Obstetrícia 3 - Sofrimento Fetal

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Obstetrícia 3
Sofrimento Fetal Agudo
Definição: Ocorre principalmente durante o trabalho de parto e se caracteriza pela redução brusca e acentuada da trocas gasosas maternofetais, decorrente da insuficiências nas circulações uteroplacentárias (hiperatividade uterina, hipovolemia materna, hipotensão materna) e fetoplacentárias (relacionadas ao cordão umbilical).
Principais alterações bioquímicas: Hipóxia, acidose metabólica e hipercapnia.
Diagnóstico:
1 – Contagem dos movimentos fetais:
É controversa e não se mostrou eficaz
Normal = 5 a 10 movimentos em 1 hora
2 – Microanálise do sangue fetal:
Método pouco empregado
3 – Avaliação da frequência cardíaca fetal:
Constitui o meio mais utilizado de se avaliar a oxigenação fetal.
A presença de acelerações na FCF indica que o feto não se encontra acidótico.
4 – Ausculta fetal intermitente:
Realizado através do estetoscópio de Pinard ou do USG-Doppler
5 – Cardiotocografia:
É um dos exames mais utilizados na avaliação do bem-estar fetal.
Baseia-se no comportamento da FCF.
Alterações basais:
Linha de base Varia de 110 a 160 bpm
Taquicardia > 160bpm durante 10 minutos
Bradicardia < 110 bpm durante 10 minutos (é a resposta inicial do feto frente à hipóxia)
Variabilidade Padrão ondulatório (tipo 2) que varia de 10 – 25 bpm é o considerado normal.
* O padrão sinusóide indica Anemia fetal grave Intervenção urgente.
Alterações Transitórias:
Acelerações Aumentos transitórios da FCF de no mínimo 15 bpm e duração de 15 segundos. Podem estar associadas a atividade uterina ou à movimentação fetal. São sinais de bem estar fetal.
*O teste é considerado não reativo quando não evidecia acelerações em um período de 40 minutos. A não reatividade pode estar relacionada à imaturidade fetal, período de sono, drogas, tabagismo, anomalias ou pode ser um sinal de hipóxia fetal (primeiro sinal)
DIPS ou Desacelarações: São quedas transitórias na FCF.
Padrão Cefálico / Precoce (DIP 1) Começa e termina JUNTO com a contração uterina que a originou.
Padrão Tardio (DIP 2) Começa após o inicio das contrações. É o padrão encontrado nas asfixias.
Padrão Variável / Umbilical (DIP 3) Não se relaciona com a contração uterina.
Condutas A CTG só deve ser feita em pacientes de ALTO risco:
Na CTG Anteparto (a partir de 26 – 28 semanas):
Normal Não altera a conduta adotada
Alterada Complementar com Perfil Biofísico Fetal e/ou Doppler quando disponíveis, caso contrário, estaria indicada a interrupção da gestação.
Na CTG Intraparto:
Medidas que visem diminuir o sofrimento fetal:
Administrar o2
Suspender a infusão de ocitócitos
Decúbito lateral esquerdo
Aumentar a infusão de líquidos e corrigir a hipotensão
Administrar tocolíticos
Cesariana caso as medidas não se mostrem efetivas
Sofrimento Fetal Crônico
Definição: É aquele presente nas gestações de alto risco e que se associa a CIUR e oligodramnia, e decorrente da diminuição progressiva das reservas fetais.
Fatores de Risco:
	Comprometimento da vascularização uterina Insuficiência placentária
Pós-maturidade
Pré-eclâmpsia
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes
Colagenoses
Gemelaridade
Manifestações clinicas:
Se manifesta ainda intraútero, através de fenômenos de redistribuição do fluxo sanguíneo fetal, que representam mecanismos compensatórios fetais frente à má perfusão placentária com o objetivo de manter seletivamente a oxigenação adequada para os órgãos nobres: cérebro, coração e adrenais. Dessa forma se manifesta por alterações do crescimento fetal e do volume de liquido amniótico.
	CIUR:
Diagnosticado quando o feto apresenta peso inferior ao percentil 10 para a idade gestacional.
Causas:
Maternas (mais comuns): Diabetes, HAS, colagenoses, Drogas, Tabagismo e álcool, anemia falciforme, idade avançada.
Doenças placentárias
Anormalidades fetais: infecções congênitas, gemelaridade, malformações e alterações cromossomiais.
Diagnóstico: combinação de dados clínicos, métodos laboratoriais e ultrassonográficos.
Medida do fundo uterino
USG Diâmetro Biparietal ou Circunferencia Cefálica
Tipos:
Simétrico (10%) / Tipo 1 Ligado a um insulto agudo no inicio da gravidez
Assimétrico (80%) / Tipo 2 Indica que ocorreu cefalização da vascularização, ou seja, é um insulto crônico fetal permanente (insuficiência placentária). 
Oligodrâmnia:
Predispõe à compressão do cordão umbilical, prejudicando o fluxo sanguíneo fetal. O risco de hipoplasia pulmonar, infecções e anormalidades esqueléticas encontra-se aumentado.
Causas:
Malformações genitourinárias 
Anomalias cromossomiais
Pós-maturidade
Diagnóstico:
Útero pequeno para a idade gestacional
Maior bolsão de LA < 2 cm no seu diâmetro vertical OU
ILA < 5 cm
Avaliação do bem-estar fetal:
	1 – Cardiotocografia
2 – Perfil Biofísico Fetal = Associação da CTG com 4 parâmetros ultrassonográficos
Movimento respiratório fetal
Movimento fetal
Tono fetal
Volume de liquido amniótico
	3 – Perfil Hemodinâmico Fetal (Doppler):
É o exame que mais fornece informações sobre as condições fetais, placentárias e hemodinâmicas maternas, e o que mais precocemente detecta a diminuição da perfusão fetal entre todos os exames complementares. É recomendado como primeira ferramenta na monitorização de gestações sob risco de CIUR. O exame pode ser utilizado a partir de 24 – 26 semanas.
As artérias mais utilizadas para a avaliação do sofrimento fetal crônico são a aorta, as cerebrais e a artéria umbilical.
O Doppler de artéria umbilical apresentando diástole reversa indica obliteração de no mínimo 90% das artérias da microcirculação placentária e portanto, elevado risco de morte fetal. É achado ANORMAL a presença de DIÁSTOLE REVERSA (indicação imediata de interrupção da gestação independente da idade gestacional) 
Quando o Doppler demonstra CENTRALIZAÇÃO na avaliação da artéria cerebral, indica que o feto está em sofrimento, porem compensado. Esse mecanismo se dá com diminuição do fluxo da a. umbilical e aumento do fluxo da a. cerebral média.
O Doppler das artérias uterinas é reservado para as gestações de alto risco (rastreio) de pré-eclampsia e CIUR. A primeira anormalidade indentificada é um aumento continuo da resistência de ambas as artérias uterinas com presença de INCISURAS PROTODIASTÓLICAS.
Fórcipe
Indicações:
Profiláticas:
Maternas Doenças neurológicas, descolamento de retina, cardiopatia orovalvar, edema agudo de pulmão e crise asmática. Cicatriz uterina prévia.
Fetais Prematuridade, Prevenção do sofrimento fetal
Curativas:
Maternas Astenia, hérnias abdominais, exaustão materna, sofrimento materno, resistência perineal.
Fetais Período expulsivo prolongado, Sofrimento fetal agudo, Prolapso ou procidência de cordão.
Tipos:
Simpson Todas as variedades, exceto as transversas
Kielland Variedade transversa, rotações amplas e correção dos assinclitismos
Barton Apresentação alta em variedade transversa
Piper Cabeça derradeira (apresentação pélvica)
Condições de praticabilidade:
Cabeça insinuada
Dilatação total do colo
Membranas rotas
Diagnostico preciso da variedade de posição
Reto e bexiga vazios
Cana de parto sem obstáculos
	*Pegada ideal Biparietomalomentoniana
	*Tração Simultânea com as contrações uterinas