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* Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Segurança de Vôo II Prof. Douglas F. Machado – 12Ago2009 * Objetivo Atualizar os conhecimentos relativos aos Princípios que norteiam a Filosofia do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos e os Fundamentos da Atividade de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Roteiro Princípios e Definições Modelo 1:600 (Triângulo de Heinrich) Trinômio da Segurança de Vôo Fatores Contribuintes Fator Humano Fator Material Conclusão Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Princípios e Definições 1- O propósito da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos não é restringir a atividade aérea; ao contrário é estimular seu desenvolvimento com segurança. Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Princípios e Definições 2 - QUALQUER ACIDENTE PODE E DEVE SER EVITADO! 3 - TODO ACIDENTE TEM UM PRECEDENTE. 4 - TODO ACIDENTE RESULTA DE UMA SEQÜÊNCIA DE EVENTOS E NUNCA DE UMA “CAUSA” ISOLADA. Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Princípios e Definições 5 - A PREVENÇÃO DE ACIDENTES É UMA TAREFA QUE DEMANDA MOBILIZAÇÃO GERAL. 6 - OS PRESIDENTES, DIRETORES OU CHEFES SÃO OS PRINCIPAIS RESPONSÁVEIS PELAS MEDIDAS DE SEGURANÇA. * Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Princípios e Definições 7 - EM PREVENÇÃO DE ACIDENTES NÃO HÁ SEGREDOS NEM BANDEIRAS. 8 - ACUSAÇÕES E SANÇÕES ATUAM DIRETAMENTE CONTRA OS INTERESSES DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES. * Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos INQUÉRITO INVESTIGAÇÃO PARA A PREVENÇÃO * ACIDENTE AERONÁUTICO É TODA OCORRÊNCIA RELACIONADA COM A OPERAÇÃO DE UMA AERONAVE, HAVIDA ENTRE O PERÍODO EM QUE UMA PESSOA NELA EMBARCA COM A INTENÇÃO DE REALIZAR UM VÔO, ATÉ O MOMENTO EM QUE TODAS AS PESSOAS TENHAM DELA DESEMBARCADO E, DURANTE O QUAL, PELO MENOS UMA DAS SITUAÇÕES ABAIXO OCORRA: (NSCA 3-1; ITENS 3.2.1; 3.2.2; 3.2.3) * ACIDENTE AERONÁUTICO 1- UMA PESSOA SOFRA LESÃO GRAVE OU MORRA COMO RESULTADO DE: - ESTAR NA AERONAVE; - ESTAR EM CONTATO DIRETO COM QUALQUER PARTE DA AERONAVE, INCLUINDO AQUELAS QUE DELA TENHAM SE DESPRENDIDO; OU - EXPOSIÇÃO DIRETA AO SOPRO DA HÉLICE, ROTOR OU ESCAPAMENTO DE JATO, OU ÀS SUAS CONSEQÜENCIAS. NOTA: EXCEÇÃO É FEITA QUANDO AS LESÕES RESULTAREM DE CAUSAS NATURAIS, FOREM AUTO OU POR TERCEIRO INFLIGIDAS, OU FOREM CAUSADAS A PESSOAS QUE EMBARCARAM CLANDESTINAMENTE E SE ACOMODARAM EM ÁREA QUE NÃO AS DESTINADAS AOS PASSAGEIROS E TRIPULANTES. * ACIDENTE AERONÁUTICO 2- QUE A AERONAVE SOFRA DANO OU FALHA ESTRUTURAL QUE : - AFETE ADVERSAMENTE A RESISTÊNCIA ESTRUTURAL, O SEU DESEMPENHO OU AS CARACTERÍSTICAS DE VÔO; - EXIJA A SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES COMPONENTES OU A REALIZAÇÃO DE GRANDES REPAROS NO COMPONENTE AFETADO. 3- QUE A AERONAVE SEJA CONSIDERADA DESAPARECIDA OU SE ENCONTRE EM LOCAL INACESSÍVEL. * Triângulo de Heinrich Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Eventos Rel. de Prevenção Incidentes Rel. Final Acidentes Rel. Final * MODELO 1:600 Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Eventos Rel. de Prevenção Incidentes Graves Rel. Final Acidentes Rel. Final 1 10 600 60 Incidentes Rel. Final * Modelo 1:600 (OACI) Eventos Relatório de Prevenção – PRÓ-ATIVO Incidentes Aeronáuticos Graves Relatório Final - REATIVO Acidentes Aeronáuticos Relatório Final - REATIVO Incidentes Aeronáuticos Relatório Final – REATIVO / PRÓ-ATIVO * Modelo 1:600 CUSTOS Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos 1 600 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 10 30 * NORMAS E REGULAMENTOS / AUTORIDADE AERONÁUTICA 5 M * Condição (ato, fato ou combinação deles) que, aliada a outras em sequência ou como consequência, conduz à ocorrência de um acidente aeronáutico, de um incidente aeronáutico ou ocorrência de solo ou que contribui para o agravamento de suas consequências. NSCA 3-1, item 3.53.1. Fatores Contribuintes I * Fator Humano: Área de abordagem da segurança operacional que se refere ao complexo biológico do ser humano e que compreende os seguintes aspectos: A) ASPECTO MÉDICO; B) ASPECTO PSICOLÓGICO E; C) ASPECTO OPERACIONAL. NSCA 3-1, item 3.53.4 Fatores Contribuintes II * A) ASPECTO MÉDICO: É a área dos Fatores Humanos onde há o envolvimento de conhecimentos médicos e fisiológicos que são pesquisados para definir a presença de variáveis desta natureza e a forma de sua participação nos eventos. B) ASPECTO PSICOLÓGICO: É a participação de variáveis psicológicas individuais, psicossociais ou organizacionais no desempenho da pessoa envolvida. Fatores Contribuintes II * C) ASPECTO OPERACIONAL: Refere-se ao desempenho do ser humano nas atividades diretamente relacionadas com o voo. Fatores Contribuintes III * Fatores Contribuintes IV Fatores Materiais (FM): Área de abordagem da segurança operacional que se refere à aeronave, incluindo seus componentes, equipamentos e sistemas de tecnologia da informação empregados no controle do espaço aéreo, nos seus aspectos de projeto, de fabricação, de manuseio do material e de falhas não relacionadas à serviço de manutenção. NSCA 3-1, item 3.53.5 * Fatores Contribuintes em Acidentes Aeronáuticos * MUDANÇA NA CAUSA DOS ACIDENTES * Fatores Contribuintes nos Acidentes Aeronáuticos * MENTALIDADE DE SEGURANÇA motivação educação treinamento supervisão * Roteiro Princípios e Definições Modelo 1:600 (Triângulo de Heinrich) Trinômio da Segurança de Vôo Fatores Contribuintes Fator Humano Fator Material Conclusão Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Objetivo Atualizar os conhecimentos relativos aos Princípios que norteiam a Filosofia do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos e os Fundamentos da Atividade de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Questionário (I) Com base nas informações dadas em aula, responda as questões e entregue ao professor na próxima aula. Seja objetivo, claro e não ultrapasse dez linhas por resposta. 1- Quais são as diferenças entre um acidente aeronáutico e um incidente aeronáutico? 2- Apresente três razões pelas quais as investigações de incidente e acidentes aeronáuticos não devem ser utilizadas em inquérito. 3- Modelo 1:600 (Triângulo de Heinrich). Comente as ocorrências, os incidentes, incidentes graves e acidentes aeronáuticos com os respectivos procedimentos (documentos) utilizados para implementar a prevenção de acidente aeronáutico em cada caso. Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Questionário (II) Vide instruções da lâmina (28) anterior. 4- Com base no mesmo modelo (Modelo 1:600 / Triângulo de Heinrich): 4.1- Faça uma defesa das vantagens do emprego do método de prevenção (custo x benefício), nos quatro níveis (eventos/ocorrências, incidentes, incidentes graves e acidentes). 4.2- Considerando três dos princípios da Filosofia SIPAER (da Prevenção), explique a evolução nos níveis de ocorrência do triângulo de Heinich (vide lâminas 4; 5; 6; 7; e 12). Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Questionário (III) Vide instruções da lâmina (28). 5- Comente as diferenças entre os modelos de fatores contribuintes adotados nos EUA, na Europa e pelo SIPAER (HF e Ergonomics). 6- Explique a evolução do enfoque dado ao Trinômio da Segurança de Vôo (de três para seis parâmetros). 7- Quais são os três aspectos do Fator Humano? 8- Cite dois aspectos do Fator Material e três do Fator Operacional. Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Questionário (IV) Vide instruções da lâmina (28). 9- Explique como reduzir melhor a incidência de aspectos do Fator Operacional em acidentes/incidentes aeronáuticos em sua empresa. 10- Apresente seus argumentos para defender os pilares da Mentalidade de Segurança de Vôo. Inclua cada um deles na sua argumentação. FIM Filosofia da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos * Bibliografia Apostila de Filosofia da Segurança de Vôo do CENIPA NSCA 3-1 * * * * * * * * * 9 * * * * * * * 11 * * * * * * 15 * Em números absolutos, o número de acidentes aeronáuticos provocados por FF HH aumentou Significativamente nas últimas décadas. Esse aumento tem se reduzido, mas ainda não estabilizou-se. Faz-se necessário intenso investimento em treinamento para que a redução desse tipo de contribuição realmente venha a ocorrer. * No Brasil a contribuição dos FF HH está distribuida entre o Fator Operacional e o Fator Humano. Nos documentos americanos FF HH (Humman Factor) equivale a 95%. Na Europa alguns países adotam O termo Ergonomics para definir FF HH. O Fator Humano possui dois aspectos: - o Fisiológico e o Psicológico. O Fator Operacional implica em diversos aspectos como por exemplo: Deficiente Julgamento. É o que mais ocorre. E é conseqüência de outros aspectos como pouca experiência, deficiente instrução, e insuficiente supervisão. Normalmente envolve mais de um dos outros aspectos mencionados. Em geral a Deficiente Supervisão aparece em todos os incidentes e acidentes aeronáuticos. * * * * * * * *
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