Estudo sobre lesões orais brancas

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FACULDADE GUAIRACÁ
ANDRÉ ESTECHE, ANTONIO AMORIM, KAOANE ZENI, LAÍS R. KOZAKOWSKI, LUANA CARNEIRO, LUCAS ANDRADE, LUIS OTÁVIO, MAYARA BITTENCOURT, VITÓRIA DIAS.
Seminário de Diagnóstico e Triagem
Guarapuava
2018
FACULDADE GUAIRACÁ
LESÕES ORAIS BRANCAS
Trabalho apresentado a professora Ana Paula Traiano como requisito para obtenção de nota parcial do 2° bimestre na disciplina de Diagnóstico e Triagem.
Guarapuava
2018
INTRODUÇÃO
Lesões bucais são alterações patológicas causadas por diversos fatores, como agressões físicas, químicas ou biológicas, as quais podem se acometer em língua, mucosa jugal e gengiva. Algumas delas são de caráter temporário e não exigem maiores preocupações, no entanto, algumas das lesões podem estar relacionadas com patologias sistêmicas e dependendo da condição patológica, sintomática e funcional que a lesão possa estar oferecendo, a mesma exige atenção especial, exames clínicos, imagiológicos, biópsias e uma anamnese detalhada do quadro clínico.
Dentre todas as patologias que podem se acometer na cavidade oral, temos lesões brancas, as quais serão primordialmente tratadas neste estudo.
LEUCOPLASIA
A Leucoplasia pode ser definida como uma condição em que há o crescimento de placas brancas de difícil remoção presentes no interior da boca e na língua. A causa da leucoplasia é desconhecida, mas o tabaco pode ser considerado culpado na maioria dos casos.
A leucoplasia apresenta diversos aspectos, podendo ocorrer alterações no interior da bochecha, nas gengivas e em alguns casos na língua. Como sintomas, apresentam placas brancas que não podem ser raspadas com facilidade, áreas irregulares com texturas lisas, áreas espessas ou rígidas ou lesões salientes e vermelhas, que apresentam alterações pré-cancerosas. As feridas na boca podem gerar dores e incômodos e se tornar perigosas, por isso é necessária a ida ao dentista para identificar o caso rapidamente, pois o prognóstico é melhor quando a leucoplasia é descoberta sem evolução patológica.Para o diagnóstico, examinar as placas na boca para analisar os sinais de cancro é necessário, para isso, o cirurgião-dentista deve remover uma amostra do tecido, através da biópsia e enviar o tecido para análise laboratorial. O tratamento para a maioria das pessoas é somente parar com o consumo de álcool e tabaco, mas caso isso não resolva o problema, as placas podem ser removidas utilizando um bisturi, laser ou sonda fria.
CASO CLÍNICO
Homem, 43 anos de idade, com historial de alcoolismo e atual fumador pesado (cerca de 40 cigarros/dia), foi encaminhado à consulta de medicina oral da Universidade Católica Portuguesa pelo seu dentista, com a queixa de uma lesão branca junto à base da língua. Considerando a apresentação clínica e os fatores de risco associados, foi realizada uma biópsia, confirmando o diagnóstico de leucoplasia. A mancha, de tamanho considerável, apresentava características típicas de leucoplasia; sabe‐se que este tipo de lesão ocorre mais na meia‐idade e em pacientes do sexo masculino. O caso chama especial atenção devido à localização, visto que casos localizados na língua, vermelhão dos lábios e pavimento oral, mais de 90% exibem displasia ou carcinoma; e aos fatores de risco do paciente, já que existe uma forte correlação entre leucoplasia e consumo de tabaco, presente em 80% dos casos. Após 3 meses da biópsia, o controlo mostrou diminuição considerável de tamanho e, por esta altura, o paciente tinha reduzido para metade o número de cigarros por dia. Aos 4 meses, a lesão tinha estabilizado; foi prescrito isotrexin que resultou, após uma semana, no desaparecimento quase completo da lesão. Novo controlo foi realizado passados 3 meses, com uma regressão para o estádio inicial da lesão, com o paciente a admitir o regresso aos velhos hábitos tabágicos. No último controlo, realizado 8 meses após a biópsia, a lesão apresentava‐se de novo com tamanho considerável, zonas eritmatosas na periferia e zonas verrucosas. Apesar dos fatores negativos presentes, o estudo anatomopatológico comprovou a ausência de sinais de displasia. O caso continua sob observação e controlo regular, devido ao seu grande potencial de malignização e aos hábitos do paciente.
Fonte: http://www.forumsaude24.com/fotos-de-leucoplasias/leucoplasia-1-2/
Imagem Ilustrativa de outro caso clínico.
Fonte: CABRAL, Silvia. CASO CLÍNICO: LEUCOPLASIA. Disponível em: < http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revista-portuguesa-estomatologia-medicina-dentaria-e-cirurgia-maxilofacial-330/artigo/16-leucoplasia-caso-clinico-S1646289015001582#cor0005>. Acesso em: 23 maio 2018.
LEUCOEDEMA
O leucoedema é uma lesão branca-acinzentada, encontrada geralmente na mucosa jugal afetando-a bilateralmente, sendo uma alteração do epitélio oral com etiologia ainda desconhecida. É tão comum que é mais seguro dizer que é uma modificação do normal do que uma patologia. Estudos acreditam que o leucoedema é mais comum e proeminente em pessoas fumantes. 
Um dos diagnósticos dessa lesão é feito através do desaparecimento da lesão quando a mucosa jugal é esticada, sendo assim fácil de diferenciar de outras lesões. Não é necessário tratamento, pois a condição é benigna. 
CASO CLÍNICO
Paciente JASP, 51 anos, do sexo masculino, caucasiano, compareceu à consulta na clínica da FMDUP com o bojetivo de fazer uma destartarização.
Durante a anamnese o paciente referiu ser doente psiquiátrico, encontrando-se em tratamento médico para esquizofrenia com a seguinte medicação: Risperidona e Clozapina. Mencionou ainda ser fumador, de longa data, consumindo mais de 20 cigarros por dia. No que se refere aos hábitos de higiene oraladimitiu escovar os dentes duas vzes aos dia, com escova manual, não utilizando quaisquer outros meios de higiene oral.
No exame extraoral não foi detectada qualquer alteração da normalidade ao nível da face, cadeias ganglionares e articulação temporo-mandibular. No exame intraoral verificou-se que o paciente apresentava doença periodontal grave generalizada e que estavam ausentes os dentes 45, 46 e 47. Para além disso o paciente exibia ainda múltiplas lesões de abfração. Foram ainda detectadas na cavidade oral várias lesões brancas hiperqueratóticas que passo a descrever: uma lesão de cor branca-acinzentada, na mucosa jugal esquerda ao nível do plano oclusal, de forma circular, com cerca de 6mm de diâmetro, de bordos bem definidos e bem delimitada, cuja superfície revelava aspecto estriado. Ao nível da mucosa jugal direita, encontrou-se uma outra lesão de cor branco-acinzentada, difusa e superfície de aparência pregueada. Identificou-se também uma terceira lesão esbranquiçada no fundo do vestíbulo no primeiro quadrante, na região dos pré-molares, com cerca de 17mm de comprimento e 3mm de altura, aspecto pregueado e ulcerado, com bordos ligeiramente elevados. Adicionalmente, o paciente também apresentava vários pontos avermelhados com halo esbranquiçado à volta no palato duro.
Como exame auxiliar de diagnóstico recorreu-se à radiografia panorâmica realizada no dia da consulta, não tendo sido identificada qualquer anormalidade. Inicialmente procedeu-se à raspagem das lesões e verificou-se que estas não eram removíveis por raspagem. Fez-se o estiramento das lesões e observou-se que a lesão pregueada encontrada na mucosa jugal direita quase despareceu. 
Estabeleceu-se o diagnóstico provisório de que as lesões encontradas eram compatíveis com lesões brancas provocadas pelo fumo do tabaco, exceto a lesão esbranquiçada e difusa da mucosa jugal direita, cujo diagnóstico clínico foi de Leucoedema comprovado pela manobra de estiramento e posterior desaparecimento da respectiva lesão.
Fonte: Lesões Brancas Associadas ao Tabagismo – Abordagem em Medicina dentária, Viviana Conceição. Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Disponível em: <https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/86183/2/158065.pdf>. Acesso em 23 maio 2018.CANDIDÍASE
A candidíase oral, também conhecida como candidose ou monilíase faz parte da microbiota bucal nos seres humanos, caracterizada pelo oportunismo. Sendo patológica quando existem condições que favoreçam seu crescimento, quando, por exemplo, os mecanismos de defesa do indivíduo estão comprometidos. A evidência clínica ou não de infecção depende de três fatores gerais: o estado imunológico do hospedeiro; o meio ambiente da mucosa bucal e a resistência da Candida albicans. A candidose oral é considerada por alguns autores a lesão mais comum dos tecidos moles na cavidade bucal. Os sintomas mais comuns são camada esbranquiçada na boca, placa de uma substancia cremosa, sensação de algodão dentro da boca, dor ou ardência nas regiões afetadas. A candidíase oral tem uma grande variedade de tratamentos que têm sido estudados até aos dias de hoje. Incluindo uma higiene oral adequada, terapêutica tópica e sistêmica, e a terapia fotodinâmica também poderá ser uma opção. Embora seja uma patologia bastante reconhecida, as suas manifestações clínicas são diversas e cabe aos médicos dentistas estarem ciente dessa infecção a fim de efetuarem um diagnóstico com precisão.
A candidíase é uma doença fungica, também denominada de candidose, se faz presente na microbiota bucal do ser humano e é caracterizada primordialmente pelo oportunismo. Na maioria das vezes é causada pela Candida Albicans, que é um tipo de fungo especifico que causa a maioria das cândidas bucais. Ela pode acontecer em qualquer localização da boca. Seus sintomas mais comuns na maioria das vezes são placas de substâncias cremosas, também pode se apresentar como manchas avermelhadas, dor ou desconforto na região afetada. A candidíase oral tem uma grande variedade de tratamento que tem sido estudado até os dias atuais, incluindo uma higiene oral adequada, terapêutica tópica e sistêmica e a terapia fotodinâmica também poderá ser uma escolha. Embora seja uma patologia bastante reconhecida, os seus sintomas clínicos são diversos, e cabe aos médicos e cirurgiões dentistas estarem cientes disso, a fim de exercerem um diagnóstico com precisão.
CASO CLÍNICO:
Paciente do género masculino de 50 anos de idade, recorreu à Clínica Sodente, queixando-se de fratura dentária do elemento 11. História clínica sem antecedentes relevantes. Ao exame clínico observou-se fratura dentária, mas também presença de placas brancas, aderentes nas regiões do palato e dorsal da língua. Placas brancas que se desprendiam facilmente da mucosa, através de raspagem com gases, deixando áreas eritematosas e hemorrágicas, confirmando assim o diagnóstico de candidíase oral do tipo pseudomenbranosas. Paciente não relatou nenhum sintoma relativo à candidíase. O tratamento de escolha foi administração de antifúngicos, (nistatina –suspensao oral –micostatin 100.000 UI/ml), onde apresentou uma melhora significativa após 4 dias de uso.
 
Fonte Imagem: https://www.omd.pt/congresso/arquivo2016/apresentacoes/p122/
Imagem ilustrativa referente a outro caso.
Fonte: DELGADO, Ednilson. Candidíase oral: Relato de caso. Disponível em: <https://www.omd.pt/congresso/arquivo-2016/apresentacoes/p122/>. Acesso em: 23 maio 2016.
LIQUEN PLANO
O líquen plano é uma inflamação crônica que causa o aparecimento de manchas esbranquiçadas ou avermelhadas. Sua causa ainda é desconhecida, mas pesquisas indicam que possa estar relacionada com diabetes, estresse, ansiedade, doenças intestinais, drogas, ou até mesmo doenças autoimunes, onde células de defesa atacam as células que constituem a mucosa oral. É mais comum ser encontrado em mulheres adultas de meia idade, sendo raro encontrar essa patologia em crianças. O líquen plano apresenta várias apresentações, como atrófica, tipo placa, bolhosa, papular, reticular e erosiva, sendo as duas últimas apresentadas na forma de lesões brancas. 
No líquen plano retícular, são encontradas estrias entrelaçadas de cor esbranquiçada, são assintomáticas, geralmente apresentam padrão bilateral e apenas acometem a mucosa jugal. Nesse caso o tratamento não é necessário. 
Já o líquen plano erosivo está relacionado a doenças autoimunes exclusivamente, apresentando lesões que se assemelham a afta, podendo ou não estar coberta por placa de fibrina. Possui sintomas como sensação de queimação na boca, sensibilidade excessiva e gengivite. Essa patologia não possui cura, mas os sintomas podem ser controlados com o tratamento adequado, onde corticoesteróides são indicados. 
CASO CLÍNICO
Paciente R.S.A., quinze anos, gênero masculino, leucoderma, procurou o Serviço de Estomatologia de uma Universidade Pública queixando-se de “feridas embaixo da língua e no lábio”. A lesão foi percebida pelo paciente há cerca de seis meses, apresentando crescimento radial e ausência de sintomatologia dolorosa. Na anamnese, o paciente relatou estar passando por cuidados de um cirurgião bucomaxilofacial. Referiu também uso do medicamento Daktarim Gel, e hábito de consumir pastilhas, deixando-as dissolverem em fundo de sulco vestibular inferior. Referiu sensação de ardência na lesão correspondente ao ventre lingual. Ao exame físico intra-oral foram notificadas alterações em língua e mucosa, com presença de manchas brancas estriadas em fundo eritematoso, nas mucosas jugais direita e esquerda, se estendendo até a região retromolar e gengiva inserida superior. Na região correspondente ao ventre esquerdo de língua, identificou-se placa branca, áreas erosivas, focos de ulcerações e estriação discreta na periferia das lesões. A hipótese clínica para as lesões foi de LPO. O paciente foi orientado a deixar o hábito de consumir pastilhas e retornar em quinze dias. O paciente retornou após um mês apresentando o mesmo aspecto clínico, sendo prescrito bochecho com 1mg/dia de Betametasona (gotas), com nova avaliação em quinze dias. Passados dois meses após o primeiro exame notou-se discreta mudança no quadro clínico, mesmo com as terapias instituídas e, realizou-se biópsia incisional em ventre esquerdo de língua, retirando-se uma peça de dimensões 2,3cmx1,0cmx0,3cm .O paciente foi medicado com Nimesulide e orientado a manter a conduta de bochechos com solução de Betametasona, retornando, após uma semana, para o pós-operatório. Diante do quadro clínico, o qual não regrediu com a medicação em uso, orientou-se o paciente a manter a conduta diante dos bochechos com solução de Betametasona e iniciar tratamento com Omcilon A Orabase, uma vez ao dia. Com a intenção de aguardar a confirmação da avaliação histopatológica e perceber a evolução das lesões, o retorno do paciente foi marcado para trinta dias após a última consulta.
Fonte: LÍQUEN PLANO ORAL EM PACIENTE JOVEM: RELATO DE CASO
Maria Sueli Marques Soares, Ronaldo Lira Júnior, Yuri Wanderley Cavalcanti, Lino João da Costa, Hannah Carmem Carlos Ribeiro Silva Verheul, Gustavo Gomes Agripino, Cláudia Cazal. Disponível em <http://www.periodicos.ufpb.br/ojs/index.php/rbcs/article/view/3664>. Acesso em 22 maio 2018.
ESTOMATITE NICOTÍNICA
Relacionada ao tabaco, ela é um tipo de cerose comum, e acontece exclusivamente no palato duro, associada ao charuto e cachimbo. No início a mucosa palatina irá responder a altas temperaturas com eritina, para depois ter um aspecto verrucoso e uma cor branca acizentada, e não é uma lesão cancerizável. Suspenção do hábito de fumar é uma medida importante para o controle do quadro.
CASO CLÍNICO
Relato de um caso clínico de Estomatite Nicotínica em uma paciente do gênero feminino, de 58 anos que compareceu a Clínica de Estomatopatologia II com a queixa principal de “check up odontológico”. A paciente relatou que fazia dois anos e meio que não visitava um dentista e não apresentava sintomatologia dolorosa. Ao exame físico intrabucal notou-se no palato duro uma placa branca acinzentada, papular, com pontos vermelhos umbilicados no centro de cada pápula, assintomática, sem evidências radiográficas. O diagnóstico presuntivo foi de Estomatite Nicotínica pelo fato da paciente alegarser fumante e fazer uso de 20 cigarros por dia. A estomatite nicotínica é considerada pela OMS, uma lesão que lembra desordens com potencial de malignização. Embora seja uma alteração benigna, sua presença coloca o paciente no grupo de risco para o câncer bucal e para o câncer de pulmão e evidencia a necessidade de adoção de medidas que o incentivem ao abandono do vício. O reconhecimento da estomatite nicotínica, bem como das desordens com potencial de malignização e das pessoas com risco para o câncer bucal é responsabilidade do cirurgião dentista, que deve atuar na prevenção e detecção de desordens com potencial de malignização e do câncer bucal.
Imagem Ilustrativa referente a outro caso.
Fonte: Bruna Batista Baradel Testi; Bárbara Arrabal Barros; Danieli Colaço Ribeiro Siqueira; Izabel Maria Marchi de Carvalho. RELATO DE CASO CLÍNICO: ESTOMATITE NICOTÍNICA. Disponível em: < https://www.usc.br/custom/2008/uploads/anais/odontologica_2016/trabalhos_anais_ododnto/073-Bruna_Batista_Baradel_Testi.pdf>. Acesso em: 23 maio 2018.
LEUCOPLASIA PILOSA
 É uma patologia causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), encontrado em pessoas com a Síndrome da Imunodeficiencia Adquirida (AIDS), em usuários de drogas e também em pessoas que são receptores de transplantes de rins, fígado, coração e medula óssea. É observado na doença a formação de placas esbranquiçadas, com aspecto de “pequenos pelos” (melhor observados microscopicamente), unilaterais e encontradas na borda lateral da língua, sendo não removível a raspagem. A doença raramente provoca dor ou desconforto, sendo assim, assintomática. O tratamento se dá com o uso local de ácido retinóico ou por cauterização química com ácido tricloroacético.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, leucoderma, com 35 anos de idade, compareceu à clínica do Curso de Especialização em Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, com queixa principal de lesão na língua. Durante a anamnese o paciente relatou que a lesão foi observada pelo cirurgião-dentista em exame de rotina, há cinco meses, o qual o encaminhou para um serviço de estomatologia. Relatou ser portador do vírus HIV há cinco anos, mas que apenas neste momento, procurou tratamento. Apresentou-se com quadro de hipertensão, inflamação renal por citomegalovírus e seu hemograma acusava eosinofilia, leucopenia e anemia. Ao exame físico, observou-se lesão branca assintomática, formada por placas verticais, não-destacáveis, de superfície rugosa e localizada nas bordas laterais da língua. Não apresentou sintomatologia durante a manipulação. Realizou-se raspagem das lesões, em bordas direita e esquerda, para a confecção de dois esfregaços, utilizando-se espátula de madeira e lâmina de vidro, sendo fixado em frasco contendo álcool a 96%. O material foi enviado ao serviço de anatomia patológica do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense, para análise microscópica. O laudo citopatológico descreveu esfregaços semelhantes, com boa celularidade epitelial, presença de células orangeofílicas, alterações nucleares (CA, VF e NC) e hifas de Candida sp.O diagnóstico foi de leucoplasia pilosa oral e candidíase. Não foi prescrita medicação para candidíase, pois, nenhum incômodo foi relatado pelo paciente e, após o início da terapia anti-retroviral, observou-se a regressão da LPO bem como da candidíase. O paciente foi acompanhado por um período de seis meses, no qual apresentou melhoraconsiderável em seu estado hematológico, não havendo recidiva da lesão.
Fonte: http://www.dst.uff.br//revista16-2-2004/10.pdf
Imagem ilustrativa referente a outro caso.
Adrianna Milagres1, Ruth T Ramos2, Marília H Castiliano3, Eliane P Dias. LEUCOPLASIA PILOSA ORAL EM PACIENTE HIV POSITIVO: REVISÃO DA LITERATURA E RELATO DE CASO. Disponível em: 
< http://www.dst.uff.br//revista16-2-2004/10.pdf>. Acesso em: 23 maio 2018.
ERITEMA MIGRATÓRIO BENIGNO
Eritema Migratório Benigno ou Língua geográfica é um distúrbio caracterizado por varias lesões avermelhadas com bordas cinzento-esbranquiçadas na boca, na grande maioria ocorre na língua, mas também pode ser encontrada em outras regiões da cavidade bucal, sendo assim casos mais raros. Ela também é conhecida por seu nome científico, glossite migratória benigna, que se dá por seu padrão clínico que lembra uma demarcação cartográfica.  
A causa desse distúrbio pode estar associada à hereditariedade, psoríase e estresse emocional. Apesar dessas lesões não comprometerem o paladar, é recomendado que alimentos quentes e/ou ácidos sejam evitados, pois podem provocar ardência e queimação.
O diagnóstico da língua geográfica é baseado no aspecto clínico e histórico, por ser uma doença com característica benigna, crônica  e recorrente não tem cura e normalmente não precisa de tratamento. 
CASO CLÍNICO:
Paciente E.D.M, gênero masculino,76 anos, leucoderma, aposentado, história médica não sendo digna de nota, procurou o ambulatório de estomatologia da universidade após perceber alterações assintomáticas em sua língua há 2 meses. O exame intraoral evidenciou lesões eritematosas no dorso lingual, mostrando despapilações ovaladas circundadas por halos esbranquiçados discretamente elevados compatível com EM (Figura 1). Além das áreas despapiladas, foi constatado também saburra nas áreas papiladas posteriores com possível associação de candidíase. O paciente foi conscientizado sobre as alterações percebidas na língua e a importância de um controle dietético, restringindo alimentos ácidos e condimentados, dentre outros. Considerando a assintomatologia do caso, foi prescrito apenas uma medicação antifúngica tópica (bochechos com Nistatina 100.000 UI/ml – 3x/dia por 2 semanas) e dadas às devidas orientações para melhora na higienização oral, especialmente da língua do paciente. Decorridos 15 dias, o paciente retornou assintomático com as mesmas áreas despapiladas mantidas e sem a saburra lingual. O antifúngico foi suspenso, orientações de higiene e dietéticas mantidas e acompanhamentos semestrais agendados.
Fonte: Arquivo Brasileiro de Odontologia v.12 n.1 2016 11
Thalles Eduardo Ribeiro; Dayane Batista Santana; João César Guimarães Henriques; Luiz Fernando Barbosa de Paulo; Gabriella Lopes de Rezende Barbosa; Fabio Franceschini Mitri Luiz. ERITEMA MIGRATÓRIO: REVISÃO DA LITERATURA E RELATO DE CASOS. Disponível em: <http://periodicos.pucminas.br/index.php/Arquivobrasileirodontologia/article/download/14948/11562>. Acesso em: 23 maio 2018.
CONCLUSÃO
As lesões brancas da cavidade oral constituem um grupo heterogêneo de processos caracterizados clinicamente por sua coloração esbranquiçada, cada tipo de lesão com sua variedade etiológica, certas lesões resultam da alteração de diversos fatores, algumas de origem microbiana, física, química e genética. Também algumas lesões são de etiologia duvidosa ou totalmente desconhecidas, que na maioria das vezes são essas que aparecem no consultório odontológico, com difícil diagnóstico e tais tratamentos são feitos de maneira incorreta. Considerando-se que, em determinadas situações, as lesões orais podem apresentar aspectos clínicos muito semelhantes.
REFERÊNCIAS
PATOLOGIA GERAL - DB-301, FOP/UNICAMP. Disponível em: https://w2.fop.unicamp.br/ddo/patologia/downloads/db301_un2_LesBrancas.pdf. Acesso em: 09 de Mai. 2018.
Thalles Eduardo Ribeiro; Dayane Batista Santana; João César Guimarães Henriques; Luiz Fernando Barbosa de Paulo; Gabriella Lopes de Rezende Barbosa; Fabio Franceschini Mitri Luiz. ERITEMA MIGRATÓRIO: REVISÃO DA LITERATURA E RELATO DE CASOS. Disponível em: <http://periodicos.pucminas.br/index.php/Arquivobrasileirodontologia/article/download/14948/11562>. Acesso em: 23 maio 2018.
Adrianna Milagres1, Ruth T Ramos2, Marília H Castiliano3, Eliane P Dias. LEUCOPLASIA PILOSA ORAL EM PACIENTE HIV POSITIVO: REVISÃO DA LITERATURA E RELATO DE CASO. Disponível em: 
< http://www.dst.uff.br//revista16-2-2004/10.pdf>. Acesso em: 23 maio 2018.
Bruna Batista Baradel Testi; BárbaraArrabal Barros; Danieli Colaço Ribeiro Siqueira; Izabel Maria Marchi de Carvalho. RELATO DE CASO CLÍNICO: ESTOMATITE NICOTÍNICA. Disponível em: < https://www.usc.br/custom/2008/uploads/anais/odontologica_2016/trabalhos_anais_ododnto/073-Bruna_Batista_Baradel_Testi.pdf>. Acesso em: 23 maio 2018.
Maria Sueli Marques Soares, Ronaldo Lira Júnior, Yuri Wanderley Cavalcanti, Lino João da Costa, Hannah Carmem Carlos Ribeiro Silva Verheul, Gustavo Gomes Agripino, Cláudia Cazal. LÍQUEN PLANO ORAL EM PACIENTE JOVEM: RELATO DE CASO. Disponível em <http://www.periodicos.ufpb.br/ojs/index.php/rbcs/article/view/3664>. Acesso em 22 maio 2018.
DELGADO, Ednilson. CANDIDÍASE ORAL: RELATO DE CASO. Disponível em: <https://www.omd.pt/congresso/arquivo-2016/apresentacoes/p122/>. Acesso em: 23 maio 2016.
Lesões Brancas Associadas ao Tabagismo – Abordagem em Medicina dentária, Viviana Conceição. Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Disponível em: <https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/86183/2/158065.pdf>. Acesso em 23 maio 2018.
CABRAL, Silvia. CASO CLÍNICO: LEUCOPLASIA. Disponível em: < http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revista-portuguesa-estomatologia-medicina-dentaria-e-cirurgia-maxilofacial-330/artigo/16-leucoplasia-caso-clinico-S1646289015001582#cor0005>. Acesso em: 23 maio 2018.