Fraturas de ossos longos; remodelação óssea; anatomia coxofemoral

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- PROBLEMA 06- Anatomia voltada para clínica, Moore, sessão 5 – membro inferior
- Ortopedia princípios e práicas, Hebert. 2ª ed. Cap. 28 – Traumatologia, conceitos e princípios gerais
- Netter ortopedia. Cap. 9 – Fraturas e politraumas em adultos; Cap. 12 - Reabilitação
- Descrever a anatomia da articulação coxofemoral
- conexão entre membro inferior e cíngulo do membro inferior
- uma articulação sinovial esferoidea multiaxial for e estável	
 - ou bola soquete
 - sendo o fêmur a esfera e o acetábulo a cavidade
- é uma das articulações mais móveis do corpo humano (depois do ombro)
- na posição de pé, recebe o peso de toda a parte superior do corpo através dos ossos do quadril
- faces articulares
- cabeça do fêmur forma 2/3 de uma esfera
- possui toda sua superfície coberta por cartilagem articular, que é mais espessa nas áreas de sustentação de peso
 - exceto a fóvea da cabeça do fêmur
- o acetábulo é uma cavidade esférica na face lateral do osso do quadril
- a face semilunar do acetábulo é coberta por cartilagem articular
- fatores que aumentam a estabilidade da articulação
- músculos periarticulares: rotadores medial e lateral
- ligamentos intrínsecos da articulação do quadril
 - iliofemoral, pubofemoral, isquifemoral
- fibras paralelas unem fêmur e acetábulo na camada fibrosa
 - quando há rotação, as fibras se tornam mais oblíquas e aproximam as duas estruturas
- o lábio do acetábulo é uma orla fibrocartilaginosa que aumenta em cerca de 10% a área articular
- o ligamento transverso do acetábulo é uma continuação do lábio
 - mais da metade da cabeça do fêmur encaixa-se no acetábulo
- fossa do acetábulo, uma parte não articular
 - possui paredes finas
- as faces articulares acetábulo-fêmur se encaixam melhor na posição de quadrúpede
 - fletido 90°, abduzido a 5° e rodado lateralmente a 10°
 - apesar disso, é a articulação humana mais estável, graças também à arquitetura esferoide completa (profundidade)
 - à resistência da cápsula, e as fixações dos músculos
- cápsula articular
- possui uma camada fibrosa externa (cápsula fibrosa)
 - e uma membrana sinovial interna
- na parte proximal, a camada fibrosa se insere na região do lábio do acetábulo
- na parte distal, se fixa no colo do fêmur
- partes espessas dessa cápsula formam os ligamentos da articulação do quadril
 - seguem trajeto em espiral da pelve até o fêmur
 - o espiral aumenta ainda mais no movimento de extensão, aproximando as duas estruturas
 - aumenta a estabilidade e limita o movimento a 10-20° em relação à posição vertical
 - a flexão retifica mais os ligamentos e fibras espiraladas
 - permite considerável flexão da articulação do quadril
- ligamentos:
 (1) ligamento Iliofemoral
 - anterior e superiormente; possui forma de Y; fixações: espinha ilíaca anteroinferior e ao limbo do acetábulo – linha intertrocantérica
 - considerado o ligamento mais forte do corpo
 - impede a hiperextensão
 (2) ligamento pubofemoral
 - anterior e inferiormente
 - fixações: crista obturatória do púbis, segue lateral e inferiormente e se une à camada fibrosa da cápsula articular
 - une-se à parte medial do ligamento iliofemoral
 - impede abdução excessiva
 (3) ligamento isquiofemoral
 - posteriormente
 - fixações: parte isquiática do limbo do acetábulo – base do trocânter maior
 - o mais fraco dos três ligamentos
- a força dos ligamentos faz relação com a musculatura
 - anteriormente onde os músculos flexores estão em menor número e são mais fracos, os ligamentos são mais robustos
 - posteriormente onde os músculos rotadores mediais são abundantes e fortes, os ligamentos são mais fracos
- a camada sinovial reveste internamente toda a camada fibrosa
 - assim como as superfícies ósseas intracapsulares
- ligamento da cabeça do fêmur
 - basicamente uma prega sinovial que conduz um vaso sanguíneo
 - é fraco e tem pouca importância no fortalecimento da articulação
- um corpo adiposo preenche parte da fossa do acetábulo não ocupada pelo ligamento da cabeça do fêmur
- movimentos da articulação do quadril
- flexão-extensão
- abdução-adução
- rotação medial-lateral
- circundução
- principais músculos
 - iliopsoas: flexão
 - adutor magno: adução, flexão e extensão
 - pectíneo, grácil + os 3 adutores: flexão e adução
 - glúteos médio e mínimo: abdução e rotação medial
 - glúteo máximo: extensão e rotação lateral
- vascularização
- artérias circunflexas femorais mediais e laterais
 - geralmente ramos da artéria femoral profunda (as vezes ramos da artéria femoral)
- ramo acetabular da artéria obturatória (atravessa o ligamento da cabeça do fêmur)
- artérias retinaculares: são as principais para a articulação do quadril
 - ramos das artérias femorais circunflexas
- inervação
- lei de hilton: nervos que inervam músculos de uma articulação e para isso a transpõem, também inervam a articulação
 - face anterior da articulação: nervo femoral (devido músculos anteriores)
 - face inferior da articulação: nervo obturatório (devido músculo obturatório externo)
 - face posterior da articulação: nervo do músculo quadrado femoral
 - face superior da articulação: nervo glúteo superior
- rádio
- osso lateral do antebraço
- mais curto do antebraço
- articula-se proximalmente com o úmero e a ulna e distalmente com os ossos do carpo e a ulna
- tem uma epífise e duas diáfises
- epífise distal:
 - incisura ulnar: face articular para ulna
 - incisura cárpica: côncava, lisa e articula-se com osso escafoide e semilunar
 - processo estiloide: projeção cônica
- Conhecer a classificação de fraturas dos ossos longos
- fratura representa a perda da capacidade do osso de transmitir a carga
 - devido perda da integridade estrutural
- classificação
- diversas bases para classificação
 - considerando agente, mecanismo, integridade do revestimento cutâneo, desvios presentes as características do traço de fratura
- o aspecto radiográfico permite supor com razoável precisão:
 - o mecanismo do trauma em função da localização
 - a direção do traço
 - a quantidade de fragmentos
 - desvios
- do ponto de vista do exame físico é indispensável analisar as condições das partes moles
 - verificando se a fratura é exposta (aberta) ou fechada
 - uma fratura exposta possui foco comunicante com o meio exterior; logo maior risco de contaminação
 - mesmo em fraturas fechadas, contusões, necroses, desluvamentos... tecidos moles são importantes e importam para decisão do tratamento
- avaliação de lesões nervosas e vasculares	 
- Classificação de AO
- desenvolveu uma linguagem universal
- classificação baseada em sistema alfanumérico
- as lesões podem ser graduadas pela gravidade crescente e, consequentemente, maior dificuldade de tratamento
- podem ser simples ou multifragmentares (cominutiva)
 - as simples possuem traço único – helicoidais, oblíquas, transversas
 - as cominutivas possuem 3 ou mais fragementos
- cada osso longo é dividido em 3 partes
 - extremidade proximal e distal e diáfise
- fraturas de extremidades em ossos longos são classificadas em:
 - extra-articulares (não há traço de fratura intra-articular)	
 - articulares parciais (parte da região articular em continuidade com a diáfise)
 - articulares totais (nenhuma parte articular em continuidade com a diáfise)
- Conhecer a abordagem ao paciente com fratura de ossos longos
- avaliação
- a avaliação do paciente se inicia com a história e o exame físico
- a história do evento
 - se uma queda de berço, um acidenterelacionado a um deslizamento, um atropelamento
- o tempo decorrido desde a lesão
 - pode influenciar no risco de infecções ou outras complicações (sobretudo se fratura exposta)
- queixas adicionais de áreas dolorosas
 - sobretudo se o paciente sofreu trauma por mecanismos de alto impacto
- informações sobre condições que podem influenciar no tratamento
 - diabetes, exposição a doenças infecciosas, cardiopatias, uso de medicamentos, alergias, tabagismo, complicações em cirurgias ou anestesias prévias
- o exame físico deve incluir inspeção, palpação, teste de amplitude de movimentos
 - deve-se observar edemas, áreas sensíveis, equimoses, crepitações e instabilidades
 - registrar presença de qualquer assimetria entre pulsos e enchimento capilar
 - palpar compartimentos de tecidos moles para possíveis síndromes compartimentais
 - testes neurológicos motores e sensitivos das raízes nervosas ou nervos periféricos possivelmente lesados
 - feridas abertas devem ser registradas com localização, tamanho e natureza
- as radiografias dos locais suspeitos devem incluir incidências ântero-posterior e perfil de boa qualidade
 - demonstrando a articulação acima e abaixo da fratura suspeira
 - incidências adicionais podem ser obtidas dependendo da lesão específica
- a descrição de uma fratura inclui sua localização, seu padrão, presença ou não de desvio e angulação
 - a localização pode ser diafisária, metafisária ou intra-articular
 - as fraturas diafisárias ainda podem ser proximais, de terço médio ou distais
 - os padrões de fratura são transversa, oblíqua curta, oblíqua longa, espiral, cominutiva ou segmentar
 - o desvio e a angulação vão de acordo com a porção distal em relação com a porção proximal 
 - padrões de desvio incluem sem desvio, desvio mínimo, translocação coronal ou sagital, rotação e/ou encurtamento
 - a angulação no plano coronal é descrita por varo (em direção à linha mé- dia) ou valgo (afastando-se da linha média) 
Classificação universal AO/ASSIF bastante completa e útil para documentação, porém muito difícil de memorizar. 
- 3 grupos básicos (A, B e C) com mais 3 divisões de grupo básico (grupos principais) e mais 3 subdivisões de cada grupo principal (subgrupos)
- Extra-articularesQuadro clínico – rádio distal
- paciente deve ser avaliado quanto a idade, dominância, ocupação, tipo de atividade, grau de energia que ocasionou a fratura e condição clínica geral
- a avaliação inicial deve determinar se: fratura aberta ou fechada, comprometimento neurovascular e grau de deslocamento dos fragementos
- o quadro clínico é semelhante em qualquer fratura:
 - dor intensa na região distal do antebraço
 - deformidade anatômica visível, aspecto “em dorso de garfo”
 - desvio radial do punho
- deve-se procurar alterações neurológicas por compressão do nervo mediano
- Tipo I: estável, sem desvio
- Tipo II: instável, com desvio
 (A) reduzida estável
 (B) reduzida instável
 (C) irredutível
- Intra-articulares
- Tipo III: estável, sem desvio
- Tipo IV: instável, com desvio
 (A) reduzida estável
 (B) reduzida instável
 (C) irredutível
 (D) complexa
- avaliação radiográfica
- é evidente nas incidências convencionais PA e perfil
- deve-se observar: inclinação palmar e ulnar, comprimento do rádio, deslocamento lateral ou medial, congruência articular e cominuição
- examinar a continuidade da superfície articular dos ossos do carpo e o espaço entre eles
- Fêmur
- fraturas de colo de fêmur intracapsular e extracapsulares da região trocantéricaPredominante em idosos. Comorbidades associadas (DM, HAS, etc); alta mortalidade e incapacidade; cerca de 1/3 apenas recupera sua condição funcional prévia
- quadro clínico
 - dor no quadril após ocorrência de trauma simples
 - impotência funcional impedindo a locomoção
 - membro encurtado e em rotação lateral
 - os graus de encurtamento e rotação variam de acordo com o nível da fratura
- as radiografias são essenciais para o diagnóstico
 - há situações de fraturas ocultas na radiografia simples, requerendo outros métodos de imagem (TC ou RM, em especial)
 - observado em 2-9% dos casos
- o tratamento dessas fraturas é cirúrgico na maioria das vezes 
 - raras exceções se trata de forma conservadora
- Conhecer as complicações
- muitos fatores podem interferir na consolidação e retardá-la ou mesmo impedi-la
 - infecção, afastamento de fragmentos, interposição de tecidos moles, imobilização insuficiente (inadequada ou por tempo incorreto) e outras
- ou seja, ocorrem devido instabilidade ou vascularização insuficiente
 (1) Vascularização insuficiente
 - comprometimento de circulação óssea adequada e dos tecidos moles regionais
 - ocorre por fraturas expostas, lesão extensa de tecidos moles, manipulações repetidas, infecções
 (2) Instabilidade
 - a incapacidade do organismo e/ou do tratamento de superar a instabilidade inerente à fratura
- há três complicações importantes no processo de consolidação
 - o retardo de consolidação (ou atraso na consolidação)
 - a pseudoartrose (ou não união ou falta de consolidação)
 - a consolidação viciosa (com defeito anatômico – desvios e/ou encurtamento)
- retardo de consolidação
- evolução mais lenta do processo
- deve-se tolerar um certo retardo, mas a média de tempo é entre 4-8 semanas
- na avaliação clínica, observa-se estabilização progressiva, mas não completa com o passar do tempo
 - dor no foco da fratura aos movimentos
 - certo aumento de volume 
 - aumento de temperatura local
- radiográfico
 - não presença de evolução do calo
 - calo indireto não apresenta sinais de regularização (maturação, uniformização)
- o tratamento básico é melhorar a estabilidade
 - imobilização externa ou osteossíntese (intervenção cirúrgica
- pseudoartrose
- é ausência de consolidação
- é uma parada no processo progressivo de estabilização e consolidação
- ao exame clínico há pouca ou nenhuma dor, mas impossibilidade de uso normal do membro
 - doente não confia no membro
- radiográfico
 - não há evolução para consolidação, não se consegue reestabelecer continuidade
- considera-se pseudo-artrose uma fratura não consolidada após 8 meses de tratamento adequado
 - embora alguns casos já possam dar indícios desta condição desde as primeiras semanas de tratamento
- a causa fundamental é uma instabilidade maior do que a capacidade da natureza de neutralizá-la
 - em alguns casos, pode haver componente vascular associado
- o tratamento é possibilitar estabilidade necessária e suficiente, oferecer aporte biológico (enxerto ósseo), remoção de material necrótico, quando necessário
- consolidação viciosa
- cura de uma fratura com deformidade anatômica
 - pode ser encurtamento e/ou desvios angulares ou rotacionais
- normalmente o tratamento incruento muitas vezes resulta em pequenos desvios e encurtamentos
 - entretanto, há casos incompatíveis com uma função normal
 - podendo gerar sobrecarga articular e até facilitar a osteoartrite
- o tratamento se dá quando intefere a função, para prevenir a osteoartrite e/ou por motivos estéticos
- Conhecer o processo de remodelação óssea associado à consolidação de fraturas
- é um processo biológico complexo, geralmente confiável, que leva a uma regeneração completa do tecido ósseo
 - em vez de formar tecido cicatricial, forma o próprio tecido ósseo- a consolidação requer tecidos vivos, bem vascularizados
- envolve processo sequencial com envolvimento de grandes números celulares e sinais biológicos
- o processo pode ser dividido em quatro estágios
 (1) inflamação
 (2) calo fibroso
 (3) calo ósseo
 (4) remodelação
- inflamação
- logo após a lesão e é caracterizada por dor, calor, sensibilidade local, instabilidade e, as vezes, febre
- o sangramento gera um “hematoma de fratura”, liberação de citocinas, formação de coágulo e migração de células inflamatórias
- fibroblastos, células mesenquimais e células osteoprogenitoras chegam logo depois
- o baixo pO2 no ambiente gera angiogênese
- calo fibroso
- período de revascularização elevada
- reabsorção de extremidades necróticas
- desenvolvimento de um calo fibrocartilagíneo que circunda a fratura
- o calo alarga e enrijece progressivamente
 - chegando ao ponto em que as extremidades não se movem mais livremente
- calo ósseo
- envolve a calcificação da fibrocartilagem e sua conversão para osso cortical
- nesse processo há quantidades variáveis de ossificação endocondral (conversão cartilagem-osso) e intramembranosa (deposição direta)
 - as proporções de cada uma variam com o grau de desvio da fratura e o tipo de fixação utilizada
- remodelação
- pode durar meses ou anos
- envolve a conversão do osso cortical (fraco) em osso lamelar (resistente)
- processo envolve sincronização de osteoblastos e osteoclastosÁreas bem fixadas (compressão) podem ossificar, sem formação de calo significativo, através de ossificação intramembranosa e remodelação
 - organizam-se em “cilindros” que se movem através do osso cortical
 - reconstruindo os sistemas haversianos e osso lamelar
- a remodelação também depende de forças biomecânicas
 - depositando mais osso em áreas de maior estresse (lei de Wolf)
- Conhecer o tratamento clínico, cirúrgico e de reabilitação para pacientes com fraturas de ossos longos
- fraturas não desviadas ou com pequenos desvios não requerem redução
- são imobilizadas externamente por dispositivos (aparelhos gessados, talas)
 - visando conforto e proteção
- a fixação interna ou externa pode ser necessária em locais de difícil imobilização e/ou que apresentem um risco de desvio
 - como fraturas de colo de fêmur
- a redução significa realinhar os fragmentos ósseos (colocar no lugar)
- pode ser realizada por meios fechados (manipulação da extremidade) ou por técnicas cirúrgicas
- a redução anatômica restaura a lesão deixando-a exatamente como antes 
 - como as feitas em lesões articulares, as quais requer alinhamento perfeito
- já em outras fraturas, a redução anatômica não é necessária, como em fraturas diafisárias de ossos longos
 - exigem apenas uma redução aproximada do comprimento, rotação e alinhamento razoável
- depois da redução, é necessário que haja alguma forma de imobilização
 - pensando no conforto e evitando novos desvios
 - ex: após uma fratura com redução fechada, faz uma imobilização gessada, tala 
 - ou outra imobilização que incorpore a articulação acima e abaixo da fratura
- tração esquelética pode proporcionar imobilização temporária
 - efeitos deletérios devido longos períodos de repouso ao leito
 - raramente usada nos dias atuais no tratamento de fraturas de adultos
- fixadores externos possuem pinos ou fios que são inseridos através do osso
 - são conectados à amarrações externas
 - mais utilizadas quando existem lesões nos tecido moles
 - ou em fraturas que não precisam de fixação interna, mas maior firmeza que o gesso
 - incluem placas e parafusos, hastes intramedulares, pinos, fios, grampos, suturas
- proteção e reabilitação
- o osso deve ser protegido de deformações excessivas durante a consolidação
- fraturas estáveis permitem certa transmissão de carga
 - permitindo certa carga precoce em sobre o gesso ou após fixação interna
- os padrões instáveis não transmitem carga e devem ser ainda mais protegidos
- os objetivos da reabilitação são:
 - retorno de um completo arco de movimento articular
 - manutenção da força e da resistência muscular
 - retorno do paciente a uma atividade próxima ao nível pré-fratura
- rigidez articular e atrofia muscular ocorrem depois das imobilizações
 - grau de rigidez e atrofia relacionado à severidade da lesão e ao tempo de imobilização
- cirurgia das fraturas
- indicações: 
 - limitar ou controlar hemorragias potencialmente letais 
 - como nas fraturas de pelve
 - restaurar vascularização ou inervação de um membro
 - prevenir infecções
 - prevenir complicações sérias relacionadas às imobilizações
 - como SARA ou rigidez articular severa
 - para manter uma redução adequada
 - quando não se consegue através de redução fechada
 - para permitir a consolidação de certas fraturas com alto índice de pseudo-artrose
 - para facilitar cuidados pessoais
 - como em fratura bilateral de úmero
 - para permitir consolidação mais rápida, melhor e menos complicada
- benefícios devem ser pesados com os riscos de complicações
 - como complicações anestésicas
 - pacientes com osteoporose, diabetes, doenças vasculares, desnutrição, tem limitações e maior risco de complicações
- reabilitação
- reabilitação bem sucedida significa que o paciente recebeu meios físicos e psicológicos para a restauração máxima da função
- a reabilitação de lesões musculoesqueléticas demanda mais tempo que a redução e a fixação de fraturas
- para maioria dos pacientes não é necessário equipamentos caros ou sessões prolongadasEntendendo que existem métodos cirúrgicos que reabilitam parcialmente, como a transferência de tendões
- métodos não-cirúrgicos
- Restaurando a mobilidade articular
- rigidez articular secundária à imobilização mecânica
- requer alongamento de tecidos moles contraídos
- mais difícil em lesão intra-articular, imobilização prolongada ou artrite preexistente
- movimentos podem ser ativos, passivos ou ativos assistidos
 - ativos envolvem movimentos sob controle direto do paciente
 - fortalecimento muscular é o principal objetivo destes
 - amplitude de movimentos também pode ser melhorada
- nos movimentos passivos, um fisioterapeuta, um familiar ou mesmo o paciente movimentam a articulação
 - pode ocorrer lesão se força de manipulação exceder a força dos tecidos
 - logo a força deve aumentar gradativamente
- nos ativos assistidos há combinação de contração muscular com movimento assistido da articulação
 - úteis principalmente nas fases iniciais de tratamento, quando movimentos são limitados e músculos fracos para completar amplitude total
- fortalecimento muscular
- exercícios podem ser isométricos, isotônicos e isocinéticos
- isométrico envolve contração do músculo sem movimentar a articulação
 - útil em fases iniciais quando a movimentação da articulação é dolorosa e limitada
- isotônico é a elevação de pesos padrão
 - a carga não muda, mas a resistência muscular, ou força mudam continuamente 
 - conforme a articulação mexe o efeito roldana e a eficiência do músculo alteram
- isocinético requer equipamento especial
 - incorpora sistema hidráulico para manter uma velocidade constante contra a resistência
 - permite contração máxima do músculo
 - deve ser o método mais eficaz de fortalecimento
- entretanto, o resultado final é semelhante entre isocinética e isotônica
 - questiona-se os custos
- de forma geral, após lesão, pacientes devem começar exercícios isométricos e isotônicos de baixa resistência
- modalidades terapêuticas
- técnicas de fisioterapia
 - inclui calor, frio, água, estimulação elétrica
- efeitos psicológicos difíceis de diferenciar de efeitos biológicos
- arecuperação dos movimentos e força devem ser objetivo primário
 - entretanto, como essas modalidades podem melhorar o processo e reduzir a dor, podem permitir melhor avanço terapêutico
 - mais úteis nas fases iniciais de recuperação
- crioterapia
- método tradicional de reduzir edema imediatamente após entorse ou luxação
- também pode ser útil redução da dor nas fases iniciais da reabilitação
- reduz a dor provavelmente por agir reduzindo a estimulação (teoria do portão da dor)
- cuidado com lesões dermatológicas, condições imonológicas exacerbadas com o frio e extremidades sem sensibilidade
- termoterapia
- calor causa analgesia, hiperemia, hipertermia local e reduz tono muscular
- mecanismo de analgesia desconhecido
- aumenta fluxo sanguíneo para a pele e tecido subcutâneo
 - entretanto a aplicação em tecidos profundos não é confiável pois o fluxo sanguíneo depende de fatores metabólicos dentro do músculo
- se aplicado antes do exercício pode facilitar o alongamento de articulações rígidas localizadas superficialmente
- contraindicações incluem sensibilidade reduzida, insuficiência vascular, trauma agudo, desordens hemorrágicas, neoplasia e doença cardíaca significativa
- banhos de contraste
- podem ser utilizados no alívio da dor, sobretudo em condições de edema acentuado
 - 30s em água fria e 30s em água morna (tão fria e quente quanto tolerável)
 - em ciclos de 5 minutos com última imersão feita em água fria
- diatermia
- ultrassonografia e ondas curtas
- produz calor profundo
- faz alongamento dos tecidos de colágeno, permitindo alongamento de tecidos contraídos
 - nos músculos tem efeito indireto, pois aumenta fluxo sanguíneo
 - se o tratamento danificar os tecidos pode estar afetando o fluxo sanguíneo de maneira adversa
- ondas curtas aquece tecidos mais profundos usando ondas de rádio
- não existe documentação de sua eficácia comparada com modalidades mais simples
- contraindicações incluem uso na virilha ou próximo a medula pós laminectomia
 - diabetes, problemas cardíacos, tromboflebite, trauma agudo (hemorragia pode ser agravada)
- estimulação elétrica
- não comprovada
- quando a contração voluntária está inibida a estimulação elétrica pode ser útil nas fases iniciais de tratamento
- dispositivos ortóticos
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