Avaliação da Nutrição Enteral em Pacientes Internados

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Fundação Oswaldo Cruz 
Instituto Fernandes Figueira 
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL ADMINISTRADA EM 
RELAÇÃO À PRESCRITA EM PACIENTES INTERNADOS EM UMA UNIDADE 
DE PACIENTES GRAVES DE UM HOSPITAL PÚBLICO MATERNO-INFANTIL 
 
 
 
 
 
 
Renata Schneider Viaro 
 
 
 
 
 
Rio de Janeiro 
Março de 2009 
 
 
 
 
 
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Fundação Oswaldo Cruz 
Instituto Fernandes Figueira 
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL ADMINISTRADA EM 
RELAÇÃO À PRESCRITA EM PACIENTES INTERNADOS EM UMA UNIDADE 
DE PACIENTES GRAVES DE UM HOSPITAL PÚBLICO MATERNO-INFANTIL 
 
 
Renata Schneider Viaro 
 
Dissertação apresentada à Pós-
Graduação em Saúde da Criança e 
da Mulher, como parte dos 
requisitos para obtenção do título 
de Mestre em Ciências da Saúde 
 
 
Orientadora: Vania de Matos Fonseca 
Co-orientadora: Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves 
 
Rio de Janeiro 
MARÇO DE 2009 
 
DEDICATÓRIA 
 
À minha mãe, Nádia, e ao meu pai, Nilton (in memorium), pela vida, a 
energia, o espírito de luta, pelos ensinamentos, os cuidados, o carinho. Agradeço, 
especialmente, por acreditarem em mim. 
Aos meus irmãos Maurício, Felipe e Miguel, que me permitiram, nas 
brigas, nas conversas, nas brincadeiras, nas alegrias e dificuldades, trocar 
experiências e, assim, crescer e me tornar uma pessoa inteira. Tudo o que 
vivemos serviu de alicerce para mim. 
 
AGRADECIMENTOS 
 
A realização deste trabalho só foi possível graças à colaboração direta ou 
indireta de várias pessoas. Manifesto minha gratidão a todas elas e de forma 
particular: 
– à Dra. Vania de Matos Fonseca, por ter me orientado com tanta 
dedicação; 
– à Dra. Célia Chaves, minha co-orientadora, por sua dedicação e 
paciência; 
– ao Dr. Tom Meirelles, pelo acolhimento no Departamento de Pediatria; 
– à Dra. Zina de Azevedo, por ter permitido e auxiliado na realização deste 
trabalho na Unidade de Pacientes Graves; 
– à Daniela Amaral, por todo apoio, todas as idéias e toda amizade nesses 
anos no hospital e nessa fase; 
– a Valentim Magalhães, meu estagiário, que me acompanhou 
minuciosamente na coleta dos dados para este trabalho e nunca mediu esforços, 
tanto para o trabalho experimental, como para a organização deste material; 
– à Dra. Letícia Guida, minha chefe, pela amizade e pelo espaço para 
concluir este trabalho; 
– às minhas amigas do mestrado, pelo bom relacionamento e apoio que 
mantivemos e trocamos nesses anos; em especial, à colega Mariana Barros, pelas 
trocas e descobertas também além da sala de aula; 
 
– ao Setor de Informática, em especial ao Zadoque, por todo empenho e 
dedicação na elaboração do sistema informatizado que serviu como base para 
todos os registros dos dados que culminaram no desenvolvimento deste trabalho; 
– à Faperj, pela bolsa que permitiu o auxílio do meu estagiário, Valentim.
 
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS 
AI – Adequate Intake 
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
DEP – Desnutrição Energético-Protéica 
DRI – Dietary Reference Intakes 
EAR – Estimated Average Requirement 
E/I – Estatura para Idade 
EMTN – Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional 
FBN – Food and Nutricion Board 
IBRANUTRI – Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional 
IFF – Instituto Fernandes Figueira 
NE – Nutrição Enteral 
NP – Nutrição Parenteral 
NPT – Nutrição Parenteral Total 
OMS – Organização Mundial de Saúde 
RDA – Recommended Dietary Allowances 
SBNPE – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral 
TNE – Terapia de Nutrição Enteral 
UL – Tolareble Upper Intake Level 
UPG – Unidade de Pacientes Graves 
UTI – Unidade de Terapia Intensiva 
 
RESUMO 
 
Objetivo: Analisar as diferenças entre a nutrição enteral prescrita e administrada 
para pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto 
Fernandes Figueira. 
Métodos: Avaliou-se 369 fórmulas enterais ofertadas a onze pacientes pediátricos 
internados na Unidade de Pacientes Graves. Foram testadas as diferenças entre 
as médias das calorias e nutrientes entre as fórmulas prescritas e aquelas 
administradas identificando-se os motivos associados a não administração. 
Resultados: Houve diferença estatisticamente significante entre as médias de 
calorias e proteínas prescritas e aquelas administradas nas fórmulas enterais (p-
valor<0.0001). As principais intercorrências que levaram a interrupção da 
administração da terapia nutricional enteral foram: realização de procedimentos 
cirúrgicos (58%), seguido de procedimentos clínicos (19%), jejum para exames 
(11%), problema operacional (8%) e procedimento de enfermagem (4%). 
Conclusão: Houve diferença entre a prescrição e a administração da terapia de 
nutrição enteral causada, principalmente, devido a interrupção para realização de 
procedimentos. O aporte nutricional foi prejudicado, na maioria, devido a fatores 
não relacionados diretamente ao quadro clínico dos pacientes. 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
Objectives: To analyze the differences between the prescribed and the 
administered enteral nutrition delivered to pediatric patients hospitalized in the 
Seriously-ill Patients Unit of Fernandes Figueira Institute. 
Methods: Assessment of 369 enteral formulas delivered to eleven pediatric 
patients hospitalized in the Seriously-ill Patients Unit. The differences between the 
averages of calories and nutrients of prescribed formulas and the administered 
ones were tested, identifying the reasons associated to the inexistence of 
administration. 
Results: There was a statiscally significant difference between the averages of 
calories, proteins and iron prescribed and administered in enteral formulas (p-
value<0.0001). The main inter-occurrences that led to the interruption of nutritional 
therapy administration were: realization of surgical procedures (58%) followed by 
clinical procedures (19%), fasting for examinations (11%), operational problem 
(8%) and nursing procedure (4%). 
Conclusion: There was a difference between the prescription and the 
administration of the enteral nutrition therapy, and it was caused, mainly, due to 
interruption for procedures realization. The nutritional contribution was jeopardized, 
mostly because of factors not directly related to the patients' clinical picture. 
 
LISTA DE TABELAS E FIGURAS 
Página 
Artigo 
Tabela 1 – Características das fórmulas de nutrição enteral ofertadas aos 
pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro 
de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro.........................44 
Tabela 2 – Comparação entre o valor preconizado e a prescrição de nutrição 
enteral para os pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre 
outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de 
Janeiro....................................................................................................................45 
Tabela 3 – Características dos pacientes usuários das fórmulas de nutrição enteral 
internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, 
no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro........................................46 
Tabela 4 – Índices antropométricos dos pacientes internados na Unidade de 
Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes 
Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro.............................................................................47Quadro 1 – Literatura sobre administração da terapia de nutrição enteral.............48 
Figura 1 – Volume total de nutrição enteral............................................................49 
Figura 2 – Intercorrências que levaram a interrupção da NE.................................49 
Figura 3 – Comparação entre o valor calórico prescrito e o preconizado.............50 
Figura 4 – Comparação entre o valor protéico prescrito e o preconizado.............50 
 
SUMÁRIO 
Página 
 
Resumo...................................................................................................................vii 
Abstract...................................................................................................................viii 
Apresentação............................................................................................................1 
1. Introdução.............................................................................................................2 
2. Justificativa...........................................................................................................5 
3. Revisão da literatura.............................................................................................6 
3.1. Terapia nutricional...................................................................................6 
3.2. Necessidades nutricionais.....................................................................17 
3.3. Desnutrição...........................................................................................20 
3.4. Avaliação antropométrica do estado nutricional....................................21 
4. Objetivos.............................................................................................................23 
 4.1. Gerais....................................................................................................23 
 4.2. Específicos............................................................................................23 
5. Artigo...................................................................................................................24 
6. Conclusões.........................................................................................................51 
Referências bibliográficas.......................................................................................52 
 
APRESENTAÇÃO 
 
Neste trabalho, foi estudada a adequação da administração da nutrição 
enteral em relação à prescrição e às necessidades nutricionais preconizadas para 
crianças e adolescentes internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto 
Fernandes Figueira. A apresentação será feita sob a forma de um artigo, escrito 
em língua portuguesa, precedido pela introdução, justificativa do trabalho e pela 
descrição detalhada sobre a terapia de nutrição enteral seguido de necessidades 
nutricionais, do panorama da desnutrição hospitalar, e avaliação antropométrica 
(Revisão da Literatura). A seguir, serão apresentados os objetivos do estudo, o 
artigo que será encaminhado para revista e, no último capítulo, apresentar-se as 
conclusões.
 
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 
 
1. INTRODUÇÃO 
No ambiente hospitalar, a desnutrição é descrita mais adequadamente 
como processo contínuo, desencadeada por ingestão inadequada de nutrientes 
em relação às necessidades do paciente e progride com uma seqüência de 
alterações funcionais que precedem as alterações na composição corporal 
(Barbosa-Silva e Barros, 2002). 
A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) realizou o 
estudo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI), que revelou 
uma taxa de 48,1% de desnutrição nos doentes adultos internados, dos quais 
12,6% eram desnutridos graves (Waitzberg et al., 2001). 
Diante dessa constatação, fica claro que a prevalência da desnutrição intra-
hospitalar é alta e sua prevenção representa um grande impacto na redução dos 
índices de morbimortalidade. Para tal, é fundamental identificar os pacientes de 
risco, a fim de estabelecer a terapia nutricional mais apropriada precocemente 
(Zamberlan et al., 2002). 
A terapia nutricional se refere a um conjunto de procedimentos que visa à 
manutenção ou recuperação do estado nutricional do indivíduo por meio da 
Nutrição Parenteral (NP) e/ou Enteral (NE) (COFEN, 2003). 
A nutrição enteral apresenta diversos benefícios fisiológicos, metabólicos, 
de segurança microbiológica e de custo/benefício em relação à nutrição parenteral 
total (NPT), pois proporciona ganho ponderal adequado, melhor oferta calórica, 
 
manutenção do trofismo da mucosa intestinal, custo reduzido, menor risco de 
infecções e de chances de lesões hepáticas (Zamberlan et al., 2002). 
Diante dessas vantagens, a equipe multidisciplinar deve viabilizar a 
prescrição médica, administrando a nutrição enteral em doses plenas, a fim de 
alcançar os benefícios por ela proporcionados (Poltronieri, 2006). 
Para o sucesso da terapia de nutrição enteral, dois aspectos devem ser 
avaliados: a via de acesso e o tipo de fórmula. A terapia nutricional mais 
apropriada é aquela que se adapta às características do paciente, de acordo com 
sua doença e condições clínicas de digestão e absorção (Zamberlan et al., 2002). 
Desse modo, para a escolha de uma formulação, é imprescindível o 
conhecimento das necessidades específicas do paciente, bem como da 
composição exata da fórmula (Zamberlan et al., 2002). Uma vez bem definidos 
esses aspectos, a administração plena do volume prescrito garante o sucesso do 
procedimento (Poltronieri, 2006). 
A não administração plena da terapia nutricional pode decorrer de 
intercorrências que, além de levar a conseqüências clínicas para o paciente, 
resulta em ônus financeiro para a instituição (Brito, 2002). Segundo a literatura, as 
intercorrências mais freqüentes são: diarréia, vômito, náusea, estase gástrica, 
jejum, retirada da sonda, flatulência, obstipação, dor abdominal, entre outros 
(Schieferdecker, 2005). 
Uma das formas de prevenir a desnutrição em pacientes internados é 
garantir-lhes uma ingestão dietética apropriada. Para isso, a monitorização do 
consumo diário por meio da mensuração do volume total de nutrição enteral, 
parenteral e/ou oral recebidos é fundamental (Campos et al., 2006). 
 
A administração plena da nutrição enteral prescrita é de grande importância 
para recuperação e manutenção do estado clínico e nutricional de pacientes 
graves. 
 
2. JUSTIFICATIVA 
Diante do reconhecimento dos benefícios da terapia de nutrição enteral, 
tanto na prevenção da desnutrição hospitalar e de suas complicações, como na 
melhora da resposta do paciente crítico ao tratamento instituído, fica evidente a 
importância da atenção a ser dispensada pelos profissionais à assistência 
nutricional voltada a esses pacientes (Poltronieri, 2006). 
O volume de nutrição enteral administrado nem sempre corresponde ao 
prescrito, fazendo com que, em alguns casos, os pacientes não recebam 
plenamente as suas necessidades nutricionais. Isso se deve às intercorrências, 
freqüentemente associadas a suspensão da administração da nutrição enteral 
atribuídas, em sua maioria, aos problemas intestinais e a interrupção da 
alimentação para procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos (Couto et al., 2002). 
O acompanhamento nutricional e o conhecimento dessas intercorrências 
permitem a adoção de procedimentos operacionais de administração da terapia de 
nutrição enteral, visando garantir o aporte protéico-calórico apropriado aos 
pacientes (Couto et al., 2002). 
O Instituto Fernandes Figueira (IFF) fundamenta suas atividades no 
atendimento a crianças graves, muitas vezes, com doenças crônicas e síndromes 
genéticas, que requerem atendimento nutricionalcriterioso que vise a recuperação 
e/ou manutenção do seu estado nutricional. 
O presente estudo pretende identificar se ocorrem perdas nutricionais 
relacionadas à administração da nutrição enteral na Unidade de Pacientes Graves 
do Instituto Fernandes Figueira a fim de minimizá-las. 
 
3. REVISÃO DA LITERATURA 
 
3.1. Terapia Nutricional 
Terapia Nutricional é definida pela Resolução RDC nº. 63, de 6 de julho de 
2000, como “um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou 
recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou 
Enteral” (ANVISA, 2000). 
O estabelecimento da terapêutica adequada para o paciente desnutrido 
abrange o tratamento da doença de base e a recuperação do déficit nutricional 
(Falbo e Alves, 2002). 
A conduta adotada compreende a correção dos distúrbios metabólicos, 
hidroeletrolíticos e a adequação da oferta de macro e micronutrientes. A terapia 
nutricional precoce, nas primeiras 72 horas de internação, após a estabilização 
hemodinâmica nos pacientes gravemente doentes, reduz as complicações 
clínicas. A administração por via enteral e/ou parenteral deve ser avaliada 
individualmente (Shulman e Phillips, 2003). 
 
3.1.1. Terapia de Nutrição Enteral (TNE) 
Terapia de nutrição enteral é um conjunto de procedimentos terapêuticos 
utilizados para manter ou recuperar o estado nutricional através de nutrição 
enteral (Vasconcelos, 2002). 
Nas situações em que o trato gastrintestinal se encontra funcionalmente 
preservado, a nutrição enteral é a terapia indicada. Por meio dela é realizado o 
fornecimento, pela luz do trato gastrintestinal, de formulações nutricionais, 
 
introduzidas pela boca ou pelas sondas nasogástricas ou sondas nasoenterais ou 
ainda, pelas ostomias (Campos et al., 2006). 
A introdução precoce da nutrição enteral tem sido cada vez mais 
empregada, com base nos conceitos de que o jejum prolongado causa atrofia da 
mucosa intestinal, rompendo a integridade imunológica do trato gastrintestinal e 
aumentando o risco de translocação bacteriana (Zamberlan et al., 2002). 
Atualmente, encontra-se disponível, no mercado nacional, um grande 
número de fórmulas enterais, o que não só facilita a indicação pelos profissionais, 
como também garante maior segurança bromatológica e microbiológica destas 
quando comparadas às dietas do tipo artesanal (Schieferdecker, 2005). 
 
A. Legislação sobre Terapia de Nutrição Enteral (ANVISA, 2000) 
A Resolução RDC nº. 63, de 06 de julho de 2000, foi criada pela Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para fixar os requisitos mínimos 
exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. Destacam-se, a seguir, algumas 
definições: 
a) Equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN): grupo constituído 
de pelo menos um profissional de cada categoria: médico, nutricionista, enfermeiro 
e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados 
e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional; 
b) Prescrição dietética da nutrição enteral: determinação ou composição de 
nutrientes da nutrição enteral mais adequada às necessidades específicas do 
paciente, de acordo com a prescrição médica; 
 
c) Prescrição médica da terapia de nutrição enteral: determinação das 
diretrizes, prescrição e condutas necessárias para a prática da terapia de nutrição 
enteral, baseadas no estado clínico nutricional do paciente. 
 
B. Indicações para o uso da Terapia de Nutrição Enteral (Zamberlan et al, 
2002) 
As condições clínicas que levam à indicação de nutrição enteral, 
freqüentemente, estão associadas à anorexia, às doenças que comprometem a 
deglutição, às afecções localizadas no tubo digestivo proximal ou, ainda, ao uso 
de dietas especiais não palatáveis (Riella, 1993). 
As principais indicações de alimentação enteral para a criança são: 
a) Trato gastrintestinal íntegro: prematuridade, insuficiência respiratória, 
doenças catabólicas (câncer, sepse, grandes queimaduras), doenças neurológicas 
(anorexia, incoordenação da deglutição, desmielinização); 
b) Alterações do trato gastrintestinal: diarréia crônica e desnutrição, fibrose 
cística, doenças inflamatórias intestinais, insuficiência pancreática e biliar, 
condições cirúrgicas (intestino curto, fístulas e preparo para cirurgias); 
c) Condições clínicas especiais: doenças metabólicas congênitas. 
 
C. Classificação das fórmulas utilizadas na Terapia de Nutrição Enteral 
As fórmulas utilizadas na terapia de nutrição enteral podem ser 
classificadas em nutricionalmente completas, que são aquelas que não 
necessitam de adição de outros componentes, por isso podem ser utilizadas como 
 
alimentação exclusiva; e nutricionalmente incompletas, que são nutrientes que não 
podem ser ofertados isoladamente. 
 
a) Nutricionalmente completas 
 Políméricas: aquelas em que os macronutrientes, especialmente a 
proteína, apresentam-se na sua forma intacta; 
 Semi-elementares ou oligoméricas: São compostas de nutrientes 
pré-digeridos, com as proteínas em sua forma parcialmente hidrolisada, os 
oligopeptídeos; 
Elementares ou monoméricas: são aquelas em que a proteína se 
apresenta na sua forma totalmente hidrolisada (aminoácidos). Essas fórmulas são 
consideradas elementares somente no que se refere à fonte protéica, já que as 
gorduras e os carboidratos, apesar de serem de fácil digestibilidade, podem não 
estar completamente elementares. 
As fórmulas poliméricas são indicadas para pacientes com 
capacidade normal de digestão e absorção, uma vez que os nutrientes se 
encontram na forma intacta. Já as fórmulas oligoméricas e monoméricas, por suas 
características de alta digestibilidade e hipoalergenicidade, são indicadas em 
diversas condições patológicas, nas quais há comprometimento do trato 
gastrintestinal, como doenças inflamatórias intestinais, síndromes de má 
absorção, alergias e intolerâncias alimentares (Zamberlan et al., 2002). 
b) Nutricionalmente incompletas 
 Para fins específicos: erros inatos do metabolismo, aditivos do leite 
humano (Zamberlan et al., 2002). 
 
 Módulos de nutrientes: são soluções nutricionalmente incompletas, 
sendo utilizadas em associação de dois ou mais módulos de macronutrientes, 
segundo as necessidades do paciente. Estão disponíveis no mercado: módulos de 
gordura, proteína, carboidrato, fibras, eletrólitos, vitaminas e minerais (Baxter et 
al., 1995). 
 
D. Vias de acesso da Terapia de Nutrição Enteral 
A escolha da melhor via de acesso para administração da nutrição enteral 
depende do tempo pelo qual esta será necessária. Quando de curto prazo, será 
oferecida por sondas nasogástricas ou nasoenterais e, quando de longo prazo 
(superior a seis semanas), por ostomias (gástricas ou jejunal), a fim de evitar 
complicações, como lesões de mucosas, infecções do trato respiratório superior e 
estenose esofágica. Após a opção por sonda nasogástrica ou nasoenteral ou 
ostomia, o próximo passo é determinar qual o posicionamento será mais 
adequado, se estômago, duodeno ou jejuno (Zamberlan et al., 2002). 
No paciente grave a via gástrica não deve ser utilizada, pois, mesmo sendo 
a mais simples, é a que tem maior risco de complicações respiratórias, dentre as 
quais destaca-se a aspiração pulmonar. 
 
E. Técnica de Administração 
A nutrição enteral pode ser administrada de forma intermitente ou contínua. 
A forma intermitente, também chamada “em bolo”, é mais empregada na 
alimentação gástrica. Já o método de infusão contínua é utilizado em crianças 
com alimentação gástrica que demonstram intolerância à administração 
 
intermitente e naquelas alimentadas por via duodenal ou jejunal. Nestes casos, os 
melhores resultados são obtidoscom o uso de bombas que mantêm o volume de 
infusão constante (Riella, 1993). 
 
F. Complicações da Terapia de Nutrição Enteral 
As complicações associadas à nutrição enteral são classificadas em: 
anormalidades gastrintestinais, mecânicas, metabólicas, infecciosas, respiratórias 
e psicológicas (Coppini e Waitzberg, 1995). 
As complicações gastrintestinais, como cólicas, distensão abdominal, 
náuseas, vômitos e diarréia, são relativamente freqüentes e associadas, 
geralmente, ao emprego da administração intermitente e a utilização das fórmulas 
hiperosmolares. A diarréia é a complicação mais comum e pode ter origem em 
uma série de fatores, tais como: administração de volume e concentração 
inadequados, migração inadvertida de uma sonda gástrica para o intestino, 
alteração da flora bacteriana intestinal, deficiências enzimáticas e, até mesmo, 
pela escolha imprópria ou contaminação da dieta. A hipoalbuminemia, freqüente 
nas situações de desnutrição, pode levar ao edema visceral, má-absorção e 
diarréia (Riella, 1993). 
As complicações mecânicas compreendem obstrução da sonda por 
administração de medicamentos ou lavagem inadequada após administração da 
fórmula, sinusite, esofagite e necrose de asa do nariz pelo uso prolongado, 
deslocamento da sonda por vômitos, broncoaspiração e perfuração gastrintestinal 
(Garófolo, 2005). 
 
Dentre as alterações metabólicas, citam-se: a hiperglicemia, desidratação, 
aumento nas taxas de uréia e alterações hidroeletrolíticas (Riella, 1993). 
As principais complicações infecciosas são as gastroenterocolites, por 
contaminação microbiana no preparo, utensílios e administração da nutrição 
enteral. As fórmulas enterais são um meio de crescimento ideal para os 
microorganismos. A colonização do trato gastrintestinal pode causar infecção ou 
sepse, afetando a evolução clínica do paciente, podendo exigir maior tempo de 
permanência hospitalar, e aumentar o risco de mortalidade. O controle de 
qualidade físico-química e microbiológica na preparação da nutrição enteral deve 
ser rigoroso, a fim de impedir possíveis toxinfecções alimentares (Schieferdecker, 
2005). 
Dentre as complicações respiratórias, merece destaque a pneumonia de 
aspiração, que é considerada a complicação de maior gravidade na terapia de 
nutrição enteral. A aspiração pulmonar pode acontecer em conseqüência de oferta 
excessiva de fórmula, do retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico, 
sobretudo, em pacientes com afecção neurológica (Coppini e Waitzberg, 1995). 
As complicações psicológicas podem ocorrer devido ao desconforto da 
presença da sonda enteral (Coppini e Waitzberg, 1995). 
 
G. Adequação do uso da Terapia de Nutrição Enteral 
Em razão da elevada prevalência de desnutrição, a adequação da terapia 
nutricional torna-se indispensável, uma vez que esta pode reverter ou mesmo 
prevenir a instalação do quadro de desnutrição, propiciando ao paciente uma 
 
melhoria na qualidade de vida e na condição clínica para enfrentar as 
intercorrências decorrentes da doença associada (Campos et al., 2006). 
No Brasil, Iglesias (2004) avaliou a adequação entre prescrição, 
necessidades energéticas e o que é efetivamente ofertado à crianças graves. 
Seus resultados mostraram que a mediana da administração do valor calórico foi 
de 60% da necessidade preconizada e 85% das calorias prescritas, sendo que a 
principal intercorrência que levou à interrupção da nutrição enteral foi o jejum para 
realização de procedimentos. 
Poltronieri (2006) avaliou pacientes adultos internados em Unidade de 
Terapia Intensiva (UTI) e verificou que 72,1% dos avaliados não receberam o 
volume da nutrição enteral conforme a prescrição médica. Porém foi possível 
observar que, do total de volume prescrito aos pacientes, 88,9% foram 
efetivamente administrados. A intercorrência de maior prevalência foi o cálculo 
incorreto da velocidade de administração da fórmula de nutrição enteral. 
Engel et al. (2003) realizaram estudo com uma amostra de 60 pacientes 
adultos e verificaram que 80% não receberam, em um período de dez dias de 
avaliação, o volume de nutrição enteral conforme a prescrição, que alcançou 71% 
das necessidades preconizadas, Isto se deu principalmente devido a 
complicações gastrintestinais que levaram a interrupção da administração da 
nutrição enteral. 
Outra investigação européia em cinco UTIs britânicas, com uma amostra de 
193 pacientes adultos e 1.410 acompanhamentos, indicou que apenas 76,4% do 
volume prescrito foi administrado. A prescrição da nutrição enteral alcançou 87% 
 
das necessidades calculadas e as principais intercorrências aconteceram devido a 
complicações gastrintestinais (Adam e Batson, 1997). 
Couto et al. (2002) avaliaram a porcentagem de calorias efetivamente 
administradas a pacientes adultos em terapia intensiva e identificaram as 
principais intercorrências limitantes à administração da nutrição enteral. Observou-
se que o aporte efetivamente administrado alcançou 53% das necessidades 
calóricas calculadas e a prescrição alcançou 71%. As principais intercorrências 
foram as interrupções devido a jejum para procedimentos, cuidados de 
enfermagem e de fisioterapia respiratória, além de estase gástrica, piora clínica, e 
obstrução ou deslocamento da sonda nasoentérica. 
Schieferdecker (2005) verificou a relação entre as necessidades 
nutricionais, a prescrição dietética, a nutrição enteral consumida e a energia total 
recebida em adultos internados nas clínicas médicas, cirúrgicas (aparelho 
digestivo e geral), neurológicas, de urologia e otorrinolaringologia. A prescrição 
calórica alcançou 92% das necessidades calculadas e a administração da nutrição 
enteral atingiu 85% do prescrito, sendo a diarréia a intercorrência mais comum 
que levou à suspensão da dieta. 
Campos et al. (2006) estudaram dois grupos de pacientes que faziam uso 
de TNE. Um grupo foi avaliado antes da implementação do protocolo de avaliação 
nutricional e de prescrição dietética, enquanto o outro grupo foi analisado após 
esta implementação. Os autores observaram que no primeiro grupo a prescrição 
alcançou 79% do preconizado e a administração atingiu 82% do prescrito. Já no 
segundo grupo a prescrição calórica foi de 91% das necessidades preconizadas, 
 
sendo administrados destes 81% do valor prescrito. Não foram analisadas as 
intercorrências que levaram a interrupção da nutrição enteral. 
Brito (2002) comparou o valor calórico da terapia nutricional prescrita com a 
administrada e ambas com o gasto energético total calculado para 107 pacientes, 
internados em UTI e enfermarias cirúrgicas, com idade mediana de 45 anos, dos 
quais 79 faziam uso exclusivo de terapia de nutrição enteral. O estudo evidenciou 
que eles receberam cerca de 65% do prescrito, e a prescrição alcançou 84% do 
preconizado. A intercorrência mais freqüente que levou à suspensão da terapia 
nutricional foi o jejum (78,5%). 
Campanella et al. (2008) analisaram a quantidade de fórmulas enterais 
efetivamente administrada para um grupo de 42 pacientes, internados em diversas 
enfermarias, com idades entre 64,02 ± 19,22 anos, e constataram um reduzido 
número de dias em uso de terapia enteral, e apenas 31% dos pacientes 
alcançaram suas necessidades nutricionais. A prescrição alcançou 89% das 
necessidades nutricionais preconizadas e foram administrados 82% do valor 
calórico prescrito. A principal intercorrência foi o atraso na administração da 
fórmula enteral, o que os fez concluir que houve um inadequado consumo da 
nutrição prescrita para os pacientes em terapia enteral. 
Dreyer et al. (2003) verificaram a adequação da terapia nutricional realizada 
em pacientes em unidade de terapia intensiva. Dos 28 pacientes em nutriçãoenteral exclusiva, o aporte calórico médio correspondeu a 78% do prescrito. Não 
foi estudada a relação as necessidades preconizadas. As causas mais freqüentes 
da administração inadequada da nutrição enteral foram: jejum para procedimentos 
 
(33%), intolerância (29%) e falhas na prescrição informatizada e administração 
(17%). Assim, concluíram que o aporte calórico-protéico foi inadequado, muitas 
vezes, devido a fatores não relacionados diretamente ao quadro clínico dos 
pacientes. 
Diante dessas comprovações e ao reconhecimento evidenciado dos 
benefícios da terapia de nutrição enteral, tanto na prevenção da desnutrição 
hospitalar e de complicações como na melhora da resposta do paciente crítico ao 
tratamento instituído, fica evidente a importância da atenção a ser dispensada 
pelos profissionais à assistência nutricional voltada a esses pacientes (Poltronieri, 
2006). Nesse sentido, as publicações reforçam a necessidade de prescrever e 
administrar a nutrição enteral adequadamente. 
 
3.2. Necessidades Nutricionais 
As necessidades nutricionais individuais são complexas de determinar, 
especialmente em pacientes pediátricos graves com doenças distintas e gasto 
energético variável (Iglesias, 2004). 
Para o cálculo preciso das necessidades nutricionais é recomendado o 
emprego da calorimetria indireta, devido à complexidade e custo deste método, 
usualmente são utilizadas as recomendações nutricionais preconizadas nos 
protocolos dos comitês de alimentação e nutrição (Iglesias, 2004). 
Porém, em algumas circunstâncias, quando aplicadas a este tipo de 
pacientes podem causar hipo ou hiperalimentação. A necessidade de 
ressuscitação inicial, o suporte ventilatório, a administração de analgésicos, 
sedativos ou bloqueadores neuromusculares, e a desnutrição são fatores que 
levam ao hipometabolismo (Iglesias, 2004). 
Já no caso dos pacientes críticos em hipercatabolismo a necessidade da 
ingestão protéica pode chegar ao dobro das recomendações para os indivíduos 
saudáveis, assim é necessária a utilização de formulações hiperprotéicas em 
pacientes críticos. Isso ocorre, pois em situações de estresse metabólico o 
organismo consome os estoques protéicos esqueléticos e viscerais para viabilizar 
a síntese de proteínas de fase aguda (Campos et al., 2006). 
As recomendações nutricionais baseiam-se em evidências científicas, 
estudos de consumo populacional, observações epidemiológicas, estimativas 
bioquímicas de restrição e saturação de nutrientes. Essas recomendações 
compreendem as quantidades de energia e de nutrientes que os alimentos 
consumidos necessitam conter para satisfazerem as necessidades nutricionais 
 
dos indivíduos de uma população sadia, sendo importantes instrumentos para 
elaboração e avaliação de dietas (Feltrin et al., 2003). 
Os padrões de referência nutricional procuram identificar quantidades de 
nutrientes que os indivíduos precisam ingerir através da alimentação, pois, se esta 
não supre as necessidades do organismo, podem ocorrer desnutrição e doenças 
associadas (Feltrin et al., 2003). 
Em 1940, foi formado o Comitê de Alimentação e Nutrição (Food and 
Nutricion Board – FBN), que estabeleceu recomendações nutricionais, revisando a 
literatura científica, as Recommended Dietary Allowances (RDA) (Feltrin et al., 
2003). 
Segundo a FBN, a RDA de 1989 estabelece o “nível de ingestão essencial 
de nutrientes”. As recomendações para crianças consideram um grau de ingestão 
que conserve a taxa satisfatória de crescimento e desenvolvimento. Em relação à 
energia, visa a um balanço de gasto energético, acrescido de energia para 
reposição de tecidos, já que, nesse grupo, o metabolismo dos órgãos está 
aumentado (Devincenzi et al., 2005). 
A proteína é um macronutriente fundamental para o crescimento, pois 
fornece aminoácidos essenciais e nitrogênio para a síntese de enzimas, 
hormônios, neurotransmissores, proteínas corporais e manutenção dos tecidos. As 
recomendações de proteínas levam em consideração que, no primeiro ano de 
vida, a quantidade de proteína corporal passa de 11 para 15% (Devincenzi et al., 
2005). 
Em 1995, foi formado o Comitê da Dietary Reference Intake (DRI), 
objetivando desenvolver padrões de referência para alimentação (Feltrin et al., 
 
2003). A DRI é um conjunto de quatro valores de referência de ingestão de 
nutrientes, estabelecidos e utilizados para o planejamento e avaliação das dietas 
do indivíduo ou grupos de indivíduos saudáveis, conforme estágio de vida e 
gênero (Marchioni et al., 2004). Esses valores incorporam as recomendações 
dietéticas da 10ª edição da RDA como metas de consumo para indivíduos e mais 
três valores adicionais: Estimated Average Requirement (EAR), Adequate IntakeI 
(AI) e Tolareble Upper Intake Level (UL) (Padovani et al., 2006). 
 
 
 
 
3.3. Desnutrição 
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define desnutrição energético-
protéica (DEP) como “uma gama de condições patológicas que aparecem por 
deficiência de aporte, transporte ou utilização de nutrientes pelas células do 
organismo” (Buzza e Campos, 2005). 
A desnutrição, quanto à sua procedência, pode ser primária ou secundária. 
Quando primária, emana de um desajuste no consumo alimentar, sem que tenha 
outro fator interveniente, enquanto, na desnutrição secundária, existe, no sujeito, 
fatores que interferem na utilização natural dos nutrientes, mesmo com consumo 
dietético apropriado (Ferreira e França, 2002). 
A desnutrição na infância, indicada pelo comprometimento do crescimento 
linear e/ou pelo emagrecimento da criança, constitui um grande problema de 
saúde pública, devido a sua elevada freqüência e amplo espectro de danos 
associados (Motta e Silva, 2001). 
O conhecimento do estado nutricional de crianças hospitalizadas está 
relacionado com a situação da morbidade apresentada e pode influir na resposta à 
terapêutica apresentada e no tempo de internação. Crianças doentes têm 
alterações nos hábitos alimentares, decorrentes da queda do estado geral, 
podendo ocorrer diminuição do apetite ou mesmo dificuldade para ingerir 
alimentos devido à dor, desconforto respiratório ou lesões orofaringeanas (Abreu 
et al., 2004). 
 
 
3.4. Avaliação antropométrica do estado nutricional 
A avaliação do estado nutricional é de fundamental importância para 
conhecer o estado de saúde e risco nutricional (Araújo, 2007a). 
A antropometria é o procedimento mais empregado para avaliação, 
classificação e monitoramento do estado nutricional, devido à facilidade de 
execução, baixo custo, inocuidade e, sobretudo, pelo seu emprego universal, 
preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO, 1995; Soares e 
Parente, 2001). 
As variáveis antropométricas comumente empregadas para avaliar o estado 
nutricional de crianças e adolescentes são peso e estatura, que devem ser 
analisados segundo o sexo e a idade (Sigulem et al., 2000). 
Utilizando-se as medidas de peso e estatura correlacionadas com idade e 
sexo, podem ser calculados os três índices antropométricos mais freqüentemente 
utilizados e indicados para classificar o estado nutricional de crianças pela OMS: 
estatura/idade (E/I), peso/idade (P/I) e peso/estatura (P/E). O índice P/E 
proporciona informações tanto de déficit quanto de excesso de peso em relação à 
estatura (Araújo, 2007b; WHO, 1995). 
 Em 2006, foram lançadas, pela OMS, as novas curvas de crescimento para 
crianças, desde o nascimento até os cinco anos. Essas curvas se fundamentam 
no conhecimento atual sobre nutrição infantil, para determinar o que seria um 
crescimento ideal para crianças pequenas, tanto em termos de alimentação, como 
de ausência de restrições econômicas ou ambientais ao potencial genético de 
crescimento (Araújo,2007b). Em 2007, a OMS lançou, para crianças com cinco 
 
anos ou mais, as novas curvas, que são adequações matemáticas das curvas do 
NCHS/1977 (Feltrin et al., 2003). 
Para os adolescentes, recomenda-se o emprego do Índice de Massa 
Corporal (IMC) associado à avaliação do índice de estatura para idade (E/I) e 
maturação sexual (Feltrin et al., 2003). 
 
CAPÍTULO 2 - OBJETIVOS 
 
4. OBJETIVOS 
4.1. Geral 
• Analisar as diferenças entre a nutrição enteral prescrita e administrada para 
pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves do 
Instituto Fernandes Figueira. 
4.2. Específicos 
• Comparar o volume, a quantidade calórica e protéica da nutrição enteral 
prescrita com a administrada e a preconizada; 
• Estudar a adequação entre a prescrição de nutrição enteral e a 
necessidade diária preconizada para crianças e adolescentes da mesma 
idade e sexo; 
• Descrever as intercorrências que impeçam a administração plena da 
nutrição enteral prescrita. 
 
 
CAPÍTULO 3 – ARTIGO 
 
 
 
 
 
 
5. Título: AVALIAÇÃO DAS DIFERENÇAS ENTRE A NUTRIÇÃO ENTERAL 
PRESCRITA E A ADMINISTRADA EM CRIANÇAS GRAVES 
 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
Objetivo: Analisar as diferenças entre a nutrição enteral prescrita e administrada 
para pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto 
Fernandes Figueira. 
Métodos: Avaliou-se 369 fórmulas enterais ofertadas a onze pacientes pediátricos 
internados na Unidade de Pacientes Graves. Foram testadas as diferenças entre 
as médias das calorias e nutrientes entre as fórmulas prescritas e aquelas 
administradas identificando-se os motivos associados a não administração. 
Resultados: Houve diferença estatisticamente significante entre as médias de 
calorias e proteínas prescritas e aquelas administradas nas fórmulas enterais (p-
valor<0.0001). As principais intercorrências que levaram a interrupção da 
administração da terapia nutricional enteral foram: realização de procedimentos 
cirúrgicos (58%), seguido de procedimentos clínicos (19%), jejum para exames 
(11%), problema operacional (8%) e procedimento de enfermagem (4%). 
Conclusão: Houve diferença entre a prescrição e a administração da terapia de 
nutrição enteral causada, principalmente, devido a interrupção para realização de 
procedimentos. O aporte nutricional foi prejudicado, na maioria, devido a fatores 
não relacionados diretamente ao quadro clínico dos pacientes. 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
Objectives: To analyze the differences between the prescribed and the 
administered enteral nutrition delivered to pediatric patients hospitalized in the 
Seriously-ill Patients Unit of Fernandes Figueira Institute. 
Methods: Assessment of 369 enteral formulas delivered to eleven pediatric 
patients hospitalized in the Seriously-ill Patients Unit. The differences between the 
averages of calories and nutrients of prescribed formulas and the administered 
ones were tested, identifying the reasons associated to the inexistence of 
administration. 
Results: There was a statiscally significant difference between the averages of 
calories, proteins and iron prescribed and administered in enteral formulas (p-
value<0.0001). The main inter-occurrences that led to the interruption of nutritional 
therapy administration were: realization of surgical procedures (58%) followed by 
clinical procedures (19%), fasting for examinations (11%), operational problem 
(8%) and nursing procedure (4%). 
Conclusion: There was a difference between the prescription and the 
administration of the enteral nutrition therapy, and it was caused, mainly, due to 
interruption for procedures realization. The nutritional contribution was jeopardized, 
mostly because of factors not directly related to the patients' clinical picture. 
 
 
 
 
Introdução 
 
A terapia nutricional se refere a um conjunto de procedimentos que visa à 
manutenção ou recuperação do estado nutricional do indivíduo por meio da 
Nutrição Parenteral (NP) e/ou Enteral (NE) (COFEN, 2003). A nutrição enteral 
apresenta diversos benefícios fisiológicos, metabólicos, de segurança e de 
custo/benefício em relação à nutrição parenteral total (NPT), pois proporciona um 
ganho ponderal mais adequado, possibilidade de melhor oferta calórica, 
manutenção do trofismo da mucosa intestinal, custo reduzido, menor risco de 
infecções e diminuídas chances de lesões hepáticas (Zamberlan et al., 2002). 
Para a escolha da terapia nutricional mais adequada, é imprescindível o 
conhecimento das necessidades nutricionais específicas do paciente, bem como 
da composição exata da fórmula (Zamberlan et al., 2002). Bem definidos esses 
aspectos, a administração plena do volume prescrito garante o sucesso do 
procedimento (Poltronieri, 2006). 
O volume de nutrição enteral administrado nem sempre corresponde ao 
prescrito, mostrando que os pacientes não recebem plenamente as suas 
necessidades calóricas. Isso se deve às intercorrências freqüentemente 
associadas com a suspensão da administração da nutrição enteral, que são 
atribuídas, em sua maioria, à interrupção da alimentação para procedimentos 
(Couto et al., 2002). 
Diante disso, desenvolveu-se o presente estudo com a finalidade de 
conhecer a quantidade de nutrição enteral efetivamente administrada aos 
pacientes pediátricos, em relação à prescrição dietética e às necessidades 
 
estimadas. Objetivou-se também identificar os fatores que prejudicaram a 
administração da nutrição enteral, no sentido de contribuir para a adoção de 
medidas que visem à oferta nutricional plena. 
 
 
Materiais e Métodos 
 
Este estudo foi do tipo transversal, onde foram avaliadas as fórmulas 
enterais ofertadas para as crianças e adolescentes internados que utilizavam 
apenas terapia de nutrição enteral entre outubro e novembro de 2008 na Unidade 
de Pacientes Graves (UPG) do Instituto Fernandes Figueira – IFF/Fiocruz, Rio de 
Janeiro, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta mesma 
unidade. Adotou-se como critério de inclusão todas as fórmulas enterais ofertadas 
aos pacientes que estivessem fazendo uso exclusivo de terapia de nutrição 
enteral. Foram excluídas as fórmulas usadas na alimentação via oral como 
suplemento. Não houve interferência na prescrição, manipulação e/ou 
administração das fórmulas por parte dos autores deste trabalho. 
Para o cálculo do tamanho amostral, foi desenvolvido um estudo piloto na 
enfermaria Unidade de Pacientes Graves (UPG) na semana de 23/09/2008 até 
30/09/2008 em períodos de 12 horas, onde foram coletadas informações sobre as 
fórmulas, como prescrição dietética e volume administrado, para os cálculos da 
diferença entre o volume médio prescrito e o administrado a serem utilizados. No 
cálculo do tamanho amostral, foi utilizada a equação para amostra com população 
infinita, pois esta diferença era desconhecida, descrita na Fórmula 1 (Armitage et 
al., 2002). 
Fórmula 1: 
 
Onde: 
 
Z = limite de confiança (1,96) 
S = desvio padrão (242,15 mL) 
d = margem de erro aceitável (10%) x diferença média entre o volume prescrito e o 
administrado (247 mL) 
O tamanho amostral, considerando um erro tolerável de 0,10 e nível de 
confiança de 90%, foi de 369 fórmulas. 
Foram coletadas do prontuário as seguintes informações: dados 
demográficos (sexo e idade), clínicos (diagnóstico médico), nutricionais (peso e 
estatura), e referentes à terapia nutricional prescrita e administrada (tipo de terapia 
prescrita, data de início e término da terapia de nutrição enteral, volume, 
quantidade de calorias e proteínas prescritos, volume não administrado, 
intercorrências que levaram à interrupção da terapia nutricional).As informações 
referentes ao paciente foram obtidas no início do acompanhamento. 
As fórmulas enterais ofertadas aos pacientes foram classificadas quanto a 
sua composição como: poliméricas, onde os macronutrientes apresentam-se na 
sua forma intacta, e oligoméricas, compostas de nutrientes pré-digeridos. 
O estado nutricional foi avaliado na admissão dos pacientes através dos 
escores z dos índices peso/estatura, peso/idade e estatura/idade, para crianças, e 
Índice de Massa Corporal, para adolescentes, segundo a referência da 
Organização Mundial da Saúde (WHO, 2006). O estado nutricional foi calculado 
por meio do software WHO Antho 2005, versão beta 2006. 
A classificação, adotada aqui, foi a definida pela Organização Mundial da 
Saúde (2006), onde são considerados desnutridos pacientes com índices 
antropométricos que apresentam escore Z abaixo de -2. 
 
A adolescência compreende o período da vida que se estende dos 10 aos 
19 anos, segundo critério aceito pela OMS. Para avaliação nutricional desta faixa 
etária optamos pelo uso do IMC, que mesmo apresentando limitações, pois não 
distingue a massa de gordura da massa magra, é o sugerido pelo software 
adotado (Sigulem, 2000). 
As necessidades calóricas dos pacientes pediátricos graves não são bem 
conhecidas (Iglesias, 2004), por essa razão optou-se por calcular as necessidades 
dos pacientes com base nas recomendações para pacientes saudáveis propostas 
pela Organização Mundial da Saúde (FAO/OMS/UNU, 2001). 
Estimou-se a prescrição nutricional diária mediante o somatório do volume 
de fórmulas enterais prescritas no sistema informatizado utilizado pela equipe 
responsável. O volume diário foi transformado em quilocalorias, por meio das 
informações nutricionais de cada produto prescrito, e calculada a quantidade em 
gramas de proteínas, para posterior comparação entre o aporte calórico 
preconizado pela FAO/OMS/UNU (2001) e a quantidade de proteína por meio da 
Dietary References Intakes (DRI, 2004). O percentual de cobertura de nutrientes 
prescritos em relação ao preconizado foi calculado com base na observação 
individual, de acordo com a faixa etária, e posterior a média dessas freqüências. 
Para o cálculo das diferenças entre as fórmulas enterais ofertadas “intra” 
pacientes (para um mesmo paciente) e “entre” pacientes (para pacientes 
diferentes), foi feita a Análise de Variância (Armitage et al., 2002) e aplicado o 
teste F, para verificar a significância estatística. 
A construção e as análises do banco de dados foram feitas no programa 
EPIINFO 2000 (CDC). Para o teste t pareado para amostras dependentes usado 
 
para a comparação dos dados entre a fórmula prescrita e a administrada, e para a 
análise de variância, utilizou-se o programa SPSS para Windows, versão 15. O 
nível de significância estatística adotada nas análises foi p < 0,05. 
 
Resultados 
 
Foram avaliadas 369 fórmulas administradas em 11 crianças e 
adolescentes internados na Unidade de Pacientes Graves (UPG). Destas, 25 (7%) 
foram desprezadas integralmente devido à realização de procedimentos 
programados e de rotina e apenas uma (0,3%) foi interrompida durante a 
administração. No total, foram prescritos 39,34 litros de fórmulas e administrados 
35,94 litros, sendo desprezados 3,35 litros (8%) (Figura 1). O valor médio do 
volume prescrito foi de 106,62 ± 52,18 ml, enquanto o administrado foi de 97,74 ± 
57,16 ml (Tabela 1), sendo a diferença de 9,08 ± 4,98 ml (9%) significante. 
A média diária de volume prescrito para cada paciente foi de 770,63 ± 
347,04 ml, o administrado correspondeu a 724,81 ± 313,40 ml, enquanto o 
desperdiçado foi de 129,23 ± 43,71 ml. 
As fórmulas analisadas comprovam que a densidade calórica e as proteínas 
obtiveram diferenças estatisticamente significantes do prescrito em relação ao 
administrado (Tabela 1). 
Quando se avaliou individualmente, a densidade calórica média por dia de 
estudo, prescrita em comparação ao preconizado, observou-se que esta atingiu 
82%, sendo que sete dos 11 pacientes (63,6%) receberam valores inferiores a 
70% (Figura 3). 
A prescrição das fórmulas de nutrição enteral alcançou, em média, 97% das 
recomendações protéicas preconizadas para os pacientes por faixa etária (Figura 
 
4). Apenas quatro (36%) pacientes apresentaram uma prescrição protéica inferior 
a 80% do preconizado (Tabela 2). 
As características dos pacientes incluídos no estudo estão apresentadas na 
Tabela 3, na qual destaca que a maioria deles (45%) eram lactentes do sexo 
feminino (64%). A classificação do estado nutricional das crianças mostrou que, 
segundo os indicadores peso/estatura e estatura/idade, três (27%) dos pacientes 
apresentaram déficit, sendo que apenas um (9%) destes apresentou déficit para 
os dois indicadores (Tabela 4). 
Entre as vias de administração dietética, a mais utilizada foi a da sonda 
nasojejunal, em nove (82%) dos pacientes. Apenas um (9%) recebeu alimentação 
via nasogástrica e um (9%) por gastrostomia. Todos os pacientes receberam 
alimentação enteral de forma contínua, por bomba infusora. Sete (64%) pacientes 
receberam fórmula oligomérica e quatro (36%) polimérica. 
Três (27%) pacientes, que recebiam 63 (17%) fórmulas enterais, ainda 
estavam, no momento de inclusão do estudo, em progressão do volume para 
adaptação das necessidades nutricionais prescritas. O tempo médio de 
progressão do volume foi de 2,22 ± 1,48 dias. 
Quanto às intercorrências relacionadas à interrupção da administração da 
terapia nutricional, verificou-se que estiveram presentes em quatro (36%) dos 
pacientes estudados, em que a intercorrência mais freqüente foi a realização de 
procedimentos cirúrgicos (58%), como revisão de derivação ventricular externa e 
gastrostomia, seguida de procedimentos médicos (19%), jejum para exames 
 
(11%), problema operacional (8%) e procedimento de enfermagem (4%) (Figura 
2). 
Para testar se a interrupção na administração da nutrição enteral ocorreu 
devido a intercorrências associadas ao tipo de diagnóstico clínico do paciente 
(“entre” pacientes) ou a eventos de várias naturezas independentemente do 
mesmo (“intra” pacientes), foi realizada uma análise de variância (ANOVA) onde 
foi demonstrado que apenas 9% das interrupções das fórmulas enterais estavam 
associadas ao tipo de diagnóstico clínico do paciente, logo 91% da variação 
independe do mesmo. A significância (p < 0,0001) mostrou que as intercorrências 
observadas não estão associadas ao diagnóstico clínico do paciente e sim a 
eventos adversos ao mesmo. 
 
 
 
 
Discussão 
 
Devido à elevada prevalência de desnutrição intra-hospitalar, a adequação 
da terapia nutricional torna-se indispensável, uma vez que ela pode reverter ou 
mesmo prevenir a instalação deste quadro nutricional. Mas, para garantir o 
sucesso da terapia de nutrição enteral é necessária atenção ao paciente, na 
avaliação do estado nutricional e na garantia ao acesso enteral, e à fórmula a ser 
administrada, através do recebimento, conservação e administração da mesma 
(Zamberlan et al., 2002). 
Entretanto, apesar da relevância do tema, na última década, apenas um 
trabalho realizado por Iglesias (2004) comparou a terapia de nutrição enteral 
prescrita com a administrada para pacientes pediátricos graves. Por isso a 
dificuldade da comparação dos dados obtidos neste estudo com outros trabalhos 
da literatura (Quadro 1). 
Na presente pesquisa, 91% do volume prescrito foi administrado ao 
paciente, este resultado foi semelhante ao de Poltronieri (2006) que embora 
avaliando pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 
encontrou 89% do volume prescrito efetivamente administrado. Entretanto, os 
demais estudos encontrados na literatura, realizadostambém em pacientes 
adultos, tiveram uma taxa de administração do volume prescrito de 53 a 85% 
(Couto et al., 2002; Schieferdecker, 2005), sendo que a maioria apresentou 
valores inferiores a 78% (Engel et al., 2003; Adam e Batson, 1997; Brito, 2002; 
Dreyer et al., 2003). 
 
Uma hipótese para a diferença encontrada entre estes resultados e o 
presente estudo se deve possivelmente a um melhor preparo da equipe 
responsável no Instituto Fernandes Figueira pela terapia de nutrição enteral, com 
diminuição das perdas por pronta atenção. 
Entretanto, apesar da baixa prevalência (9%) do volume não administrado, 
observou-se diferenças estatisticamente significantes entre as médias de proteína 
e do valor calórico prescrito e efetivamente administrado (Tabela 1). 
Com relação ao valor calórico, observou-se que foram prescritos, em 
média, 82% das necessidades calóricas preconizadas. Na literatura a prescrição 
calórica da nutrição enteral em comparação com as necessidades preconizadas é 
avaliada por diversos autores, onde se destaca o valor encontrado por 
Schieferdecker (2005), onde a prescrição calórica foi de 92% do preconizado. Já a 
menor taxa encontrada foi no estudo em pediatria realizado por Iglesias (2004) 
onde foram prescritos apenas 60% das necessidades preconizadas. Três 
trabalhos realizados em adultos internados em UTI encontraram resultado 
semelhante ao presente estudo, entre 79 e 87% (Adam e Batson, 1997; Campos 
et al., 2006; Brito, 2002). 
A diferença entre o valor calórico das fórmulas enterais prescritas e das 
preconizadas, observada no presente estudo, pode ter ocorrido devido alguns 
pacientes (36%) estarem na fase inicial da terapia nutricional, e outros (27%) que 
tiveram a nutrição enteral suspensa. Ao se reiniciar a nutrição enteral o volume 
prescrito é menor do que aquele no momento da interrupção. O tempo médio de 
 
progressão do volume prescrito foi de 2,22 ± 1,48 dias para os três pacientes que 
se encontravam neste período. 
Na UPG, a prescrição da nutrição enteral não é realizada utilizando os 
valores preconizados e fator injúria. Esta é feita com base na avaliação individual 
de acordo com a doença e a gravidade de cada paciente. Assim, devido as 
dificuldades de mensuração das necessidades nutricionais do paciente grave, 
qualquer comparação da prescrição com os valores preconizados podem super ou 
subestimar as necessidades do mesmo. 
Quando se observa o percentual de cobertura de nutrientes prescritos em 
relação ao preconizado, encontrados no presente trabalho, destaca-se que a 
prescrição das fórmulas de nutrição enteral alcançou, em média, 97% das 
recomendações protéicas para os pacientes por faixa etária. 
Na infância, esta inadequação resulta na diminuição do aporte de 
nutrientes, acarretando prejuízo, tanto na recuperação clínica como no 
crescimento principalmente para os lactentes que foram a maioria dos pacientes 
estudados (45%). 
Neste estudo as intercorrências relacionadas à interrupção da nutrição 
enteral mais freqüentes foram o jejum para a realização de procedimentos 
cirúrgicos (58%), seguida de procedimentos clínicos (19%). Na literatura a 
principal intercorrência observada também foi o jejum para realização de 
procedimentos, tanto em pediatria quanto em adultos (Iglesias, 2004; Couto et al., 
2002; Brito, 2002; Dreyer et al., 2003). Também foram observados, em adultos, 
como principal causa da interrupção da NE as complicações gastrintestinais 
 
(Engel et al., 2003; Adam e Batson, 1997; Schieferdecker, 2005) e os problemas 
operacionais (Poltronieri, 2006; Campanella et al., 2008). Assim, esses autores 
concluíram que a interrupção do aporte calórico-protéico, muitas vezes, ocorre 
devido a fatores não relacionados diretamente ao quadro clínico dos pacientes. 
Porém, no presente trabalho, como a diferença encontrada entre as 
fórmulas enterais prescritas e administradas resultou da avaliação de pacientes 
com diagnósticos diversos, foi utilizada a análise de variância para testar esta 
associação. Ficou comprovado que as perdas das fórmulas enterais foram 
associadas a eventos adversos ao tipo de diagnóstico do paciente, mais do que a 
interrupções relacionadas a doença do mesmo. Este resultado foi confirmado por 
meio do estudo da análise de variância que avaliou as 25 fórmulas desprezadas 
integralmente devido à realização de procedimentos programados de rotina e uma 
interrompida durante a administração. Assim a análise mostrou que apenas 9% 
das interrupções aconteceram “entre” pacientes, sendo 91%, portanto, se deu 
pelas diferenças “intra” pacientes. 
Embora este estudo não tenha sido desenhado para testar a associação 
entre estado nutricional dos pacientes e a oferta de nutrição enteral, a avaliação 
do estado nutricional mostrou que 36% dos pacientes apresentavam diagnóstico 
de déficit nutricional. 
 Este resultado foi bem inferior ao relatado por Iglesias (2004), que verificou 
que 71% dos pacientes pediátricos estavam desnutridos e pelo estudo realizado 
em adultos pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), o 
Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI) que apesar de não 
 
relacionar a gravidade clínica dos pacientes revelou uma taxa de 48% de 
desnutrição nos doentes internados (Waitzberg et al., 2001). 
Entretanto cabe ressaltar que, os métodos antropométricos que incluem 
medidas da altura, peso, prega cutânea do tríceps e circunferência do braço, tem 
sérias limitações no grupo de doentes em questão, em função da distribuição 
alterada de água nos diversos compartimentos do corpo, freqüentemente em 
excesso no compartimento extra-celular. O peso costuma apresentar variações 
consideráveis que agudamente significam apenas ganho ou perda de água. Por 
isso este resultado pode ter sido subestimado. 
 Diante dessa constatação, fica claro que a prevalência da desnutrição 
intra-hospitalar é alta tanto em adultos como em crianças e sua prevenção 
representa um grande impacto na redução dos índices de morbimortalidade. 
Entretanto este fato é mais, preocupante, em crianças por estarem em franco 
estágio de crescimento, e a terapia nutricional administrada ser a sua única fonte 
de nutrientes para recuperação do estado clínico e nutricional. 
No presente estudo, possivelmente devido a gravidade dos pacientes, a via 
de administração nutricional mais utilizada foi a sonda nasojejunal, esta foi 
escolhida porque não só o pH intraluminar, mas também o volume gástrico é 
considerado um fator de risco para aspiração e conseqüente pneumonia. O 
suporte nutricional enteral, quando por via gástrica, atua elevando o volume 
gástrico, contribuindo para a ocorrência de pneumonias por aspiração. 
 Todos os pacientes receberam alimentação enteral de forma contínua, por 
bomba infusora. A administração contínua de nutrição por via jejunal em geral 
aumenta a tolerância, não se relaciona com elevação do pH gástrico e deve ser a 
 
norma, sempre que se opta por essa via, lançando-se mão de preferência de 
bomba de infusão. 
A prescrição da terapia de nutrição enteral, especialmente para pacientes 
graves, depende de diversos fatores clínicos, que vão além dos valores 
preconizados considerados neste trabalho. No entanto, as diferenças encontradas 
entre a nutrição enteral prescrita e a administrada, são marcantes. 
 Considerando que o estudo do IBRANUTRI, em relação ao custo benefício 
da terapia nutricional na assistência integral à saúde, demonstraram que para 
cada R$ 1,00 (um real) investido em terapia nutricional gera R$ 4,13 (quatro reais 
e treze centavos) de economia total, a não administração plena da terapia 
nutricional além de levar a conseqüências clínicas para o paciente, certamente 
resultaem ônus para a instituição (Waitzberg et al., 2001). 
Diante dessas comprovações e ao reconhecimento evidenciado dos 
benefícios da terapia de nutrição enteral, tanto na prevenção da desnutrição 
hospitalar e de complicações como na melhora da resposta do paciente crítico ao 
tratamento instituído, fica evidente a importância da atenção a ser dispensada 
pelos profissionais e de um estudo mais extensivo, em relação às intercorrências 
que levam à não administração da nutrição enteral adequadamente no paciente 
pediátrico grave. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
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Tabela 1 – Características das fórmulas de nutrição enteral ofertadas aos 
pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro 
de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro. 
Fórmulas enterais 
(N = 369) 
Prescrito 
(N = 369) 
(Média ±±±± Ep)** 
Administrado 
(N = 369) 
(Média ±±±± Ep)** 
p-valor* 
Volume (mL) 106,62 ± 52,18 97,74 ± 57,16 <0,0001 
Densidade calórica 
(Kcal) 
84,30 ± 39,70 77,49 ± 43,34 <0,0001 
Proteína (g) 2,07 ± 1,13 1,90 ± 1,20 <0,0001 
 
* p-valores associados ao teste T pareado; 
** As médias foram calculadas por fórmula enteral. 
 
 
Tabela 2 – Comparação entre o valor preconizado e a prescrição de nutrição enteral para os 
pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no 
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro. 
Preconizado Prescrito 
(Média ±±±± Ep) 
Idade 
(meses) 
Dias de 
acompanhamento 
Nº 
Fórmulas 
prescritas Calorias¹ 
(kcal/dia) 
Proteínas² 
(g/dia) 
Calorias 
(kcal/dia) 
Proteínas 
(g/dia) 
1 6 45 307,84 9,10 420,07 ± 162,42 7,72 ± 1,76 
1 8 61 505,00 9,10 247,09 ± 102,32³ 6,60 ± 2,72³ 
4 3 24 226,80 9,10 405,36 ± 80,57 10,81 ± 2,15 
7 1 6 468,00 11,00 184,41³ 4,94³ 
10 5 30 434,50 11,00 472,11 ± 54,40 12,04 ± 2,50 
19 18 143 568,56 13,00 874,38 ± 69,52 19,48 ± 1,81 
20 1 6 961,20 13,00 627,98³ 16,75 
41 3 18 1224,00 13,00 575,77 ± 331,04³ 15,79 ± 9,08 
103 3 18 1914,00 19,00 714,66 ± 154,72³ 22,86 ± 4,95 
110 1 6 1702,40 34,00 536,00³ 17,15³ 
172 2 12 1807,00 52,00 1038,50³ 33,23³ 
¹ As necessidades calóricas preconizadas foram calculadas com base nas recomendações da FAO/OMS/UNU 
(2001), por kg de peso, de acordo com o sexo do paciente; 
 
² As necessidades de proteínas foram obtidas com base no preconizado pela DRI (2002); 
³ Valores considerados inferiores em relação ao preconizado: kcal < 70% e PTN < 80%. 
 
 
 
Tabela 3 – Características dos pacientes usuários das fórmulas de nutrição enteral internados na Unidade de Pacientes 
Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro. 
 Nº absoluto Percentual (%) 
Pacientes 11 100 
Sexo 
 Masculino 4 36 
 Feminino 7 64 
Idade 
 1 – 2 anos 7 64 
 > 2 – 6 anos 1 9 
 > 6 – 10 anos 2 18 
 > 10 – 19 anos 1 9 
Estado Nutricional 
 Escore Z < -2 4 37 
 -2 < Escore Z < +2 6 54 
 Escore Z > +2 1 9 
Diagnóstico na alta 
 Doença do Aparelho Digestivo 2 18 
 Diabetes Mellitus 1 9 
 Doença Renal 1 9 
 Doença do Aparelho Respiratório 4 36 
 Sepse 1 9 
 Doença do Sistema Nervoso Central 2 18 
 
 
 
 
 
Tabela 4 – Índices antropométricos dos pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 
2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro. 
 
*Todos os indicadores foram calculados através do software WHO Antho 2005, versão beta 2006. 
 Dados antropométricos Índices antropométricos* 
Idade (meses) Peso (kg) Estatura (cm) P/E P/I E/I IMC/I IMC 
1 2,96 50,00 -1,86 -4,34-3,61 -3,75 
1 5,00 56,00 -0,01 0,32 0,43 0,1 
4 2,80 48,00 -1,06 -6,84 -8,04 -4,51 
7 6,00 67,00 -2,85 -2,05 0,12 -2,92 
10 5,50 73,00 -5,32 -3,79 0,43 -5,44 
19 6,90 72,00 -3,37 -4,18 -3,95 -2,76 
20 12,00 89,00 -0,37 0,92 2,25 -0,51 
41 16,00 106,00 -0,74 0,52 1,76 0,84 
103 30,00 124,00 19,5 
110 28,00 132,50 15,9 
172 32,50 149,00 14,6 
 
Quadro 1 – Literatura sobre administração da terapia de nutrição enteral 
Autor (ano) Paciente Enfermaria Prescrito x Preconizado (%) 
Administrado x 
Prescrito (%) 
Principal 
Intercorrência 
Iglesias (2004) Criança UTI 60 85 Jejum para procedimentos 
Poltronieri (2006) Adulto UTI 72 89 Problemas 
operacionais 
Entel et al. (2003) Adulto UTI não avaliado 71 Complicações gastrintestinais 
Adam e Batson (1997) Adulto UTI 87 76 Complicações gastrintestinais 
Couto et al. (2002) Adulto UTI 71 53 Jejum para procedimentos 
Schieferdecker (2005) Adulto enfermarias diversas 92 85 
Complicações 
gastrintestinais 
Campos et al. (2006) Adulto sem protocolo UTI 79 82 não avaliado 
Campos et al. (2006) Adulto com protocolo UTI 91 81 não avaliado 
Brito (2002) Adulto 
UTI + 
enfermarias 
cirúrgicas 
84 65 Jejum para procedimentos 
Campanella et al. (2008) Adulto enfermarias diversas 89 82 
Problemas 
operacionais 
Dreyer et al. (2003) Adulto UTI não avaliado 78 Jejum para procedimentos 
 
Figura 1 – Volume total de nutrição enteral 
Volume total de NE
0 10 20 30 40 50
Prescrito
Administrado
Desprezado
Volume (litros)
 
 
Figura 2 – Intercorrências que levaram a interrupção da NE 
Intercorrências
58%
19%
11%
8% 4% Procedimentos
cirúrgicos
Procedimentos clínicos
Jejum para exames
Problemas operacionais
Procedimento de
enfermagem
 
Figura 3 – Comparação entre o valor calórico prescrito e o preconizado 
Comparação entre o valor calórico prescrito e o 
preconizado
11
7
82%
47%
Valor calórico prescrito
x preconizado
Nº Pacientes
 
Figura 4 – Comparação entre o valor protéico prescrito e o preconizado 
Comparação entre o valor protéico prescrito e o 
preconizado
11
4
97%
58%
Valor protéico prescrito
x preconizado
Nº Pacientes
 
CAPÍTULO 4 – CONCLUSÕES 
 
6. Conclusões 
Com base no estudo realizado, concluiu-se que: 
- A prescrição dietética de calorias correspondeu, na média, a 82% do 
preconizado para crianças e adolescentes para mesma idade e sexo. 
- Houve uma diferença estatisticamente significante entre volume, 
quantidade calórica e protéica prescritos e o efetivamente administrado. 
- Os principais fatores que determinaram a interrupção da 
administração da nutrição enteral foram: a realização de procedimentos 
médicos e o jejum para exames. 
- No início do acompanhamento, 36% dos pacientes apresentaram 
déficit nutricional. 
- Dos pacientes que usaram terapia de nutrição enteral, 36% 
apresentaram, como principal diagnóstico, doenças respiratórias. 
 
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