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PROCURAÇÃO PARA QUEIXA- CRIME FULANA DE TAL, (NACIONALIDADE), (PROFISSÃO), (ESTADO CIVIL), portadora da Cédula deIdentidade (RG), inscrita no Cadastro de Pessoas Físicas do Ministério da Fazenda sob nº (CPF),residente e domiciliada no endereço (ENDEREÇO), nomeia e constitui como seu procurador o advogado(NOME DO ADVOGADO), inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil sob nº (OAB), (QUALIFICAÇÃODO ADVOGADO), com escritório profissional no (ENDEREÇO PROFISSIONAL), a quem concede, comfulcro do art. 44 do Código de Processo Penal, PODERES ESPECIAIS PARA INGRESSAR EM JUÍZOCOM QUEIXA CRIME contra TÍCIO, (QUALIFICAÇÃO), porque, há menos de seis meses, precisamenteno dia (DATA DO FATO), por volta das 07:30 horas, na rua (LOCAL DO FATO), na presença de terceiros,dirigiu-se à pessoa da outorgante, de seu cônjuge e de seus filhos com palavras injuriosas e de baixocalão, chamando-a de vagabunda?, dizendo que ela não valia nada e que ela não passa de umaprostituta, que a outorgante e seu esposo são uma família de gente vagabunda, ladrões, mau pagadores,desonestos e que seu cônjuge é o corno frouxo e que seria o laranja da família de vagabundos porque elesó servia para isso. Ainda no mesmo evento, ameaçou sua integridade física caso ela não pagasse o dinheiro que devia a ele e ameaçou quebrar toda a casa da outorgante, além de desferir 2 (dois) tapas emsua face, tendo assim praticado contra a mesma o crime de INJÚRIA REAL, previsto no art. 140, §2º, c/cart. 141, todos do Código Penal Brasileiro, motivando a presente Ação Penal Privada. LOCAL E DATA FULANA DE TAL _________________________________________________________________
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