PBL HIPERTIREOIDISMO

Prévia do material em texto

PBL II 
Lacunas 
Eixo de controle hormonal tiroidiano 
Papel fisiológico dos hormônios tiroidianos (Iodo) 
Descrição anatomorfológica da tireoide 
Manifestações clínicas do hipertireoidismo 
Aspectos da relação médico paciente 
Aspectos farmacológicos dos remédios citados (Mecanismo de ação, classe farmacológica, alvo farmacológico, posologia, adesão terapêutica total e parcial, influência de medicamentos na gestação e para o bebê durante amamentação) 
Tempo de tratamento do hipertireoidismo (Cura) 
Fatores genéticos e outras possíveis causas para o hipertireoidismo 
Relação da idade com complicações na gravidez 
Hormônios tiroidianos e má formação fetal 
Opções de contraceptivos e protocolo de vasectomia no SUS
Tratamento do hipertireoidismo 
Objetivos 
Esquematizar o eixo de controle hipófise-tireoide e correlacionar com o hipertireoidismo e seu tratamento (Manifestações clínicas e exames)
Descrever anatomicamente e histologicamente a tireoide 
Explicar o papel fisiológico e contrastar com o aspecto patológico dos hormônios tiroidianos 
Discutir os aspectos farmacológicos dos remédios citados 
Investigar causas e fatores genéticos do hipertireoidismo 
Listar outras opções de contraceptivos e analisa-los. (Vasectomia e Protocolo do Sus) 
Correlacionar a descrição da paciente sob a conduta médica com os conceitos de imperícia, imprudência e negligência. Incluir comunicação médico paciente.
Esquematizar o eixo de controle hipófise-tireoide e correlacionar com o hipertireoidismo e seu tratamento (Manifestações clínicas e exames)
Eixo de controle hipófise-tireoide 
Para manter níveis normais de atividade metabólica no organismo, uma quantidade exata de hormônios tireoidianos deve ser secretada a cada momento; esse nível ideal de secreção é feito por mecanismos específicos de feedback (ou retroalimentação) que operam por meio do hipotálamo e da hipófise anterior. 
TSH (Tireotropina) aumenta a secreção de T3 e T4
Aumenta a proteólise da tireoglobulina já armazenada nos folículos e consequentemente aumenta a liberação dos hormônios para o sangue. 
Aumento da atividade da bomba iodeto que aumenta a captação de iodeto. 
Aumento da iodização da tirosina para formar hormônios tireoidianos 
Aumento da atividade secretora das células tireoidianas 
Aumento do número de células tireoidianas 
Ativação do segundo mensageiro (Monofosfato adenosina cíclico AMPc); Ligação do TSH aos receptores específicos na membrana basal das células tireoidianas, ligação essa que ativa a adenililciclase e aumenta a formação de AMPc no interior celular que atua como segundo mensageiro ativando a proteinocinase provocando fosforilações múltiplas na célula com resultado de aumento imediato da secreção de T3 e T4 e o crescimento do tecido glandular. 
A secreção do TSH pela hipófise anterior é regulada pelo hormônio do hipotálamo TRH
A partir da eminência mediana, o TRH é transportado para a hipófise anterior pelo sangue portal hipotalâmico – hipofisário
O TRH afeta diretamente as células da hipófise anterior elevando a secreção de TSH. Quando o sistema portal sanguiíneol hipotalâmico – hipofisário é bloqueado a secreção de TSH é reduzida. 
O mecanismo molecular pelo qual o TRH provoca a produção de TSH pelas células secretoras da hipófise anterior consiste na ligação a receptores de TRH na membrana das células hipofisárias que ativa o sistema de segundo mensageiro da fosfolipase produzindo grande quantidade de fosfolipase C o que é seguido por cascata de outros segundos mensageiros, incluindo íons cálcio e diacilglicerol, que provoca a liberação de TSH. 
*A exposição ao frio é um estimulo para aumentar a secreção de TRH pelo hipotálamo e consequentemente de TSH na hipófise
*Reações emocionais. Agitação e ansiedade estimulam o sistema nervoso simpático e causam redução do TSH e portanto exerce efeito contrário sobre o centro de controle da temperatura. 
Efeito de feedback do hormônio tireoidiano para reduzir a secreção de TSH pela hipófise anterior
A elevação do hormônio tireoidiano nos líquidos corporais reduz a secreção de TSH pela hipófise anterior, esse feito depressor por feedback ocorre por efeito direto do hormônio na hipófise anterior e seu efeito consiste em manter uma concentração constante de hormônios tireoidianos nos líquidos corporais circulantes. 
Resumo
O hormônio liberador da tireotropina (TRH), proveniente do hipotálamo, e o hormônio estimulador da tireoide (TSH), proveniente da adeno-hipófise, estimulam a síntese e a liberação dos hormônios tireoidianos. A baixa concentração sanguínea de T3 e de T4 ou a baixa taxa de metabolismo basal estimulam o hipotálamo a secretar TRH. O TRH por sua vez entra nas veias porto-hipofisárias e flui para a adeno-hipófise, na qual estimula a secreção de TSH. O TSH estimula, praticamente, todos os aspectos da atividade das células foliculares da tireoide, incluindo a captação de iodeto, a síntese e a secreção do hormônios e o crescimento das células foliculares. As células foliculares da tireoide liberam T3 e T4 no sangue até que a taxa de metabolismo basal volte ao normal. 
HIPERTIREOIDISMO: Concentração elevada de T4/T3 inibe a liberação do TRH e do TSH (inibição por feedback negativo). 
As condições que aumentam a demanda por ATP — ambiente frio, hipoglicemia, altitude elevada e gravidez — também aumentam a secreção dos hormônios tireoidianos.
Tratamento 
Tratamento definitivo: Cirúrgico ou Iodo radioativo 1131 (Levando a uma situação de hipotireoidismo) Tratamento com fármacos antitireoidianos 
Referência
GUYTON
RANG
Descrever anatomicamente e histologicamente a tireoide 
Anatomia
Localizada abaixo da laringe e ocupa as regiões laterais e anterior da traqueia. Se situa abaixo da cartilagem tireoide e cricoide e é composta pelos lobos direito e esquerdo (um de cada lado da traqueia) conectados por um istmo (anterior a traqueia). É uma glândula endócrina e pesa de 15 a 20 gramas. O fluxo de sangue na tireoide é cerca de cinco vezes maior que o peso da glândula a cada minuto. Fluxo maior que qualquer outra área do corpo (com possível exceção do córtex renal) 
Histologia 
A glândula tireoide é composta por um grande número de folículos fechados que estão cheios de uma substância secretora chamada coloide e são revestidos por células epiteliais cuboides que secretam produtos para o interior do folículo. O coloide é constituído em sua maior parte pela glicoproteína tireoglobulina cujo as moléculas contém aminoácidos tirosina que quando ligados ao iodo formm os hormônios tiroidianos. Uma vez que a secreção chega aos folículos, deve ser reabsorvida, através do epitélio folicular para o sangue a fim de poder realizar sua função. 
Sacos esféricos microscópicos, chamados de folículos da glândula tireoide formam a maior parte dessa glândula juntamente as células C. São esferas pequenas e a parede de cada folículo consiste, principalmente, em células chamadas de células foliculares (tirócitos) que, em sua maioria, estendem-se até o lúmen (espaço interno) do folículo. Uma lâmina basal envolve cada folículo. Quando as células foliculares estão inativas, seu formato varia de cúbico a escamoso baixo, porém, sob a influência do TSH, tornam-se ativas na secreção e variam de cúbicas a colunares baixas. As células foliculares produzem dois hormônios: tiroxina, que também é chamada de tetraiodotironina ou T4, porque contém quatro átomos de iodo, e tri-iodotironina ou T3, que contém três átomos de iodo. Juntos, T3 e T4„ também são conhecidos hormônios tireoidianos. Umas poucas células chamadas de células parafoliculares ou células C situam-se entre os folículos. Produzem o hormônio calcitonina, que ajuda a regular a homeostasia do cálcio.
A tireoide é um órgão extremamente vascularizado por uma extensa rede capilar sanguínea e linfática que envolve os folículos. As células endoteliais dos capilares sanguíneos são fenestradas, como é comum também em outras glândulas endócrinas. Esta configuração facilitao transporte de substâncias entre as células endócrinas e o sangue
Referência 
Princípio de Anatomia e Fisiologia, TORT’ORA 
Explicar o papel fisiológico e contrastar com o aspecto patológico dos hormônios tiroidianos 
Fisiologia 
A glândula tireoide é composto pelos folículos tireoidianos que possuem uma substância secretora chamada coloide, este é constituído por tireoglobulina cuja molécula contém aminoácidos de tirosina a que o idoso irá se ligar para formar os hormônios tireoidianos. 
Os hormônios tireoidianos se formam no interior da molécula de tireoglobulina, ou seja, são formados a partir dos aminoácidos tirosina e formam parte da molécula de tireoglobulina durante a síntese dos hormônios tireodianos até mesmo enquanto estão armazenados no coloide. 
Para formar quantidades normais de tiroxina a ingestão, através da alimentação, de iodo é fundamental. 
O primeiro estágio de formação dos hormônios tireoidianos é o transporte de iodeto do sangue para as células e folículos da tireoide. A membrana basal das células tireoidianas tem capacidade específica de bombear iodeto para o interior da célula (Ação simporte sódio-iodeto). A energia para o transporte de iodeto vem da bomba sódio potássio adenosina trifosfatase (ATPase) que bombeia sódio para fora da célula e possibilita gradiente de difusão facilitado pela baixa do sódio. A captação de iodeto pela célula é influenciada pelo TSH que etimula a tividade da bomba de iodeto nas células tireoidianas. O iodeto é transportado para foa da célula pela membrana apical para o folículo por meio de molécula contratransportadora de íons cloreto-iodeto (pendrina).
Ocorre então, a oxidação do iodeto através da enzima peroxidase (tireoperoxidase na tireoide que reduz a reação para segundos) que então será capaz de se combinar diretamente com o aminoácido tirosina. 
A ligação do iodo com a tireoglobulina é chamada de organificação da tireoglobulina. A tirosina é inicialmente ioada a monoiodotirosina e então para di-iodotirosina e ao passar do tempo cada vez mais resíduos de iodo-tirosina são acoplados uns aos outros. O produto principal desse acoplamento é a Tiroxina (T4) que permanece como parte da molécula de tireoglobulina e outra possibilidade gera a tri-iodotironina que representa 1/5 do total de hormônios. 
Ao final da síntese cada molécula de tireoglobulina possui cerca de 30 moléculas de tiroxina e algumas de tri-iodotironina que serão armazenados nos folículos tireoidianos em quantidades suficientes para suprir as necessidades do organismo por 2 a 3 meses, logo, se a síntese de hormônios for interrompida os efeitos fisiológicos de sua deficiência só serão observados vários meses depois. 
A liberação dos hormônios pela glândula tireoide na corrente sanguínea não ocorre com esses hormônios clivados a molécula de tireoglobulina sendo necessários estarem em sua forma livre. A clivagem ocorre a partir da emissão de pseudópodes pela membrana apical das células da tireoide que cercam pequenas porções do coloide formando vesículas pinocíticas que penetram no ápice da célula e então lisossomos no citoplasma celular se fundem com essas vesículas para formar vesículas digestivas que contém as enzimas digestivas dos lisossomos misturados ao coloide. Proteases entre as enzimas digerem a tireoglobulina e liberam T4 e T3 em sua forma livre que difundem para os capilares sanguíneos e vão para o sangue. Parte da tireoglobulina do coloide entra na célula tireóidea por endocitose ligada à megalina. Cerca de três quartos da tirosina iodada da tireoglobulina não volta a se tornar hormônio permanecendo como monoiodotirosina e di-iodotirosina que também são liberadas da molécula de tireoglobulina mas não serão liberadas para o sangue. O iodo é clivado pela enzima DEIODINASE que disponibiliza todo iodo para a reciclagem na glândula tireóidea na formação de novas moléculas de hormônios tireoidianos. 
93% dos hormônios secretados é TIROXINA; 7% é TRI-IODOTIROSINA. Entretando, a tiroxina é gradualmente desiodada formando mais tri-iodotironina que possui maior especificidade e é melhor utilizada pelos tecidos. Receptores intracelulares de hormônios tireoidianos possuem maior especificade com T3. 
T3 e T4 ao serem liberados no sangue se associam a diversas proteínas plasmáticas (Principalmente com a globina de ligação de tiroxina e menos com pré albumina de ligação de tiroxina e albumina)
As proteínas plasmáticas de ligação dos hormônios tireoidianos possuem ALTA afinidade, com isso, os hormônios são liberados lentamente para as células teciduais (em especial a tirosina T4); Ao penetrarem na célula, se ligam novamente a proteínas intracelulares, sendo a ligação da tiroxina mais forte do que a da T3. São portanto armazenadas novamente, dessa vez nas células alvo e usadas lentamente ao longo de dias ou semanas. 
As ações da T3 são mais rápidas do que as da T4 devido a suas ligações mais fortes/fracas com as proteínas plasmáticas e intracelulares. 
Funções fisiológicas dos hormônios tireoidianos 
Transcrição nuclear de grande número de genes, aumentando com isso, a atividade funcional de todo o organismo. 
Os receptores de hormônios tireoidianos estão ligados as fitas genéticas ou bem próximas a elas. Após se ligarem aos hormônios, são ativados e iniciam um processo de transcrição tendo a formação de grande número de diferentes tipos de RNA mensageiro que por sua vez serão traduzidos nos ribossomos citoplasmáticos formando centenas de proteínas intracelulares. A maioria dessas proteínas formadas pela ação dos hormônios tireoidianos resultam em função enzimática
Aumento da atividade metabólica celular 
O metabolismo basal (de repouso) aumenta de 60 a 100%. A velocidade da utilização de alimentos para a produção de energia é aumentada. Velocidade da síntese proteica e também do catabolismo proteico aumentadas. Processos mentais estimulados e atividades das demais glândulas endócrinas aumentadas. 
Os hormônios tireoidianos aumentam o número e a atividade de mitocôndrias que por sua vez aumentam a produção de ATP para fornecer energia as atividades celulares; Aumentam também o transporte de íons através das membranas celulares como o aumento da enzima Sódio Potássio ATPase, esse aumento, por sua vez potencializa o transporte de íons sódio e potássio através das membranas e como esse processo utiliza energia, aumenta a quantidade de calor produzido pelo organismo e está relacionado com o aumento do metabolismo corporal. O hormônio tireoidiano torna as membranas das células mais permeáveis a íons sódio, o que aumenta a atividade da bomba sódio-potássio e a produção de calor. 
Crescimento
Promove o crescimento e desenvolvimento do cérebro durante a vida fetal e nos primeiros anos de vida pós natal
Estimulação do metabolismo de carboidratos e gorduras
Captação rápida de glicose pelas células, aumento da glicólise, gliconeogênese, absorção do trato GI e secreção de insulina resultantes do aumento de enzimas metabólicas. 
Os lipídios são rapidamente mobilizados a partir do tecido adiposo o que reduz os acúmulos de gordura no organismo de modo mais acentuado. Também aumenta a concentração de ácidos graxos livres e acelera sua oxidação. 
Desregulação hormonal (Patologia) 
Redução do peso corporal 
Aumento do fluxo sanguíneo e do DC
Aumento da FC e força cardíaca 
Pressão arterial normal 
Aumento da respiração 
Aumento da motilidade GI
Efeitos excitatórios no sistema nervoso central
Efeito nas funções musculares
Efeito no sono 
Efeito em outras glândulas endócrinas 
Aumento da necessidade de vitaminas (Aumento da quantidade de enzimas. Vitaminas formam partes essenciais das enzimas) 
Efeito na função sexual 
Resumo da parte fisiológica 
Aumento da taxa de metabolismo basal, da intensidade do consumo de oxigênio sob condição basal, estimulando a utilização de oxigênio celular para a produção de ATP. Quando a taxa de metabolismo basal aumenta, o metabolismo celular dos carboidratos, lipídios e proteínas aumenta.
Estimulo da síntese dasbombas de sódio-potássio adicionais (Na+/ K+ ATPase), que usam grandes quantidades de ATP para ejetar continuamente íons sódio (Na*) do citosol para o líquido extra- celular e íons potássio (K+) do líquido extracelular para o citosol. Conforme as células produzem e usam mais ATP, mais calor é produzido e a temperatura corporal se eleva. Este fenômeno é conhecido como efeito calorigênico. Desse modo, os hormônios tireoidianos desempenham papel importante na manutenção da temperatura corporal normal. Os mamíferos normais conseguem sobreviver em temperaturas congelantes, mas os que tiveram suas glândulas tireoides removidas não conseguem.
Regulação do metabolismo, os hormônios tireoidianos estimulam a síntese de proteínas e aumentam a utilização de glicose e de ácidos graxos para a produção de ATP. Além disso, também aumentam a lipólise e intensificam a excreção de colesterol, reduzindo, assim, a concentração sanguínea de colesterol.
Os hormônios tireoidianos intensificam algumas das ações das catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), porque supra-regulam os receptores beta. Por essa razão, os sintomas do hipertireoidismo incluem aumento da frequência cardíaca, contrações cardíacas mais fortes e aumento da pressão arterial.
Junto com o hormônio do crescimento humano e a insulina, os hormônios tireoidianos aceleram o crescimento corporal, especificamente o crescimento dos sistemas esquelético e nervoso. A deficiência dos hormônios tireoidianos, durante o desenvolvimento fetal, a lactância ou a infância, provoca retardamento mental grave e crescimento ósseo retardado.
Discutir os aspectos farmacológicos dos remédios citados
PROPILTIOURACIL 
O propiltiouracil é concentrado na tireoide, onde inibe os processos oxidativos exigido para a iodinação dos grupos tirosila e a condensação (ou acoplamento) das iodotirosinas para formar T3 e T4. O propiltiouracil também bloqueia a conversão de T4 em T3 (Nota: esses fármacos não têm efeito na tiroglobulina já armazenada na glândula; por isso, a observação de efeitos clínicos desses fármacos é postergada até que os estoques de tiroglobulina sejam esgotados. As tioamidas são bem absorvidas do TGI, mas têm meias-vidas curtas. Várias doses de propiltiouraci/são necessárias por dia. O metimazol é administrado em 3 dosificações diárias iguais, com intervalos de aproximadamente 8 horas. Devido ao potencial de toxicidade hepática ou insuficiência hepática o propiltiouracil deve ser reservado aos pacientes que são intolerantes ao metimazol.
[CLARCK]
O propiltiouracil é um fámaco anti-tireoidiano da classe dos tioreilenos pertencente a farmácia das tionamidas. É essencial para a atividade anti-tireoidiana. 
Seu mecanismo de ação consistem em reduzir a liberação de hormônios tireoidianos causando redução gradual dos sinais e sintomas da tireotoxicose sendo que a taxa metabólica basal e a FC retornam ao normal em períodos de 3 a 4 semanas. Há evidência que ele inibe a iodação dos resíduos de tirosil na tireoglobulina. Imagina-se que ele paralisa as reações de oxidação catalisadas pela tireoperoxidase por atuar como matéria prima para o complexo peroxidase-iodo inibindo competitivamente a interação com a tirosina. A propiltiouracila tem o efeito adicional de reduzir a desiodação do T4 em T3 nos tecidos periféricos. 
Tanto o meiimazol quanto a propiltiouracila atravessam a placenta e também são detectados no leite, mas esse efeito é menos pronunciado com a propiltiouracila, porque esse fármaco se liga mais fortemente às proteínas plasmáticas. Após a degradação, os metabólitos são eliminados na urina, sendo a propiltiouracila excretado mais rapidamente que o meiímazol. Os tioureilenos podem acumular-se na tireoide.
[RANG]
Alvo farmacológico: Enzima peroxidase
Seu mecanismo de ação consiste em inibir a formação dos hormônios da tireoide ao interferirem na incorporação do iodo aos resíduos de tirosina da tireoglobulina. Inibem, também, o acoplamento desses resíduos de iodotirosila para formar as iodotironinas. Acredita-se que atuam na inibição da enzima peroxidase, impedindo assim, a oxidação do iodeto ou dos grupos iodotirosila ao estado ativo necessário. No decorrer de um tempo, a inibição da síntese hormonal resulta em depleção das reservas de tireoglobulina iodada à medida que a proteína é hidrolisada e os hormônios são liberados na circulação. Apenas quando ocorre depleção do hormônio pré-formado e as concentrações dos hormônios tireoidianos circulantes começam a declinar que os efeitos clínicos tornam-se perceptíveis. O propiltiouracila inibe parcialmente a desiodação periférica da T4 em T3 (Transformação de T4 em T3) o que não ocorre com o metimazol fornecendo uma base importante para a preferência da propiltiouracila aos demais fármacos antitireoidianos no tratamento dos estados graves de hipertireoidismo ou de tempestade tireoidiana em que é benéfico uma redução da taxa de conversão da T4 em T3. 
Em relação a toxicidade e adesão terapêutica sob a Doença de Graves, o metimazol constitui um fármaco de escolha visto que sua posologia (15/40mg) é feita em dose única diária (Meia vida plasmática e intratireoidiana longa) e é considerado menos toxico do que o propiltiouracila. Entretanto observam-se respostas tardias em pacientes portadores que apresentam bócio muito volumoso.
Tireotoxicose durante a gravidez: Ocorre tireotoxicose em 0,2% das gestações, causadas mais frequentemente pela doença de Graves. Os fármacos antitireoidianos como propiltiouracila constituem o tratamento de escolha ao passo que o iodo radioativo está completamente contraindicado. Tanto a propiltiouracila quanto o metimazol atravessam igualmente a placenta e dados atuais sugerem que ambos podem ser utilizados com segurança na paciente grávida embora haja preocupação com a insuficiência hepática associada à propiltiouracila e favoreça o uso do metimazol. 
[GOODMAN] 
Os tiourelenos são as drogas mais utilizadas para o tratamento do hipertireoidismo e sua ação principal é a diminuição da produção de hormônios tireoidianos dentro da glândula. Elas inibem a enzima tireoide peroxidase, que catalisa a iodação das tirosinas bem como o acoplamento das iodotirosinas. A liberação dos hormônios não é afetada, dessa forma, embora o início de ação desses medicamentos seja rápida, seus efeitos clínicos demoram a aparecer pois o hormônio pré formado continua a chegar na circulação. Com isso, elas não são as drogas mais encomendadas em situações de emergência como a crise tireotóxica. O propiltiouracil, mas não o metimazol, inibe a conversão periférica de T4 e T3, efeito complementar importante. 
[PENILDON]
PROPANOLOL
Embora os betabloqueadores sejam integralmente absorvidos quando administrados por via oral, a concentração plasmática varia apreciavelmente de uma substância para outra. O fígado é o principal responsável por essas variações, especialmente quando o bloqueador é rapidamente metabolizado de primeira passagem. Esse fenômeno explica o porque do propanolol, ter efeito substancialmente mais potente quando dado via intravenosa. Tem metabólitos ativos. O betabloqueio inibe a ação da enzima adenil ciclase, e como consequencia, promove alterações no metabolismo das gorduras e carboidratos. A função da adenilil ciclase é fundamental para a produção de 3,5 apm ciclico a partir de ATP. Sobre o metabolismo dos lipídeos o resultado da ação do 3,5 AMP ciclico se traduz por um aumento na glicogenólise, enquanto sobre o metabolismo dos lipideos o resultado se traduz por aumento da produção de acidos graxos livres a partir do triglicerídeo. 
[PENILDON]
Bulas
PROPILTIOURACIL
Nome comercial: Propilracil
Nome genérico: Propiltiouracila
O Propiltiouracil inibe a produção dos hormônios da tireoide, que são matérias primas para a enzima da tireoide conhecida como tireoide peroxidase e resulta no desvio do iodo na síntese de hormônios tireoidianos. Inibe também a conversão periférica de T4 em T3, ação que pode contribuir na eficácia do tratamento de hipertireoidismo. 
Posologia: Dose inicialde 1 comprimido a cada 8 horas totalizando ingestão diária de 300mg (3comprimidos). Em pacientes com hipertireoidismo grave, grandes bócios ou ambos a dose inicial poderá ser de 2 comprimidos a cada 8 horas totalizando ingestão diária de 600mg (6 comprimidos). A dose de manutenção é geralmente de 100 a 200 mg por dia em doses fracionadas. (1-2 comprimidos) 
Amamentação: O fármaco é excretado pelo leite materno e não deve ser utilizado durante a amamentação. 
PROPANOLOL
O propranolol é um medicamento betabloqueador, ou seja, inibe a estimulação dos receptores beta-adrenérgicos (B1 e B2) presentes no organismo como no coração e nos vasos sanguíneos. 
-Receptores β1: Aumento do débito cardíaco, por aumento da frequência cardíaca e do volume ejetado em cada batimento. Liberação de renina nas células justaglomerulares.
– Receptores β2: são predominantes nos músculos lisos e causam o relaxamento visceral. Entre as suas funções conhecidas, estão: relaxamento da musculatura lisa, por exemplo, nos brônquios; relaxamento gastrintestinal, do esfíncter urinário, e do útero gravídico; relaxamento da parede da bexiga; dilatação das artérias do músculo esquelético; glicogenólise e gliconeogênese; aumento da secreção das glândulas salivares; inibição da liberação de histamina dos mastócitos; aumento da secreção de renina dos rins.
- B3
Gravidez e lactação: Não recomendado devido ao fármaco ser excretado no leite materno e passar pela barreira placentária.
HIPERTIREOIDISMO EM GESTANTE 
Os dois principais diagnósticos diferenciais em pacientes gestantes com tireotoxicose são Doença de Graves e hipertireoidismo gestacional. Em ambas as situações, as manifestações clínicas da doença são semelhantes, entretanto a ausência de história prévia de doença tireoidiana e de sinais clínicos de DG (bócio, oftalmopatia) favorece o diagnóstico de hipertireoidismo gestacional. 
O hipertireoidismo na gestação pode levar a complicações como doença hipertensiva, aborto espontâneo, parto prematuro, baixo peso fetal, natimortos, crise tireotóxica e insuficiência cardíaca materna. Mulheres com o diagnóstico de DG deverão ser aconselhadas a não engravidarem enquanto não atingirem o eutireoidismo, sendo fortemente recomendado o uso de anticoncepcionais. Deve ser discutida com as pacientes que planejam a gravidez a possibilidade dos tratamentos definitivos (Iodo 131I ou cirurgia) ou o uso de DAT. O tratamento poderá ser realizado com MMI ou PTU. Recomenda-se o tratamento preferencial com PTU no primeiro trimestre da gestação, em face da sua menor passagem pela barreira placentária.
 Investigar causas e fatores genéticos do hipertireoidismo
Em pacientes com hipertireoidismo a glândula tireoide aumenta duas a três vezes acima do normal com enorme hiperplasia e pregueamento do revestimento celular folicular para o interior dos folículos de modo que o número de células aumenta muito, junto a isso cada célula aumenta sua secreção em muitas vezes. 
Hipertireoidismo é caracterizado pelo aumento da síntese e liberação dos hormônios tireoidianos pela glândula tireoide. A tireotoxicose refere-se à síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes, secundário à hiperfunção da glândula tireoide ou não. 
Causas do hipertireoidismo
Bócio tóxico 
Doença de graves
Tireotoxicose 
Adenoma tireoidiano
Bócio uni ou multinodular tóxico 
Liberação excessiva de T3 e T4 (Por destruição de folículo como na tireoidite subaguda)
Ingestão excessiva de T3 e T4 e iodo. 
Produção ectópica de T3 e T4 (Metástase funcionante de carcinoma folicular)
Produção excessiva de TSH (Tumor hipofisário)
Resistência hipofisária a T3 e T4 
Estimulação anormal da tireoide pela gonadotrofina cariônica humana (HCG)
Adenoma tireoidiano: Tumor localizado na tireoide que secreta grande quantidade de hormônio tireoidiano. Não está associado à evidência de doença autoimune. O hormônio tireoidiano do adenoma supreme a produção de TSH pela hipófise e também ocasiona em baixos índices de TSH. 
Doença de graves: Forma mais comum de hipertireoidismo. É uma doença autoimune na qual os anticorpos (imunoglobulinas estimulantes da tireoide TSIs) formam-se contra o receptor de TSH na glândula tireoide. Esses anticorpos se ligam ao mesmo receptor que liga o TSH e provoca a ativação contínua dos sistemas celulares do AMPc com resultante hipertireoidismo. Os anticorpos TSIs tem efeito estimulante prolongado na secreção da glândula tireóidea em contraste com o curto tempo do TSH. O alto nível do hormônio tireoidiano, causado pelo TSI, suprime a formação do TSH pela hipófise anterior e portanto as concentrações de TSH ficam abaixo no normal em vez de aumentadas nos pacientes com doenças de Graves. Acontece principalmente em mulheres (5 a 10 vezes mais) com pico de 20 a 40 anos. 
Do ponto de vista clínico, o hipertireoidismo da Doença de Graves caracteriza-se por aumento difuso e hiperatividade da glândula tireóide, associada ou não a oftalmopatia infiltrativa e, mais raramente, ao mixedema localizado
 Presença de hipertiroidismo, bócio, oftalmopatia e, ocasionalmente dermopatia infiltrativa ou mixedema pré-tibial. Oftalmopatia é exclusivamente sintomatologia da Doença de Graves. 
A doença de graves é a causa do hipertireoidismo da Elisa. 
Doença de Graves na Gravidez: A gestação deve ser evitada em mulheres com hipertireoidismo não controlado devido ao risco elevado de aborto espontâneo, geração de crianças de baixo peso ao nascimento e morte neonatal. As DAT (drogas antitireoidianas) constituem o tratamento de primeira escolha na gravidez. No entanto, essas medicações podem atravessar a placenta e causar bócio ou hipotireoidismo fetal e devem ser utilizadas na menor dose possível, suficiente para controlar o hipertireoidismo e manter as concentrações dos hormônios tireoidianos livres no limite superior do normal ou discretamente elevados. No último trimestre da gestação pode ocorrer remissão espontânea do hipertireoidismo, permitindo a suspensão das DAT. O tratamento com 131I (Iodo radioativo-131) é formalmente contra-indicado na gravidez. Embora a maioria das crianças expostas à irradiação intra-útero seja clinicamente normal, hipotireoidismo fetal pode ocorrer com exposição após 10-12 semanas de gestação, podendo levar a complicações como retardo mental, déficit de atenção e memória nas crianças expostas. O tratamento com 131I é contra-indicado na lactação. Após administração de doses diagnósticas de 5 mCi do radioisótopo deve ser recomendada a suspensão da lactação por no mínimo 56 dias. A lactação também deve ser suspensa após administração de doses diagnósticas de 123I ou 99Tc (mínimo de 3 dias ou mínimo de 24 horas, respectivamente). Embora não haja efeito teratogênico estabelecido, recomenda-se evitar gestação por ao menos 4 meses após administração do 131I.
Fatores genéticos do hipertireoidismo 
Doença de graves: As razões do desencadeamento deste processo auto-imune estão possivelmente envolvida com fatores de susceptibilidade genética, bem como com fatores constitucionais (hormônios sexuais e alterações da função imunológica) e fatores ambientais (estresse, ingestão de iodo e a ação dos agentes infecciosos). 
Existe uma abundante evidência epidemiológica de susceptibilidade genética para Doença de Graves e tiroidite auto-imune crónicas. A aglomeração familiar, a maior susceptibilidade feminina e a concordância de 20-40% entre gémeos monozigóticos sustentam essa afirmação. Contudo, não é conhecido nenhum gene que determine a doença ou que seja necessário para o seu desenvolvimento. Parece haver uma associação entre Doença de Graves polimorfismos do gene CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated 4) e determinados alelos HLA no cromossoma 6. Em indivíduos de raça branca, os alelos HLA-DR3 e HLADQA1*0501 estão positivamente associados, enquanto o HLA-DRB1*0701 protege contra a doença. Um estudo em 92 doentes com DG encontrou uma associação positiva entre HLA-DRB1*08 e DRB3*0202 e a doença; a presença de DRB1*07 associava-sea um efeito protetor. O gene da tireoglobulina também parece estar implicado na génese da doença. É provável que diferentes formas de tireoglobulina tenham diferentes eficácias na indução da resposta auto-imune. Não há evidência de susceptibilidade genética para o desenvolvimento de oftalmopatia.
Referências 
http://www.scielo.mec.pt/pdf/am/v22n4-5/22n4-5a07.pdf Doença de Graves - Faculdade de Medicina do Porto
http://www.hu.ufsc.br/setores/endocrinologia/wp-content/uploads/sites/23/2015/01/PROTOCOLO-DE-HIPERTIREOIDISMO-NO-ADULTO-OK-06-de-agosto.pdf Protocolo de Hipertireoidismo no Adulto – Universidade Federal de Santa Catarina 
http://www.scielo.br/pdf/abem/v57n3/v57n3a06.pdf Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. 
GUYTON, Tratado de fisiologia médica. 
Listar outras opções de contraceptivos e analisa-los. (Vasectomia e Protocolo do Sus) 
Opções de contraceptivos 
Dispositivo intrauterino (DIU) e Sistema intrauterino (SIU ou DIU hormonal) 
Injeção anticoncepcional 
Camisinha masculina e feminina
Pílulas anticoncepcionais
Diafragma
Espermicida
Tabela
Muco cervical
Temperatura basal (corporal em repouso)
Sintotérmico (Conjunto de Tabela, Muco Cervical e Temperatura basal)
Coito interrompido
Relação sexual sem penetração vaginal
Método da amamentação – LAM
ligadura de trompas (Laqueadura)
Vasectomia 
Pílula anticoncepcional de emergência
No caso em questão, é citado a busca pela realização de uma vasectomia pelo SUS pelo parceiro da Elisa, esse método é o mais indicado devido ao procedimento, em relação a laqueadura, ser mais simples, indolor, eficaz e menos invasivo. A laqueadura é uma cirurgia feita sob anestesia geral que possui um pós operatório como qualquer outro, além disso não é reversível como ocorre na vasectomia que por sua vez é um procedimento simples, realizado em menos de 1h e pouco invasivo sem grandes mudanças após o procedimento.
Protocolo do SUS para a realização de esterilização cirúrgica: 
Homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce
 risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
Referência
Ministério da Saúde - Cartilha de Direitos sexuais, reprodutivos e métodos anticoncepcionais
LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996.
Correlacionar a descrição da paciente sob a conduta médica com os conceitos de imperícia, imprudência e negligência. Incluir comunicação médico paciente.
Negligência: Desprezar, desatender, não cuidar. Exprime uma desatenção, falta de cuidado e de precaução com que se lida com o paciente e com alguns procedimentos. Em virtude disso manifestam-se resultados prejudicados. Não se acompanha o caso com a atenção que se deveria. Ex: Socorrista que não usa equipamento de segurança no atendimento
Imprudência: Falta de atenção, descuido. Resulta de não prever as consequências de seu ato quando devia ou tinha capacidade de prevê-las. Desatenção culpável em virtude no qual ocorreu um mal que podia e deveria ser previsto pelo imprudente. Ex: Motorista que dirige em velocidade acima da permitida em uma via
Imperícia: Ignorância, inexperiência. Falta de prática ou ausência de conhecimentos que se mostram necessários para o exercício de uma profissão ou um procedimento qualquer. Ex: Socorrista que usa o reanimador manual sem ter prática.
No caso em questão o médico ao fazer um atendimento por telefone foi negligente por não ter o cuidado necessário com a queixa da paciente e imprudente por não medir as consequência na prescrição de um medicamento sem uma devida consulta clínica. Houve também uma falha na comunicação entre o médico e a paciente na ocorrência do aborto onde o médico não cumpriu aspectos de uma boa relação médico paciente pois não pareceu ser claro sobre o que ocorreu com a paciente e com o bebê assim como não utilizou de uma linguagem adequada para o momento a fim de passar uma tranquilidade, confiança e objetividade para a paciente. 
Referência
Curso Emergencista Pré Hospitalar SENASP/MJ