
FENILEFRINA (não-catecolaminas)
Ação quase exclusiva sobre receptores alfa
5% da ação vasopressora da epinefrina
Efeitos adversos são mais duradouros: aumento da pressão arterial e cefaleia occiptal
Não há vantagem sob a epinefrina
FELIPRESSINA (análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina)
Atua direto no musculo liso vascular, mais acentuada na microcirculação venosa (quase não influencia na pressão arterial)
Possui ampla margem de segurança
Contudo sem ação vasoconstritora adequada
Associação com prilocaina (só existe prilo com felipressina)
Boa indicação quando há alteração de pressão arterial, no endotélio do vaso. Não atua em sítios que os vasoconstritores adrenérgicos atuam 
EFEITOS ADVERSOS DOS AL
Toxicidade sistêmica: depressão do SNC – barreira hematoencefálica
Sobredosagem absoluta – volume excessivo
Sobredosagem relativa – mesmo que seja quantidade pequena, é quando ocorrem todos os efeitos colaterais por injeção intravascular (sempre fazer aspiração)
Aspiração negativa: injeção lenta (1,5 a 2 min é o mínimo para um tubete) 
DOSES:
Dose máxima absoluta -> por mais que a quantidade por kg esteja ok, existe uma dose máxima absoluta que deve ser respeitada. Por exemplo, a dose máxima por kg da lidocaína é 4,4mg/kg. Se o paciente tem 100kg, pode ser utilizado, por essa logica, 440 mg de anestésico. Mas a dose máxima absoluta da lidocaína é 300mg, e NÃO PODE ULTRAPASSAR ISSO.
ANESTESIA LOCAL EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO
Contra-indicações epinefrina
Apesar de ser o vasoconstritor mais comum, é que mais tem contra-indicações
Hipertensão -> 160/100 
Infarto agudo do miocárdio
AVC recente
Cirurgia cardíaca recente (stents ou ponte de arteria coronária)
Angina pectoris instável
Insuficiência cardíaca congestiva não tratada ou não controlada
Hipertireoidismo não controlado
Feocromocitoma – tumores que produzem adrenalina endógena. Condição rara
Alergia a sulfitos (prilocaina 3% ou mepi 3%). Bissulfito de sódio só tem em tubetes com vasoconstritores adrenérgicos
Usuários de drogas ilícitas (cocaína, crack, oxi, ectasy)
Pacientes sob o uso contínuo de anfetaminas 
Pacientes hipertensos e gestantes – cuidado
Lidocaína, articaina e mepi pode usar em gestantes
Pacientes hipertensos – não usar noradrenalina! Usar vaso não adrenérgicos – felipressina. Pode-se usar AL sem vasoconstritor, mas é melhor usar com. 
FATORES QUE INFLIENCIAM A ESCOLHA DO ANESTESICO LOCAL PARA UM PACIENTE
Tempo necessário do controle da dor
Necessidade potencial de controle da dor após o tratamento
Possibilidade de automutilação no período pos-operatótio
Necessidade de hemostasia (quando precisa conter bem o sangramento, escolher a adrenalina)
Presença de qualquer contra-indicação da solução anestésica
TECNICAS ANESTÉSICAS COM FOCO EM MAXILA 
Nervos emitidos da fossa pterigopalatina: nervo nasopalatino; nervo palatino maior, nervo alveolar superior posterior
Ramos do nervo infra-orbitário: nervo alveolar superior anterior e nervo alveolar superior médio
 
ANESTESIAS TERMINAIS – SUPERFICIAIS OU TÓPICAS: 
Compressão
Refrigeração (gelo, éter ouderivados)
Fricção
Pulverização (lidocaína 10%)
ANESTESIAS TERMINAIS – PROFUNDA INFILTRATIVA ou INFILTRAÇÃO LOCAL: pequenas terminações nervosas são infiltradas estritamente na área em que será realizado o tratamento odontológico. São divididas em:
Submucosa
Supraperiosteal
Subperiosteal
Intra-óssea
Intraligamentar
Intraseptal
Circular
Peridental
Intrapulpar
`1- SUBMUCOSA: quando a solução anestésica é depositada no tecido mole que cobre a zona a intervir, insensibilizando terminações nervosas livres
2- SUPRAPERIOSTEAL: consiste em se puncionar a mucosa, fazendo com que a ponta da agulha penetre até a região submucosa, junto ao perósteo, mas sem atingi-lo ou penetrá-lo. 
3- SUBPERIOSTEAL: o anestésico é depositado sob o periósteo, junto ao tecido ósseo. 
4- INTRA-ÓSSEA: Penetra-se inicialmente no tecido ósseo com uma broca. Em seguida, é introduzida a agulha e depositado o agente anestésico no osso medular (esponjoso) entre as corticais ósseas
5- INTRALIGAMENTAR: É injetado pequenas quantidades de anestésico com baixa pressão no ligamento periodontal, entre o dente e o osso.
6- INTRASEPTAL: Este tipo de anestesia é realizado no septo de dois dentes contíguos e tem efeito sob o alvéolo, membrana peridental e câmara pulpar. 
 
9- INTRAPULPAR: Deposição da solução anestésica diretamente na câmara pulpar, com fortes dores para o paciente. 
INJEÇÃO SUPRAPERIOSTEAL/LOCAL (2): 
Indicação: para anestesia de qualquer dente da maxila
Ponto de punção: fundo do saco adjacente ao elemento
Região anestesiada: mucosa alveolar e elemento em questão 
Penetração da agulha: inserção da agulha curta e paralela ao longo eixo do dente até que sua ponta esteja proxima ao ápice do elemento, com o bisel voltado para o osso 
Depósito do anestésico: próximo ao ápice do dente. Depositar de ½ a ¾ de solução por dente
ANESTESIAS POR BLOQUEIO – REGIONAL: O anestésico local é depositado próximo a um tronco nervoso principal, usualmente distante do local de intervenção operatória. Indicações: 
Intervenção cirúrgica quando deseja-se insensibilizar cerca de 3 ou mais dentes de uma hemi-arcada (ao invés de fazer 3 infiltrativas)
Para intervenção de tecidos moles da hemi-face superior (exemplo: redução de nariz)
Quando está contra indicada a anestesia terminal infiltrativa (por exemplo, presença de inflamação, infecção ou osso mais denso 
Podem ser bloqueados:
Nervo alveolar superior anterior
Nervo alveolar superior médio
Nervo alveolar superior posterior
Nervo nasopalatino
Nervo palatino maior
NERVO ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR – bloqueio do nervo infra-orbitário 
Áreas anestesiadas: polpas dos incisivos centrais superiores até o canino; polpa dos pré-molares superiores (72%); raiz mésio-vestibular do 1º molar superior; periodonto vestibular; osso sobrejacente desses dentes; pálpebra inferior, lateral do nariz e lábio superior
Área de introdução: altura da prega mucovestibular sobre o 1º pré-molar superior (menor trajeto)
Área alvo: forame infra-orbitário
Ponto de referência: pupila do olho 
Posição: 10h de frente para o paciente 
NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO 
Presente em 28% dos pacientes
Áreas anestesiadas: polpas dos 1º e 2º pré-molares superiores; raiz mesio-vestibular do 1º molar superior; mucosa periodontal e osso sobrejacente 
Área de introdução: altura da prega mucovestibular acima do 2º pré-molar superior
Posição: ASM direito 10h; ASM esquerdo 8 ou 9h
NERVO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR – bloqueio da tuberosidade, bloqueio zigomático
Áreas anestésiadas: polpas do 1º, 2º e 3º molares superiores (com exceção da raiz mesiovestibular do 1º molar); tecido periodontal e mucosa vestibular; osso subjacente dos dentes 
Como fazer: preparar os tecidos; abrir a boca do paciente (puxando a mandíbula para o lado da injeção; retrair a bochecha do paciente com o dedo; tencionar os tecidos do local da injeção Avançar a agulha lentamente para dentro, para trás e para cima em um só movimento, com angulação de 45 graus em relação ao plano oclusal 
Pontos de referência: tuberosidade e processo zigomático da maxila 
Área de introdução: altura da prega mucovestibular acima do 2º molar superior, bisel voltado para o osso 
NERVO NASOPALATINO – Bloqueio do nervo incisivo ou bloqueio do nervo esfenopalatino 
Áreas anestesiadas: porção anterior do palato duro desde a face mesual do 1º pré-molar direito até a face mesial do 1º pré-molar esquerdo (tecido mole e tecido duro. Bisel deve estar voltado para os tecidos moles palatinos com posição 9 ou 10h
Área alvo: forame incisivo sob a papila incisiva 
Área de introdução (tecnica de injeção única no palato): mucosa palatina imediatamente lateral a papila incisiva -> localizada na linha media atrás dos incisivos centrais
Área de introdução (técnica de múltiplas perfurações): freio labial médio entre os incisivos centrais (1); papila interdentária entre incisivos centrais superiores (2); se necessário, tecidos moles palatinos laterais à papila incisiva (3)
 (2) (3) 
NERVO PALATINO MAIOR 
Áreas anestesiadas: palato duro; tecidos moles sobrejacentes posteriormente até o 1º pré-molar e medialmente até a linha média.
Área de introdução: tecidos moles levemente anteriores ao forame palatino maior (aproximadamente na distal do 2º molar superior)
Posição: NPM direito – 7 ou 8h; NPM esquerdo: 11h
ANESTESIA POR BLOQUEIO – TRONCULAR: Tecnica eficaz para produzir anestesia profunda de uma hemimaxila ou hemimandíbula, útil em procedimentos que envolvem quadrantes em odontologia ou em procedimentos cirúrgicos extensos.
BLOQUEIO TRONCULAR DO NERVO MAXILAR 
Tecnicas: abordagem da tuberosidade alta; abordagem pelo canal palatino maior
Área alvo: nervo maxilar no ponto onde ele atravessa a fossa pterigopalatina
Área de introdução: altura da prega mucovestibular, acima da face distal do 2º molar superior
Ponto de referência: tuberosidade e processo zigomático da maxila 
Tecnica: para dentro, para tras e para cima em um só movimento 
BLOQUEIO TRONCULAR DO NERVO MAXILAR – ABORDAGEM PELO CANAL PALATINO MAIOR
Área de introdução: tecidos moles palatinos diretamente sobre o forame palatino maior
Ponto de referência: forame palatino maior; junção do processo alveolar maxilar; osso palatino 
ANESTESIA – TECNICAS DA MANDÍBULA
Devemos ter em mente que a anestesia mandibular tem menor índice de sucesso (80 a 85%); a mandíbula tem maior densidade óssea e o acesso aos troncos nervosos é mais difícil
BLOQUEIO REGIONAL DA MANDÍBULA – NERVO ALVEOLAR INFERIOR 
Anatomia: forame mandibular (na face interna do ramo da mandíbula) 
Indicação: dentes inferiores, língua, mucosa do soalho bucal, gengiva, periodonto, lábio inferior e mucosa da bochecha do lado anestesiado
Tecnicas: direta e indireta de três posições, agulha longa
TECNICA DIRETA:
Ponto de reparo: pré-molares do outro lado, plano oclusal de molares inferiores, depressão formada pelo ligamento pterigo mandibular, linha obliqua e vértice do trigono retromolar
Como fazer: coloca-se o plano oclusal dos molares paralelo ao plano do chão. Identifica-se os pontos de reparo e coloca-se o dedo indicador da mão esquera sobre a oclusal dos molares do lado a ser anestesiado até que toque o vértice do trigono retromolar, infiltra 1cm acima dos molares do lado da anestesia. A seguir tomamos como referência o apoio dos pré-molares do lado oposto da anestesia 
Ponto de punção: depressão formada pela linha obliqua e pelo ligamento pterigomandibular
NERVO BUCAL 
Ponto de reparo: linhas obliquas e vértice do trigono retromolar
Tecnica: após identificação dos pontos de reparo, a punção deve ser realizada na confluência das linhas oblíquas no vértice do trígono retromolar. O acesso é por vestibular e a agulha penetra no máximo de 2 a 5mm 
 NERVO MENTAL 
Pontos de reparo: entre as raize (apices) dos pré-molares inferores
Técnica: a agulha deve penetrarnum ângulo de 45 graus em relação ao corpo da mandíbulo no fundo de vestíbulo, na altura da raiz mesial do primeiro molar inferior. A agulha deve penetrar no forame em torno de 3mm. 
VARIAÇÕES ANATÔMICAS
Devemos ter em mente sempre as variações anatômicas que podem ocorrer com o forame mental, quanto a presença de forames acessórios ou reabsorção dos rebordos alveolares edêntulos