Afecções cirúrgicas do Esôfago e Traquéia

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Cirurgia de Esôfago
O esôfago está localizado na região cervical, à esquerda da linha média desde a bifurcação traqueal até o estômago. Não possui camada serosa, e sim adventícia. Existem três tipos de peristaltismo:
Peristaltismo Primário – é o normal após a deglutição do bolo alimentar. É o peristaltismo normal.
Peristaltismo Secundário – peristaltismo alterado após a deglutição do bolo alimentar. A peristalse se dá a partir da zona de obstrução. Ex: após ingestão de comidas secas. Impulsão secundaria para tentar mandar o alimento para o estomago.
Peristaltismo Terciário – falta de sincronia na peristalse esofágica com abertura do cárdia – cárdia fechado mesmo após o peristaltismo secundário. Sua reversão depende do peristaltismo primário; ocorre estase do bolo alimentar no esôfago que pode levar a esofagite. Fator predisponente a regurgitação.
O diagnostico das esofagopatias se dá através da anamnese (histórico de regurgitação), sinais clínicos (regurgitação, tosse, disfagia, dispinéia, sialorréia, febre, alteração do apetite emagrecimento, prostração) e estudos endoscópicos e/ou radiográficos. Muitas esofagopatias podem ser resolvidas já com endoscopias. 
A ressecção total ou parcial do esôfago (esofagecotomia) pode levar a estenose, que ocorre em 99% dos casos de esofagectomia total. Uma possibilidade para evitar estenose é a retirada e implantação de uma porção do íleo na região esofágica a ser retirada. 
Acesso cirúrgico
O esôfago cervical deve ser abordado usando incisão cervical na linha media ventral. Já o esôfago torácico é necessário fazer uma toracotomia esquerda, e deve-se tomar cuidado com a base cardíaca e o cárdia – regiões onde os corpos estranhos se localizam com maior frequência. O esôfago abdominal deve ser abordado por celiotomia na linha media ventral.
Sutura
Utilizar fios monofilamentares inabsorvíveis (polipropileno ou nylon 3-0 ou 4-0) ou absorvíveis (poligalactina). O padrão de sutura é de Swift – invertida, até o ultimo ponto. 
Patologias congênitas 
Fistulas traqueoesofágicas
Ocorrência rara, ela consiste em comunicação do esôfago com a traqueia. Há passagem de leite para a traqueia, e com isso o primeiro sinal é a tosse e a saída de leite pelas narinas. Na suspeita da fistula, fazer contraste com iodo e não com bário, pois o bário irá causar uma pneumonia química severa. O tratamento é a ressecção da fistula e sutura separada da traqueia e esôfago.
Acalase
Flacidez da musculatura da parede esofágica, causada por imaturidade dos plexos intramurais, levando a disfagia pela falta de sincronismo do peristaltismo do esôfago com a abertura do cárdia. Caracterizada por uma dilatação total do esôfago por fragilização da musculatura e degeneração das fibras que enervam o esôfago. O tratamento para animais jovens é a alimentação pastosa em cocho alto, como uma tentativa de gerar resposta do plexo através do contato do alimento com a mucosa esofágica. O tratamento para animais adultos é cirúrgico, pela realização da esofagoplastia, que é uma técnica que defende a retirada de uma tira abrangendo toda a extensão do esôfago, com objetivo de diminuir a dilatação, o lúmen e reverter a acalase. O uso de pró-cinéticos não é mais rotineiro, mas dava bons resultados. 
Manobras cirúrgicas
Cardiomiotomia a Heller consiste na retirada de uma fita seromuscular da cárdia, deixando apenas a submucosa e mucosa – dilatação maior na região, facilitando a passagem do alimento para o estomago, evitando a estase. 
Fundoplicatura de Nissen consiste numa técnica que tem por objetivo a tentativa de refazer o cárdia. O esôfago (após descolar da sua porção no diafragma) é envolvido com a região fúndica do estomago, suturando o fundo gástrico na parte da frente do esôfago. O estômago fica mais elevado, mais reto, facilitando também a chegada de alimento no estomago. Forma-se também um “esfíncter”, diminuindo o refluxo gastroesofágico. Complicações: pneumotórax. É também recomendado fazer essa manobra na região de transição entre o piloro e o duodeno (piloroplastia) se o refluxo gastroesofágico persistir. 
Anomalias dos anéis vasculares
Má formação dos grandes vasos e de seus ramos que causam uma constricção do esôfago e sinais de obstrução esofágica. O tipo mais comum é a persistência do 4º arco aórtico direito, que está próximo ao esôfago. Os primeiros sinais aparecem após a mudança para a alimentação solida – megaesôfago causado pelo impedimento da passagem do alimento, devido a persistência do 4º arco aórtico que causa compressão extra luminal do esôfago. Na radiografia, vemos um megaesôfago imediatamente antes do coração. Para tratamento, recomenda-se dupla ligadura no arco aórtico antes da ressecção, que é feita na porção anterior da dilatação esofágica. 
Patologias adquiridas
Obstrução por corpos estranhos
Objetos que podem causar obstrução total ou parcial do lúmen esofágico. Encontrados mais comumente na entrada do tórax, cajado da aorta e na entrada do cárdia. A persistência do corpo estranho por vários dias leva a repetidas ondas peristálticas, que vão ocasionar em necrose da mucosa e submucosa por pressão e por fim, esofagite. Pode formar um abscesso intrapleural se houver rompimento do esôfago na sua porção torácica. O alimento que não consegue ultrapassar a obstrução se acumula e pode ser regurgitado ou causar distensão esofágica proximal. É contraindicado forçar a retirada de objetos firmemente incrustados na parede esofágica – objetos há muito tempo incrustados.
Parasitismo 
O parasitismo esofágico é raro, e o mais comumente encontrado o Spirocerca lupi, que formam granulomas esofágicos. Geralmente é um achado de necropsia. 
Divertículos esofágicos 
Dilatações saculiformes que produzem bolsas na parede esofágica. Causados por uma pressão intraluminal exagerada em associação ao peristaltismo regional anormal, ou quando a obstrução interfere no peristaltismo normal. Esgarçamento das fibras musculares da parede do esôfago e projeção da mucosa. Histórico de regurgitação de alimento, após dias. Divertículos pequenos e assintomáticos podem ser tratados com dieta pastosa, já os divertículos grandes devem ser excisados cirurgicamente, e no fim rafiar a camada seromuscular.
Ruptura esofágica 
Rara, geralmente ocorre por traumatismos e na região cervical. Para tratamento, pode-se utilizar membranas biológicas (fáscias) quando se perde uma pequena parte do esôfago; ela tem ação bactericida e funciona como material inerte. Se houver perda de uma grande parte do esôfago, pode-se fazer uma interposição intestinal do íleo com o mesentério, fazendo uma pequena perfuração no diafragma para a sua passagem. Em casos de perfuração: rafia do segmento (há risco de estenose). 
Neoplasias
São raras, as mais comuns incluem sarcomas, CCE e leiomiomas. Causam inicialmente obstrução parcial, podendo interferir na motilidade e levar a dilatação do esôfago proximal. Obstrução completa ocorre à medida que a massa aumenta de tamanho. 
Intussuscepção gastroesofágica
Invaginação do estomago através do cárdia para o interior do esôfago distal. Comum em Fila Brasileiro. Estimulo do vomito para a dilatação do esôfago, permitindo a entrada do estomago causando obstrução esofágica. Uma tração suave do estomago já é capaz de reduzir a intussuscepção, junto com a reconstrução do cárdia através de fundoplicatura associada com gastropexia para evitar recidivas. 
O pós-operatório de cirurgias esofágicas consiste em suspender o consumo oral por 24h a 48h, após 24h pode-se oferecer alimento pastoso se não ocorrer vomito ou regurgitação. O primeiro alimento oferecido deve ser liquidificado e mantido por 5 a 7 dias, antes de retomar a alimentação normal. 
Complicações: infecção, regurgitação, pneumonia, esofagite, deiscência de sutura, fistula, estenose e recorrência da doença. 
Cirurgias da Traquéia
Anéis cartilaginosos em formato “C”. Qualquer trauma traqueal pode levar a estenose.
Afecções clinico cirúrgicas da traqueia 
Ruptura traqueal
É comum, e as causas incluem: trauma porhiperextensão do pescoço. É importante ter um traqueotubo para “vedar” a traqueia. Umas das consequências é o enfisema subcutâneo, que pode se tornar generalizado e deve ser drenado. Se a ruptura for na região torácica, pode haver pneumomediastino ou pneumotórax. Na radiografia, a condição determinante para o diagnostico é “coração flutuante”. Na suspeita de pneumotórax, deve-se manipular o mínimo possível – o ideal é fazer oxigenoterapia.
 O tratamento pode ser apenas conservativo se a perfuração for pequena – a traqueia tem capacidade de regeneração para lesões pequenas e simples – associado a restrição de espaço, terapia de suporte e monitoramento do quadro (acompanhar a evolução do enfisema). O tratamento é cirúrgico na piora do quadro e em intensa dispneia. Na cirurgia da porção cervical da traqueia, é feita uma incisão na linha media, os músculos esterno-hióideo e esterno-tireoideo são rebatidos e a sutura é feita com polipropileno ou nylon 4-0, simples separada. Já na porção torácica, é feita uma toracotomia na altura do 4º intercostal direito, o mediastino e divulsionado e a sutura é o mesmo padrão que na porção cervical. 
Em casos de trauma extenso, é feita uma ressecção de 6 a 8 anéis traqueais e anastomose das porções da traqueia. É feita uma sutura de relaxamento para não forçar a sutura central. Complicações cirúrgicas incluem edema (o mais comum de ocorrer) e estenose. A sutura é feita por toda circunferência, exceto na musculatura dorsal, de forma aposicional e sem tensão. 
Colapso traqueal (traqueobroncomalácia)
Comum em raças toy: poodle, yorkshire, pomerânia; com idade entre 1 e 7 anos. O colapso traqueal primário ocorre na parte cervical, enquanto o secundário ocorre na parte torácica. Observam-se sinais de angustia respiratória, tosse produtiva branda e intolerância moderada ao exercício, que evolui para intolerância mais grave (cianose), tosse grasnante. Essa dispneia é desencadeada por ansiedade ou excitação.
Grau I: até 25% de estreitamento; Grau II: até 50%; Grau III: até 75%, Grau IV: obliterado. O diagnostico é radiográfico ou através de endoscopia. Na maioria das vezes a reversão se dá pelo tratamento clinico com Condroitina, que faz controle da ansiedade do animal – mas não há cura. O tratamento cirúrgico é feito quando há sinais severos de colapso, acima de Grau III e sem resposta ao tratamento clinico, podem ser colocados dois tipos de stents: intratraqueal (caro, causa lesões na mucosa e pode levar a estenose) ou extratraqueal. Pode haver pregueamento da membrana dorsal em alguns casos. A utilização de anéis em “C” firmes é útil quando em pequenas áreas, em grandes áreas não é funcional. 
Pós-operatório: analgésico, corticoterapia para o edema, antibiótico por 5 a 7 dias, restrição de atividade por 3 a 7 dias e colar cervical. Complicações: estenose, deslocamento, edema, paralisia de laringe, infecção, tosse, necrose traqueal. Os sinais clínicos podem demorar de 2 a 3 semanas para melhorar. 
Tumores traqueais
São raros, ocorrem em cães idosos, mas há relatos de osteocondroma traqueal com animal em menos de um ano; carcinoma e linfoma. Tratamento cirúrgico: ressecção. 
Indicações de traqueostomia
Obstrução do trato respiratório superir com risco de vida, fluxo de muco mais rápido em animais adultos jovens. A presença do tubo por 24 horas resulta em perda de cílios, erosão, úlceras, metaplasia escamosa, inflamação submucosa. Além de redução na abdução das aritenoides durante cada movimento, devido ao tempo prolongado sem trabalhar a laringe durante a respiração. Pode ocorrer dispneia após a retirada do traqueotubo. 
A traqueostomia temporária deve ser feita entre o 3º-4º anel ou 4º-5º anel. O mais utilizado em emergências é o transversal – não deve permanecer por mais de 6 horas e a incisão não deve ultrapassar 65% da circunferência; a em retalho/janela é indicada para evitar tecido de granulação em excesso, recomendada nas traqueostomias por semanas ou meses e o flap traqueal será suturado em seu lugar original após remoção. A traqueostomia vertical/longitudinal é utilizada em casos de emergência e em curtos períodos, e pode causar necrose na borda. 
Deve-se fazer sempre a limpeza do local para evitar obstrução por muco e morte nos casos de traqueostomia permanente. Há também risco de estenose no local.