Semiologia das Mamas

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Semiologia das Mamas
Anatomia das Mamas
São glândulas sudoríparas apócrinas altamente desenvolvidas.
Se desenvolvem embriologicamente da linha axilar para a linha da virilha linhas de leite.
Nos humanos temos apenas uma glândula de cada lado, podendo ter mamilo com um tecido mamário extra.
Da 2ª a 6ª costela + da borda lateral do esterno a linha axilar média.
Para propósitos de exame físico pode-se dividir a mama em 4 quadrantes + extensão axilar.
Glândulas mamárias consistem de 15 a 20 lobos separados por tecido adiposo frouxo e subdividido em uma septa colagenosa.
Ligamento de Cooper ligamento suspensório fica entre a pele e a fáscia profunda.
Os lobos serão depois divididos em lóbulos – forma de uva glândulas secretoras de leite = alveoli drenada por um ducto que segue até o mamilo.
Células mioepiteliais são circundadas por alveoli, esse se contrai e ajuda a secretar o leite pelo mamilo.
Aréola envolta do mamilo; tem terminações nervosas = muito sensível.
Glândulas de Montgomery ficam na aréola; lubrificam para a amamentação.
Drenagem linfática
Porção medial nodos mamários internos.
Porção central e lateral linfonodos axilares (organizados em 5 grupos).
Fisiologia
Puberdade estrogênio estimulando alocação do tecido adiposo e desenvolvimento do ducto mamário + progesterona induzindo o crescimento alveolar.
Ciclo menstrual depois da ovulação fica inchado e macio, voltam ao estado de repouso após a menstruação.
Gravidez estrogênio placentário + progesterona + prolactina = crescimento mamário preparando para a amamentação.
Pós-natal decaimento lento de estrogênio e progesterona = prolactina estimula o alveoli a produzir leite. Sucção estimula a secreção de prolactina e oxitocina = contração miotelial.
Menopausa mama fica mais mole e homogênea; mudanças de involução (redução de tamanho, atrofia das porções secretórias e em parte dos ductos.
Sintomas Importantes
 Estabelecer um histórico menstrual + DUM (doenças podem tornar-se mais facilmente identificáveis em alguns momentos).
Caroços ficam mais palpáveis na 2ª metade do ciclo menstrual.
 Mastalgia:
Determinar o lugar, radiação, caráter, duração, severidade, fatores de melhora e piora, sintomas associados.
Causas mais comuns: pré-menopausa (hormônio dependente); mastites e abcessos.
Ginecomastia 
Aumento do tecido mamário em homens não deve ser normalmente palpável aumento do tecido conectivo e ductal.
Adolescentes e idosos + obesos.
Pode ser relacionado a drogas ligantes do receptor de estrogênio (estrogênio, digoxina e maconha e anti-andrógenos como espironolactona e cimetidina).
 Perguntar de uso de drogas e tratamentos hormonais.
 Ficar atento a sinais de hipopituitarismo, doença hepática crônica e tirotoxicose.
Câncer de Mama no Homem aparência e patologia é semelhante a da mulher; caroço indolor fixo na pele ou na parede, seguido de fluxo do mamilo.
Fluxo do Mamilo
Principais causas incluem patologias ductais ectasia ductal, papiloma e carcinoma
Pode estar intrinsecamente ligado ao tabagismo.
Mastite periductal hidradenite supurativa.
Questionar abcesso em outros locais.
Sintomas são recorrentes.
Atenção diferente de Galactorreia!!
OBS: galactorreia bilateral deve-se perguntar de dores de cabeça, alterações visuais (especialmente déficits no campo visual).
Pode ser em casos raros um sintoma de adenoma pituitário.
Caroços na Mama
Queixa importante com diversas causas, sendo a mais importante câncer.
Estabelecer:
Quando o caroço foi percebido pela primeira vez
Se continua do mesmo tamanho ou aumentou
Se o tamanho do caroço muda com o ciclo menstrual
Se dói
Alterações de pele
Histórico de caroço
ISDA deve incluir o questionamento de sintomas que sugerem neoplasia
Idade:
Entre 20 e 30 = fibroadenoma
Entre 30 e 50 = cistos
Maior que 50 = câncer. Incomum = abaixo dos 30.
Fatore de risco para Câncer de Mama:
Idade avançada
Parente de primeiro grau com câncer de mama
BRCA genes
Câncer na outra mama
Menarca precoce 
Menopausa atrasadas
Nulíparas
Não amamentação
Exposição prévia a radioterapia
Inspeção da mama
Examinar a mama com uma acompanhante de confiança da paciente.
A paciente deve estar totalmente desnuda e sentada na ponta da maca.
Você deve conseguir ver o pescoço, a mama, a caixa torácica e os braços.
Inspeção Geral:
Tamanho
Estágio de Tanner
Simetria
Cores
Cicatriz
Padrão venoso na pele
Abaulações e ligações
Ulcerações
Alterações de textura de pelo e nodos visíveis.
Atenção para alteração do tipo casca de laranja.
Mamilo:
Simetria
Protruso, chato ou invertido
Dimensionamento (doença de Paget)
Associação com expressão (única – papiloma ou câncer - ou múltipla –ectasia ductal).
Axilar:
Mão na cabeça e repetir o processo de inspeção.
Manobras:
Inclinar para frente
Mãos repousando nos quadris
Mãos contra o quadril
Palpação da Mama
Paciente deve estar deitada em supino na maca; mão deve estar atrás da cabeça. Se os seios forem muito grandes é preciso realizar uma outra manobra para achata-los.
Palpação questionar dor ou sensibilidade e examine essa área por último.
Utiliza-se as pontas dos dedos.
É normal sentir o seio grumoso 
Sistematizar um método para garantir que não há áreas não examinadas, principalmente a cauda de Spence.
Caroços:
Descrever posição, cor, forma, tamanho, superfície, natureza da pele em volta, sensibilidade, consistência, temperatura e mobilidade.
Sua relação com a pele e músculo adjacente.
Decidir se você está sentindo um caroço ou uma área grumosa.
Descrever ligações de pele e se pode ser movimentado independente da pele.
Ligações significa infiltração no ligamento de Cooper.
Ligações pode envolver a pele com câncer ou abcesso.
Pode existir um franzido na pele do seio ou nenhuma outra anormalidade visível. 
Para demonstrar a conexão:
Movimente o caroço e observe abaulações.
Inclinar o paciente para frente enquanto esse está sentado.
Levantar os braços acima da cabeça.
Fixação na pele infiltração continua e direta; caroço e pele não podem ser movimentados independentemente, pode ou não estar associado com alterações na pele.
Relação do caroço com músculo conectado ou fixado sob o músculo.
Se apenas conectados podem ter um certo grau de movimentação se relaxado o músculo, isto é o grau de relaxamento do músculo pode se relacionar com o grau de movimentação do caroço. 
A movimentação do caroço deve ser realizada com o indicador e o dedão com o músculo relaxado e tensionado.
Caroços imóveis indícios de expansão até o osso da caixa torácica.
Mamilo: se a queixa é de expressão peça para a paciente apertar gentilmente e demonstra-la.
Notas a cor, presença de sangue e odor do líquido.
Leitoso, seroso ou verde-amarronzado são benignos.
Sanguinolento indica neoplasia.
O tempo de palpação geralmente é usado para ensinar o toque a paciente, contudo estudos vem questionando a utilidade desse meio.
Examinando além da Mama
Linfonodos axilares: apoiar o braço da paciente em você, mais precisamente no seu braço adjacente ao dela e com a mão contralateral examinar a cadeia de linfonodos.
Principais cadeias:
Central
Lateral
Medial (peitoral)
Infraclavicular
Supraclavicular
Apical
Se encontrados considerar local, tamanho, número, consistência, sensibilidade, fixação e alterações na pele.
Palpar também cadeia cervical.
Se houver suspeita de câncer é importante examinar o resto do corpo todo, principalmente pulmão, fígado, ossos, SNC.
Apresentações importantes
Fibroadenoma: neoplasma benigno; composto de tecido fibroso e glandular; encontrado em mulheres jovens (abaixo de 30 anos); indolor, sólido, móvel, delineamento certo, circundado por massa do seio; superfície macia e de consistência de borracha; pode ter múltiplas ou linfadenalites axilares bilaterais.
Doença fibrocística: condição benigna que consiste em alterações fibrosas (borrachudos) e císticas; causa dor e sensibilidade no ciclo menstrual. Um cisto solitário é geralmente macio, esférico e tenso.Raramente é possível elicitar flutuação ou transiluminação. Linfonodos axilares não devem ser palpáveis.
Necrose gordurosa: pode ocorrer após trauma, sinais no exame físico mimetizam câncer.
Abcessos: geralmente ocorre na época de gravidez e são geralmente associados com trauma do mamilo durante a amamentação. Caroço esférico, dolorido circundado de edema, pode apresentar sinais adicionais de inflamação. Abcessos crônicos estão associados com ectasia ductal e mastite periductal. Associada com fibrose periductal pode levar a retração do mamilo.
Mamilo e Areóla anormais: retração unilateral ou distorção sugere carcinoma com expressão sanguinolenta do mamilo. Carcinoma intraductal ou papiloma benigno.
Unilateral encrostado e escaladoa aréola sugere carcinoma subjacente (doençade Paget) ou mais comumente eczema.
Câncer de mama: raro abaixo de 35 anos; pode ser lobular o ductal; geralmente não palpável, mas descoberto por mamografia. 
Sintomas: massa palpável; dor; retração, fluxo ou erupção cutânea no mamilo; abaulações no tecido mamário, edema local.
Sintomas relacionados a expansão do mesmo: inchaço do braço (obstrução venosa ou linfática); dor nas costas (infiltração esquelética); malaise; perda de peso; dispneia; tosse; nódulos na pele; icterícia; alterações mentais; convulsões; sintomas de hipercalcemia.