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Aula 1: ANAMNESE CLÍNICO-NUTRICIONAL Avaliação Nutricional 2015.1 INTRODUÇÃO Conhecer o paciente Conhecer o seu estado nutricional Conhecer o seu estado patológico Definir estratégias de intervenção Padronizar investigações e procedimentos 1. Dados de Identificação Nome Idade Sexo Grupo racial Estado civil Nacionalidade Naturalidade Residência Profissão Ocupação 2. História Clínica Patologia Predominante: breve relato Queixa principal: motivo pelo qual o paciente procurou o atendimento História da doença atual: época de início da doença; como evoluiu e foi tratada, intercorrência de outros sintomas e queixas atuais 2. História Clínica História patológica pregressa História familiar: saúde e causa de morte dos pais, filhos e colaterais História social: condições de habitação, tipo de trabalho, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, sono e imunizações Hábito intestinal 2. História Clínica Nutrição na atividade física: Treino: tipo, freqüência, duração, horário, ciclos; Lesões Controle de glicemia Condições extremas (altitude, frio, calor) 3. Exame Físico Mucosas Pele Cabelos Presença de edema Fisionomia Ganho ou perda de peso/tempo 4. Exame Antropométrico Peso (medido ou estimado, desconto para membros amputados) Estatura (em pé ou deitado) Circunferências (riscos de Doenças Cardiovasculares, estrutura óssea) Dobras Cutâneas (composição corporal) PARA CADA SITUAÇÃO , UMA ESPECIFICIDADE!!! (adulto, pediátrico, idoso, acamado, atleta, etc.) 5. Anamnese Alimentar Recordatório de 24 horas O que consome desde o momento que acorda até a hora de dormir Horários, refeições e local, com quem Alimentos esquecidos Detalhes relevantes Revisão total Registro alimentar (quantitativo) 3 dias, dois de semana e um de fim de semana 5. Anamnese Alimentar Freqüência alimentar (quando se quer investigar determinados nutrientes de risco) Alergias alimentares Intolerâncias alimentares Tabus alimentares Preferências e aversões Suplementação 5. Anamnese Alimentar Alteração da ingestão alimentar: Duração; Tipo de alteração – quantitativa e tipo de dieta – consistência, densidade energética, etc; Presença de sintomas gastrointestinais – anorexia, diarréia (>3 evacuações líquidas diárias); Perda da capacidade funcional leve, moderada e grave; Anorexia por esforço 6. Exames Bioquímicos Avaliação proteínas séricas Hemograma Leucograma Glicemia Lipídios séricos PARA CADA SITUAÇÃO , UMA ESPECIFICIDADE!!! (Hepatopatas, Renal, DPOC entre outros) 7. Uso de Medicamentos Interação droga X nutriente, nutriente X nutriente, droga X droga (medimentos, suplementos e anabolizantes); Uso crônico ou pontual Horário da administração do medicamento Sugestões dietéticas em função dos achados 8. Diagnóstico nutricional conclusivo Analisar conjuntamente os achados da anamnese, elaborando breve laudo final; Linguagem técnica, com informações importantes aos outros profissionais. 9. Objetivos Dietoterápicos Ganho ou perda de peso corporal Manejo do refluxo gastroesofágico Controle da glicemia (diabetes)/hipertensão... Intolerância à lactose Alergia à proteína do leite de vaca Doença Celiaca 10. Prescrição Dietoterápica Via de administração: oral, enteral, parenteral; Características físicas: Consistência, volume, fracionamento, temperatura, horários; Características químicas: VET, % de macronutrientes, micronutrientes, quota hídrica, fibras, purinas, condimentos 11. Recomendações Dietoterápicas e Gerais Horários, se necessários; Porcionamento; Hidratação Observar medicação; Ambiente na hora da refeição; Alimentos permitidos e proibidos; Adequação à patologia ou objetivo do paciente 12. Acompanhamento nutricional Retorno do paciente para reavaliação (dependerá da necessidade individual) Fazer registro do observado e do orientado SOAP 13. SOAP - ACOMPANHAMENTO Subjetivo – paciente refere/sensações motivo da internação, história do paciente, história de mudança de peso, alterações na ingestão alimentar (qual alteração – qualidade, quantidade, consistência; há quanto tempo e o motivo); se tem intolerância ou alergia alimentar, sintomas gastrointestinais (náusea, vômito, pirose, diarréia, obstipação); hábito intestinal (freqüência – diário?, quantas vezes/dia, consistência, uso de laxantes); hábito urinário, consumo hídrico, capacidade funcional.) Quando necessário: R 24 h, hábito alimentar, hábito de vida e informações sobre dieta seguida para alguma doença). Peso Usual. Objetivo Peso Atual (PA), Peso Estimado (PE) (edema, impossibilidade de pesagem), Peso Ideal (PI), Altura (A), Altura Estimada (AE) (identificar o método), IMC (peso utilizado), PCT, CB, CMB, AMB, Circunferência abdominal, %Perda de Peso (%PP em quanto tempo), GEB (peso utilizado – PA, PE ou PI para IMC mínimo ou máximo), GET, Kcal/kg/dia, g de ptn/kg/dia, consumo (em kcal – média de “X” dias; observar se recebe soro glicosado); % VET consumido (observar se VET do hospital não está inferior ao recomendado para o paciente); dados bioquímicos relevantes para a avaliação do EM e da conduta nutricional e outros quantificáveis. Exame físico: citar características sobre situação da gordura subcutânea, massa muscular, edema, ascite, alterações no cabelo e pele, além de outras informações que se julgue necessárias. Análise . Diagnóstico nutricional (feito através da interpretação dos dados levantados; . Avaliação dietética (do recordatório, do consumo após prescrição dietoterápica no hospital). Plano . Prescrição da dieta, com no mínimo, indicação terapêutica, consistência, informação sobre modificações na oferta de macro e micronutrientes; . Suplementações artesanais e dietas enterais (descrever via de administração: VO, VSNG, ...); . Orientações quanto ao consumo de alimentos trazidos de casa; . Orientação de alta; . Quando necessário: sugestão de NE ou NPT (após discussão com médico responsável pelo paciente). Tarefa Leitura do material didático – capitulo 1
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