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DISLIPIDEMIAS PROF. RENATA TORRES ABIB BERTACCO FACULDADE DE NUTRIÇÃO - UFPEL Roteiro da aula • Bioquímica (lipídios) - recapitulação • Fisiopatologia das dislipidemias • Atividade 1 • Dietoterapia • Atividade 2 • Tratamento farmacológico • Dra Carolina Gomes 2013 O que é dislipidemia? • Alterações metabólicas no metabolismo de lipídios que repercutem nos níveis séricos de lipoproteínas (SBC, 2009) • Deve ser tratada pois é um fator de risco para aterosclerose que pode levar ao desenvolvimento de DCV. Bioquímica – metabolismo de lipídios • Fosfolípides: membranas celulares • Colesterol: precursor dos hormônios esteroidais, dos ácidos biliares e da vitamina D, fuidez das membranas • Triglicérides (TG): formados a partir de três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol • Ácidos graxos (AG): • Saturados (sem duplas ligações) • Mono insaturados (1 dupla ligação) • Poli-insaturados (+ de 1 dupla ligação) Lipoproteínas • Permitem a solubilização e o transporte dos lípides: compostas por lípides e proteínas denominadas apolipoproteínas (Apos) • Apos: “identificam” e dão “função” às lipoprtoeínas • Formação intracelular das partículas lipoproteicas (B100 e B48) • Ligantes a receptores de membrana (B100 e E) • Cofatores enzimáticos (CII, CIII e AI) • Classes de lipoproteínas (conforme a densidade): • Quilomícrons: Ricas em TG (85%), maiores e menos densas, origem intestinal • VLDL: Carrega TG (50%) e colesterol (20%) - densidade muito baixa, origem hepática • IDL : Carrega TG(30%) e colesterol (30%) - Densidade intermediária • LDL : Ricas em colesterol (50%) e pouco TG (8%), densidade baixa • HDL: Densidade alta: • Lipoproteína (a) [Lp(a)], que liga LDL a ApoA LpA não é utilizada de rotina para avaliação de risco pra DAC; seus niveis séricos tem forte relação com a genética (história familiar…). D= m/v A massa das Lp são semelhantes, o que varia é o volume… ou seja: Volume grande ([TAG]), densidade baixa TAG Colesterol – éster Apos Colesterol livre Estrutura das lipoproteínas Fígado QM QM remanes cente VLDL IDL LDL HDL B48 A I A IV E C B48 E B100 C III C II E C I B100 E B100 A I A II C I CII CIII E TAG dieta Intestino QM Tec. Periféricos QM r E C C Fígado: TAG r + TAG f + Col VLDL Tec. Periféricos Y Y Y LPL Y TAG Col HDL A I A II C I CII CIII E CII TAG HDL A I A II C I CII CIII E IDL Y LPL TAG TAG Col HDL A I A II C I CII CIII E E LDL receptor de LDL (endocitose) Col LCAT LCAT Col livre + LCAT = Col ester Col ester TAG r Col ester identidade Sinaliza a quebra de TAG pela Lpl (tec adip. e músculo) Reabsorção hepática identidade Se liga em receptores do fígado LPL = lipase lipoproteica sintetizada nos tecidos muscular e adipose presente no endotélio capilar quebra os TG das Lp que tiverem ApoCII libera AG e glycerol estoque ou energia Transporte de Lipídios • TAG da Dieta QM recebe do HDL a ApoE e ApoCII distribui TAG tecidos periféricos QM remanescente (continu com a apo E e devolve pro HDL a ApoCII) fígado (TAG restantes – via receptor d ApoE) • No fígado TAG restantes + Colesterol/TAG sintetizados no fígado VLDL distribui TAG pros tecidos periféricos (LPL) e recebe colesterol dos tecidos em troca devolve a Apo CII e doa TG para o HDL Forma IDL (só tem Apo E) • IDL continua distribuindo TAG e recebendo cholesterol, perde Apo E pro HDL LDL reabsovido no fígado pelo receptor de LDL (endocitose – pq ele não tem a Apo E) Transporte de lipídios - HDL • Possui a ApoA e poucos lipídios (30% cholesterol, 50%proteina) recolhe o cholesterol livre dos tecidos periféricos. • Ela carrega e transfere Apos (E e CII) pro QM e VLDL • Possui LCAT transforma o colesterol livre em ester de colesterol • Sai do fígado (forma de disco com pouco colesterol) começa a recolher o colesterol de tecidos periféricos para esterificá-lo (pela LCAT) colesterol “Redondo” transfere o colesterol esterificado pro VLDL e recebe em troca TAG (combustível pra LCAT) • VLDL vai perdendo TAG e ganhando Colesterol formando LDL absorvido pelo fígado e redistribui pros tecidos quando necessário • Quanto mais LDL e menos HDL aterosclerose (outra aula!!) LCAT = lecitina acetil transferase Via exógena Lehninger, Principles of Biochemistry Lipoproteinas e transporte de lipídios Lehninger, Principles of Biochemistry Bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias • Acúmulo de quilomícrons e/ou de VLDL: • Hipertrigliceridemia • Decorre da diminuição da hidrólise dos TAGs pela lipase lipoproteica (LPL) ou do aumento da síntese de VLDL • Acúmulo de LDL: • hipercolesterolemia • Doenças monogênicas: no gene do LDL-R (hipercolesterolemia familiar) ou no gene da apo B100 (identifica o LDL) • Hipercolesterolemias poligênicas: mais comuns, interação entre fatores genéticos e ambientais AVALIAÇÃO LABORATORIAL • Coleta de sangue: jejum de 12 horas (TG e LDL) • Cálculo do (LDL-C): fórmula de Friedewald. (válida se TG <400mg/dL). • Colesterol total (CT), apo B, apo A-I e HDL-C podem ser coletadas sem jejum prévio. • Perfil lipídico deve ser feito em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos 2 semanas antes da realização do exame. • Devem-se evitar ingestão de álcool e atividade física vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a coleta de sangue, respectivamente. Valores de referência Etiologia das dislipidemias • Primária • Origem genética e/ou ambiental • Secundária Classificação das dislipidemias • hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dl); • hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento de VLDL, IDL e quilomícrons. • hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl). Nos casos em que TGs ≥ 400 mg/dl, o cálculo do LDL-C pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se, então, considerar a hiperlipidemia mista quando CT ≥ 200 mg/dl; • HDL-C baixo: redução do HDL-C (homens < 40 mg/ dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associação a aumento de LDL-C ou de TG. Etiologia genética – Hipercolesterolemia familiar (CT>300 e LDL > 200) – Hipertrigliceridemia familiar (TG > 500) – Apresentação clínica: • eventos coronarianos em jovens da mesma família • Xantomas e xantelasmas 3 ou mais = SM ATIVIDADE 1 1. Um paciente do sexo masculino apresenta colesterol total de 236 mg/dL, HDL de 30 mg/dL, e triglicerídeos de 160 mg/dL. 1. Através da formula de Friedwald, calcule o LDL: 2. Compare as lipoproteinas aos valores de referência: 3. Classifique a dislipidemia deste paciente: 2. Uma paciente do sexo feminino de 31 anos de idade, apresenta CT = 180 mg/dL, HDL= 40 mg/dL, PA:140/120 mmHg não tratada, fumante e não diabética. Calcule o risco de morte por DCV nos próximos 10 anos. Classifique este risco. 3. Descreva resumidamente como ocorre o metabolismo dos lipídios e descreva quais tipos de dislipidemia podem ser desenvolvidas em função de alterações deste metabolismo? LDL = 236 – 30 – 160/5 = 174 LDL ALTO; CT limítrofe; HDL: baixo; TG: limítrofe HDL baixo (HDL baixo + LDL ALTO) e hiperlipidemia mista (TG>150 e LDL>160) 8 pontos; 6,7% de risco; risco intermediário Dietoterapia Não está de acordo com o guia alimentar! Dietoterapia • Em indivíduos de risco aderentes a dieta, a terapia nutricional pode diminuir de 10-15% da hipercolesterolemia em 45-60 dias. A hipertrigliceridemiatende a baixar mais rapidamente. (SBC) Dieta x dislipidemia • Tipos de gordura da dieta: • Colesterol (origem animal/ absorção metade/ fontes) • Ácidos graxos • Saturados • Insaturados • Monoinsaturados • ômega 9 • Poliinsaturados • ômega 6 • ômega 3 • Trans AG saturados de cadeia curta • Os AGCC são produzidos por bactérias intestinais, principalmente em resposta a FOS (fruto oligossacarídeos) proteção da mucosa intestinal • Principais: • Butirato • Propionato • Acetato • Lactato AG saturados de cadeia média • Os TG de cadeia média (TCM), contém de 6 a 12 átomos de carbono, e são encontrados na gordura do coco. (C12:0 – láurico) • São absorvidos diretamente para a corrente sangüínea e levados para o fígado. • Não se incorporando significativamente às lipoproteínas para serem transportados porém resultam indiretamente no aumento de lipoproteínas Tholstrup T, Ehnholm C, Jauhiainen M, et al. Effects of medium-chain fatty acids and oleic acid on blood lipids, lipoproteins, glucose, insulin, and lipid transfer protein activities. Am J Clin Nutr.2004;79(4):564-9. AG saturados de cadeia longa • Mirístico (14:0), encontrado no leite e seus derivados; • Palmítico (16:0), cujas principais fontes são a gordura animal e o óleo de palma Mais abundante na alimentação • Esteárico (18:0), presente na gordura do cacau. AG saturados • De maneira geral, a gordura saturada (C12:0 - láurico, C14:0 - mirístico e C16:0 -palmítico) eleva a concentração plasmática de colesterol, especialmente o C14:0, enquanto o C18:0 (esteárico) é neutro em seus efeitos sobre o colesterol. • Mecanismos propostos para essa alteração • redução dos receptores de LDL hepáticos; • maior atividade da ACAT (acilcolesteril-aciltransferase) aumentando a esterificação do colesterol; • aumento na quantidade de colesterol esterificado transportado nas LDL • Permitem maior entrada de colesterol nas partículas de LDL AG insaturados • AG insaturados • Monoinsaturados • ômega 9 – oleico • Poliinsaturados • ômega 6 Pró inflamatório • linoleico (essencial e precursor dos demais poli) • Araquidônico • ômega 3 Anti inflamatório • Alfalinolênico (ALA) (fonte vegetal) • Eicosapentaenóico (EPA) • Docosahexaenóico (DHA) (fonte marinha) EQUILÍBRIO NA DIETA= w6/w3= 5 AG Trans • Presentes na gordura da carne e leite de animais ruminantes • ↑LDL, ↓HDL • Formados na fritura dos alimentos e na desodorização óleos vegetais • Indústria: sintetizados na hidrogenação óleos vegetais • Ác. graxo elaídico: isômero do ác. graxo oléico Atividade 2 • Marque V ou F e justifique: • ( ) O coco e o abacate possuem colesterol bom por isso podem ser consumidos livremente na dieta • ( ) O Ac Graxo Saturado é pior que o trans porque além de elevar o LDL, ainda diminui o HDL • ( ) O azeite de oliva é uma excelente fonte de ômega 3 • ( ) A proporção ideal de w6/w3 na dieta é 5 • ( ) o w6 é mais pró inflamatório enquanto o w3 anti inflamatório • Quais as recomendações nutricionais que você daria ao paciente da questão 1? F F F V V Tratamento farmacológico na dislipidemia • Médica convidada: Dra. Carolina Gomes Referências Obrigada! renata.abib@ymail.com Aula e materiais complementares disponíveis em: http://wp.ufpel.edu.br/renataabib/ Próxima aula: artigos dislipidemia
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