TCE aula

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Traumatismos Cranioencefálico (TCE)
 Prof. Aloísia Pimentel
					
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Traumatismo Crânio-Encefálico 
Ocorre quando há um impacto na cabeça, lesando suas estruturas internas e, algumas vezes, as externas.
De um modo geral é a principal causa de morte em uma população jovem. 
Suas causas mais freqüentes são o acidente automobilístico, quedas e agressões interpessoais.
Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática e mais de 60% de causa por acidente automobilístico são associadas a TCE.
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Das crianças vítimas de trauma grave, 55% apresentam algum tipo de seqüela debilitante no primeiro ano após a lesão inicial.
As causas mais comuns na infância são: acidentes com veículos, bicicleta, quedas, acidentes com esporte e maus tratos.
Lesões do SNC na criança são a causa mais comum de morbidade e mortalidade, tendo em vista o maior tamanho da cabeça, o menor controle do pescoço e a plasticidade do tecido cerebral
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Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE)
Um grande número de mortes é conseqüente ao dano cerebral primário ou complicações intracranianas, tais como: hematomas, edema cerebral e infecções.
De um modo geral estima-se que ocorra no mundo um TCE a cada 15 segundos e a cada cinco minutos uma dessas vítimas morra e outra fique com seqüela permanente.
Epidemiologicamente o Brasil apresenta uma das maiores incidências de traumatismo craniano do mundo, representando um importante problema de saúde pública pelos altos custos e por atingir uma parcela economicamente ativa da nossa sociedade.
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Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE)
A etiologia do TCE varia de acordo com a idade:
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Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE)
Tipos Específicos de TCE:
Lesões de couro cabeludo
Lesões cerebrais:
1) Fraturas de crânio
2) Lesão cerebral difusa
3) Lesão focal 
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Lesões de couro cabeludo
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Escalpelamento
Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações.
O sangramento pode ser extenso, mas, geralmente, não tem repercussões hemodinâmicas na criança maior e no adulto. Nos lactentes podem levar ao choque.
Deve-se localizar e avaliar a lesão tentando detectar fratura de crânio ou material estranho abaixo da lesão ou se há perda de líquor.
A seguir tentar parar o sangramento através de compressão.
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A maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de compressa circunferencial.
Irrigar o escalpe com grande quantidade de solução salina, nunca retirar os fragmentos ósseos, pois podem estar fazendo homeostasia por tamponamento.
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Escalpelamento
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Lesões de Couro Cabeludo
 
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Lesões Cerebrais
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1 - Fraturas de crânio
São comuns, mas nem sempre estão associadas à lesão cerebral.
Muitas lesões cerebrais graves podem ocorrer sem fratura craniana.
A identificação da fratura de crânio é muito importante devido à possibilidade de estar associada a comprometimento de vasos intimamente relacionados com o crânio.
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Fraturas de crânio
As fraturas podem ser fechadas (simples) ou abertas (compostas) com comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral.
Essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR.
As fraturas cranianas normalmente se dividem entre as da base e as da calota craniana.
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1.1 - Fraturas da base de crânio
Geralmente estão associadas a grandes traumas.
Caracteriza-se por otoliquorréia, rinoliquorréia, equimose na região da mastóide (sinal de Battle) e equimose periorbitária (olho de guaxinim).
O tratamento é cirúrgico.
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 Sinal de Battle
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Sinal de Battle + Olho de Guaxinim
 Fratura da base do crânio 
 
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Olho de Guaxinim
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1.2 - Fraturas da calota craniana
A fratura linear sem afundamento não requer tratamento específico.
As fraturas com afundamento craniano (cominutivas ou compostas) podem ou não ser uma emergência cirúrgica, dependendo da lesão cerebral, mas devido ao risco de seqüela graves e crises convulsivas de difícil controle, geralmente o tratamento é cirúrgico com retirada e elevação do fragmento ósseo.
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Fraturas
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 Afundamento Craniano
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Fraturas de crânio
 
Afundamento craniano 
Fratura de crânio aberta 
 
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2 - Lesão cerebral difusa
Geralmente é produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração) levando à interrupção das funções cerebrais.
É importante tentar distinguir essa lesão das lesões focais, pois as lesões focais geralmente necessitam de cirurgia de emergência.
As lesões cerebrais difusas estão divididas em:
Concussão
Lesão axonal difusa
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2.1 - Concussão
É um distúrbio que não se associa a uma lesão cerebral.
Caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas, podendo causar confusão metal ou amnésia temporária.
O paciente pode apresentar convulsão, cefaléia, náusea e vômitos, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia.
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2.2 - Lesão axonal difusa
É um tipo freqüente de lesão cerebral, caracterizado por um coma prolongado devido ao aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral.
Apresenta uma taxa de mortalidade alta, em torno de 33% na maioria dos casos.
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3 - Lesão focal
Podem ser divididas em contusões , lacerações e hemorragias.
Geralmente são quadros graves que necessitam de tratamento cirúrgico de urgência.
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3.1 – Contusão
 - Pode resultar de uma lesão direta no cérebro no local de impacto, por fragmentos ósseos numa fratura com afundamento ou em áreas remotas no pólo oposto ao impacto (contragolpe), sendo os lobos frontais e frontotemporal dos hemisférios cerebrais os locais mais comuns desse tipo de lesão.
As lesões podem ser únicas ou múltiplas, pequenas ou grandes e o quadro clínico depende do tipo de lesão e é associado a déficits neurológicos focais.
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3.2 - Laceração
Significa perda de continuidade do tecido cerebral e normalmente está associada com a contusão e a fratura de crânio. Geralmente necessita de tratamento cirúrgico.
Podemos citar entre as lacerações os ferimentos penetrantes e ferimentos por arma de fogo.
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3.2.1 – Ferimentos penetrantes
São ferimentos causados pela penetração de corpo estranho intracraniano que NÃO deve ser removido no local.
A retirada do corpo estranho somente deve ser realizada por profissionais especializados em centro cirúrgico.
Deve-se fixar o corpo estranho se for o caso, para que o mesmo não produza lesões secundárias no transporte.
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3.2.2 – Ferimentos por arma de fogo
Quanto maior o calibre e maior a velocidade do projétil, maior a probabilidade de lesões graves e óbitos.
A entrada e saída de projétil devem ser cobertas com compressa esterilizada até o tratamento cirúrgico ser providenciado. 
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Radiografia simples de crânio em perfil de um paciente atingido por um projétil de arma de fogo na região frontal. A bala alojou-se na região occipital, deixando fragmentos metálicos e ósseos no seu trajeto.  
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 Entrada do projétil no osso frontal, com fraturas lineares irradiando a partir do orifício. 
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3.3 - Hemorragias
Podem ser classificadas em meníngeas e cerebrais (intracerebrais). Devido à grande variação de localização, tamanho e rapidez de sangramento não existe um quadro clínico típico.
 As hemorragias meníngeas estão divididas conforme sua localização: hematoma epidural, hematoma subdural e hematoma subaracnóide.
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Hematoma epidural (ou extradural)
É uma coleção de sangue situada entre o crânio e a dura-máter.
Estes hematomas freqüentemente resultam de impactos de baixa velocidade no osso temporal ( soco, bola). A fratura desse osso pouco espesso resulta em lesão da artéria meningeamédia.
Os sinais e sintomas clássicos são: perda de consciência seguida de um período de lucidez, seguindo novamente a perda progressiva da consciência e diminuição da força muscular do lado oposto.
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Hematoma epidural
Em cerca de 50% dos casos, entretanto, não há intervalo de lucidez, e a inconsciência já se inicia no momento do traumatismo.
Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão, indicando gravidade do caso.
Sua evolução é rapidamente fatal, caracterizando uma emergência neurocirúrgica.
O prognóstico é bom se a intervenção for imediata.
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Hematoma Epidural
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Anisocoria
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Hematoma subdural
É uma coleção de sangue entre a dura-máter e a aracnóide e é mais comum que o hematoma epidural.
Ao contrário do sangramento arterial epidural, o hematoma subdural geralmente resulta de sangramento venoso durante um impacto violento na cabeça.
Déficits neurológicos focais podem aparecer imediatamente após o trauma ou os sinais podem demorar dias ou até meses para se apresentar.
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Hematoma subdural
Os hematomas subdurais podem ser do tipo agudo ( manifestações clínicas aparecem nas primeiras 72 h após o trauma), subagudos ( 3 a 21 dias) e crônicos (após 21 dias ou meses).
Sintomas mais comuns: cefaléia, irritabilidade, vômitos, alterações do nível de consciência, assimetria de pupilas (anisocoria) e alterações sensitivas e motoras (distúrbios visuais, alteração da personalidade, dificuldades de fala).
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Após a abertura do crânio, observa-se grande hematoma subdural. O coágulo sanguíneo está contido sob pressão entre a dura-máter e o cérebro, dando à dura cor levemente azulada. Os ramos da A. meníngea média (setas) são visíveis na face externa da dura. Porém, o hematoma subdural teve origem em ruptura de veias da convexidade cerebral no trajeto da bala.  
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Hematoma Subdural
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HSD
Desvio da linha média
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Antes...
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Depois...
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Hemorragias intracerebrais
Podem ocorrer em qualquer localização, mas são mais freqüentes nos lobos temporais e frontais.
O déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia.
As hemorragias intraventriculares e cerebelar são associadas à alta taxa de mortalidade.
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Lesão focal - Hemorragias
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Hemorragia intracerebral
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Avaliação do TCE
História
Avaliação inicial: permeabilidade das vias aéreas, circulação e avaliação neurológica.
Avaliação neurológica:
avaliação do nível de consciência;
função pupilar;
avaliação da força muscular;
verificação dos sinais vitais;
avaliação secundária.
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Nível de consciência
É um dos parâmetros mais importantes para se avaliar a evolução de um paciente com TCE. Por isso, essa avaliação deve ser feita em intervalos regulares utilizando a escala de coma de Glasgow.
A escala de coma serve para classificar os pacientes com TCE:
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Escala de Coma de Glasgow
 
Avaliação
Pontuação
1. Abertura ocular
Espontânea
4 pontos
Por Estimulo Verbal
3 pontos
Por Estimulo A Dor
2 pontos
Sem Resposta
1 ponto
2. Resposta verbal
Orientado
5 pontos
Confuso (Mas ainda responde)
4 pontos
Resposta Inapropriada
3 pontos
Sons Incompreensíveis
2 pontos
Sem Resposta
1 ponto
3. Resposta motora
Obedece Ordens
6 pontos
Localiza Dor
5 pontos
Reage a dor mas não localiza
4 pontos
Flexão anormal – Decorticação
3 pontos
Extensão anormal - Decerebração
2 pontos
Sem Resposta
1 ponto
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Escala de Coma de Glasgow
 
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Escala de Coma de Glasgow
Solta!Almoço!Não 
Hugh! Ahrr!
 
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Escala de Coma de Glasgow
 
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Escala de Glasgow em Menores de 1 ano
Abertura ocular: acompanha com o olhar-04 pontos; movimentos oculares extrínsecos e intrísecos íntegros-03 pontos;mov. extr. e intr. comprometidos-02 pontos; pupilas fixas, mov. extr ausente-01 ponto.
Melhor resposta motora: flete e estende as 4 extremidades-04 pontos; retira segmento ao estímulo táctil-03 pontos; hipertonia das 4 extremidades-02 pontos; ausência de movimentos,paralisia flácida-01 ponto.
Melhor resposta verbal: varia de acordo com a idade
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Escala de Glasgow entre 1 e 2 anos
Abertura ocular: fixa o olhar, acompanha, reconhece e sorri-04 pontos; olhar fixo-03 pontos; acorda momentaneamente-02 pontos, sem contato com o ambiente-01 ponto.
Melhor resposta motora: movimentação espontânea normal-06 pontos; retirada do membro a estímulo táctil-05 pontos, a estímulo doloroso-04 pontos; flexão dos 4 membros a estímulo doloroso-03 pontos; extensão dos 04 membros com estímulo doloroso-02 pontos; ausência, paralisia-01 ponto.
Melhor resposta verbal: balbucia palavras-05 pontos; choro irritado, reconhece pessoas, balbucia-04 pontos; chora à dor, recusa alimento, localiza direção de sons-03 pontos; gemidos à dor, agitação-02 pontos; ausente-01 ponto.
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Função pupilar
As pupilas são avaliadas verificando sua simetria à luz.
A diferença de mais de 1mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal, uma resposta preguiçosa ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana.
Midríase com relação lenta das pupilas sugere compressão do terceiro nervo craniano, responsável pelas reações pupilares.
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Avaliação dos sinais vitais
O TCE pode alterar os dados vitais sendo muito difícil saber se essas alterações são devidas a ele ou a outros fatores.
Regras importantes:
Nunca atribuir a hipotensão ao TCE, apesar de laceração de escalpe poder levar ao choque hipovolêmico, principalmente em crianças, o sangramento intracraniano não produz choque.
Hipertensão,bradicardia, diminuição da FR e diminuição do nível de consciência é uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal da pressão intracraniana.
Hipertensão em combinação com hipertermia pode refletir uma disfunção autonômica central, indicando gravidade do quadro.
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Avaliação neurológica
O objetivo do exame neurológico é determinar a severidade da lesão cerebral e detectar uma deterioração. Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com TCE grave se apresenta qualquer uma das situações:
Assimetria de pupilas e motora;
Fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral;
Deterioração neurológica;
Afundamento craniano.
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Tratamento do TCE
Imobilização da coluna cervical;
Estabilização respiratória;
Estabilização circulatória;
Curativo;
Cabeça elevada em 30 graus.
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Traumatismo Raquimedular (TRM)
São os traumatismos da coluna vertebral e da medula espinhal.
A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentes desportivos (mergulhos) e armas de fogo.
Apesar de não serem lesões freqüentes, suas conseqüências são devastadoras e requerem mudanças significativas na rotina da vida diária.
Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal, por isso a vítima deve ser imobilizada quando há suspeita de lesão de coluna, protegendo a medula de ser lesada com a mobilização inadequada.
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Traumatismo Raquimedular (TRM)
Deve-se sempre suspeitar de TRM nas seguintes situações:
TRM cervical:
Qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas;
Qualquer vítima de TCE
TRM cervical, torácico e lombar:
Politraumatizados.
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Traumatismo Raquimedular (TRM)
Lesões cervicais altas (C3, C4 e C5) afetam o padrão ventilatório por paralisia diafragmática.
Lesões em C2 e C3 causam apnéia e morte a menos que VMA seja estabelecida imediatamente.
Abaixo de C5 há paralisia de músculos acessórios da respiração causando hipoventilação e retenção de secreções, pneumonias e atelectasias.
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FRATURA COMPLETA – TORÁCICA BAIXA 
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Traumatismo Raquimedular(TRM)
Choque neurogênico
Choque medular 
PERIGO!!
PERIGO!!
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Avaliação do Traumatismo Raquimedular (TRM)
Deve-se examinar a coluna cuidadosamente, com o paciente em posição neutra e em hipótese alguma fletir qualquer segmento para verificar anormalidades.
Na avaliação clínica devemos observar a estrutura óssea (dor, deformidades, edema, equimoses, desvio de traquéia) e medular (déficit de força muscular, déficit de sensibilidade, diminuição ou ausência dos reflexos, disfunção autonômica).
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Tratamento do TRM
São três os objetivos no tratamento:
Imobilização de coluna cervical para prevenir lesões neurológicas adicionais;
Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes.
Realinhamento de coluna através de fixação externa e interna.
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DÚVIDAS ?