Caracterizar Cutting

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Caracterizar Cutting (Autolesão não suicida) 
1)DEFINIÇÃO
O cutting não é um diagnóstico psiquiátrico, mas uma entidade clínica que se encontra dentro do Transtorno de Autolesão Não Suicida (DSM5), juntamente com os comportamentos de se queimar, fincar, bater e esfregar excessivamente uma parte do corpo ou interferir em sua cicatrização. Os comportamentos autolesivos tendem a ter características sociais, demográficas e clínicas bastante distintas dos comportamentos suicidários, o que levou à introdução desta nova entidade nosológica no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSMV) tendo a designação de Non Suicidal Self-Injury (NSSI – comportamentos autolesivos sem intenção suicida). Este termo veio substituir o termo parassuicídio inicialmente introduzido na década de 60, que designava estes comportamentos como análogo comportamental do suicídio, não considerando, propositadamente, a orientação psicológica para a morte como essencial à definição.
Os NSSI são definidos como lesões autoinfligidas intencionalmente propensas a induzir hemorragias, hematomas ou dor, ocorridas em pelo menos cinco dias do último ano na ausência de intenção suicida, tendo sido realizados com a expectativa de induzir tranquilidade, criando consequentemente um estado positivo, e/ou resolver uma dificuldade interpessoal. Entre os atos considerados como autolesão estão: automutilação por corte, arranhões ou queimaduras, morder-se, asfixiar-se, arrancar os cabelos, evitar a cicatrização de feridas e agredir-se a si próprio ou contra superfícies duras.
Apesar de tanto os atos suicidas como os comportamentos autolesivos envolverem dano tecidual deliberado, estes comportamentos são fenomenologicamente distintos, sendo a principal distinção entre elas a intenção suicida. Diversos estudos relataram diversas diferenças entre tentativas de suicídio e os comportamentos autolesivos em relação à letalidade, cronicidade, métodos e cognições, 14 em que as tentativas de suicídio tendem a ocorrer com pouca frequência, através de um único método e com a capacidade de criar lesões de elevada letalidade, enquanto os comportamentos autolesivos tendem a ocorrer cronicamente, com alta frequência, através de vários métodos, porém com lesões com baixa letalidade. Além disso, estes tendem a começar no início da adolescência entre os 12 aos 14 anos, enquanto as tentativas de suicídio surgem mais tarde na adolescência entre os 14 aos 16 anos.
2) Epidemiologia
No Brasil não temos estudos de prevalência, mas estudos no mundo mostram que cerca de 20% da população pediátrica (mais raramente) e adolescência terão algum comportamento de autolesão não suicida, concentrado principalmente dos 14 aos 17 anos, porém com casos descritos de início aos 6 anos de idade. Estima-se que cerca de 500.000 pacientes são hospitalizados anualmente vítimas de lesões secundárias a este comportamento. Se trata de um caso importante de saúde pública, tanto pelos riscos e sequelas das cicatrizes, do maior risco de suicídio, de uso e abuso de drogas, quanto pelo fato de vários adolescentes se cortarem juntos, usando o mesmo objeto ou lâmina, trazendo um risco de infecções por HIV, hepatite B, hepatite C entre outros.
Quando um adolescente decide se cortar, na maioria das vezes é indicativo de questões muito mais profundas, com graves dificuldades emocionais enraizadas em sua vida familiar, social e acadêmica e veem no ato de se cortar um mecanismo de enfrentamento e principalmente de alívio. Ou seja, existe um binômio entre angústia e alívio, que proporciona um comportamento repetitivo e compulsivo na grande maioria dos casos. Quadros psiquiátricos são frequentemente associados ao cutting e este por sua vez tem predominância maior no sexo feminino: cerca de 20% dos adolescentes deprimidos e 15% dos ansiosos se cortam. Casos como transtorno de conduta, transtorno de personalidade boderline, transtorno bipolar, transtorno alimentar, transtorno de ajustamento e TDAH são os mais frequentemente associados.
Dados de amostras comunitárias apontam para que 10% dos adolescentes apresente NSSI pelo menos uma vez ao longo da vida, sendo bastante mais frequente em meninas: aproximadamente 5 a 6 vezes mais comum em comparação ao sexo masculino. É possível que o sexo feminino seja mais vulnerável a estes comportamentos devido ao facto de as meninas viverem sentimentos e emoções mais fortes, devido aos diferentes papéis que desempenham na sociedade e às suas diferentes formas de resolução de problema.
3) Etiologia
Os comportamentos autolesivos e suicidários nos adolescentes são o resultado final de uma complexa interação entre fatores biológicos, genéticos, psicológicos, psiquiátricos, sociais e culturais. Têm sido vários os trabalhos que formulam explicações teóricas enfatizando a diátese do stress, relacionando particularmente vulnerabilidades biológicas (ex. desequilíbrio da serotonina), cognitivas (ex. dificuldade na resolução de problemas sociais) e da personalidade (ex. perfeccionismo, impulsividade) que, em combinação com a exposição a eventos negativos da vida e transtornos psiquiátricos, podem grandemente aumentar o risco de comportamentos autodestrutivos ao longo de toda a vida. 
Fatores biológicos
Alterações nos mecanismos serotoninérgicos têm sido associadas a comportamentos impulsivo-agressivos e com aumento do stress. Níveis baixos de ácido 5-hidroxiindolacético (5HIAA), um metabolito da serotonina no líquido cefalorraquidiano (LCR), foram relacionados à agressividade impulsiva e a comportamentos suicidários e autolesivos em adultos com doenças psiquiátricas. Para além deste achado, estudos post-mortem demonstraram que estes indivíduos têm mais receptores de ligação à serotonina nas plaquetas e menos locais pré-sinápticos de transporte da serotonina, porém mais receptores pós-sinápticos em certas áreas específicas cerebrais tais como o córtex pré-frontal, sugerindo défices na habilidade de inibir estes comportamentos impulsivos. Notavelmente, défices semelhantes foram encontrados em outros comportamentos impulsivo-agressivos, como a violência e comportamentos incendiários, pelo que estes achados não são específicos dos comportamentos suicidários e autolesivos.
Personalidade
Os traços da personalidade frequentemente associados são a impulsividade, a agressividade e o perfeccionismo. A agressividade impulsiva, definida como uma tendência para reagir à frustração ou à provocação com hostilidade ou agressividade, é uma característica psicológica que tem sido demonstrado predispor ao comportamento suicida e autolesivo, o impacto destes traços de personalidade vai diminuindo progressivamente à medida que a idade avança. 
Outros fatores associados a elevado risco de comportamentos suicidários e autolesivos incluem a baixa autoestima e autoconfiança,um modelo de autoapreciação e de culpabilidade negativamente distorcido, com sentimentos de derrota, aprisionamento, frustração e falta de sentido de pertença (belonging), assim como pobre capacidade de resolução de problemas interpessoais. Dificuldades relacionadas com a resolução de problemas e tomada de decisões (38%), a impulsividade (24%), a regulação emocional (21%) e o stresse psicológico (17%) foram fatores associados à autolesão, resultados que sugerem uma correlação entre comportamentos autolesivos e perturbações nos circuitos pré-frontais. Cada um destes fatores, individual ou associadamente, pode levar ao aumento do sofrimento psicológico a um ponto intolerável e levar uma pessoa a procurar escapar-se deste através do suicídio ou de outros métodos autolesivos.
Familiar
As famílias dos jovens são frequentemente caracterizadas por uma estrutura disfuncional no sentido de alta rigidez e coesão, autoridade excessiva ou inadequada, 30 expectativas rígidas ou irrealistas, frequentes conflitos intrafamiliares, dificuldades marcadas na comunicação, sobre envolvimento emocional e escassas redes de sociabilidade. A qualidade da relação pais-filhos é igualmente um importante fator de riscode suicídio e autolesão, particularmente a relação entre o filho e o pai, mesmo após ajuste de outros fatores. A percepção de falta de apoio ou de disponibilidade por parte dos pais com uma consequente ligação frágil entre pais e filhos está igualmente associada a tentativa de suicídio e autolesão na adolescência. Uma possível explicação é que a percepção de invalidação da família leve a maior sensação de desespero e desesperança, que pode provocar uma resposta extrema que é o suicídio e autolesão.
Entre o sexo feminino, a presença de uma relação problemática com os pais é o fator preditivo mais significativo a nível familiar, enquanto no sexo masculino tanto uma relação problemática como a total ausência de relação com uma das figuras paternais é forte fator de risco tanto para autolesão, assim como a ideação suicida como para a tentativa de suicídio.
Abuso físico, emocional e sexual
A negligência envolve a omissão de cuidados básicos e de proteção à criança, como por exemplo: alimentação, segurança, supervisão e cuidados médicos, tendo como consequência o não atendimento das necessidades físicas e emocionais prioritárias. O abuso físico engloba o uso da força física contra a criança ou adolescente, por parte dos pais, responsáveis, cuidadores ou pessoas próximas, de forma intencional, com o objetivo de lesar ou ferir a vítima, podendo mesmo causar sequelas. O abuso psicológico é toda a forma de rejeição, discriminação, depreciação ou desrespeito em relação à criança ou adolescente. Pode envolver comportamentos como punição, humilhação ou aterrorizar com graves agressões verbais e a promoção ao isolamento da criança, privando-a de experiências comuns da sua idade, de ter amigos, ou ainda indução a prostituição, uso de drogas e ao crime. Este tipo de violência é um dos mais difíceis de ser identificado, pela subtileza e pela falta de materialidade dos atos, embora tenha um impacto profundamente negativo sobre o desenvolvimento biopsicossocial. Por fim, o abuso sexual é o contato forçado ou uma conduta sexual inapropriada entre um adulto e uma criança ou adolescente para sua satisfação sexual ou de outrem, em que a vítima é forçada às práticas sem ter capacidade emocional ou cognitiva para consentir ou avaliar a situação.
5) Quadro clínico e diagnóstico
Critérios propostos
A. No último ano, o indivíduo se engajou, em cinco ou mais dias, em dano intencional autoinfligido à superfície do seu corpo provavelmente induzindo sangramento, contusão ou dor (p. ex., cortar, queimar, fincar, bater, esfregar excessivamente), com a expectativa de que a lesão levará somente a um dano físico menor ou moderado (i.e., não há intenção suicida).
Nota: A ausência de intenção suicida foi declarada pelo indivíduo ou pode ser inferida por seu engajamento repetido em um comportamento que ele sabe, ou aprendeu, que provavelmente não resultará em morte.
B. O indivíduo se engaja em comportamento de autolesão com uma ou mais das seguintes expectativas:
1. Obter alívio de um estado de sentimento ou de cognição negativos.
2. Resolver uma dificuldade interpessoal.
3. Induzir um estado de sentimento positivo.
Nota: O alívio ou resposta desejada é experimentado durante ou logo após a autolesão, e o indivíduo pode exibir padrões de comportamento que sugerem uma dependência em repetidamente se envolver neles.
C. A autolesão intencional está associada a pelo menos um dos seguintes:
1. Dificuldades interpessoais ou sentimentos ou pensamentos negativos, tais como depressão, ansiedade, tensão, raiva, angústia generalizada ou autocrítica, ocorrendo no período imediatamente anterior ao ato de autolesão.
2. Antes do engajamento no ato, um período de preocupação com o comportamento pretendido que é difícil de controlar.
3. Pensar na autolesão que ocorre frequentemente, mesmo quando não é praticada.
D. O comportamento não é socialmente aprovado (p. ex., piercing corporal, tatuagem, parte de um ritual religioso ou cultural) e não está restrito a arrancar casca de feridas ou roer as unhas.
E. O comportamento ou suas consequências causam sofrimento clinicamente significativo ou interferência no funcionamento interpessoal, acadêmico ou em outras áreas importantes do funcionamento.
F. O comportamento não ocorre exclusivamente durante episódios psicóticos, delirium, intoxicação por substâncias ou abstinência de substâncias. Em indivíduos com um transtorno do neurodesenvolvimento, o comportamento não faz parte de um padrão de estereotipias repetitivas. O comportamento não é mais bem explicado por outro transtorno mental ou condição médica (p. ex., transtorno psicótico, transtorno do espectro autista, deficiência intelectual, síndrome de Lesch-Nyhan, transtorno do movimento estereotipado com autolesão, tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo], transtorno de escoriação [skin-picking]).
A característica essencial da autolesão não suicida é o comportamento repetido do próprio indivíduo de infligir lesões superficiais, embora dolorosas, à superfície do seu corpo. Em geral, o propósito é reduzir emoções negativas, como tensão, ansiedade e autocensura, e/ou resolver uma dificuldade interpessoal. Em alguns casos, a lesão é concebida como uma autopunição merecida. O indivíduo frequentemente relatará uma sensação imediata de alívio que ocorre durante o processo. Quando o comportamento ocorre de forma frequente, pode estar associado a um senso de urgência e fissura, com o padrão comportamental resultante lembrando a adição. Os ferimentos infligidos podem se tornar mais profundos e mais numerosos.
A lesão é mais frequentemente infligida com uma faca, agulha, lâmina ou outro objeto afiado. Locais comuns para lesão incluem a área frontal das coxas e o lado dorsal do antebraço. Uma única sessão de lesão pode envolver uma série de cortes paralelos superficiais – separados por 1 ou 2 centímetros – em um local visível ou acessível. Os cortes resultantes com frequência irão sangrar e eventualmente deixarão um padrão de cicatrizes característico. Outros métodos utilizados incluem fincar uma agulha ou faca de ponta afiada em uma área, em geral na parte superior do braço; infligir uma queimadura superficial com a ponta de um cigarro aceso; ou queimar a pele esfregando repetidamente uma borracha. O envolvimento em autolesão não suicida com múltiplos métodos está associado a psicopatologia mais grave, incluindo tentativas de suicídio.
A grande maioria dos indivíduos que se engajam em autolesão não suicida não busca atendimento clínico. Não se sabe se isso reflete a frequência do envolvimento no transtorno, porque o relato preciso é visto como estigmatizante ou porque os comportamentos são experimentados de forma positiva pelo indivíduo que se engaja neles, que não está motivado para receber tratamento. Crianças pequenas podem fazer experiências com esses comportamentos, mas não sentir um alívio. Nesses casos, os jovens costumam relatar que o procedimento é doloroso ou causa sofrimento e podem, então, descontinuar a prática.
6) Diagnóstico Diferencial
Transtorno da personalidade borderline. Conforme indicado, a autolesão não suicida foi por muito tempo considerada um “sintoma” do transtorno da personalidade borderline, embora avaliações clínicas abrangentes tenham encontrado que a maioria dos indivíduos com autolesão não suicida tem sintomas que também preenchem critérios para outros diagnósticos, com os transtornos alimentares e transtornos por uso de substâncias sendo especialmente comuns. Historicamente, a autolesão não suicida foi considerada patognomônica do transtorno da personalidade borderline. Ambas as condições estão associadas a vários outros diagnósticos. Embora com frequência associado, o transtorno da personalidade borderline não é invariavelmente encontrado em indivíduos com autolesão não suicida. As duas condições diferem em vários aspectos. Indivíduos com transtorno da personalidade borderline com frequência manifestam comportamentos perturbados agressivos e hostis, enquanto a autolesão não suicida estámais associada a fases de proximidade, comportamentos colaborativos e relacionamentos positivos. Em um nível mais fundamental, existem diferenças no envolvimento de sistemas diferentes de neurotransmissores, mas estas não serão aparentes ao exame clínico.
Transtorno do comportamento suicida. A diferenciação entre autolesão não suicida e transtorno do comportamento suicida é baseada no objetivo declarado do comportamento como sendo um desejo de morrer (transtorno do comportamento suicida) ou, na autolesão não suicida, experimentar alívio conforme descrito nos critérios. Dependendo das circunstâncias, os indivíduos podem fazer relatos por conveniência, e vários estudos relatam altas taxas de declaração de falsas intenções. Pessoas com história de episódios frequentes de autolesão não suicida aprenderam que uma sessão de cortes, embora dolorosa, é, no curto prazo, em grande parte benigna. Uma vez que indivíduos com autolesão não suicida podem e de fato tentam e cometem suicídio, é importante verificar a história passada de comportamento suicida e obter informações de outras pessoas referentes a alguma alteração no humor e na exposição a estresse. A probabilidade de intenção suicida tem sido associada ao uso de múltiplos métodos anteriores de autolesão.
Tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo). A tricotilomania é um comportamento nocivo restrito a arrancar os próprios cabelos, mais comumente do couro cabeludo, das sobrancelhas ou dos cílios. O comportamento ocorre em “sessões” que podem durar horas. É mais provável que ocorra durante um período de relaxamento ou distração.
Autolesão estereotipada. A autolesão estereotipada, que pode incluir bater com a cabeça, morder-se ou autoagressão, está em geral associada a intensa concentração ou a condições de baixa estimulação externa, podendo estar relacionada também a atraso do desenvolvimento.
Transtorno de escoriação (skin-picking). O transtorno de escoriação ocorre principalmente em indivíduos do sexo feminino e costuma ser voltado a beliscar uma área da pele considerada de má aparência ou apresentando uma mancha, geralmente no rosto ou no couro cabeludo. Como ocorre na autolesão não suicida, o beliscar é com frequência precedido por um impulso e é vivenciado como prazeroso, mesmo que o indivíduo se dê conta de que está se machucando. Este transtorno não está associado ao uso de nenhum instrumento.
7) Tratamento
A psicoterapia e as intervenções psicossociais são um componente importante para a redução dos comportamentos suicidários e autolesivos assim como para o tratamento de perturbações mentais associadas a estes e que deverá ser adaptada às necessidades do adolescente em causa, de forma a minimizar os fatores que contribuem para o estado de sofrimento do doente.
O recurso à Terapia Familiar baseia-se na importância que o contexto familiar tem para os adolescentes, tanto como estrutura de suporte emocional como fonte de stress no caso de se tratar de uma família disfuncional. Esta procura encorajar interações familiares positivas e melhorar a resolução de problemas dentro da família. A terapia familiar deverá ser adaptada ao seio familiar em questão, tendo em conta a sua dinâmica e estrutura global e quanto às relações entre si. Famílias instáveis (ex. família permissiva, rígida, sem objetivos, entre outras) têm uma maior probabilidade de comorbidades, pelo que, para cada uma delas há planos de cuidados adaptados. Assim, numa família descontrolada impõe-se a necessidade de reorganização a nível funcional e estrutural, assim como dever-se-á promover o acompanhamento clínico e terapêutico individualizado, preparar psicopedagogicamente a família para a situação em causa e articular a família com entidades de saúde e ação social.
Tem sido demonstrado que os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) permitem uma redução da ideação suicida e desejo auto lesivo em adultos deprimidos e não deprimidos com perturbações da personalidade Cluster B e em indivíduos que fizeram um número limitado de tentativas de suicídio anteriores e agressões auto lesivas Os ISRS são seguros nos adolescentes, possuem baixa letalidade e são eficazes no tratamento da depressão caso estes apresentem ou não comportamentos suicidários. Além disso, há evidências que demonstram que estes reduzem comportamentos agressivos e impulsivos .