Cirurgia Odonto

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Exames Laboratoriais
Diagnostico de condições locais ou sistêmicas que possam interferir no tratamento, imprescindível para qualquer procedimento cirúrgico. 
Fazer uma boa anamnese para evitar complicações.
ASA I: não se solicita exames.
ASA II em diante: sempre solicitar exames.
“Qualquer procedimento cirúrgico, por menor que seja, traz algum grau de morbidade ou de mortalidade. ”
Exames pré operatórios:
Hemograma completo
1 Tempo de sangramento
2 Tempo de protrombina 
3 Tempo de tromboplastia parcial ativa
Contagem de plaquetas
Glicemia de jejum. – Glicemia Glicada.
123: Coagulo grama.
Hemograma Completo: é uma bateria de exames com a finalidade de fornecer uma visão panorâmica, quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue.
Quando a suspeita de uma doença do sistema hematopoiético o paciente deve ser encaminhado ao médico hematologista ou clinico. Quando não for de cunho odontológico.
Encaminho o paciente ________ para avaliação e melhor conduta médica que julgar necessária para tratamento do quadro _____’diagnostico’_________, observado um exame laboratorial datado em _/_/_.
Indicações: avaliação das alterações do sistema hematopoiético. Avaliação da hematopoese, durante terapêutica prolongada e ou analisar a gravidade de processos infecciosos e alérgicos.
Dividido em:
Eritograma (serie vermelha)
Leucograma (serie branca)
*Eritograma: se observa eritrócitos, hemoglobina e hematócrito.
Hemácias: 
Mulheres: 4,0 a 5,5 milhões/mm
Homens: 4,5 a 6,0 milhões/mm
Eritrocitose ou policitimia (aumento) - altitude, DBPOC, CA medula.
Eritopenia (diminuição) - anemias, hemorragias.
Hemoglobina: 
Homens: 14 a 18 g/dl
Mulheres 12 a 16 g/dl
Crianças 11 a 16 g/dl
Valores diminuídos: anemia
Valores aumentados: policitemia 
Abaixo de 5,0 g/dl – insuficiência cardíaca e morte – hipóxia.
Acima de 20 d/dl - entupimento de capilares- tabagismo.
Hematócrito: (volume globular). 
Separação do sangue- células/plasma.
Porcentagem de eritrócitos em relação ao volume original do sangue.
Homens: 40 a 54% 
Mulheres: 35 a 47 %
Crianças: 35 a 49%
Recém-nascidos: 49 a 54%
Valores Diminuídos: anemia.
Valores aumentados: policitemia.
Abaixo de 20%: insuficiência cardíaca e morte
Acima de 
** Considerar anemia somente se mais de 2 grupos estiverem baixos.
Implicações Cirúrgicas do Heritograma:
 *Anemia
Diminuição viscosidade sanguínea.
Taquicardia, taquipineia, fraqueza e palidez.
Propensão a lipotimia e sincope.
Retardo na cicatrização de feridas.
Aumento do risco de hemorragias.
*Não pode fazer procedimento cirúrgico abaixo de 30 no hematócrito, somente em caso de emergência.
*Policitemia
Hiperviscosidade sanguínea.
Risco aumento de trombose.
Aumento do risco de hemorragias.
Má cicatrização da ferida operatória.
*Leucograma
Avalia a serie branca de defesa.
Leucócitos: de 5.000 a 10.000 células mm, homens e mulheres.
Aumento: Leucocitose
Pode ser:
Fisiológica – depois das refeições, durante a gravidez, altitude, stress, exercício físico ou anestesia.
Patológica – doenças infecciosas ou oncológicas como leucemia.
Diminuição: Leucopenia
Pode ser por: infecções virais, exposição à radiação ionizante, certos produtos químicos, drogas quimioterápicas, HIV.
*Neutrófilos: infecções bacterianas.
*Eosinofilos: distúrbios alérgicos, infecções parasitarias.
*Basofilos: processos alérgicos
*Linfocitos: infecções virais.
*Monocitos: infecções graves.
Neutrófilos: Mais numerosos, fagócitos ativos.
Bastões (estagio imaturo). Primeiro a chegar, infecções agudas. Desvio à esquerda.
Segmentados (maduro). Infecções crônicas. Desvio à direita. 
Neutrofilia (aumento) 
Causas infecciosas, bactérias, fungos e parasitas.
Condições inflamatórias: queimaduras, necrose tecidual (infarto, embolia), hipersensibilidade.
Causas fisiológicas: exercício, estresse menstruação 
Tabagismo
Neutropenia (diminuição)
Abaixo de 1,800 ou abaixo de 40%.
Causada por: Drogas e agentes tóxicos, Radiação, Distúrbios hormonais, Anemia aplastica, Quimioterapia CA, Choque anafilático, Medicamentos.
*Linfocitos: 
Linfocitose: viroses, tuberculose, sífilis, infeções crônicas e leucemia.
Linfocitopenia: estresse, neoplasias, aids tardia, quimioterapia, radioterapia, qualquer tipo de doença gravemente debilitante
*Eosinofilos:
Eosinofilia: parasitas intestinais, processos alérgicos (asma, urticaria, eczema). 
Eosinopenia: estresse, doenças infecciosas, corticoides.	
*Basofilos: 
*Resposta inflamatória/alergias.
Basofilia: reação alérgicas a medicamentos, alimentos ou inalantes, policitemia, leucemia, hipotireoidismo, inflamação crônica
Basopenia: não tem significado clinico.
*Monocitos:
*Segunda linha de defesa, se transforma em macrófagos, atuam na limpeza de foco infeccioso, na cura de processos inflamatórios.
Monocitose: acompanha a neutrocitose, malária, tuberculose, infecções crônicas, leucemia, trauma cirúrgico.
Monocitopenia: raro, queda geral dos leucócitos, anemia aplastica e HIV.
**Infecções Bacterianas Aguda:
Leucocitose com neutrofilia e aumento dos bastonetes.
Eosinopenia e Linfopenia.
Faz encaminhamento!
Implicações Cirurgicas no Leucograma:
Leucopenia: queda da resistência orgânica, susceptibilidade a infecções.
Leucocitose: infecção já instalada
*O tratamento cirúrgico pode sobrecarregar o sist. Imunológico do paciente. Agravar ainda mais o quadro infeccioso. Prolongamento do tempo de recuperação.
Plaquetas
Hemostasia e coagulação sanguínea.
Formação do tampão hemostático temporário.
Valor de referência: 150.000 a 450.000/ mm.
Trombocitose: Estado inflamatório, anemia ferropenica 
Trombocitopenia: drogas, purpura trombocitopenia, grandes hemorragias, hemorragias crônicas, viroses, leucemia aguda, HIV, septicemia por g -.
Limite para operar 120.000.
Alterações na contagem das plaquetas:
Punção traumática, formação de coagulo em parte da amostra com consequência de consumo de plaquetas
Satelitismo plaquetario, aderência das plaquetas aos leucócitos, não são contadas.
Coagulograma:
Tempo de sangramento: avaliação quantitativa, função plaquetária, formação do tampão hemostático temporário.
Tempo de Tromboplastina Parcial:
 Avalia a eficiência da via intrínseca da coagulação.
Avalia o começo da cascata de coagulação.
VR: 25 a 40 segundos
Tempo de Protrombina:
Avalia a eficiência da via extrínsecas da coagulação, conversão de trombina em fibrina.
Avalia a última parte da cascata de coagulação.
RNI: relaciona o TP do paciente com TP normal
Valore de Referencia:
0,08 e 1,2 (pacientes normais)
2,0 a 3,0 (pacientes que usam anticoagulantes potentes) marevan, marcomar, warfarin.
Valor para cirurgia 1,5.
**Antiagregantes plaquetarios não se suspende.
Coagulopatia: risco de hemorragia, risco de tromboembolismo.
Alterações na coagulação sanguínea:
 Congênitas: hemofilia, doença de von Willebrand.
Adquiridas: doença hepática, anticoagulantes orais, terapia com heparina, má absorção de vitamina k, drogas.
Drogas: 
AAS efeito irreversível as plaquetas, prejudica a função plaquetaria por 7 a 10 dias.
AINES: indometacina, fenilbutazona, Ac, mefenamico, ibuprofeno.
Glicemia em Jejum
Nível de glicose no sangue.
Valor de Referência: 70 a 100 mg/dl.
Hemoglobina Glicada:
Média dos últimos 90 dias de glicose, usado sempre em pacientes diabéticos.
Valor de Referência: 4,4 a 6,5 %.
Para operar até 7,5%. = 200 mg/dl
Implicaçoes Cirurgicas Diabetes:
Baixo Risco: até 200 mg/dl.
Risco Moderado: 200 a 250 mg/dl.
Alto Risco: acima de 250 mg/dl.
*Dificuldade na cicatrização, maior risco de infecção, hipoglicemia ou hiperglicemia.
Hipoglicemia atrapalha na operação, leva o paciente a inconsciência. Causa irritação, fraqueza, tremedeira.
Diagnostico:
Exame clinico; Exames Complementares; Bom senso.
*Encaminhar o paciente com diagnostico.
Princípios de Exodontia Simples:
Controle dor e ansiedade:
Anestesia local profunda – polpa periodonto e tecidos moles
Conhecer anestesias e inervação
Inervação cruzada
Anestesia de dor,temperatura e toque. Pressão é perceptível
Dor em tecidos inflamados – ACLP 15 a 20 minutos
Anestesia pulpar efeito curto / tecidos moles
Eleger bloqueios – volume mínimo
Eleger anestésico – tempo trabalho e analgesia pós
EXPLICAR PROCEDIMENTO - suficiente
Farmacológica - ansiolíticos e óxido nitroso 
Avaliação médica:
Patologias pregressas
Modificar tratamento
Controle médico
Sangramento
Controle infecção e sangramento
Estado clínico
SEMPRE SEGURANÇA – ASA I II III IV
Indicações exodontias:
Cáries
Necrose pulpar
Doença periodontal
Ortodontia
Dentes mal posicionados
Dentes fraturados
Dentes impactados
Dentes supranumerários
Dentes associados a patologias
Radioterapia
Dentes envolvidos em fraturas maxilares
Questões financeiras
Contra-indicações:
Sistêmicas – ASA - doenças descompensadas, malignas, cardiopatias, gravidez, coagulopatias.
Locais – tumores, pericoronarite, abscessos, periodontopatias.
Gravidas- 2º trimestre.
Avaliação clínica dos dentes para exodontia:
Acesso procedimento
Mobilidade dente
Condição coroa clínica
Exame radiográfico:
Tomada e processamento
Relação estruturas vitais
Configuração raízes
Condição osso adjacente
Periapical
Paralelismo
Panorâmica
Tomografia
Preparo paciente e cirurgião:
Precaução universal
EPI
Campo cirúrgico
Cadeia asséptica
Princípios uso alavanca e fórceps:
Fórceps – expansão alveolar, rompimento periodonto e remoção dente. 
Partes - cabo, articulação, mordente.
Fórceps Maxila: 
150: dentes maxilares com coroa- incisivos, caninos e pré-molares.
65 e 69: raízes de dentes maxilares.
18R e 18L: molares de maxila com coroa.
Fórceps Mandíbula:
151: dentes mandibulares com coroa- incisivos, caninos e pré-molares.
68: raízes de dentes mandibulares
17: molares inferiores com coroa.
16: molares inferiores com ou sem coroa.
Alavancas /reta ou curva – luxação, rompimento periodonto, remoção dente / raiz.
Partes – cabo, haste, lâmina
Apical: remoção de raízes de pré-molar a pré-molar, superior e inferior.
Seldin: remover raízes de incisivos e caninos superiores e molares superiores e inferiores.
Heidbrink: remover ápice de qualquer dente e raízes delicadas, incisivo lateral superior, incisivo central e lateral inferior, 1ª pré-molar superior e 1ª molar superior.
Procedimentos exodontia fechada.
Exodontia fechada ou aberta
Técnica primeira, segunda e terceira
Técnica atraumática
Acesso e visualização / via desimpedida / força controlada
EXPANDIR ALVÉOLO E ROMPER PERIODONTO
Exodontia fechada:
Liberar tecido mole cervical – sindesmotomia / anestesia e acesso apical.
Luxação alavanca – expansão alveolar e ruptura ligamento.
Apreensão com fórceps / apical e paralelo. Dilata alvéolo e fulcro radicular apical.
Luxação – parede alveolar fina. Lento e progressivo, lateral e apical. Rotação lenta.
Remoção alveolar – Tração leve e vestibular. 
Mão oposta – estabilizar, controle expansão e afastamento.
Assistente – afastar, visualizar, aspirar, proteção antagonista, estabilizar mandíbula,apoio psicológico. 
Técnicas de Exodontia:
1ª: Fórceps.
2ª: Alavanca.
3ª: Fórceps + alavanca, com descolamento gengival.
Procedimento de Exodontia de 1ª e 2ª:
1- Anamnese e exame físico.
2- Paramentação e instrumentação – portfólio.
3- Preparo para Exodontia.
4- Anestesia Local.
5- Exodontia.
5.1- Com um sindesmotomo, liberar as fibras mais periféricas do periodonto. _ ‘Sindesmotomia’.
5.2- Aplicar instrumento para exodontia (alavanca ou fórceps)- remover o dente do alvéolo rompendo as fibras do ligamento. ‘Luxação’
*Aplicar o fórceps na vertical e fazer propulsão apical.
*Fazer movimento pendular – luxação e tração.
*Entrar com a alavanca entre o dente e o alvéolo e fazer movimento semi circulares.
*Sarilho – alavanca na horizontal, mais de um dente.
*Quando tiver bastante sangue na cervical do dente, o ligamento periodontal já está rompido fazendo-se movimento de tração.
*Movimento de rotação levemente em casos raros.
*Segurar o dente durante a extração com a outra mão.
5.3- Curetar o alvéolo se tiver patologia.
5.4- Fazer irrigação discreta para remover deditros do alvéolo.
5.5- Comprimir o alvéolo.
5.6- Suturar.
*Fazer pressão com gaze.
Cuidados pós –Exodontia:
Debridar
Curetar
Irrigar
Compressão – Chompret
Remover granulação cervical
Eliminar espículas / esquírolas ósseas
Pressão alveolar com gaze
Suturas
Pressão gaze mordendo leve
Recomendações e terapêutica
Recomendações pós-operatórias:
Gelo externo
Dieta
Dormir cabeça elevada
Evitar falar
Falar pouco
Não cuspir com força
Evitar sol
Evitar esforços físicos
Higiene oral
Morder gaze local
Remoção sutura
Aparelhos bucais
Intercorrências
Terapêutica medicamentosa:
Analgésicos
Antinflamatórios
Antibióticos
Antissépticos
Ansiolíticos
Antieméticos
Medicação contínua
Sutura
Material usado para aproximar tecidos, auxiliando na cicatrização.
*Fio + agulha.
Sutura ideal: deve ser estéril, fácil de manusear, mínimo trauma, nós seguros, não desencadear uma infecção, absorver após cumprir seu objetivo.
Força Tensil: capacidade de manter os tecidos aproximados por um determinado tempo.
Absorção de Massa: tempo que a sutura leva para ser absorvida. Pode ser:
Por Reação Enzimática: suturas naturais.
Por Hidrolise: suturas sintéticas.
*Fio é reabsorvido em 4 meses.
Classificação dos Fios de Futura
	Origem
	Permanecia
	Estrutura
	Natural
	Absorvível
	Multifilamentar
	Sintético 
	Não absorvível
	Monofilamentar 
	
	Biodegradáveis
	
	
	Não biodegradáveis 
	
Naturais: fácil manuseio, segurança de nós, mais econômico, absorvidos por vias enzimáticas, probabilidade de reação, tempo de absorção imprevisíveis.
Sintéticos: 
Absorvível: tempo de suporte da ferida poderá ser insuficiente para garantir cicatrização total.
Não Absorvível: suporte permanente da ferida.
Monofilamentar: menor trauma nos tecidos, superfície lisa, menor foco infeccioso, difícil manuseio, menor segurança de nós.
Multifilamentar: mais forte, melhor manuseio, maior segurança de nós, favorece o alojamento de bactérias, traumatismo por arrastamento dos tecidos, menor trauma na boca.
Período Crítico de Cicatrização:
Pele: 5 a 7 dias.
Mucosa: 5 a 7 dias.
Subcutâneo: 7 a 14 dias.
Peritoneu: 7 a 14 dias.
Fáscia: 14 a 28 dias.
Sutura: deve ser confortável para o paciente, fazer hemostasia, provocar melhor reparo tecidual, evitar destruição óssea...
Princípios da Sutura:
Usar agulha e fio compatíveis com o local, iniciar a sutura sempre pela parte móvel do retalho, retalho deve ser estabilizado por pinças, prender a agulha nos 2/3 posteriores, mais tecido em profundidade que em superfície, mesma distância da borda de ambos os lados, respeitar o formato da agulha, não prender a ponta da agulha, dar tensão suficiente ao nó, cortar o fio 2 mm acima da mucosa.
Agulhas: ponta da agulha, corpo da agulha, raio da agulha, terminação serrilhada.
Traumática: ponta cortante 
Traumática Invertida: ponta cortante
A traumática: ponta sem fio, não corta.
Formato da Agulha: 3/8, 1/2 e 5/8.
Agulha Ideal para Odontologia: de 1,5 a 2 mm de comprimento, formato 1/2, ponta traumática.
Fios de Sutura: do 11/0 ao 5. De 45 á 75 cm de comprimento. 
*Fio de Seda: não reabsorvível (vegetal), multifilamentar, lisura e elasticidade, segurança do nó. Desvantagens: embebição, junta bactérias causa reação inflamatória.
*Fio de Nylon: monofilamentar, não absorvível (sintético), não tem reação tecidual, excelente para suturas estéticas. Desvantagens: trauma intrabucal, dificuldade de fazer nó.
*Fio de Catgut: absorvível (enzimático, liso 7 dias e cromado 14dias), multifilamentar, origem orgânica, reabsorção rápida. Desvantagens: reação tecidual, dificuldade de manuseio, odor desagradável.
*Fio de Vicryl: reabsorvível (hidrolise lenta, normal 56-70dias e rápida 21-30 dias), multifilamentar, sintético, pouca reação inflamatória, fácil manipulação, pouca embebição. Desvantagens: custo, não se usa na pele.
Cicatrização e Reparode Feridas:
Reparo: depende do tecido de granulação para restituir a estrutura.
Regeneração: depende dos tecidos remanescentes e independentes.
Fases da Cicatrização:
*Fase Precoce: 2-3 dias.
-Hemostasia: complexa liberação de produtos que ditam o desencadeamento das outras fases. É o início da fase de cicatrização. *Mais importante.
-Plaquetas- coagulo: migração de células inflamatórias para a área lesada, ocorre contração do vaso, malha de fibrina (2-3 dias) para formar o coagulo definitivo.
*Inflamação: após 24h da lesão inicial, neutrófilos, monócitos e macrófagos. Faz o controle do crescimento bacteriano, remoção de tecido necrótico, hiperemia, calor, dor e edema. Dura cerca de 3 a 5 dias. Macrófagos limpam o local para as células chegarem e repavimentar .
-Anti-inflamatório só pode ser usado por 72h, pois inibe a inflamação, atrasando ou danificando a remodelação. 
*Fase Proliferativa: inicia-se em 24h após a lesão inicial e continua por 21 dias.
Ocorre 3 eventos- granulação, epitelização e síntese de colágeno.
-Esta fase pode ser observada clinicamente pelo tecido de granulação- 
- Ocorre a formação de novos capilares que irão nutrir o local e tecido neoformado.
-Tecido de Granulação: tem aparência esponjosa, vermelho vivo, com sangramento fácil ao toque, 6 a 8 dias para ficar branco.
Fase inicial: 3 a 7 dias. Frágil, sangrante e vermelho.
Fase de maturação: 14 a 21 dias. Frime, esbranquiçado, grande densidade de fibras colágenas.
*O reparo depende do tecido de granulação.
-Epitelização: 7 a 10 dias.
Ocorre a formação da camada epitelial que protege a ferida, é muito frágil, microambiente adequado.
*As células migam de uma borda até a outra para o reparo. Neoepitelização e maturação da ferida.
-Síntese de Colágeno: matriz de suporte para o novo tecido, importante para a síntese (oxigênio, ferro, vitamina c, zinco, magnésio e proteínas), é influenciado pelas condições do paciente e ferida. Força tensil média.
*Remodelação:
- Contração da ferida: estágio final da cicatrização, aumento da força tensil, síntese e degradação de colágeno, modelamento da cicatriz, diminuição da distância das bordas da ferida. 
-Maturação do Colageno: após 21 dias, pode durar 2 anos. A síntese de colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida, força tensil 80%.
* A gengiva demora de 90 a 120 dias para estar restaurada.
Tipos de Reparo	
Primaria: aproxima os bordos.
Primaria retardado: ruptura de ponto.
Secundaria: parte do tecido é perdido (alvéolo).
Cicatrização dos Alveolos: Inflamação, epitelização, fibroplasia e remodelação (4semanas). Reparo em segunda intensão, demora meses, deve ser acompanhada por radiografia, osso zerado novo demora 6 meses.
Cicatrização Óssea: igual à da pele, com presença de osteoclasto(absorve) e osteoblasto(neoforma).
Fatores que Interferem na Cicatrização.
Corpos estranhos, infecção, isquemia, tecido necrótico, tensão na ferida, inadequada mobilização. 
*Idade avançada: redução das respostas de cicatrização, maior fragilidade.
*Deficiencia de nutrientes: vitamina C( fase de reparo) e vitamina A(acerela a fase epitelial).
*Corticosteroide: diminui o colágeno.
*Drogas e Tratamento: quimioterápicos- bifosfonatos (inibição de osteoclasto), glicocorticoides e irradiação.
Acidentes e Complicações da Exodontia
*Prevenção: Anamnese, exames ematologicos e radiografias, planejamento e técnica.
Acidentes no Trans e Pós Operatório.
 Trans: Fratura do dente a ser extraído.
*extração equivocada, fratura ou luxação dos dentes vizinhos, fratura óssea, hemorragia, lesão de estruturas anatômicas vizinhas, lesão de troncos nervosos e tecidos moles, luxação da ATM, aspiração ou deglutição de corpo estranho, fratura do instrumental.
-Fratura do dente vizinho é o mais frequente por falta de estudo da radiografia.
-Causas: Inadequação do mordente do fórceps, não paralelos e no cemento, caries extensas, fragilidade pela idade ou desvitalização dental e endo. Formação radicular excepcional, curvatura radicular, raízes supranumerárias. 
Dentes isolados por extração previas realizadas há muito tempo (anquilose). Incorreta aplicação da força na extração dental, direção errada, rotação em regiões contra indicadas, puxar o dente bruscamente.
-Tratamento: remover fragmento, decisão de deixar ou tirar o fragmento, se tiver vitalida pode ser mantido, se for necrosado deve remover, se tiver endodontia adequada pode-se deixar, pode-se fazer coronectomia.
Extração Equivocada: ansiedade profissional e não prestar atenção, paciente informa o dente errado. 
-Tratamento: comunicar o paciente, reimplantar dente, conversar com o profissional.
Fratura do Dente Vizinho: apoio inadequado da alavanca, falta de atenção profissional.
-Tratamento: restauração e endo.
Fratura de Osso: processo alveolar, tuberosidade e mandíbula. Força excessiva, anomalias radiculares.
-Tratamento: comunicar o paciente, remover o fragmento, reposicionamento, redução+fixação, se estiver grudado ao periósteo não remover.
Hemorragia: ruptura de um vaso, fazer hemostasia mordendo uma gaze e suturar.
Lesões de Troncos Nervosos: 
Causa: curetagem do fundo do alvéolo, , aproximação das raízes com o nervo, desconhecimento anatômico, inciçoes.
-Tratamento: fazer acompanhamento, medicação (citoneurim 1 cp/ dia por 3 dias.
Lesão dos Tecidos Moles: laceração do retalho, perfuração por alavanca, abrasão, queimadura. Afastamento incorreto, falta de atenção, uso inadequado do instrumento. 
-Tratamento: sintomático.
Invasão das estruturas anatômicas: comunicação oro-antral.
-Causa: raízes próximas ao seio, parede alveolar frágil, emprego de alavanca, curetagem alveolar, força excessiva.
-Manobra de Valsava: assoprar com nariz trancado, se sair ar no alvéolo teve comunicação.
-Tratamento: Fechamento da comunicação, remoção do dente, Caldwel Luck.
*Como fechar a comunicação vestibular: através de um retalho (desgrudar área através de 2 incisões) 
1- Com bisturi 15c fazer 2 incisões paralelas até o osso, (fundo de sulco até o alvéolo)
2- Descola a mucosa do osso.
3- Traciona a mucosa sob o alvéolo que aconteceu a comunicação.
4- Sutura com ponto simples, nylon 5-0/4-0.
*Não pode deixar muito esticado, pode necrosar ou desgrudar.
*Não remover os pontos antes de 3 semanas.
*Dar antibiótico por uma semana se não tiver sinusite, duas semanas se tiver sinusite, e descongestionante. De preferência soro e amoxicilina de 8 em 8 horas por 7 dias.
-Retalho palatino se usa só quando já foi tratado e abriu, ou se o buraco é grande e na vestibular não tem tecido que chega para fechar.
Não chega ate o osso, vai apenas um mm ate o periósteo, deixa-se um pouco de tecido protegendo, em 5 – 7 dias vai estar preenchido de mucosa.
*Retalho Palatino: 
1-Anestesiar o nasopalatino e palatino, na vestibular faz infiltração.
2- Incisões paralelas sem ir até o osso, +/- 3mm.
3- Descolamento.
4-Rota/torce em direção ao alvéolo.
5- Sutura, ponto simples, N5-0, primeiros pontos em cima dos alvéolos (nas duas).
*Tirar corpo estranho pela fossa canina. *Incisão no fundo de sulco, abre a fossa e retira o corpo estranho e sutura.
Exemplo:
1- Incisao do 13 ao 16 ou 23 ao 26 reta com bisturi 15C, fundo de sulco,( pois o osso é mais fino)
2- Remover osso com broca 4 ou 2.
3- Irriga com soro.
4- Sutura N5-0, espera 3 semanas.
1ª tira o corpo 2ª retalho.
Luxação da ATM.
Causa: força excessiva, intervenção demorada, muito tempo com a boca aberta.
Tratamento: reposicionamento mandibular.
Aspiração ou Deglutição de corpos estranhos.
Deglutição: Assintomático, sem sequelas.
Aspiração: Dificuldade respiratória, tosse excessiva, emergência medica, manobra de heimtich.
Fratura de Instrumental:
Causa: excesso de força, fadiga do instrumento, defeito de fabricação, erro na utilização.
Pós Operatório: dor, edema, equimose, trismo, hemorragia, alveolite, infecção, hematoma.
Dor: tylex *limiar da dor, amplitude do trauma, resposta inflamatória primaria exacerbada.
Edema: relacionado comtrauma, colocar gelo, se tiver infecção dar antibiótico.
Equimose: sangramento subcutâneo, não é perigoso, não aumenta dor nem infecção. Dura dias, aparece onde não tem gordura, não tem tratamento, dá pra usar laser, fisio e calor.
Enfisema: acumulo de ar na fáscia, espaços faciais, tratamento amoxicilina.
Trismo: limitação da abertura bucal, inflamação da musculatura.
Causa: edema, trauma, infecção.
Tratamento: calor, anti-inflamatório e se necessário antibiótico.
Hemorragia: trauma mastigatório, desordem hematológica. 
Tratamento: morder gaze e sutura.
Alveolite: Não forma ou perde o coagulo do alvéolo. 
Sintomas: dor intensa de 2 a 3 dias após a exo, eritema da mucosa adjacente, alvéolo aberto e sem coagulo, perda óssea exposta, odor fétido. 
Técnicas Anestésicas
*Nervo Alveolar Inferior: anestesia os nervos, mentoniano, incisivo e lingual.
- Localizar as estruturas anatômicas: incisura coronoide, rafe pterigomandibular, sulco pterigomandibular e plano de oclusão dos dentes posteriores, pré-molares opostos.
- Com uma agulha longa, e o dedo indicador apoiado sobre a incisura coronoide, afastando e tencionando os tecidos, posicionar a carpule entre os pré-molares opostos ao forame, introduzir a agulha 10 mm acima do plano oclusal no sulco pterigomandibular, em uma linha horizontal ao dedo indicador, ao penetrar ir depositando o anestésico aos poucos até tocar no osso, fazer refluxo 2 vezes e depositar cerca de 2/3 do tubete do anestésico lentamente,60s. Aguardar de 3 a 5 min para o procedimento.
*Nervo Bucal: anestesia o nervo bucal, gengiva vestibular dos molares e mucosa jugal.
- Localizar a área alvo: região dos molares, fundo de sulco do 1ª molar.
- Com uma agulha curta, e com o dedo indicador tencionando a mucosa jugal, introduzir a agulha horizontal ao ápice dos molares, no fundo de sulco do 1ª molar e ir depositando o anestésico e avançando com a agulha até a região do 3ª molar, fazer refluxo 2 vezes, injetar lentamente meio tubete de anestésico, retirar a agulha do tecido depositando anestésico. Aguardar de 1 a 3 min para o procedimento.
*Nervo Mentoniano: anestesia o nervo mentoniano, gengiva vestibular de pré a pré, lábio inferior, e pele do mento.
- Localizar a área alvo: forame mentoniano, região de fundo de sulco entre os pré-molares. 
- Com uma agulha curta, introduzi-la verticalmente no fundo de sulco entre os pré-molares, penetrar lentamente nos tecidos depositando o anestésico até sentir resistência, cerca de 1/3 da agulha, fazer refluxo 2 vezes e depositar meio tubete de anestésico lentamente, retirar a agulha do tecido depositando anestésico. Aguardar 1 min para o procedimento.
*Nervo Incisivo: anestesia nervo incisivo e mentoniano, o nervo incisivo anestesia incisivos e caninos inferiores, tudo dentro do osso.
- A técnica anestésica do Nervo incisivo é a mesma técnica do nervo mentoniano, porem - Deve-se penetrar com a agulha mais próximo do osso mandibular para conseguir chegar o mais próximo do forame mentoniano.
*Pode se bloquear o NAI ou o mentoniano.
*Nervo Alveolar Superior Posterior: anestesia molares, mucosa vestibular e dentro do osso, pode-se não anestesiar a raiz mesio-vestibular do 1ª molar.
- Localizar a área alvo: fundo de sulco do 2ª molar.
-O paciente deve estar com a boca parcialmente aberta.
-Com o dedo indicador, tencionar os tecidos moles da área alvo, com uma agulha curta introduzi-la no fundo de sulco do 2ª molar, tendo como referencia o tuber da maxila e o processo zigomático, avançar com agulha em um único movimento para cima, para dentro e para trás e penetrar cerca de 2/3 da agulha, fazer refluxo 2 vezes, depositar cerca de 2/3 do tubete de anestésico lentamente em 60s. Retirar a agulha e aguardar de 3 a 5 min para o procedimento.
*Nervo Alveolar Superior Médio: está presente em somente 28% da população, anestesia mucosa vestibular e dentro do osso dos pré-molares e raiz mesio vestibular do 1ª molar e lábio superior. 
*Localizar área alvo: fundo de sulco do 2ª pré-molar.
-Com o dedo indicador tencionar os tecidos e afastar o lábio sup.
-Com uma agulha curta, introduzi-la no fundo de sulco do 2ª pré, avançando lentamente e depositando o anestésico, penetrar até a extremidade da agulha estar sobre o ápice do dente, fazer refluxo 2 vezes, depositar 2/3 do tubete de anestésico lentamente em 60s, retirar a agulha do tecido e aguardar de 3 a 5 min para o procedimento.
*Nervo ASA ou Infraorbitário: anestesia os nervos ASA, ASM e IO. Anestesia mucosa vestibular e estruturas ósseas, dos incisivos, caninos e em 72% da população os pré-molares e a raiz mesio-vest do 1ª molar, lábio sup, pálpebra inf, lateral do nariz.
-Localizar a área alvo: forame infraorbitário (fundo de sulco do 1ª pré-molar), localizar o forame externamente apalpando com o dedo abaixo da incisura infraorbitaria.
- Com o dedo indicador apoiado sobre o forame externamente, tencionar os tecidos moles com o dedão, com uma agulha longa paralela ao longo eixo do dente, introduzi-la no fundo de sulco do 1ª pré-molar e avançar lentamente em direção ao forame infraorbitário, até tocar suavemente no osso, fazer refluxo 2 vezes e depositar cerca de 2/3 do tubete de anestésico lentamente em 60 s, será possível sentir o anestésico nos tecidos, fazer pressão no forame com o dedo para o anestésico penetrar melhor. Retirar a agulha do tecido e aguardar de 3 a 5 min para o procedimento.
*Nervo Nasopalatino: anestesia a região anterior do palato duro, mucosa palatina de caninos e incisivos.
-Localizar área alvo: forame nasopalatino (incisivo), papila incisiva entre os incisivos centrais na face palatina.
-Com uma agulha curta, introduzi-la obliquamente a papila incisiva entre os incisivos centrais na face palatina, ir depositando o anestésico lentamente até sentir resistência, recuar cerca de 1 mm, fazer refluxo 2 vezes, depositar 1/3 do tubete de anestésico lentamente em 60s. Retirar a agulha e aguardar de 2 a 3 min para o procedimento.
*Nervo Palatino Maior: anestesia a porção posterior do palato duro e tecidos moles palatinos de molares a pré-molares.
-Localizar área alvo: forame palatino maior, junção do processo alveolar maxilar e osso palatino.
-Com uma agulha curta, introduzi-la no palato duro na região distal do 2ª molar, 1cm acima da margem gengival, penetrar na mucosa depositando anestésico lentamente, penetrar cerca de 5mm, fazer refluxo 2 vezes, depositar 1/4 do tubete de anestésico lentamente em 60s. Retirar a agulha do tecido e aguardar de 2 a 3 min para o procedimento. 
*Nervo Maxilar: anestesia tudo em todos os dentes do quadrante. Anestesia os nervos NASP, NASA, NASM, infraorbitário, palatino maior e menor e nasopalatino.
Usa-se a mesma técnica do NASP, porém deve-se usar uma agulha longa e penetrar mais fundo, cerca de 30 mm, fazer refluxo várias vezes durante o trajeto, e depositar todo o tubete em 60s. Retirar a agulha do tecido e aguardar de 3 a 5 min para o procedimento.
Sedação consciente:
Usados em pacientes ansiosos, com traumatismos dentais, pré-operatória em cirurgias invasivas, em pacientes diabéticos, visando minimizar o estresse.
Deprimem o SNC levemente.
Sedação com oxido nitroso: 
Eleva o limiar de dor, causa analgesia periférica, benéfico para pacientes com problemas de ordem sistêmica como, doença cardiovascular, hepática, desordens convulsivas, devido a constante suplementação de O.
O oxido nitroso é usado pela via inalatória misturado com oxigênio, o profissional regula a dosagem e o tempo de inalação, demora 5 min para fazer efeito e 5 para os efeitos serem cortados.
Paciente não necessita de acompanhante.
Sedação com benzodiazepínico: 
Reduzem o fluxo salivar e refluxo de vomito, provocam relaxamento dos músculos, ajudam a manter a pressão arterial e glicemia em níveis aceitáveis em diabéticos e hipertensos. 
Paciente necessita de acompanhante.
Mais usados:
Diazepam: comprimidos de 5 a 10 mg, demora 60 min para fazer efeito, indicado para adultos.
Midazolam: comprimidos de 7,5 e 15 mg, demora 60 min para fazer efeito,indicado para adultos e crianças. 
Lorazepam: comprimidos de 1 e 2 mg, demora 120 min para fazer efeito, indicado para idosos. 
Complicações Locais:
Fratura de Agulha: Se a agulha quebrar no tecido e ficar com um pedaço para fora, deve-se manter o local paralisado e com uma pinça hemostática pegar a agulha e remover do tecido, com muito cuidado.
Se a agulha quebrar e não for possível visualiza-la, deve se manter a calma, conversar com o paciente, pedir auxílio de um buco maxilo, fazer uma radiografia panorâmica e ver onde a agulha está. Geralmente não necessita de intervenção, raramente causa problemas, pode-se deixar a agulha no tecido.
Para prevenir, deve-se usar agulhas adequadas para cada procedimento, não pré curva-las, não inserir a agulha até o canhão e ter cuidado ao anestesiar pacientes com fobia. 
Parestesia ou Anestesia Prolongada:
A anestesia irá durar por mais tempo, horas, dias ou semanas, o local vai ficar dormente, formigado, inchado, impossibilidade de falar. Geralmente não é grave.
Está relacionada com a experiência e técnica do profissional.
Pode ser causada por a solução anestésica estar contaminado com álcool, articaina 4%, prilocaina, trauma da agulha.
*Pode ocasionar lesões nos tecidos pelo paciente perder a sensibilidade.
*Deve-se evitar fazendo manuseio adequado da solução, não entrar dentro do forame, saber as técnicas anestésicas.
* Na maioria dos casos se resolve em 8 semanas sem tratamento.
- Converse com o paciente e fale q não e grave, marcar reconsultas para avaliar o caso, registrar o ocorrido no prontuário. 
-Determinar o grau e extensão da paralisia, pedir a opinião de outro CD, 
-Deve-se observar o caso de 1 a 2 meses para só após tomar medidas cirúrgicas.
-Pode continuar o tratamento, mas deve-se evitar anestesiar o local novamente.
-Avaliar o paciente a cada 2 meses se a parestesia persistir.
Paralisia do Nervo Facial:
Geralmente ocorre no bloqueio do N. Infraorbitário ou quando se infiltra caninos maxilares.
Comumente causada por introdução de anestésico na parótida.
*Os músculos da face estarão sem movimentos, perda da expressão facial.
-Geralmente não dura muito tempo, efeito passa após o efeito do anestésico acabar.
*Quase sempre evitável, usando técnica correta e não introduzindo a agulha tão fundo.
-Deve-se tranquilizar o paciente e explicar que o efeito irá passar em algumas horas, que não tem efeito residual, devem-se remover lentes de contato, aplicar tapa olho, fechar a pálpebra manualmente para lubrificar, registar no prontuário. 
-Pode-se desistir do tratamento nesta consulta.
Trismo: 
É o espasmo prolongado dos músculos da mandíbula, que restringem a abertura da boca.
Geralmente causada por ficar muito tempo com a boca aberta, penetrações múltiplas, hemorragias, álcool no anestésico.
*Pode-se prevenir usando agulhas de boa qualidade, usar técnica asséptica, menor volume de anestésico, conhecer a anatomia e saber executar a técnica.
- O tratamento é feito com terapia por calor, lavagens com solução salina morna, relaxantes muscular e analgésicos, fisioterapia e lazer terapia. Se necessário o uso de antibióticos + 48h.
Lesão de Tecidos Moles:
Geralmente causado pelo efeito de anestésico prolongado, causando mordedura do lábio ou língua. 
-Deve-se evitar volume excessivo de anestésico, saber usar o anestésico em cada situação.
- Pode-se colocar um rolo de algodão no local, não comer ou ingerir coisas quentes.
*Receitar analgésicos e antibióticos se necessário, bochecho com solução salina morna para reduzir edema e cobrir a lesão com lubrificante.
Hematoma: 
É o extravasamento de sangue entre os tecidos. 
-Geralmente causado onde o local de injeção é bem vascularizado.
-Pode causar trismo e dor.
-Deve-se evitar tendo cuidado na técnica anestésica, conhecer a anatomia, diminuir o número de penetração.
**O hematoma não é sempre evitável.
-Deve-se aplicar gelo no local logo em seguida, se necessário receitar analgésico. Geralmente desaparece de 7 a 14 dias.
Dor a Injeção: 
Geralmente causada por depositar o anestésico muito rápido, técnica errada.
Sempre pode ser prevenida.
Aumenta a ansiedade do paciente, pode-se fazer sedação.
*Deve-se fazer a técnica correta e depositar o anestésico lentamente.
Queimação a Injeção:
Geralmente causada por depositar o anestésico muito rápido, ph elevado, temperatura do anestésico.
*Causa irritação aos tecidos.
- Deve-se diminuir a velocidade de injeção e estar com o anestésico em temperatura ambiente.
Infecção: 
Extremamente rara, geralmente ocorre pelo material estar contaminado, ou não fazer assepsia do local da injeção, local infeccionado.
-Pode causar trismo.
*Deve-se evitar usando materiais estéreis, esterilizar o tubete anestésico, manusear corretamente os instrumentos, fazer assepsia do local, usar somente uma vez os tubetes.
*Pode-se aplicar calor e analgésicos se necessário, relaxante muscular e fisioterapia.
**Se os sintomas persistirem por 3 dias deve-se administrar antibióticos.
Edema: 
Causado por trauma durante a injeção, infecções, alergias, hemorragia, irritação do anestésico, angiodema hereditário.
-Causa dor e disfunção da região, local fica inchado.
*Pode-se prescrever analgésicos.
Após hemorragia deve ser tratado como hematoma:
-Edema por infecção: dor, disfunção, edema e calor. Se persistir por mais de 3 dias prescrever antibióticos.
-Edema por alergia: bloqueadores de histamina.
Necrose de Tecidos:
Causada por irritação ou isquemia prolongada, pode ocorrer descamação da mucosa, dor, pode desenvolver infecção. 
-Deve-se evitar anestésico concentrado no palato duro.
-Prescrever analgésicos, pomada tópica orabase, anti-inflamatórios. 
*Pode ocorrer abcesso estéril por isquemia no palato duro.
Lesões Intra-Orais Pós-Anestésicas
Estomatites aftosas e/ou herpes simples possivelmente podem aparecer na cavidade oral após a injeção de anestésico local. 
O traumatismo do tecido (agulha instrumento, grampo etc) pode ativar a forma latente do processo patológico que já estava presente no tecido antes da injeção.
Infelizmente não tem como prevenir. 
A dor é o sintoma inicial, ocorrerá 2 dias após a injeção de anestésico. Devemos acalmar o paciente, explicando que a situação não é decorrente de uma infecção bacteriana secundária, mas sim um processo que já estava presente, na forma latente, nos tecidos antes da injeção. Se a dor não for intensa, não é necessário tratamento. O objetivo é manter as áreas ulceradas cobertas e/ou anestesiadas.
Soluções de anestésico tópico (gel de lidocaína) podem ser aplicadas nas áreas doloridas. Uma mistura de difenidramina (Benadrylâ) e leite de magnésia, em partes iguais, lavando a boca, também alivia a dor, entre outros.
As ulcerações geralmente duram entre 7 a 10 dias com ou sem tratamento. E manter o registro na ficha do paciente.