PBL RIM (CÁLCULO RENAL)

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PBL I 
Marlene 
Objetivos: 
1) Recordar a anatomia, fisiologia e histologia do trato urinário; Apontar possíveis localizações e causas de infecções 
2) Discutir a influência da história clínica do paciente (calculo renal e constipação) na infecção urinária 
3) Identificar a origem embrionária do sistema urinário e nervoso e correlacionar a dor nas costas com essa origem (Inervação e Irradiação da dor)
4) Explicar a influência genética para pré-disposição ao cálculo renal e discutir a influência da alimentação para o desenvolvimento de cálculos, recordando sua formação. 
5) Analisar se as práticas sexuais influenciam na ocorrência de infecções urinárias e DST. 
6) Apontar características dos exames clínicos e laboratoriais e identificar os padrões de normalidade. 
7) Relacionar a ocorrência de inflamação na infecção 
8) Estudar o mecanismo de ação do Norfloxacino e de sua classe farmacológica e identificar seu alvo farmacológico. 
9) Explicar o mecanismo de resistência a antibiótico 
10) Elaborar um guia orientativo para cuidados e higiene pessoal. 
Hipótese
 Fatores genéticos e ambientais influenciam na ocorrência de infecções no trato urinário. 
Lacunas
Influencia do cálculo renal na infecção urinária 
Influência do intestino preso na infecção urinária 
Diferentes causas para sintomas entre mãe e filha
Antibiograma 
Relação de inflamação com infecção 
1) Recordar a anatomia, fisiologia e histologia do trato urinário; Apontar possíveis localizações e causas de infecções 
Anatomia 
O sistema urinário é formado por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra; O rim é localizado no espaço retroperitoneal sendo o rim direito mais baixo do que o esquerdo devido a localização do fígado que ocupa grande espaço do lado direito. 
Externamente o rim é envolto por uma cápsula de tecido fibroso denominada cápsula renal, que por sua vez é protegida pela gordura perirrenal envolta pela fáscia renal e posteriormente esta protegida pela gordura pararrenal
Internamente o rim é dividido em parte cortical (mais externamente) e parte medular (mais internamente). As estruturas funcionais dos rins, os néfrons, encontram-se na parte cortical sendo compostos pelo corpúsculo renal e túbulo renal; O corpúsculo renal é composto pelo glomérulo (rede capilar) e cápsula de bowman onde o plasma sanguíneo é filtrado; O túbulo renal é por onde passa o líquido filtrado e é dividido em (Túbulo contorcido proximal, alça de Henle e túbulo contorcido distal) Após o distal vem o ducto coletor. 
As estruturas funcionais dos rins ficam no parênquima renal (córtex renal + pirâmides renais) O córtex abriga os corpúsculos e túbulos renais exceto pela alça de Henle do túbulo renal que se estende até a área medular (composta pelas pirâmides renais, colunas, cálices maiores e menores)
A urina formada drena para as papilas (ápice das pirâmides) e caem na região de cálice onde drenarão para a pelve renal, ureter, bexiga e uretra. 
Quanto a vascularização: Artéria aorta abdominal – Artérias segmentares – Artérias interlobares – Artérias arqueadas – Artérias interlobulares – Arteríola aferente; Essa aferente se divide em uma rede de capilares (o glomérulo) que se reúnem para formar a arteríola eferente que transporá sangue para fora do glomérulo
O ureter possui cinco regiões: Abdominal, Ilíaca, Pélvica, Intramural e Submucosa; 3 constriçoes: JUP, Ilíaca, JUV 
Bexiga: Músculo detrusor, Região do trígono (sem pregas, onde se localiza os óstios que entram os dois ureteres), esfíncher externo e interno 
[SOBOTTA, MOORE, TORT’ORA]
Fisiologia: 
Funções renais: Regulação da composição iônica do sangue, Regulação do PH do sangue (Através da excreção de íons H+ na urina e conservação de íons bicarbonato), Regulação do volume de sangue (Conservando e elimando água pela urina podendo aumentar ou diminuir a PA), Regulação da pressão arterial (Secreção de renina ativadora da via renina-angiotensina-aldosterona), Manutenção da osmolaridade do sangue, Produção de hormônios (Calcitriol - Vit D ativa e a eritropoetina), Regulação da concentração sanguínea de glicose (Liberação para o sangue),Excreção de resíduos e substâncias estranhas. 
Processos básicos — filtração glomerular, secreção tubular e reabsorção tubular
O Filtração glomerular. No primeiro estágio da produção de urina, a água e a maioria dos solutos no plasma sanguíneo passam através das paredes dos capilares glomerulares para a cápsula glomerular e, em seguida, para o túbulo renal.
O Reabsorção tubular. À medida que o líquido filtrado flui ao longo do túbulo renal e pelo dueto coletor, as células tubulares reabsorvem aproximadamente 99% da água filtrada e muitos solutos úteis. A água e os solutos retomam para o sangue à medida que este flui através dos capilares peritu- bulares e arteríolas retas. Observe que o termo reabsorção refere-se ao retomo da água e dos solutos filtrados para a corrente sanguínea. O termo absorção, em contraste, significa a entrada de novas substâncias no corpo, como ocorre no trato gastrointestinal.
O Secreção tubular. À medida que o líquido flui ao longo do túbulo e pelo dueto coletor, as células do túbulo e do dueto secretam outras substâncias, como resíduos, fármacos e excesso de íons, no líquido. Observe que a secreção tubular remove uma substância do sangue. Em outros casos de secreção — assim como a secreção de hormônios — as células liberam substâncias no líquido intersticial e no sangue.
[TORT’ORA]
Histologia: 
Leva a urina da bexiga para a parte externa 
A uretra masculina é formada por três porções: Prostática, Membranosa e Cavernosa 
A uretra prostática é revestida por epitélio de transição. Membranosa e Carvenosa 
revestida por epitélio pseudo estratificado colunar 
Uretra Feminina: Epitélio plano estratificado, com áreas de epitélio pseudo 
estratificado colunar
Corpúsculo renal (Malpigui): Cápsula de Bowman - Estrutura dilatada em forma de taça que envolve uma rede de vasos capilares denominada glomérulo. O glomérulo é formado a partir da entrada da arteríola aferente na cápsula que se divide em várias alças capilares que depois se unem novamente formando a a. aferente que sai da cápsula pelo polo vascular. O polo urinário é por onde passa o filtrado.
A cápsula de Bowman possui dois folhetos: Parietal (Epitélio pavimentoso simples) e Visceral (Podócitos/ Fenda de filtração) 
Tubulo contorcido distal: Situado na região cortical. Lúmens amplos; Determinada parte do túbulo encosta no corpúsculo renal e nesse local sua parede sofre modificações e chama-se mácula densa. (Epitélio cúbico simples, vistos pertos dos corpúsculos, não apresentam orla em escova)
Tubulo contorcido proximal: Região cortical. Lúmens reduzidos. Epitélio cubico simples, Possui orla em escova na região apical do citoplasma 
Aparelho justaglomerular: Células modificadas das arteríolas aferentes e eferentes. Produzem renina (aumenta a PA). 
Bexiga – Epitélio de transição 
[AULA | JUNQUEIRA] 
Além das células endoteliais e dos podócitos, os cap ilares glomerulares possuem as 
células mesongiais em certas regiões da sua parede 
Localizadas entre os capilares, parede dos glomérulos e entre as células endoteliais e a 
lamina basal. As células mesongiais são contrateis e possuem receptores de 
angiotensina II. A recepção destes receptores reduz o fluxo sanguíneo glomerular. 
Funções: dao suporte estrutural ao glomérulo; sintetizam a matriz extrecelular; 
fagocitam e digerem substancias e produzem moléculas biologicamente ativas como 
prostaglandinas e endotelinas 
Localizações de cálculos renais: Cálices renais, ureteres ou bexiga urinária.
Localização de infecções: A infecção pode se instalar em qualquer lugar do trato urinário sendo geralmente iniciada através da uretra e percorrendo o TU como bexiga, ureter e rim. 
Causas de infecção: Contato com microrganismos nocivos através de: Higiene pessoal ineficaz, relação sexual inadequada, desequilíbrio da flora vaginal (DST) visto que esta confere falta de proteçãocontra as bactérias do TG que podem ir para a uretra, constipação, segurar a urina por muito tempo, cálculos renais (As pedras que se formam nos rins são ocasionadas por uma bactéria que interfere na acidez da urina, facilitando o depósito de sais). 
[MOORE | PRINCÍPIO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA]
2) Discutir a influência da história clínica do paciente (calculo renal e constipação) na infecção urinária 
A constipação pode desencadear uma infecção urinária através de duas maneiras: A primeira delas e mais comum é através da Escherichia Coli presente no trato gastrointestinal que através da proximidade entre ânus e uretra (especialmente feminina) pode entrar pelo canal uretral como um agente estranho causando uma infecção e a segunda através do dilatamento intestinal gerado pelo acumulo de fezes no intestino grosso, a posição anatômica entre intestino grosso e bexiga permitem que eles fiquem “colados” um ao outro além de possuírem a mesma cadeia linfática, com o maior acúmulo da microbiota nessa região constipada pode-se gerar uma infecção. 
O cálculo renal pode gerar uma infecção através de: 1- Obstrução do ureter e vias condutoras o que propicia um acúmulo de urina e por sua vez excretas no local, 2- Lesão tecidual causada pela passagem pelas vias condutoras onde podem ser disseminadas excretas presentes na urina bem como agentes estranhos do exterior causando infecção. 3- Lesões renais que obstruem cápsula e fáscia renal bem como gorduras peri e para renais. 
[MOORE|ESTAÇÃO DE ANATOMIA]
3) Identificar a origem embrionária do sistema urinário e nervoso e correlacionar a dor nas costas com essa origem (Inervação e Irradiação da dor)
Origem embrionária urinária: Mesoderma 
Origem embrionária nervosa: Ectoderma 
No processo embriológico urinário ocorre a inversão da posição entre as gônadas e os rins, o que ocasiona uma alteração na inervação dessa região de uma forma particular em que as inervações são coincidentes.
Correlação com a dor nas costas, irradiação e intensidade da dor: A dor renal é devida à distensão aguda das cavidades excretoras ou renais por um obstáculo que em geral ao progredir estimula a secreção de prostaglandinas levando a um maior fluxo sanguíneo arterial do rim com crescente aumento da filtração glomerular. Há distensão brutal de cálice e capsula renal pela acumulação da urina acima do obstáculo que desencadeia dor intensa com o aumento da pressão. 
A proximidade entre os rins e o músculo psoas maior explica porque a extensão das articulações do quadril pode aumentar a dor causada pela INFLAMAÇÃO nas áreas pararrenais. 
A dor é referida nas áreas cutâneas inervadas por segmentos e gânglios sensitivos espinais que também recebem fibras aferentes viscerais do ureter. A dor segue a direção lombar para inguinal quando o calculo atravessa o ureter. A irradiação da dor se dá pela inervação que prossegue por determinadas áreas. 
[TORT’ORA | ARTIGO PUB MED DE FISIOPATOLOGIA RENAL] 
4) Explicar a influência genética para pré-disposição ao cálculo renal e discutir a influência da alimentação para o desenvolvimento de cálculos, recordando sua formação. 
O histórico familiar está presente em muitos casos de cálculos renais através do estudo de proteínas codificadas por genes específicos que propiciam o acúmulo ou ligação de sais de ácidos inorgânicos no rim mas ainda não se pode afirmar a ligação de hereditariedade com a formação de cálculos. Só há indícios da pré-disposição. (O fator ambiental é o principal agente causador)
Cálculos Renais: Os cristais dos sais presentes na urina, ocasionalmente, precipitam-se e solidificam-se em pedras insolúveis, chamadas de cálculos renais. Em geral são formados por sais de ácidos inorgânicos ou orgânicos de outros materiais, contendo cristais de oxalato de cálcio, ácido úrico ou fosfato de cálcio. As condições que levam à formação de cálculos incluem ingestão excessiva de cálcio, baixa ingestão de água, urina anormalmente alcalina ou acidífera e atividade excessiva das glândulas paratireoides. 
Alimentação rica em sal, proteínas (ácido úrico), alimentos com oxalato como espinafre e o reduzida consumo de água podem favorecer o surgimento de cálculos renais através da deposição desses elementos nos cálices renais, sem serem filtrados adequadamente. 
[MOORE/TORT’ORA]
5) Analisar se as práticas sexuais influenciam na ocorrência de infecções urinárias e DST. 
DST são doenças sexualmente transmissíveis, o ato sexual sem o uso de preservativo ou com múltiplos parceiros podem desencadear o aparecimento de DST’s.
A prática sexual não está diretamente ligada ao desencadeamento de uma infecção urinária, porém ela pode propiciar seu aparecimento visto que facilita a entrada de bactérias e microrganismos no trato urinário durante a prática sexual, sendo elas vindas do parceiro sexual, do ambiente externo ou do próprio trato genital, isso ocorre em especial em mulheres cujo a uretra é bem reduzida em tamanho e pode proliferar uma infecção até a bexiga mais facilmente. Pode-se apontar também como fator desencadeante de infecção urinária a prática do sexo anal ao permitir que bactérias do trato gastrointestinal prossigam para o trato genital ou urinário, uma vez não sendo o local dessas bactérias elas são consideradas como agentes estranhos e geram infecção como no caso da Escheríchia coli; Também ressalta-se a prática do sexo oral onde diversos microrganismos presentes na saliva e na mucosa oral podem penetrar através da uretra gerando uma infecção. 
6) Apontar características dos exames clínicos e laboratoriais e identificar os padrões de normalidade. 
Características do exame clínico: [Exame Clínico Porto e Porto]
Em um exame clínico o médico deverá checar se o paciente obtém as seguintes queixas: Alteração miccional, alteração de jato urinário, retenção urinária (palpável na região hipogástrica), incontinência urinária, alteração do volume e ritmo urinário, alteração na cor e odor da urina, dor relacionada a micção bem como na região lombar e do flanco (O parênquima renal é insensível, mas a distensão da cápsula dá origem à dor que se localiza na região lombar e no flanco por ser sua inervação relacionada com a desta parte do tronco.), edema, febre e calafrios 
Exames físicos importantes: [Semiotécnica de observação clínica]
Inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
Na inspeção em casos renais através do flanco só é possível a detecção em casos de tumores volumosos, hidronefroses ou rins policísticos; Na palpação é indicada alteração do volume renal e geralmente só o polo inferior do rim direito pode ser palpável; Sempre realizada com a polpa das mãos e não com o dedos; Na percussão utiliza-se a técnica para pesquisar clinicamente a presença de dor associada ao comprometimento renal. Realiza-se com o paciente sentado através da técnica punho-percussão onde o médico deverá delicadamente “bater” na região lombar de projeção dos rins e avaliar se há manobra positiva de dor – Manobra de percussão de Murphy (o que caracteriza comprometimento renal) obstrutivo ou infeccioso, no caso obstrutivo a dor provocada será maior (Sinal de giodano positivo); Ausculta em busca de sopros oriundos de estenoses de artérias renais (busca de causa renovascular para hipertensão)
Características dos exames laboratoriais: [Urologia geral de Simth e Tonagho]
Após a realização do exame clínico e físico 
Creatinina; Ureia
Urina tipo 1 (Densidade, PH, proteína, glicose, sangue ou hemoglobina, Hemácia ou eritrócito, Leucócitos, Cristais 
Urocultura, Antibiograma , Proteinúria, Nitrito , Hemograma , Exame de imagem 
Padrões de normalidade: 
PH: Entre 5 e 7 | Densidade: 1005 a 1030 | Ausencia de glicose, proteína, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, leucócitos, sangue e nitrito
7) Relacionar a ocorrência de inflamação na infecção 
A infecção é um processo gerado por um agente externo e pode ser caracterizada como o contato de microrganismos como bactérias, fungos, vírus e parasitas com o organismo humano; Por sua vez a inflamação é uma respostanormal de proteção às lesões teciduais causadas por traumas físicas, agentes químicos ou microbiológicos nocivos nos casos de infecção, ou seja, a inflamação é a tentativa de autodefesa do organismo a fim de inativar ou destruir os organismos invasores, remover os irritantes e preparar o cenário para o reparo tecidual. 
Na inflamação ocorre um aumento do fluxo sanguíneo e demais líquidos corporais bem como acúmulo de células provenientes do sistema imunológico. Os sintomas são dor localizada (tensão e compressão às terminações nervosas), edema (aumento da permeabilidade vascular), calor (vasodilatação)
[CLARCK]
8) Estudar o mecanismo de ação do Norfloxacino e de sua classe farmacológica e identificar seu alvo farmacológico.
Classe ao qual pertence a Norfloxacina: Fluoroquinolonas (Quinolonas) 
Alvo farmacológico: Enzima (Topoisomerase II – DNA girase bacteriana e Topoisomerase IV) – Alteram a Topoisomerase
Mecanismo de ação: As fluoroquinolonas entram na célula por difusão passiva através de canais proteicos da membrana externa preenchidos com água (porinas); Uma vez dentro da célula elas inibem a replicação do DNA bacteriano interferindo na ação da DNA girase (Topoisomerase II) e da topoisomerase IV durante o crescimento e a reprodução bacteriana. Essa ligação das quinolonas a ambas as enzimas e ao DNA forma um complexo ternário que inibe a etapa de fechamento e pode causar a morte da célula induzindo a lise do DNA. O segundo local bloqueado pelas fluoroquinolonas – Topoisomerase IV – é necessário para as bactérias na divisão celular. 
As topoisomerases são enzimas que alteram a configuração ou a topologia do DNA abrindo, dobrando e tornando a fechar a dupla hélice ; Elas não alteram a sequencia primário do DNA. 
Para muitas bactérias gram-positivas ( como S. aureus), a topoisomerase IV é a atividade principal inibida pelas quinolonas. Em contraste, para muitas bactérias gram-negativas (como E. coli), o principal alvo das quinolonas é a DNA-girase 
O norfloxacino é eficaz em microrganismos gram-negativos e gram-positivos no tratamento de infecções do trato urinário complicadas ou não complicadas. Não é eficaz nas infecções sistêmicas 
[ GOODMAN | CLARCK | RANG ] 
9) Explicar o mecanismo de resistência a antibiótico 
Bactérias são consideradas resistentes a um antibiótico se o seu crescimento não é inibido pela maior concentração do antibiótico tolerada pelo hospedeiro. Há microrganismos inerentemente resistentes a um determinado antibiótico (microrganismos gram-negativos resistentes a vancomicina) Porém algumas espécies de microrganismos normalmente sensíveis a um antibiótico em particular podem desenvolver cepas resistentes por meio de mutações espontâneas ou resistência adquirida e seleção. Essas cepas podem se tornar resistentes a mais de um antibiótico. 
Alterações genéticas que geram resistência aos fármacos: 
A resistência adquirida ao antibiótico exige um ganho ou alteração temporária ou permanente da informação genética bacteriana e essa resistência se desenvolve a partir da capacidade do DNA de sofrer mutações espontâneas ou de movimentar de um microrganismo para outro
Mutações espontâneas do DNA: 
Podem ocorrer alterações cromossômicas por deleção, inserção ou substituição de um mais nucleosídeos no genoma. A mutação resultante pode persistir, ser corrigida pelo microrganismo ou ser letal a célula. Se a célula resistir ela pode transmitir a mutação às células filhas. Mutações que produzem cepas antibiótico-resistentes podem resultar em microrganismos que proliferam sob certas pressões de seleção.
Transferência de resistência pelo DNA: 
Resistencia adquirida devida á transferência de DNA de uma bactéria para outra. As propriedades de resistência, em geral, são codificadas em plasmídeos de resistência; De fato, a maioria dos genes de resistência são mediados por plasmídeos. Os plasmídeos podem entrar nas células por processos como transdução (mediado por fungo), transformação e conjugação bacteriana. 
Expressão alterada das proteínas na resistência dos microrganismos aos fármacos
Modificações dos alvos de ligação:
Alteração dos alvos do antibiótico por meio de mutações pode conferir resistência do microrganismo a um ou mais antibióticos. Por exemplo uma alteração em uma proteína ligadora resultando em baixa ligação do antibiótico ao alvo. (S. Pneumoniae – B-lactâmicos) 
 Diminuição de acúmulo (Acesso reduzido do antibiótico ao patógeno, Bombas de efluxo
Diminuição da captação ou aumento no efluxo do antibiótico pode conferir resistência pois o fármaco é incapaz de alcançar o local de ação em concentração suficiente para lesar ou matar o microrganismo. A membrana externa das bactérias gram-negativas é uma barreira permeável, que impede que moléculas polares grandes entrem na célula. As moléculas polares pequenas, inclusive muitos antibióticos, entram na bactéria por canais proteicos conhecidos como porinas. A inexistência, a mutação ou a perda de um canal de porina preferencial pode reduzir a taxa de penetração do fármaco em uma célula ou impedir totalmente seu acesso, reduzindo de modo eficaz a concentração do fármaco no local de ação.
5 Bombas de efluxo que aumenta a eliminação do antibiótico: Extrusor de compostos tóxicos e múltiplos fármacos, transportadores da superfamília de facilitadores principais, sistema de resistência a múltiplos fármacos pequenos, exportadores de divisão da nodulação de resistência e transportadores do cassete de ligação do ATP 
(Plasmodium falciparum resistente aos fármacos)
Inativação enzimática: 
A capacidade de destruir ou inativar o antimicrobiano pode conferir resistência. Exemplos de enzimas inativadoras de antibióticos: B-lactamases (penicilinases) , acetiltransferases que transferem o grupo ecetila ao antibiótico inativando cloranfenicol (...) 
[CLARK]
Os dois fatores principais associados ao desenvolvimento de resistência antimicrobiana são: evolução e práticas clínicas/ambientais. Uma espécie sujeita à pressão química ou de outra etiologia, que ameaça sua extinção, geralmente desenvolve mecanismos para sobreviver a este estresse. A resistência antimicrobiana pode desenvolver-se em qualquer uma das várias etapas dos processos necessários a que um fármaco alcance e combine-se com seus alvos. 
• Desenvolvimento de vias metabólicas
Os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da resistência podem incluir a aquisição de elementos genéticos que codificam o mecanismo resistente, as mutações que ocorrem em consequência da pressão exercida pelos antibióticos, ou a indução constitutiva. 
Desenvolvimento de resistência por seleção mutacional: As mutações podem ocorrer no gene que codifica (1) a proteína alvo, alterando sua estrutura de forma que não possa mais se ligar ao antimicrobiano; (2) uma proteína envolvida no transporte do fármaco; (3) uma proteína importante para a ativação ou ínativação do fármaco; ou ( 4) um gene regular ou promotor que afeta a expressão do alvo, de uma proteína de transporte ou de uma enzima ínativadora. As mutações não são causadas pelo próprio antimicrobiano, mas são eventos aleatórios que conferem a possibilidade de sobreviver quando o fármaco está presente. Qualquer população grande de bactérias sensíveis a um fármaco provavelmente contém mutantes raros, que são apenas ligeiramente menos sensíveis que os microrganismos origínais. Entretanto, os esquemas posológicos insatisfatórios resultam na destruição seletiva da população mais sensível, restando as cepas resistentes que proliferam.
*Quando as fluoroquinolonas foram introduzidas, havia otimismo de que elas não provocariam resistência. Embora não haja registro de resistência mediada por plasmídeo, infelizmente se desenvolveram SAMR, pseudomonas, estafilococos coagulase negativos e enterococos resistentes por meio de mutações cromossomais. Existe resistência cruzada entre as quinolonas. 
Os mecanismos responsáveis pela resistência incluem as citadas a seguir:
1- Alteração do local de ligação: Mutações na DNA girase bacteriana foramassociadas à diminuição de afinidade pelas fluoroquinolonas. A topoisomerase IV também sofre mutações. A resistência frequentemente é associada a mutações na girase e na topoisomerase IV. 
2- Diminuição no acúmulo: A redução na concentração intracelular das fluoroquinolonas nas células bacterianas está relacionada a dois mecanismos. Um envolve diminuição do número de proteínas porinas na membrana externa das células resistentes, impedindo, assim, o acesso do fármaco às topoisomerases intracelulares. O outro mecanismo está associado a um sistema de efluxo energia dependente na membrana celular.
10) Elaborar um guia orientativo para cuidados e higiene pessoal
 
Observações: 
O papel do antibiograma: Precioso auxiliar para determinar o antibiótico que melhor se ajusta ao agente etiológico em questão; não deve, no entanto, ser encarado como uma receita pois podem ocorrer divergências entre o resultado deste e a realidade clínica do paciente. O antibiograma (teste de sensibilidade in vitro) cresce em importância nas infecções potencialmente graves causadas por bactérias frequentemente multirresistentes.