Insuficiência Hepática Aguda

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Seminário Habilidades 		 Maria Luiza M.Q.
Insuficiência Hepática Aguda
(UpToDate 2018)
A discussão que se segue é consistente com a diretriz de 2011 da Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas para o manejo da insuficiência hepática aguda
INTRODUÇÃO
A falência hepática aguda é caracterizada por uma injúria/lesão hepática aguda, encefalopatia hepática e um tempo de protrombina elevado/INR elevado. Ela tem também sido referida como uma falência hepática fulminante, necrose hepática aguda, necrose hepática fulminante e hepatite fulminante. Se não tratada, o prognóstico é ruim/pobre, logo, o reconhecimento precoce dessa condição, bem como o manejo adequado é crucial. Assim que possível, o paciente com falência hepática aguda deve ser levado a uma unidade de cuidados intenesivos (UTI) em um local que tenha capacidade de realizar um transplante hepático.
DEFINIÇÕES
A insuficiência renal aguda refere-se ao desenvolvimento de lesão hepática aguda severa com encefalopatia e função sintética prejudicada (INR ≥ 1.5) em um paciente sem cirrose ou doença hepática preexistente. Quanto ao tempo que diferencia uma insuficiência hepática aguda de uma insuficiência crônica há uma variação na literatura, sendo que o tempo mais comumente usado para se referir ao quadro crônico é de < 26 semanas.
Insuficiência hepática aguda pode ser também diagnosticada em pacientes que não tiveram previamente um diagnóstico de Doença de Wilson, Vírus da Hepatite B adquirido verticalmente ou hepatite auto-imune, nos quais uma cirrose subjacente pode estar presente, isso se o reconhecimento disso for em menos de 26 semanas.
Por outro lado, paciente com hepatite alcoólica aguda severa, mesmo que com reconhecimento em menos de 26 semanas, são considerados como portadores de um episódio agudo de uma insuficiência hepática crônica já que muitos possuem uma longa história de “bebedores pesados”.
A insuficiência hepática aguda pode ser subcategorizada com base em quanto tempo o paciente está doente e vários pontos de corte tem sido usados. Nós classificamos a insuficiência hepática aguda em hiperaguda (<7 dias), aguda (7-21 dias) ou subaguda (> 21 duas e < 26 dias). Em paciente com insuficiência hepática hiperaguda ou aguda, o edema cerebral é comum, enquanto que na subaguda ele é raro. Por outro lado, falência renal e hipertensão portal são mais comumente observados em pacientes com insuficiência hepática subaguda.
Essas subcategorias tem sido associadas com prognósticos diferentes, mas as associações refletem a causa subjacente, as quais são os verdadeiros determinantes do progóstico. Como exemplo, paciente com insuficiência hepática hiperaguda tendem a ter um melhor prognóstico do que aqueles com insuficiência subaguda. O melhor prognóstico se deve ao fato de que esses pacientes geralmente tem toxicidade por acetaminofeno ou hepatopatia isquêmica, os quais estão associados com um melhor prognóstico que as outras desordens que culminam em insuficiência hepática subaguda, como a Doença de Wilson.
ETIOLOGIA
A insuficiência hepática aguda pode ser resultado de uma variedade de causas, incluindo:
Acetaminofeno (paracetamol)
Reações idiossincráticas a drogas/medicamentos
Hepatite viral
Hepatite alcoólica (e nesse caso é considerada um episódio agudo de uma insuficiência hepática crônica
Hepatite autoimune
Doença de Wilson
Hepatopatia isquêmica
Síndrome de Budd-Chiari
Doença veno-oclusiva
Esteatose hepática aguda da gravidez/ Síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas)
Infiltração maligna (mais comumente câncer de mama, câncer pulmonar de pequenas células, melanoma ou mieloma)
Hepatectomia parcial
Exposição a toxinas, incluindo envenenamento por cogumelos
Sepse
Intermação (heat stroke)
Linfo-histiocitose hemofagocítica (primariamente uma desordem de crianças)
Hepatite viral e induzida por drogas são as causas mais comuns de insuficiência hepática em adultos. Na Austrália, Dinamarca, Reino Unido e nos EUA, acetaminofemo é a causa mais comum, enquanto que na Ásia e em algumas partes da Europa, a hepatite viral predomina.
Hepatite viral - Diversos vírus foram associados à insuficiência hepática aguda, incluindo hepatite A, B, C, D e E. Além disso, a insuficiência hepática aguda pode ser observada com o vírus herpes simplex, vírus varicela zoster, vírus Epstein-Barr, adenovírus e citomegalovírus. Estima-se que a insuficiência hepática aguda se desenvolva em 0,35% dos pacientes com hepatite A e em 0,1 a 0,5% dos pacientes com hepatite B aguda. No entanto, a incidência de insuficiência hepática aguda por hepatite B pode estar subestimada. Os vírus da hepatite B precursores ou pré-S que são capazes de produzir infecção, mas não produzem o antígeno e da hepatite B (precore mutantes) ou o antígeno de superfície (mutantes pré-S) podem ser difíceis de diagnosticar pela sorologia de rotina. Assim, a insuficiência hepática em tais pacientes pode ser erroneamente atribuída a causas criptogênicas. Isso foi ilustrado em um estudo no qual evidências de infecção por hepatite B foram detectadas pela reação em cadeia da polimerase (PCR) em 6 de 17 pacientes (35 por cento) que foram submetidos a transplante hepático para o que se pensava ser hepatite não A e não B. 
Além da hepatite B aguda, a insuficiência hepática aguda também pode se desenvolver em pacientes que estejam recebendo quimioterapia ou imunossupressão e que tenham reativação de hepatite B previamente inativa.
O vírus da hepatite C sozinho não parece ser uma causa significativa de insuficiência hepática aguda na ausência de coinfecção com hepatite B. Em um estudo de 109 pacientes com hepatite C aguda, insuficiência hepática aguda desenvolveu-se em 11 (10%), 9 dos quais tinha infecção concomitante por hepatite B. 
A infecção pelo vírus da hepatite D pode levar à insuficiência hepática aguda em pacientes com infecção pelo vírus da hepatite B. Um paciente pode adquirir ambos os vírus ao mesmo tempo (co-infecção) ou adquirir hepatite D no contexto de hepatite B crônica preexistente (superinfecção). O risco de insuficiência hepática aguda parece ser maior entre pacientes co-infectados do que naqueles com superinfecção por hepatite D ou com hepatite B aguda. 
O vírus da hepatite E é uma causa significativa de insuficiência hepática em países onde é endêmico, como Rússia, Paquistão, México e Índia. No geral, a taxa de letalidade da hepatite E é de 0,5 a 3%. No entanto, entre as mulheres grávidas, a taxa de mortalidade aumenta para 15 a 25%. 
A insuficiência hepática aguda é uma complicação rara da infecção pelo HSV. Tanto o HSV-1 como o HSV-2 foram implicados como agentes etiológicos. Aqueles em risco incluem recém-nascidos, pacientes que tomam esteróides, pacientes infectados pelo HIV, aqueles com câncer ou síndromes mielodisplásicas e mulheres grávidas. A hepatite por HSV também foi relatada como uma causa precoce de morte após transplante de fígado com envolvimento pulmonar e gastrointestinal concomitante.
A hepatite relacionada ao HSV também foi relatada raramente em hospedeiros imunocompetentes. 
Pacientes imunocomprometidos, como receptores de transplantes e indivíduos infectados pelo HIV com doença avançada, apresentam risco aumentado de desenvolver infecções complicadas por herpes zoster, incluindo insuficiência hepática aguda. Ocasionalmente, o envolvimento hepático pode se desenvolver na ausência de erupção cutânea coincidente
O vírus Epstein-Barr pode afetar virtualmente qualquer sistema orgânico e tem sido associado a hepatite e colestase. Embora casos raros e fatais de hepatite tenham sido descritos. 
A manifestação gastrointestinal mais comum do adenovírus é uma doença diarreica aguda. No entanto, a hepatite é uma complicação bem descrita da infecção por adenovírus em hospedeiros imunocomprometidos, especialmente com o subgrupo C tipo 5. 
Anormalidades da função hepática são freqüentemente encontradas em pacientes com infecção sintomática por citomegalovírus. A transaminite subclínica é o achadomais comum em pacientes imunocompetentes, mas, ocasionalmente, os pacientes apresentam anormalidades laboratoriais mais significativas ou sinais de disfunção hepática. 
Acetaminofeno e outras hepatotoxinas - O acetaminofeno é a toxina mais comum associada à insuficiência hepática aguda nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos. A hepatotoxicidade é dose-dependente e raramente ocorre em doses terapêuticas (até quatro gramas por dia em um paciente sem doença hepática preexistente).
A maioria dos casos ocorre após a ingestão de grandes doses na tentativa de cometer suicídio. Além disso, alguns pacientes, sem saber, tomam grandes quantidades de acetaminofeno quando múltiplos medicamentos contendo acetaminofeno são tomados em conjunto ou se os medicamentos que contêm paracetamol não são tomados como indicado (uma "desventura terapêutica"). Insuficiência hepática aguda também pode resultar a partir de doses normalmente terapêuticas em pacientes que têm 
Doença hepática subjacente (particularmente com o uso contínuo de álcool, o que induz o sistema do citocromo P450) ou que estão em uso de medicamentos que se sabe induzirem o sistema do citocromo P450 (particularmente CYP2E1), tal como anticonvulsivantes.
Outras toxinas associadas à insuficiência hepática aguda incluem envenenamento por cogumelos (na maioria das vezes Amanita phalloides) e tetracloreto de carbono.
Reacções idiossincráticas ao fármaco - Ao contrário da insuficiência hepática aguda devido ao paracetamol, que está relacionado com a dose, a insuficiência hepática aguda devida a reações idiossincráticas ao fármaco (conhecida como lesão hepática induzida pelo fármaco [DILI]) é independente da dose. DILI geralmente ocorre dentro de seis meses do início do medicamento. Medicamentos comumente implicados em casos de DILI incluem antibióticos, antiinflamatórios não-esteróides e anticonvulsivantes. Medicamentos fitoterápicos e suplementos dietéticos também foram associados à insuficiência hepática aguda.
Hipoperfusão - A hipoperfusão do fígado pode resultar em hepatite isquêmica e insuficiência hepática aguda. A hipoperfusão pode resultar de hipotensão sistêmica devido a causas como disfunção cardíaca, sepse ou drogas. A hipoperfusão do fígado também pode ser observada na síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia hepática), na doença veno-oclusiva ou no uso de drogas vasoconstritoras, como cocaína e metanfetamina.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - Por definição, os pacientes com insuficiência hepática aguda apresentam lesão hepática aguda grave (demonstrada por anormalidades no teste hepático) com sinais de encefalopatia hepática e tempo prolongado de protrombina (INR ≥1,5). Outras manifestações clínicas podem incluir icterícia, hepatomegalia e sensibilidade no quadrante superior direito.
Sintomas - Muitos dos sintomas iniciais em pacientes com insuficiência hepática aguda são inespecíficos. Eles incluem:
● Fadiga / mal-estar
● Letargia
● Anorexia
● Náusea e / ou vômito
● Dor no quadrante superior direito
● Prurido
● icterícia
● Distensão abdominal da ascite
À medida que a insuficiência hepática progride, os pacientes que foram inicialmente anictéricos podem desenvolver icterícia, e aqueles com alterações sutis no estado mental (por exemplo, letargia, dificuldade para dormir) podem ficar confusos ou, eventualmente, comatosos.
Achados do exame físico
Exame neurológico - A presença de encefalopatia hepática é uma das características definidoras da insuficiência hepática aguda. Os achados em pacientes com encefalopatia hepática são variáveis, variando de alterações no comportamento ao coma. A encefalopatia hepática é classificada de I a IV:
● Grau I: Alterações no comportamento, confusão leve, fala arrastada, distúrbios do sono
● Grau II: letargia, confusão moderada
● Grau III: Confusão marcada (estupor), fala incoerente, dorme, mas acorda com estimulação
● Grau IV: Coma, não responsivo à dor
Pacientes com encefalopatia grau I podem apresentar um asterixis leve, enquanto asterixis pronunciados são tipicamente observados em pacientes com encefalopatia grau II ou III. Asterixis é tipicamente ausente em pacientes com encefalopatia grau IV, que podem demonstrar postura decorticada ou descerebrada.
O edema cerebral pode se desenvolver em pacientes com insuficiência hepática aguda, levando ao aumento da pressão intracraniana. O edema cerebral é incomum em pacientes com encefalopatia grau I ou II, mas está presente em 25% a 35% daqueles com encefalopatia grau III e em aproximadamente 75% daqueles com encefalopatia grau IV. Alterações pupilares são um sinal de aumento da pressão intracraniana. As pupilas podem evoluir de uma resposta normal (típica para encefalopatia grau I) a hiperresponsivas (encefalopatia de grau II a III) a serem de resposta lenta (encefalopatia grau III a IV). À medida que a coma piora, as pupilas podem ficar fixas e dilatadas (um sinal tipicamente associado à hérnia do tronco cerebral).
Outras características clínicas do aumento da pressão intracraniana podem incluir hipertensão sistêmica, bradicardia, depressão respiratória (tríade de Cushing), convulsões e reflexos anormais do tronco cerebral (por exemplo, reflexo oculocefálico, reflexo da córnea, reflexo da mandíbula, resposta da tosse à aspiração traqueobrônquica).
A atividade convulsiva em pacientes com insuficiência hepática aguda é comum, mas pode ser difícil de detectar se os pacientes forem intubados e receberem paralisia.
Outros achados do exame físico - Outros achados ao exame físico em pacientes com insuficiência hepática aguda podem incluir: 
● Icterícia, que é um achado comum em pacientes com insuficiência hepática aguda, mas pode estar ausente precocemente durante o envenenamento por acetaminofeno ou infecção por vírus herpes simplex [2] Lesões cutâneas vesiculares sugestivas de vírus herpes simplex (presente em 30% a 50% dos pacientes com insuficiência hepática aguda devido ao vírus herpes simplex). 
● Febre em pacientes com vírus herpes simplex (relatada em 82% dos pacientes em uma revisão). 
● Hipersensibilidade no quadrante superior direito e hepatomegalia.
● Ascite
● Sinais de depleção de volume intravascular, como hipotensão ortostática
Anormalidades nos exames laboratoriais - Anormalidades nos exames laboratoriais tipicamente observados em pacientes com insuficiência hepática aguda incluem:
● Tempo de protrombina prolongado, resultando em um INR ≥1,5 (esse achado faz parte da definição de insuficiência hepática aguda e, portanto, deve estar presente); hemostasia quando medida pela tromboelastografia é normal.
● Níveis elevados de aminotransferase (geralmente acentuadamente elevados).
Nível de bilirrubina elevado.
● Contagem baixa de plaquetas (≤150.000 / mm3).
A diminuição dos níveis das transaminases pode indicar uma recuperação espontânea, mas também pode sinalizar um agravamento da insuficiência hepática com perda de massa de hepatócitos. Em pacientes que estão melhorando, a bilirrubina e o tempo / INR da protrombina diminuirão, enquanto naqueles com piora da insuficiência hepática, a bilirrubina e o tempo / INR da protrombina continuarão a aumentar. Devido à importância prognóstica do tempo de protrombina / INR, recomenda-se que produtos como o plasma sejam usados ​​apenas quando houver uma indicação clara. Além disso, apesar de um INR anormal, os pacientes podem não ser hipocoaguláveis.
Outros achados laboratoriais que podem ser observados em pacientes com insuficiência hepática aguda incluem: 
●Anemia 
● Creatinina sérica elevada e concentração de nitrogênio ureico no sangue
● Amilase e lipase elevadas 
● Hipoglicemia 
● Hipofosfatemia 
● Hipomagnesemia
● Hipocalemia 
● Acidose ou alcalose 
●Nível de amônia elevado 
● Nível elevado de lactato desidrogenase (LDH) 
A lesão renal aguda complica a insuficiência hepática aguda em aproximadamente 30 a 70% dos pacientes. A freqüência de lesão renal é maior (até 75%) para etiologias de insuficiência hepática aguda que são conhecidas por danificar os rins de maneiraindependente, como a intoxicação por acetaminofeno. A patogênese da lesão renal em pacientes com insuficiência hepática aguda não é completamente compreendida, mas pode estar relacionada a alterações hemodinâmicas sistêmicas e intra-renais semelhantes àquelas observadas na síndrome hepatorrenal. O quadro clínico é semelhante porque a concentração de sódio na urina e a excreção fracionada são muito baixas na ausência de terapia diurética ou lesão tubular (como pode ser induzida pelo acetaminofeno), e o sedimento de urina mostra poucas ou nenhuma célula ou molde na ausência de hiperbilirrubinemia marcada. A concentração de nitrogênio ureico no sangue pode não ser um teste sensível para acompanhar a função renal em pacientes com insuficiência hepática aguda, uma vez que a produção hepática de ureia está diminuída.
Achados laboratoriais associados a diagnósticos específicos - Os achados do exame laboratorial geralmente variam dependendo da causa específica da insuficiência hepática aguda. 
Padrões vistos em testes de laboratório podem sugerir um diagnóstico, mas testes adicionais de laboratório e de imagem são necessários antes de se fazer um diagnóstico. Esses padrões não devem ser usados ​​para decidir ou descartar um determinado diagnóstico. Alguns padrões que podem ser vistos incluem: 
● Acetaminofeno: níveis muito elevados de aminotransferase (> 3500 unidades internacionais / L), baixa bilirrubina, INR alto.
● Lesão hepática isquêmica: níveis muito altos de aminotransferase (25 a 250 vezes o limite superior do normal), níveis séricos elevados de LDH.
● Hepatite B: níveis de Aminotransferase de 1000 a 2000 unidades internacionais / L são níveis comuns de alanina aminotransferase (ALT) mais elevados do que o nível de aspartato aminotransferase (AST).
●Doença de Wilson: anemia hemolítica negativa para Coombs, níveis de aminotransferase <2000 unidades internacionais / L, relação AST / ALT> 2, fosfatase alcalina normal ou marcadamente subnormal (<40 unidades internacionais / L), fosfatase alcalina (unidades internacionais / L) com relação bilirrubina total (mg / dL) <4, insuficiência renal rapidamente progressiva, baixos níveis de ácido úrico.
● Fígado gorduroso agudo da gravidez / síndrome HELLP: Níveis de aminotransferase <1000 unidades internacionais / L, bilirrubina elevada, baixa contagem de plaquetas.
● Vírus do herpes simplex: transaminases marcadamente elevadas, leucopenia, baixa bilirrubina.
● Síndrome de Reye, toxicidade por valproato ou toxicidade por tetraciclina: elevações menores a moderadas nos níveis de aminotransferase e bilirrubina.
Imagens e outros estudos - A tomografia computadorizada (TC) abdominal em um paciente com insuficiência hepática aguda geralmente revela um fígado que parece menos denso que o músculo esquelético. Outros achados podem incluir parênquima hepático heterogêneo, hepatomegalia, ascite, evidência de infiltração maligna e evidência de oclusão da veia hepática. A cirrose pode estar presente em pacientes com insuficiência hepática aguda devido à doença de Wilson, hepatite B transmitida verticalmente ou hepatite autoimune e pode resultar em um fígado com aparência nodular na imagem. No entanto, um fígado maciçamente necrótico também pode aparecer nodular devido ao colapso do parênquima. No entanto, devido ao risco de insuficiência renal com o contraste intravenoso usado para TC, a ultrassonografia com Doppler é frequentemente preferida para a avaliação da insuficiência hepática aguda.
A neuroimagem (TC da cabeça ou ressonância magnética) em pacientes com insuficiência hepática aguda pode revelar evidências de edema cerebral, incluindo diminuição do tamanho dos ventrículos, achatamento dos sulcos cerebrais e atenuação da intensidade do sinal do parênquima cerebral. Um eletroencefalograma pode revelar atividade convulsiva, mesmo na ausência de sinais clínicos de convulsões.
O edema pulmonar e as infecções pulmonares se desenvolvem em aproximadamente 30% dos pacientes com insuficiência hepática aguda e podem ser vistos nas radiografias de tórax
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de insuficiência hepática aguda - A insuficiência hepática aguda deve estar no diagnóstico diferencial de pacientes com início recente (<26 semanas) de alterações do estado mental, icterícia ou dor no quadrante superior direito. Também deve ser considerado em pacientes com sintomas inespecíficos, como náuseas, vômitos e mal-estar. A avaliação desses pacientes deve incluir testes de função hepática (aspartato aminotransferase [AST], alanina aminotransferase [ALT], fosfatase alcalina, gama-glutamil transpeptidase [GGT], bilirrubina total e direta, albumina). Se os testes do fígado estiverem anormais, o tempo de protrombina / INR do paciente também deve ser medido. (Veja 'Sintomas' acima.)
A insuficiência hepática aguda é diagnosticada pela demonstração de todos os itens a seguir:
● Aminotransferases elevadas (frequentemente com níveis anormais de bilirrubina e fosfatase alcalina) (ver 'Anomalias dos testes de laboratório' acima)
Encefalopatia Hepática (ver 'Exame Neurológico' acima)
● Tempo de protrombina prolongado (INR ≥1,5) (ver 'Anormalidades dos testes de laboratório' acima)
Determinando a causa da insuficiência hepática aguda - Uma causa para insuficiência hepática aguda pode ser estabelecida em aproximadamente 60 a 80% dos pacientes [4]. A identificação da causa subjacente da insuficiência hepática é importante porque influencia a abordagem do manejo e fornece informações prognósticas. Um diagnóstico é tipicamente feito com uma combinação de anamnese, exames laboratoriais e exames de imagem. Se a avaliação inicial não identificar uma etiologia, pode ser necessária uma biópsia hepática.
A terapia empírica é frequentemente iniciada juntamente com a investigação diagnóstica, se uma causa específica for provavelmente baseada em achados de história ou exame. Isto é especialmente verdadeiro em pacientes com suspeita de insuficiência hepática aguda associada ao paracetamol já que o tratamento precoce, com N-acetilcisteína (NAC), melhora significativamente os desfechos e tem poucos efeitos colaterais. O NAC também tem sido utilizado em pacientes com insuficiência hepática não induzida por acetaminofeno. Uma vez confirmada a causa da insuficiência hepática, a terapia pode ser ajustada conforme necessário.
Momento da avaliação - A avaliação de um paciente diagnosticado com insuficiência hepática aguda deve começar imediatamente para identificar a causa da insuficiência hepática aguda. Isso é crucial porque, em alguns casos, o diagnóstico e o tratamento precoces podem melhorar o prognóstico do paciente. Além disso, a avaliação oportuna é necessária para identificar pacientes que possam necessitar de transplante de fígado urgente. Exames laboratoriais e de imagem abdominal devem ser solicitados assim que a insuficiência hepática aguda for reconhecida e não deve ser adiada enquanto a história e o exame físico estiverem sendo realizados. Da mesma forma, como os pacientes com encefalopatia de grau I ou II podem evoluir para encefalopatia de grau mais elevado e perder sua capacidade de comunicação, deve-se obter uma história assim que possível desses pacientes. A avaliação inicial não deve ser atrasada em pacientes que estão sendo transferidos para um centro de transplante de fígado. Em vez disso, a avaliação diagnóstica deve ser iniciada na instalação onde o paciente se apresenta, com os resultados comunicados ao centro de transplante à medida que se tornam disponíveis. Por outro lado, a transferência não deve ser adiada porque os resultados dos testes ainda estão pendentes, porque alguns pacientes (particularmente aqueles com edema cerebral) rapidamente se tornarão muito instáveis.
História - Uma história completa pode identificar causas potenciais para a insuficiência hepática aguda de um paciente, mas em pacientes com encefalopatia grave, a história pode estar limitada ou indisponível. Em alguns casos, a família do paciente pode fornecer informações úteis, mesmo que o paciente não consiga.Os pacientes e / ou suas famílias devem ser questionados sobre:
 ● Tempo de início dos sintomas (por exemplo, mal-estar, náuseas, vômitos, icterícia, alterações no estado mental). 
● Histórico do uso de álcool. 
● História de episódios anteriores de icterícia. 
● Uso de medicamentos, incluindo todos os medicamentos usados, as quantidades ingeridas e as durações de uso. O uso de medicamentos não se limita aos medicamentos prescritos, mas também inclui medicamentos de venda livre, suplementos fitoterápicos e dietéticos e uso de drogas ilícitas. 
● Fatores de risco para overdose de drogas intencionais, como histórico de depressão ou tentativas anteriores de suicídio. 
● Exposição a toxinas, incluindo exposições ocupacionais a toxinas ou ingestão de cogumelos selvagens. 
● Fatores de risco para hepatite viral aguda, incluindo viagens para áreas endêmicas para hepatite A ou E, uso de drogas intravenosas, exposição ocupacional, exposição sexual, infecção por hepatite B crônica ou inativa, história de transfusão de sangue e imunossupressão. 
● Fatores de risco para isquemia hepática, incluindo hipotensão, insuficiência cardíaca, distúrbio de hipercoagulabilidade, uso de contraceptivos orais ou malignidade. 
● História familiar de doença hepática, como a doença de Wilson. Em pacientes que desenvolvem insuficiência hepática aguda enquanto hospitalizados, os registros do paciente devem ser revisados ​​para possíveis causas, incluindo medicamentos que o paciente recebeu (incluindo anestésicos e imunossupressores) e episódios de hipotensão ou disfunção cardíaca.
Exame físico - Os achados do exame físico podem ajudar a identificar uma causa de insuficiência hepática aguda do paciente, mas em muitos casos os achados, como icterícia ou hepatomegalia, são inespecíficos. O exame físico também pode ajudar a identificar complicações da insuficiência hepática aguda, como edema cerebral e infecção. 
Todos os pacientes devem fazer um exame físico de rotina, incluindo um exame completo da pele. Além disso, os pacientes com suspeita de doença de Wilson devem ser submetidos a um exame ocular.
Os achados do exame físico que apontam para uma causa específica de insuficiência hepática aguda incluem:
● Lesões cutâneas vesiculares (vírus herpes simplex)
● Anéis de Kayser-Fleisher (doença de Wilson) (foto 1)
● Características de pré-eclâmpsia, como hipertensão (síndrome HELLP) 
Avaliação laboratorial - Uma extensa avaliação laboratorial é necessária em pacientes com insuficiência hepática aguda para determinar a causa, avaliar a gravidade e se preparar para possível transplante de fígado. Como os pacientes com insuficiência hepática aguda podem descompensar rapidamente, os testes não devem ser postergados. Os testes laboratoriais que devem ser obtidos na apresentação incluem:
● Tempo de protrombina / INR
● Química sérica (sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, nitrogênio ureico no sangue, creatinina, glicose, cálcio, magnésio, fosfato, lactato desidrogenase)
●Exames de sangue do fígado (AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubina total e direta, albumina)
● Hemograma completo
●Nível de acetaminofeno
● Textes toxicológicos
● Sorologias para hepatite viral (IgM anti-hepatite A, antigénio de superfície da hepatite B, IgM anti-hepatite B, anticorpos anti-vírus da hepatite C, RNA da hepatite C, anticorpos anti-herpes simplex, anticorpos anti-varicela zoster, anti-hepatite E IgM em mulheres grávidas)
● Teste de gravidez sérica em mulheres em idade fértil que ainda não são conhecidas por estarem grávidas
● Marcadores auto-imunes (anticorpo antinuclear, anticorpo anti-músculo muscular, anticorpo microssomal anti-fígado / rim tipo 1, níveis de imunoglobulina)
● Gasometria arterial
● Lactato arterial
● Amônia arterial
● Tipo sanguíneo 
● Teste sorológico para HIV
● Amilase e lipase
Estudos de imagem - A imagem com ultrassonografia com Doppler abdominal deve ser obtida para procurar evidências de síndrome de Budd-Chiari, hipertensão portal, esteatose hepática, congestão hepática e cirrose subjacente. A ultrassonografia está prontamente disponível, barata e não invasiva. O estudo da imagem hepática também pode revelar evidência de infiltração maligna. Como observado acima, um fígado massivamente necrótico pode parecer nodular e não indica necessariamente cirrose subjacente. 
Alternativas à ultrassonografia incluíram tomografia computadorizada (TC) abdominal, venografia ou ressonância magnética e venografia (MRI / MRV). Além de ser capaz de detectar a síndrome de Budd-Chiari, a TC e a ressonância magnética são mais sensíveis que o ultra-som para diagnosticar malignidades hepáticas. No entanto, antes de obter uma tomografia computadorizada, venograma ou ressonância magnética / MRV, o risco de lesão renal associada aos agentes de contraste (nefropatia induzida por contraste com agentes de contraste iodados e fibrose sistêmica nefrogênica com gadolínio) deve ser pesado contra a necessidade do exame, especialmente porque os pacientes com insuficiência hepática aguda também podem ter insuficiência renal. Reservamos o uso dessas técnicas de imagem a pacientes com ultrassonografia negativa, nos quais a suspeita de síndrome de Budd-Chiari ou malignidade permanece alta. 
Um ecocardiograma para procurar disfunção cardíaca deve ser considerado em pacientes com suspeita de isquemia hepática aguda sem causa conhecida (por exemplo, em um paciente com transaminases acentuadamente elevadas, sem uma causa identificada a partir da história do paciente, exames laboratoriais ou exames de imagem abdominais).
Biópsia hepática - Se os exames laboratoriais e de imagem não identificarem uma etiologia, uma biópsia hepática pode auxiliar no diagnóstico. Muitas vezes, é realizado através de uma abordagem transjugular no contexto de insuficiência hepática aguda devido a preocupações com o sangramento. Nossa prática é obter uma biópsia hepática em pacientes com insuficiência hepática aguda de etiologia indeterminada. No entanto, se o paciente progrediu ao ponto de necessitar de transplante hepático, a avaliação histológica pode ser realizada no fígado explantado. (Veja "Biópsia Transjugular do Fígado".)
A biópsia hepática pode ajudar no diagnóstico de:
● Infiltração maligna.
● Hepatite auto-imune. 
● Doença de Wilson. 
● Hepatite devido ao vírus herpes simplex.
● Esteatose hepática aguda da gravidez -> No entanto, como a biópsia hepática é invasiva, deve ser abordada com cautela durante a gravidez e reservada para os casos em que o diagnóstico de fígado gordo agudo da gravidez estiver em dúvida e o tratamento adequado (parto) estiver sendo adiado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - A principal entidade no diagnóstico diferencial de insuficiência hepática aguda é a hepatite aguda grave. Os pacientes com hepatite aguda grave apresentam icterícia e coagulopatia, mas não apresentam sinais de encefalopatia hepática. Distinguir os dois é importante porque os pacientes com hepatite aguda grave geralmente têm um bom prognóstico, enquanto aqueles que evoluem para insuficiência hepática aguda têm uma alta taxa de mortalidade e frequentemente necessitam de transplante hepático. Diferenciar hepatite aguda grave de insuficiência hepática aguda em um paciente com doença de Wilson pode ser difícil porque a doença neurológica de Wilson pode ser confundida com encefalopatia hepática. As características que sugerem doença neurológica de Wilson em vez de encefalopatia hepática incluem a presença de disartria, distonia, tremores ou parkinsonismo. Além disso, sintomas neurológicos em um paciente com doença de Wilson podem estar presentes antes do início das manifestações hepáticas Pacientes com hepatite alcoólica aguda grave podem apresentar insuficiência hepática que parece ter se desenvolvido ao longo de semanas a meses. No entanto, os pacientes com hepatite alcoólica costumam ter uma história de consumo excessivo de álcool por muitos anos e, portanto, acredita-se que tenham insuficiência hepática aguda-crônica.A diferenciação da hepatite alcoólicada insuficiência hepática aguda é importante porque as duas entidades são tratadas de maneira diferente (por exemplo, existe um papel para os corticosteróides no tratamento da hepatite alcoólica, mas não na insuficiência hepática aguda). A hepatite alcoólica deve ser considerada em pacientes com histórico de uso abusivo de álcool ou que tenham uma relação entre aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase de aproximadamente 2: 1. No entanto, uma história de uso abusivo de álcool não exclui outras causas de insuficiência hepática aguda (e no caso de toxicidade por paracetamol pode predispor a ela), portanto um paciente com insuficiência hepática aguda em situações de uso intensivo de álcool ainda requer um exame minucioso.
MANEJO GERAL - O manejo geral de um paciente com insuficiência hepática aguda inclui a garantia de que o paciente está sendo cuidado no contexto adequado, monitoramento para avaliar possível piora da insuficiência hepática, tratamento de complicações e suporte nutricional.
Cenário - Pacientes com insuficiência hepática aguda devem ser tratados em centros com um programa ativo de transplante hepático e experiência em cuidar desses pacientes. Apenas 40% dos pacientes com insuficiência hepática aguda se recuperam espontaneamente, deixando muitos necessitados de um transplante hepático, e mesmo aqueles que acabam se recuperando geralmente ficam gravemente doentes. Como resultado, os pacientes internados em hospitais sem um programa de transplante de fígado devem ser transferidos o mais rápido possível, pois pode ser perigoso transferir pacientes mais tarde no curso da doença devido à coagulopatia grave e ao aumento da pressão intracraniana. Isso inclui pacientes que ainda não parecem estar gravemente doentes, como aqueles com encefalopatia hepática mínima ou não (agora referida como encoberta). Se um paciente tem doenças comórbidas que provavelmente impedem o transplante de fígado, é razoável discutir a adequação da transferência com um hepatologista de transplante. 
Pacientes com encefalopatia grau I podem ser tratados em uma enfermaria geral, desde que o ambiente seja silencioso e exames neurológicos freqüentes (por exemplo, a cada duas horas) sejam realizados. Se houver progressão para encefalopatia grau II ou para pacientes com encefalopatia grau II, III ou IV, o tratamento em unidade de terapia intensiva é indicado.
A estimulação pode levar ao aumento da pressão intracraniana e deve ser minimizada. Isso pode ser um desafio em uma unidade de terapia intensiva. Sempre que possível, os quartos dos pacientes devem estar silenciosos, sem monitores audíveis ou alarmes no quarto, e mal iluminados.
TESTES LABORATORIAIS – citados anteriormente.
Manejo hemodinâmico - Distúrbios hemodinâmicos são comuns em pacientes com insuficiência hepática aguda devido à baixa resistência vascular sistêmica. Além disso, os pacientes podem ter depleção do volume intravascular devido à diminuição da ingestão oral e extravasamento de líquido para o espaço extra-vascular. Como resultado, a maioria dos pacientes necessitará inicialmente de ressuscitação fluida. Pacientes hipotensos devem ser ressuscitados com solução salina normal. Pacientes que são acidóticos podem ser ressuscitados com solução salina semi-normal com 75 mEq / L de bicarbonato de sódio. Dextrose deve ser adicionada a soluções cristalóides em pacientes com hipoglicemia. No entanto, é importante evitar a hiperidratação, uma vez que pode agravar o edema cerebral. 
Alguns pacientes podem não responder adequadamente à ressuscitação fluídica e podem necessitar de suporte vasopressor. O objetivo é manter uma pressão arterial média de pelo menos 75 mmHg ou uma pressão de perfusão cerebral de pelo menos 50 a 60 mmHg. Freqüentemente, a noradrenalina é preferida, pois acredita-se que melhore a perfusão de órgãos periféricos com menos taquicardia e melhor preservação do fluxo sangüíneo esplâncnico do que outros agentes. A vasopressina pode ser adicionada naqueles que não respondem à norepinefrina para potencializar o efeito da norepinefrina. 
Como é visto em pacientes com choque séptico, pacientes com insuficiência hepática aguda podem desenvolver insuficiência adrenal. Assim, se a hipotensão persistir apesar da reposição volêmica e do suporte vasopressor, um teste de hidrocortisona é razoável. 
N-acetilcisteína - N-acetilcisteína é utilizada para o tratamento da toxicidade do acetaminofeno, mas pode ser benéfica em outras formas de insuficiência hepática aguda. Embora sejam necessários estudos adicionais antes que essa terapia possa ser rotineiramente recomendada para insuficiência hepática aguda por outras causas que não a toxicidade do paracetamol, é razoável oferecê-la a pacientes que não são candidatos a transplante de fígado, para pacientes nos quais a toxicidade do paracetamol possa estar contribuindo para a hepatite. insuficiência hepática (por exemplo, um paciente com hepatite B aguda que estava tomando paracetamol para dor no quadrante superior direito) e para pacientes com causa indeterminada de insuficiência hepática aguda.
Prevenção do sangramento - Pacientes com insuficiência hepática aguda podem desenvolver coagulopatia grave e sangramento devido à capacidade diminuída do fígado deficiente em sintetizar fatores de coagulação. No entanto, os índices convencionais de coagulação (por exemplo, o índice internacional normalizado [INR]) não são úteis para determinar o risco de sangramento de um paciente. Por causa disso, pacientes que necessitam de um procedimento invasivo ou que desenvolvem sangramento podem precisar de exames adicionais, como a determinação dos níveis de fibrinogênio, tromboelastografia ou tromboelastometria, para orientar o tratamento. O manejo de pacientes com doença hepática que requerem um procedimento invasivo ou desenvolvem sangramento é discutido em detalhes em outros lugares. (Consulte "Anormalidades hemostáticas em pacientes com doença hepática", seção "Hemorragia" e "Anormalidades hemostáticas em pacientes com doença hepática", seção "Procedimento invasivo".)
A administração profilática de plasma fresco congelado não é recomendada, uma vez que não foi comprovada a influência da mortalidade em um pequeno estudo randomizado [9], pode interferir nas avaliações da função hepática e levar à sobrecarga de fluidos [10].
Como o local mais comum de sangramento é o trato gastrointestinal, os pacientes devem receber profilaxia para úlcera por estresse com um bloqueador H2 ou inibidor da bomba de prótons.
Vigilância e prevenção de infecções - Pacientes com insuficiência hepática aguda apresentam maior risco de infecção e sepse por uma ampla variedade de causas, portanto, é necessária uma abordagem agressiva para diagnosticar e tratar infecções. Os locais mais comuns de infecção são o trato respiratório, o trato urinário e o sangue. Sinais sugestivos de infecção, como febre e produção de expectoração, estão frequentemente ausentes e a única pista para um processo infeccioso subjacente pode ser o agravamento da encefalopatia ou da função renal.
Diretrizes da Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas (AASLD) sugerem que todos os pacientes (incluindo aqueles sem sinais de infecção) devem ter rotina (por exemplo, diariamente) urina, escarro e hemoculturas, bem como radiografias de tórax para detectar bactérias ou infecção fúngica. Embora concordemos com a sugestão do AASLD, é importante observar que faltam dados sobre o valor das culturas de vigilância ou radiografias nessa população, e os resultados positivos de cultura na ausência de sinais de infecção podem ser devidos à colonização ou contaminação por bactérias ou organismos fúngicos.
Além das culturas de vigilância, sugerimos uma avaliação para possível infecção em pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de infecção (por exemplo, febre, tosse, produção de escarro) ou deterioração do quadro clínico, particularmente se houver agravamento da encefalopatia ou piora da função renal. Além de urina e hemocultura para infecção bacterianaou fúngica e radiografias de tórax diagnósticas, os pacientes com ascite devem passar por paracentese diagnóstica se houver ascite.
O papel dos antibióticos profiláticos é controverso.
Nossa abordagem à profilaxia antibiótica é semelhante àquela recomendada pela AASLD. Não fornecemos antibióticos profiláticos aos pacientes, mas os damos apenas se houver evidência de infecção ativa, resultados de cultura de vigilância positiva ou deterioração clínica (progressão para encefalopatia de alto grau ou evidência de síndrome de resposta inflamatória sistêmica [SIRS]
Se for tomada a decisão de fornecer cobertura antibiótica empírica de amplo espectro, antibióticos nefrotóxicos, particularmente os aminoglicosídeos, e antibióticos hepatotóxicos devem ser evitados. Muitas vezes usamos piperacilina / tazobactam ou uma fluoroquinolona. Além disso, culturas de vigilância não são necessárias em pacientes que recebem profilaxia antibiótica.
Nutrição - O suporte nutricional é um componente vital no tratamento da insuficiência hepática aguda e deve ser iniciado precocemente. É necessário para evitar o catabolismo de reservas corporais de proteínas e pode diminuir o risco de sangramento gastrointestinal de ulceração de estresse em pacientes gravemente doentes. Para evitar o catabolismo protéico, restrições severas de proteína devem ser evitadas; uma ingestão diária de 60 gramas de proteína é razoável para a maioria dos pacientes com insuficiência hepática aguda. 
Em pacientes com encefalopatia grau I ou II, a alimentação oral ou enteral é geralmente suficiente para atender aos requisitos metabólicos. A alimentação enteral deve ser fornecida para pacientes com encefalopatia grau III ou IV. A colocação de uma sonda nasogástrica pode aumentar a pressão intracraniana (por causa do engasgo) e geralmente deve ser realizada apenas em pacientes que são intubados e sedados. Se a alimentação enteral adequada não puder ser fornecida, a nutrição parenteral deve ser iniciada.
Medicamentos a evitar - Em geral, a sedação deve ser evitada porque os pacientes com insuficiência hepática aguda têm uma capacidade severamente prejudicada de eliminar os sedativos, e os efeitos da sedação podem mascarar os sinais de agravamento da encefalopatia ou do edema cerebral. Entretanto, em pacientes com agitação severa que não podem ser tratados de qualquer outra forma, benzodiazepínicos de ação curta em baixas doses podem ser administrados [2]. Em pacientes que necessitam de medicamentos sedativos, os benzodiazepínicos, os barbitúricos e o propofol são preferíveis aos opioides, pois os opioides podem diminuir o limiar convulsivo. (Veja 'Encefalopatia Hepática' abaixo e 'Edema cerebral' abaixo).
Como a insuficiência renal aguda geralmente complica a insuficiência hepática aguda, os medicamentos nefrotóxicos devem ser evitados. Além disso, os agentes de contraste intravenosos devem ser usados ​​com cautela.
Tratamentos inúteis - Foram estudadas várias intervenções que são inúteis para insuficiência hepática aguda e geralmente não devem ser usadas. Tais tratamentos incluem: 
● Glicocorticóides, que aumentam o risco de sepse, embora possam ter um papel potencial na hepatite auto-imune grave 
● Terapia de regeneração hepática usando insulina e glucagon 
● Prostaglandina E, que pareceu ser promissora em estudos não controlado, mas mostrou-se subsequentemente ineficaz em estudos controlados