DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR CLINICA

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DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
E DORES OROFACIAIS
SKataoka, 2007
DTM
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 “DTM é um termo coletivo que abrange vários problemas clínicos que envolvem a musculatura da mastigação, as ATMs e estruturas associadas ou ambas”
Okeson, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares, 2000.
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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 “A DTM caracteriza-se pela dor e tensão nos músculos da mastigação e/ou ATMs e está associada com ruídos articulares e limitação nos movimentos mandibulares”
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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EPIDEMIOLOGIA
 
A prevalência é duas vezes maior no gênero feminino que no masculino
A maior prevalência ocorre na faixa etária entre 18 - 45 anos
Cerca de 40 a 75% da população de adultos não-pacientes apresenta no mínimo um sinal de disfunção articular 
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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EPIDEMIOLOGIA 
Aproximadamente 33% da população de adultos não-pacientes apresenta no mínimo um sintoma
Sons articulares ou desvio na abertura da boca ocorrem em cerca de 50% de indivíduos não- pacientes
Apenas 4% a 7% dos indivíduos apresentam necessidade de tratamento
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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ETIOLOGIA
Fatores PREDISPONENTES
 aumentam o risco de DTM
Fatores INICIADORES
 causam a DTM
Fatores PERPETUADORES
 interferem na cura ou facilitam a progressão da DTM
 Disfunção Temporomandibular - DTM
Multifatorial !!!
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FATORES ETIOLÓGICOS
Hábitos parafuncionais e posturais
Traumas nas estruturas mastigatórias
Maloclusões (mordida cruzada unilateral, mordida aberta, dentes em má posição, contatos prematuros, interferências oclusais ...)
 
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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FATORES ETIOLÓGICOS
Fatores sistêmicos 
 desordens degenerativas, endócrinas, infecciosas, metabólicas, reumáticas, neoplásicas, neurológicas e vasculares
Fatores psicossociais
	estresse, estados emocionais de ansiedade, medo, tristeza, frustração, raiva...
 
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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“Os componentes funcionais do SE,
 mecanismo neuromuscular, periodonto/oclusão dentária e ATMs, são considerados uma unidade biológica funcional, susceptível aos distúrbios sobre os quais incidirão as desordens”
 
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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SUSCEPTIBILIDADE
	tendência para sofrer influências ou contrair enfermidades
LIMIAR DE TOLERÂNCIA 
 limite de tolerância do indivíduo a partir do qual um estímulo passa a produzir determinada resposta
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DESORDENS DENTO-PERIODONTAIS
DESORDENS MUSCULARES
DESORDENS ARTICULARES (ATMs)
 Disfunção Temporomandibular - DTM
DTM
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DESORDENS DENTO-PERIODONTAIS
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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 Disfunção Temporomandibular - DTM
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA OCLUSÃO
Estabilidade oclusal
Guia anterior 
Oclusão mutuamente protegida 
Distribuição de forças no longo eixo do dente 
Manutenção da DVR e DVO
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“Todo estímulo de ordem dentária ou periodontal que atue sobre os receptores proprioceptivos periodontais e que enviem informações aos SNC alterando o equilíbrio do sistema estomatognático”.
 (Conti, 2000)
DESORDENS DENTO-PERIODONTAIS
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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“Caracterizam-se por acometer dentes e periodonto e cuja etiologia é determinada pelo padrão oclusal (tipo de engrenamento dentário) estando quase sempre associada a fator emocional”. 				 (Conti, 2000)
DESORDENS DENTO-PERIODONTAIS
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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 Disfunção Temporomandibular - DTM
FATORES DE RISCO 	 	 			ASSOCIADOS À OCLUSÃO 
Mordida aberta anterior
Overjet maior que 6 a 7 mm
Diferença entre MIH e RC  5mm
Mordida cruzada unilateral
Ausência de cinco ou + dentes posteriores
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 Instabilidade oclusal posterior
 Disfunção Temporomandibular - DTM
FATOR DE RISCO ASSOCIADOS À OCLUSÃO
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
SINAIS E SINTOMAS / DENTES
Facetas de desgaste 
Fratura de coroa ou raiz
Fratura de restauração
Estão associados com Parafunções !!!
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 Facetas de desgaste
 Desordens Dento-Periodontais - DTM
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 Fratura de coroa e raiz
 Desordens Dento-Periodontais - DTM
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
SINAIS E SINTOMAS / DENTES
Abfração 
Mudança de posição dentária 
Hipercementose
Reabsorção radicular interna e externa
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Abfração
SINAIS E SINTOMAS / DENTES
Lesão cervical não cariosa
Origem traumática 
Bordas agudas 
Em geral isolada
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 Abfração
 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Lee WC; Eakle WS. Stress-induced cervical lesion: review of advances in the past 10 years. J Prosthet Dent., v. 75, p.487-94, 1996
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 Abfração
 Desordens Dento-Periodontais - DTM
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 Migração dentária
 Desordens Dento-Periodontais - DTM
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 Reabsorção radicular externa
 Desordens Dento-Periodontais - DTM
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
SINAIS E SINTOMAS / DENTES
Pulpite (hiperemia e dor)
Calcificação pulpar 
Mortificação pulpar 
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
SINAIS E SINTOMAS / PERIODONTO
Alargamento da membrana periodontal 
Espessamento da lâmina dura 
Perda de continuidade da lâmina dura 
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 Alargamento da membrana periodontal e extensa perda óssea alveolar
 Desordens Dento-Periodontais - DTM
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
SINAIS E SINTOMAS / PERIODONTO
Recessão gengival 
Exostose óssea / tórus ( volume)
Osteoesclerose ( calcificação)
Anquilose 
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 Recessão gengival
 Desordens Dento-Periodontais - DTM
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 Exostose óssea
 Desordens Dento-Periodontais - DTM
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Procedimentos de diagnóstico
Histórico do paciente/anamnese 
Exame clínico 
DESORDENS DENTO-PERIODONTAIS
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Procedimentos de diagnóstico
DESORDENS DENTO-PERIODONTAIS
Pesquisa de mobilidade dental e frêmito
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Procedimentos de diagnóstico
DESORDENS DENTO-PERIODONTAIS
Pesquisa de contatos prematuros
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Procedimentos de diagnóstico
DESORDENS DENTO-PERIODONTAIS
Pesquisa de interferências
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Tratamento
Ajuste oclusal - pacientes assintomáticos
Placa oclusal e posterior ajuste oclusal
Outros procedimentos que visem um padrão oclusal ótimo (prótese, ortodontia...)
DESORDENS DENTO-PERIODONTAIS
Ajuste oclusal por desgaste seletivo - tratamento irreversível !!!
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Objetivos
Obter o maior número de contatos dentários posteriores bilaterais e simultâneos
Restabelecer ou obter guia anterior
Direcionar forças para o longo eixo dos dentes 
AJUSTE OCLUSAL
Princípios da oclusão !!!
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Indicações
Estabelecer um padrão oclusal ótimo previamente à reabilitação extensa
Coadjuvante na terapia periodontal
Auxiliar na terapia da DTM 
AJUSTE OCLUSAL
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 Desordens Dento-Periodontais - DTM
Contra-indicações
Como tratamento profilático
Casos onde não há possibilidade de obter guia anterior
Casos em que haja relação desfavorávelentre as bases ósseas 
AJUSTE OCLUSAL
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DESORDENS MUSCULARES
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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“Caracterizam-se por acometer os músculos mastigatórios e têm sua etiologia quase sempre associada a modificações nas relações maxilo-mandibulares e a fator emocional”	 					 (Conti, 2000)
DESORDENS MUSCULARES
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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Co-contração protetora 
Dor miofascial
Mioespasmo
Miosite
 
DESORDENS MUSCULARES
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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Primeira resposta do sistema muscular a uma injúria ou ameaça de injúria
Na presença de estímulos sensoriais alterados ou dor, grupos musculares antagonistas contraem-se durante o movimento, na tentativa de proteger o local que sofreu a injúria
 
CO-CONTRAÇÃO PROTETORA
 Desordens musculares - DTM
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Não é uma condição patológica, embora quando prolongada, possa levar a sintomas de mialgia
Segue imediatamente um evento e portanto a história clínica do caso é muito importante
 
CO-CONTRAÇÃO PROTETORA
 Desordens musculares - DTM
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É caracterizada pela presença de pontos de dor localizada, os pontos de gatilho (trigger points)
Quando palpados esses pontos de gatilho podem produzir um padrão característico de dor projetada ou referida
DOR MIOFASCIAL
 Desordens musculares - DTM
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Dor projetada: dor heterotópica sentida na distribuição anatômica periférica do mesmo nervo que faz a mediação da dor primária
Dor referida: dor heterotópica sentida em uma área inervada por um nervo diferente daquele que faz a mediação da dor primária. Ocorre sem provocação no local da dor
DOR MIOFASCIAL
 Desordens musculares - DTM
Dor heterotópica: dor sentida em uma área diferente de sua região real de dor
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Esquema de dor referida
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Dor Referida
 Desordens musculares - DTM
TRAVELL JG; SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual, 1983
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Dor Referida
 Desordens musculares - DTM
TRAVELL JG; SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual, 1983
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Dor Referida
 Desordens musculares - DTM
TRAVELL JG; SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual, 1983
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 Desordens musculares - DTM
Dor Referida
TRAVELL JG; SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual, 1983
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 Desordens musculares - DTM
Dor Referida
TRAVELL JG; SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual, 1983
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 Desordens musculares - DTM
Dor Referida
TRAVELL JG; SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual, 1983
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 Desordens musculares - DTM
Dor Referida
TRAVELL JG; SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual, 1983
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 Desordens musculares - DTM
Dor Referida
TRAVELL JG; SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual, 1983
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Desordem muscular aguda caracterizada por contração tônica súbita e involuntária de um músculo
O músculo afetado está encurtado, rígido e dolorido à palpação 
Anteriormente denominado “trismo”
MIOESPASMO
 Desordens musculares - DTM
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O músculo em espasmo agudo causa restrição na amplitude dos movimentos mandibulares e dor
Há dor em repouso bem como em função
MIOESPASMO
 Desordens musculares - DTM
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Condição inflamatória no interior do tecido muscular
É incomum nos estágios iniciais da dor miogênica, mas com o prolongamento desta, sua probabilidade aumenta
Um característica clínica é dor constante, durante o repouso e exacerbada com a função
MIOSITE
 Desordens musculares - DTM
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 Desordens musculares - DTM
SINAIS E SINTOMAS MUSCULARES
Fadiga muscular
Dor 
Limitação dos movimentos mandibulares 
Dificuldade para mastigar alimentos duros
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A dor muscular é classificada como músculo-esquelética do grupo somática profunda
Pode variar de uma leve sensibilidade até um extremo desconforto, sentida geralmente como uma sensação dolorosa não pulsátil
DESORDENS MUSCULARES
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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A dor muscular está relacionada com vasoconstrição e acúmulo de subprodutos metabólicos nos tecidos
Substâncias algógenas (bradicininas, prostaglandinas, substância P...) são liberadas na área isquêmica do músculo
DESORDENS MUSCULARES
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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Procedimentos de diagnóstico
Histórico do paciente/anamnese 
Exame clínico: palpação, medida da extensão dos movimentos mandibulares (forçado e não-forçado)
Exame complementar: eletromiografia
DESORDENS MUSCULARES
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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Tratamento
Orientações ao paciente quanto ao problema
Terapia caseira (compressas de calor/frio)
Terapia farmacológica (analgésico, relaxante muscular, anti-depressivos tricíclicos)
DESORDENS MUSCULARES
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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Tratamento
Eliminação das desordens dentárias (placa oclusal, ajuste oclusal, instalação de próteses, ortodontia...)
Fisioterapia / TENS / ultrasom
DESORDENS MUSCULARES
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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DESORDENS NAS ATMs
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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“Caracterizam-se por acometer as ATMs (disco, côndilo, cápsula articular...), têm sua etiologia no padrão de engrenamento dentário e quase sempre estão associadas a fator emocional”. 	 
DESORDENS nas ATMs
(Conti, 2000)
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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Desordens do disco articular
Hiperexcursão mandibular (subluxação)
Travamento aberto (luxação)
Desordens inflamatórias
Desordens ñ-inflamatórias (osteoartrose)
Anquilose e Fratura
DESORDENS nas ATMs
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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SINAIS E SINTOMAS nas Desordens 	 da ATM
Dor
Ruídos articulares (estalido, crepitação)
Limitação dos movimentos mandibulares 
Dificuldade de mastigar alimentos duros
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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Deslocamento do disco COM redução
 Estalido
 - único
 - recíproco
Okeson, 2000
 Desordens nas ATMs - DTM
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Deslocamento do disco SEM redução
 Desordens nas ATMs - DTM
Deflexão
Limitação da abertura mandibular
 
Okeson, 2000
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Procedimentos de diagnósticoHistórico do paciente/anamnese 
Exame clínico: palpação, medida da extensão dos movimentos mandibulares (forçado e não-forçado)
Exames complementares: radiografias e tomografia
DESORDENS nas ATMs
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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 Disfunção Temporomandibular - DTM
Tratamento
Orientações ao paciente quanto ao problema
Terapia caseira (gelo)
Terapia farmacológica (analgésico, antinflamatórios, injeção de corticóide na ATM)
DESORDENS nas ATMs
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Tratamento
Terapia oclusal (placa oclusal, ajuste oclusal, instalação de próteses, ortodontia...)
Ultrasom e Laser
Cirurgia
DESORDENS nas ATMs
 Disfunção Temporomandibular - DTM
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PARAFUNÇÕES
 “São atividades realizadas pelo SE sem propósito funcional e considera-se que sejam resultantes de estímulos originados no SNC”.
Maciel, R. N. Oclusão e ATM. Procedimentos Clínicos, 1996.
 Parafunções
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 Parafunções
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REDUZ APORTE SANGÜÍNEO
DIFICULTA ELIMINAÇÃO DE CATABÓLITOS
ACUMULA MEDIADORES QUÍMICOS
DOR
HIPERATIVIDADE MUSCULAR 
 Parafunções
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Bruxismo
Apertamento dentário
Hábitos orais 
	chupar dedo, chupeta; morder objetos, bochechas, lábios; onicofagia; mascar chicletes...
PARAFUNÇÕES
 Parafunções
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PARAFUNÇÕES
Duração
Intensidade
Freqüência
 Parafunções
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ATIVIDADES 
FUNCIONAIS X PARAFUNCIONAIS
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Faceta de desgaste
Fratura de dentes e de restaurações 
Mobilidade dentária (sem bolsa periodontal)
Abfração 
Agravamento de lesões periodontais
SINAIS E SINTOMAS
 Parafunções
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Hipertonicidade e/ou hipertrofia musc.
Sensibilidade nos m. da mastigação
Dor ou desconforto nas ATMs 
Ruídos articulares
Exostoses
SINAIS E SINTOMAS
 Parafunções
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 Facetas de desgaste
 Parafunções
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Exostose óssea
 Parafunções
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SINAIS E SINTOMAS
Hipertrofia muscular 
Dor muscular à palpação
Cefaléia secundária
Limitação dos movimentos mandibulares 
 Parafunções
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SINAIS E SINTOMAS
Ruídos articulares
Adesão e Aderência
Dor nas ATMs
 Parafunções
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SINAIS E SINTOMAS
Impressão dos dentes nos bordos laterais da língua
Lesões nos tecidos moles da cavidade oral (lábios, bochechas...)
 Parafunções
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SINTOMAS otológicos 			 relacionados
Zumbido
Sensação de obstrução dos ouvidos 
Otalgias
Vertigem
 Parafunções