PL11 Distúrbios endócrinos

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CASO CLÍNICO 2 
AH mulher de 18 anos teve alta recente do hospital, após quadro de 
desidratação grave e cetoacidose ligeira, é encaminhada à consulta de Diabetes. 
Apresenta glicemia em jejum de 190mg/dL e glicemia ocasional de 205mg/dL. 
Aproximadamente 4 semanas antes de ser hospitalizada, AH mudou-se da casa dos 
pais em Viseu para a Gandra para estudar na faculdade – é a sua primeira vez fora de 
casa. Em retrospetiva, recorda-se que teve sintomas de polidipsia, noctúria (seis vezes 
por noite), fadiga e perda de peso 5,4kg durante esse período. Atribui à ansiedade 
associada à mudança de casa e ao ajuste ao novo ambiente. 
História médica passada: Infeções recorrentes das vias aéreas superiores e três 
casos de candidíase vaginal nos últimos 6 meses. Não toma qualquer medicamento. 
História familiar é negativa para diabetes. 
Exame físico sem relevância assinalável. Pesa 50 kg e mede 164cm. 
Resultados laboratoriais: 
Glicemia ocasional medida na consulta 280 mg/dL; 
HbA1C, 14%; 
Cetonas na urina (medido por tira teste) 
QUESTÃO 1: Com base na história e resultados laboratoriais, é assumido o diagnóstico 
de diabetes tipo 1. Quais os dados consistentes com este diagnóstico? 
 
*Glicemia em jejum elevada ( 190mg/l  valor normal abaixo de 70-130 ) 
*Glicemia ocasional elevado (205  valor normal abaixo de 150 ) 
*perda de peso 
*candidíase vaginal , é sinal de presença de glicose na urina que acentua o 
crescimentos de leveduras 
*micção frequente 
*cetonas na urina 
*HbA1c elevada , 14% 
 
 
 
* polidipsia 
 
QUESTÃO 2: Irá iniciar-se tratamento com insulina nesta consulta. Quais são os 
objetivos do tratamento? A normoglicemia impedirá o desenvolvimento de 
complicações a longo prazo? 
 
O tratamento tem como objetivo a mimitização da função do pâncreas para que haja 
a normalização dos níveis de glicose no sangue . 
O que por sua vez vai prevenir complicações como afetação de órgãos alvo 
 
QUESTÃO 3: Quais os métodos de administração de insulina? 
o método mais usado de administração é a injeção subcutânea 
Sistema de Infusão Contínua , aparelho que fica ligado por um cateter fazendo 
uma constante monitorização fazendo o bombeamento constante de insulina 
basal para a corrente sanguínea 
 
 
 
QUESTÃO 4: Como deve ser administrado a insulina de forma que imita a libertação 
fisiológica do pâncreas? 
 
duas vezes ao dia, antes do pequeno almoço e do jantar. Utiliza-se preferencialmente 
uma mistura de insulina de acção rápida com insulina protamina ou NPH de acção 
intermediária em que aproximadamente 2 3 da dose total são administrados antes do 
pequeno almoço. 
 
QUESTÃO 5: Deverá AH usar uma bomba de insulina ou múltiplas injeções de insulina? 
Deve usar injeções múltiplas pq não apresenta qualquer uma destas indicações 
 
• Dificuldade para normalizar a glicemia, apesar de monitoramento intensivo29 e 
controle inadequado da glicemia, com grandes oscilações glicêmicas. 
 • Ocorrência do fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon). 
• Pacientes com hipoglicemias noturnas frequentes e intensas.30 
• Indivíduos propensos à cetose.17 
• Hipoglicemias assintomáticas.31 
• Gravidez e/ou mulheres com diabetes que planejam engravidar, sobretudo aquelas 
que não alcançaram controle metabólico adequado.19 
• Grandes variações da rotina diária. 
 • Adolescentes com transtornos alimentares.17 
 • Pacientes com dificuldade para manter esquemas de múltiplas aplicações ao dia. 
 • Desejo de um estilo de vida mais flexível. 
• Atletas profissionais ou que competem.17 
• Complicações microvasculares e/ ou fatores de risco para complica- ções 
macrovasculares.17 
 
QUESTÃO 6: Como deve ser iniciada a terapia com insulina múltipla? 
 
 
 
 
 
QUESTÃO 7: Que tipo de dispositivo de administração de insulina deve ser prescrito 
para AH? 
 
Deve ser prescrito uma caneta 
 
QUESTÃO 8: Quais as instruções que AH deve receber de forma a saber administrar 
corretamente a insulina? 
 
AH deve administrar insulina em zonas onde exista gordura como , barriga , braço ou 
como fazendo uma prega. Tendo sempre cuidado para Variar o local de administração 
para evitar o aparecimento de nodulos (lipo-hipertrofia) 
Na mesma hora do dia administrar sempre na mesma zona corporal, variando de local nessa zona. 
– Guardar distancia de pelo menos 3 
 
QUESTÃO 9: Como deve A.H. fazer a auto-monitorização da glicemia? 
 
Deve ser medida antes e após as principais refeições para que haja um controle dos 
níveis de glicemia para que se possa regular a quantidade de insulina a tomar. 
 
QUESTÃO 10: Com que frequência, deve avaliar a glicemia? 
 
Tenha como objetivo verificar a sua glicose três ou quatro vezes ao dia uma 
vez que estamos numa fase de controlo dos níveis glicémicos e a iniciar o 
tratamento com insulina 
 
AH foi instruída a administrar 12 unidades de insulina glargina todas as noites e 
administrar 4 unidades de insulina aspart antes de cada refeição. Foi-lhe dito para 
testar a glicemia quatro vezes ao dia (antes das refeições e à hora de dormir), para 
registar os resultados e outros eventos ou sintomas incomuns durante o dia, e para 
trazer os registos na próxima consulta. Também lhe foi pedido para registar a sua 
alimentação, nomeadamente, o número de hidratos de carbono que ingeriu em cada 
refeição. 
O objetivo inicial da terapia é diminuir a glicemia para eliminar sintomas de 
hiperglicemia. 
O objetivo final é alcançar glicemia em jejum de 70 a 130 mg/dL e valores pós-
prandiais a 180 mg/dL. 
Uma semana depois, as glicemias da doente são: 
7h- 160-200 mg/dL 
12h- 220-260 mg/dL 
17h- 130-180 mg/dL 
23h – 140-180 mg/dL 
 Fez medições ocasionais às 3h – 160mg/dL. A urina foi sempre negativa para 
cetonas. 
Ela come aproximadamente quatro porções de hidratos de carbono (60 g) ao 
pequeno-almoço e duas a quatro porções de hidratos de carbono (30-45 g) ao almoço 
e jantar. 
AH refere sentir-se um pouco melhor e o peso estabilizou, mas ainda urina duas 
a três vezes por noite. 
 
QUESTÃO 11: Como interpreta estes resultados e que alterações propõe ao regime de 
insulina? 
 
Penso que se deva aumentar a quantidade de unidade de insulina de ação prolongada 
que se administra antes de dormir ou diminuindo a quantidade de hidratos de 
carbono que consome . 
 
Deve ainda consumir 6 unidade de asp. Antes do pequeno almoço uma vez que 
consome mais hidratos nessa refeição, para que a glicemia as 12 horas seja melhor 
controlada 
 
AH está mais confortável com a contagem de hidratos de carbono e a ajustar as 
doses de insulina. Uma revisão do diário de alimentos revela que, na maior parte das 
vezes, é capaz de determinar os tamanhos de porções apropriados para 15 g de 
hidratos de carbono. Ela admite dificuldades em determinar quantidades quando faz 
refeições fora de casa. Como resultado, AH percebe que suas concentrações pré-
prandiais excedem o objetivo de 80 a 120 mg/dL. Às vezes, são muito elevadas (200 
mg/dL) 
 
QUESTÃO 12: Como resolver a situação das concentrações pré-prandiais? 
 
Deve administrar mais unidades de insulina pré-prandial para que haja uma 
concentração de segurança ou então que se faça administração de bolus corretor 
 
A.H. regressa 1 mês depois. Atualmente está com 14 unidades de insulina 
glargina todas as noites, 1 unidade de insulina aspart para cada 15 g de hidratos de 
carbono ingeridos às refeições e um fator de correção de 1 unidade de insulina aspart 
por cada 70 mg/dL acima de 120 mg/dL. 
Os resultados são os seguintes: 
7h- 140-180 mg/dL 
12h- 120-150 mg/dL 
17h- 90-130 mg/dL 
23h- 90-120 mg/dL 
3h- 60-90 mg/dL 
No geral, AH sente controlou a diabetes. O nível de energia voltou ao normal, e 
a noctúria diminuiu, mas ocasionalmente levanta-se uma ou duas vezes por noite para 
urinar. Também notou que, às vezes, tem pesadelos ou"suores" que a despertam. 
Quando isso ocorre, ela geralmente come algo porque acorda "faminta" e volta a 
dormir. Mas acorda na manhã seguinte com uma "dor de cabeça horrível" e uma 
sensação de "ressaca". ( pode ser hipoglicemia) O peso permanece igual e ela começou 
a desenvolver alguma consistência nos padrões alimentares com a ajuda da 
nutricionista. Corrigiu consistentemente as doses de insulina pré-refeições, 
adicionando ou subtraindo 2 unidades de insulina. 
A HbA1C é de 7,3%. 
 
QUESTÃO 13: Quais são as possíveis causas da hiperglicemia de jejum? 
 
A falta de controlo da glicemia nos últimos meses pois a hemoglobina glicosina 
continua a cima de 7% 
 
 
QUESTÃO 14: Se AH usar NPH como insulina basal, como deveria ser instruída a medir 
e retirar essa mistura de insulina? 
 
 
 
Tem de estar em alerta para o pico insulínico 5 horas após a ingestão que lhe pode 
causar uma hipoglicemia noturna, ao contrario da glargina deve ser administrada 2x ao 
dia devido ao seu menor tempo de ação , aumentam o ganho de peso . 
 
 
Depois de reduzir a dose de insulina glargina para 14 unidades por noite, 
glicemia ocasional é de 110 a 125 mg/dL. No entanto, as concentrações ao meio-dia 
permanecem na faixa de 120 a 150 mg/dL. 
 
QUESTÃO 15: O que recomenda fazer? 
 
Aumentar a dose de insulina antes do almoço 
 
AH agora está a administrar insulina glargina 12 unidades por noite e razão de 
insulina para hidratos de carbono de 1:15 (1 unidade de insulina aspart por cada 15 g 
de hidratos de carbono) ao almoço e jantar e 1:12 ao pequeno-almoço. Duas semanas 
depois, os seus registos são: 
7h- 110-120mg/dL 
12h- 90-115mg/dL 
17h- 60-110mg/dL 
23h- 80-110mg/dL 
3h- 110-120mg/dL 
Sente que está "de volta ao normal". Não tem sinais ou sintomas de 
hiperglicemia e o peso permaneceu estável. Ocasionalmente, ela fica hipoglicémica 
antes do jantar, mas isso geralmente ocorre quando o atrasa o jantar, por causa do 
estudo. 
 
QUESTÃO 16: Qual poderia ser a causa de hipoglicemia pré jantar e como solucionar? 
 
A causa da hipoglicemia é o atraso do jantar pq a aspar. Tem um inicio de ação de 10-
15 min , para revolver isso deve utilizar uma insulina com um tempo de inicio de ação 
mais longo como a insulina regular ou ser coerente nos horários a que aplica a insulina 
e o horário do jantar.