Acromegalia e Gigantismo

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Acromegalia e Gigantismo
Síntese e secreção da GH:
Somatotropina – GH 
Inicio – 8 semanas de gestação;
50% do GH circulante está ligado a GHBP (proteínas ligadoras de GH) – porção solúvel do domínio extracelular do receptor de GH;
Níveis maiores do inicio do sono, após exercícios, hipoglicemia e estresse – horário bom para dosagem;
Declina na vida adulta;
Secreção pulsátil;
Regulação e secreção do GH - estimuladores:
GHRH
GHrelina – liberado pelo estômago;
Leptina – liberada pelo tecido gorduroso;
Arginina – inibe a somatostatina liberando GH; 
Inibidores:
GH – inibe a resposta ao somatotropo ao estimulo do GHRH – feedback negativo;
IGF-1 – sintetizado no fígado e tecidos alvos tem receptores em hipófise e hipotálamo;
AGL –ácidos graxos livres;
Excesso de glicocorticóides – estimula o tônus da somatostatina diminuindo a secreção de GH;
Somatostatina;
Ação do GH: 
Receptor ligado as citocinas – dimerização;
Síntese protéica – retenção de nitrogênio;
Intolerância a glicose;
Estimula a lipólise;
Aumenta massa magra;
Diminui a gordura omental;
Aumenta absorção intestinal de cálcio;
Aumenta o transporte de AA através de membrana celular;
Induz a liberação de ácidos graxos pelo tecido adiposo;
Diminui a utilização dos HC;
Estimula o crescimento ósseo; 
Aumenta IGF-1 no fígado e condrocitos – o IGF-1 aumenta na puberdade, diminui na vida adulta e é baixo na desnutrição (deve-se saber o parâmetro de acordo com a idade para interpretá-lo).
Aumenta IGFBP3 – proteína transportadora de IGF-1;
Obs: pacientes com excesso de GH geralmente tem intolerância a glicose e diabetes.
Acromegalia: excesso da GH na vida adulta;
Gigantismo: excesso da GH na fase de crescimento;
Incidência: 3 casos novos/milhão;
Prevalência: 40-60 casos/milhão;
Homens e mulheres acometidos igualmente;
Diagnostico entre 3ª a 5ª década; 
Pode ser esporádico ou familiar;
Cerca de 20% dos TU hipofisários;
Etiologia da acromegalia: 
Tumores hipofisários – adenomas;
Secreção ectópica de GH – tumores de pâncreas e ovários;
Tumores hipotalâmicos; - secreção de GHRH;
Secreção ectópica de GHRH – tumores carcinóides e de ilhotas;
Patogenia e fisiopatologia:
Crescimento lento;
Em geral mais de 1cm;
Secreção episódica com maiores amplitudes;
Resposta anormais à supressão e estimulação – útil no diagnostico;
Somatotropinomas: mutação na proteína Gs, pode ser supressível pela bromocriptina, excesso de IGF-1. Muitas vezes o tumor produz prolactina e GH (ficar atento). – 1ª principal causa.
Mutações no receptor de GHRH – 2ª principal causa;
Pttg – gene transformador de tumores hipofisários – 3ª principal causa
Manifestações clínicas: evolução lenta, aumento do tamanho dos seios frontais, aumento no nariz, espessamento da calvária, crescimento da mandíbula (prognatismo), espaçamento entre os dentes, embrutecimento das feições, aumento da oleosidade, hipertrofia da mucosa e cartilagem laríngea, apnéia do sono, calcificações traqueais, miocardiopatia (ICC), arritmias cardíacas, hipertrofia ventricular esquerda, arteriosclerose acelerada, hipertensão arterial, espessamento de pele, sudorese, acnes, hipertricose nas mulheres, letargia, fadiga, parestesia (síndrome do túnel do carpo), artralgias (cifose), visceromegalias generalizaas, artropatias degenerativas, cefaléia, intolerância a glicose, DM, hipogonadismo, aumento da incidência de CA de cólon.
Diagnóstico: GH < 0.4 ng/ml e IGF-1 normal – afastam acromegalia.
GH> 10 ng/ml, IGF-1 aumentado – acromegalia. Pode haver hiperglicemia, hipercalciúria, dosagem de prolactina.
Teste de supressão de GH com glicose – normais GH <0.4, acromegalia >0.4.
RM ou CT.
Dosagem de GHRH – em ectópicos;
Octreo scan – ectópicos.
Critérios de cura: níveis de IGF-1 normal e GH < 0.4
Tratamento: cirutgia transesfenoidal;
Complicações: diabetes insipidus, hipopituarismo, paralisia de nervos cranianos.
Radioterapia convencional, esteriotáxica ou radiocirurgia esteriotáxica.
Tratamento medicamentoso: análogos da somatostatina – octreotida, lanreotida e pasireotide. Agonistas da dopamina – bromocriptina e cabergolina. Antagonista do receptor do GH – pegvisomant.
Acompanhamento pós-tratamento: GH 4-6 semanas após cirurgia, determinação de função hipofisaria, GH e IGF-1 a cada 6 meses nos 2 primeiros anos e depois anualmente, GH < 2 – análogos da somatostatina.