Anestesiologia (Maxila e Mandíbula)

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TÉCNICAS ANESTÉSICAS EM MAXILA E MANDÍBULA
*Saber a anatomia da região que será trabalhada, é importante, pois é ela que nos guiará nos procedimentos e evitará complicações.
ANESTESIA LOCAL: Controle da dor mais usada em odontologia e mais eficiente quando obedecemos aos princípios básicos. Para ter sucesso, é necessário um conhecimento ótimo da anatomia, técnica específica e a técnica de injeção básica. A a união disso faz com que menos tubetes sejam usados. (O cálculo da dose máxima, já diz que é máximo, ou seja, não é necessário usar todos os tubetes).
ANESTESIA EXTRA-ORAL: É usada para quem vai fazer aplicação de botox, por exemplo. 
ANESTESIA INTRA-ORAL: Requer muito conhecimento dos ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmeo. É dividida em: anestesia por bloqueio e anestesia terminal. A anestesia terminal são as mais usadas e é como se fosse nos galhos fininhos de uma árvore, sendo elas a tópica, superficiais, infiltrativa e supraperiosteal, exemplo da infiltrativa (quero anestesiar o 13, essa anestesia vai atingir, no máximo o dente 12, 13 e 14, ou seja, o dente que eu quero e mais dois ao lado). O bloqueio são nos galhos mais grossos. podendo ser regional ou troncular (tronco do trigêmeo na maxila, anestesia tudo que é inervado pelo ramo maxilar).
REGIONAIS: Anestesia um ponto, mas pega em vários outros pontos onde não foi aplicado o anestésico, ou seja, é uma anestesia a distância. Exemplo disso é a infraorbital, alveolar inferior (sal anestésico atrás, na parte interna do ramo da mandíbula anestesiando até o incisivo central inferior).
TRONCULAR: Solta o sal anestésico antes do nervo se ramificar, paralisando todos os 3 ramos. Usado quando não for efetivo alguma anestesia. Em maxila essa anestesia é muito difícil de ser usada pois, devido a densidade óssea, com pouco anestésico já se tem efeito, sendo mais comum fazer em mandíbula.
TÉCNICA ANESTÉSICA ATRAUMÁTICA
Agulha afiada, nova: não pode reutilizar agulha ou qualquer outro instrumental que não seja passível de esterilização, assim como não pode usar restos de anestésicos devido a dosagem correta e contaminação. Depois de muito uso a agulha fica como se fosse um gancho na ponta, lacerando tecidos e podendo gerar trismo, para averiguar isso, passa-se a ponta da agulha na gaze
Verifica o fluxo da solução, caso tenha ar na solução, deve ser removido, colocando a seringa para cima e apertando para que o ar saia e podendo sair um pouco do anestésico.
Temperatura da solução, pois se estiver muito fria ou muito diferente da temperatura dos tecidos, também gera incômodo.
Posição do paciente para que se afaste a mucosa e se observe as referências anatômicas.
Chegar o tecido, se o tecido estiver úmido, o anestésico tópico não fará efeito nenhum, para isso é necessário secar completamente os tecidos e esfregar bem o anestésico tópico, já que o mesmo funciona melhor por fricção, porém pode ser pouco usado e mais usado em palato
Conversar com o paciente, acarretando mais confiança no paciente.
Apoio firme das mãos no rosto do paciente, evitando machuca-lo e acertar os lábios
Deixar a seringa fora da visão do paciente
Evitar colocar e tirar a agulha várias vezes
Obs: em exodontia é interessante anestesiar em volta do dente, isquemiando a região, já que irá desolar os tecidos e assim evita o sangramento, melhorando o trabalho. 
Obs: para TODAS as técnicas é preferível tencionar os tecidos, com exceção do palato por não poder tencionar. Isso porque o tecido esticado a agulha passa direto e cos tecidos relaxados, a agulha vai passando entre as fibras musculares, gerando dor. 
MAXILA
Antes de saber as técnicas e área anestesiadas, é importante saber algumas características da maxila que influenciarão na anestesia. Diferente na mandíbula, a maxila é um osso mais poroso, o que ajuda na dissolução (dispersão) do sal anestésico, além disso, na maxila tem um nervo que é unilateral e tem nervos que emergem de duas localidades diferente onde os nervos alveolar anterior e alveolar anterior médio emergem do forame infraorbitário e os nervos naso palatino, palatino maior e alveolar superior posterior emergem da fossa ptérigo palatina. 
As ramificações que emergem da fossa pterigo palatina são:
1-Nervo alveolar superior posterior ou técnica da tuberosidade baixa: 
Área anestesiada: polpa do 1, 2 e 3 molar superior, em alguns casos só não faz anestesia da raiz mesio vestibular da raiz do 1 molar superior e assim qualquer procedimento em 1 molar superior, faz-se uma anestesia complementar, tecido periodontal, mucosa vestibular e osso sobrejacente.
Clinicamente: paciente não sente nada, pois não anestesia lábio, só parte vestibular da mucosa e polpas, sendo efetiva quando a dor for sessada, diferente das duas anteriores que anestesiam o lábio
Área de introdução: Altura da prega muco vestibular acima do 2 molar superior (tem que ultrapassar a distal do 2°M)e o bisel da agulha SEMPRE voltado para o osso.
Ponto de referência: tuberosidade (atrás do 3 molar) e processo zigomático da maxila. 
Obs.: ter cuidado para não atingir o plexo venoso pterigoideo, pois pode gerar hematoma que regridem somente de 10-14 dias.
2-Naso palatino
Área anestesiada: porção anterior do palato duro. Esse é o ÚNICO bloqueio que não preciso me preocupar se é na esquerda ou direita pois bloqueia de distal de canino a distal de canino (mesial de 1 pré a mesial de 1 pré), região de tecido mole do palato e osso do palato correspondente a essa região.
Área alvo: forame incisivo sobre a papila incisiva (entre incisivos)
Área de introdução: Mucosa palatina imediatamente lateral a papila incisiva localizada na linha média atrás dos incisivos centrais.
Algumas técnicas usadas para minimizar a dor gerada nessa anestesia: Para aliviar mais a dor, aplica-se anestésico tópico e ao invés de ir direto na papila incisiva, anestesia um pouco a região próximo a papila, espera um pouco e só então anestesia área alvo. Outra técnica é a de múltiplas perfurações, onde coloca anestésico tópico no freio vestibular bloqueando os dois incisivos e só então anestesia a papila incisiva, e, se necessário, tecidos moles ao redor da papila.
3-Palatino maior
Área anestesiada: anestesia da distal de 1 pré até distal do 3 molar(siso), tecidos moles do palato e osso do palato e não anestesia polpa ou alguma coisa na vestibular, sendo anestesiado apenas da rafe palatina ao lado de aplicação, por ser um nervo par e não ímpar como o nasopalatino. 
Área de introdução: tecidos moles levemente anteriores ao forame palatino maior aproximadamente na distal do 2 molar superior ou seja, entre 2 e 3 molar superior.
*Rafe palatina: junção da maxila direita com maxila esquerda.
As ramificações que emergem do forame infra orbitário
1-Bloqueio do nervo infra-orbitario: bloqueio o nervo alveolar superior anterior e alveolar superior médio que contem ramos levando ao bloqueio pulpar, bloqueio dos dentes, tirando a sensibilidade da polpa desse dente. 
1.1 Nervo alveolar superior anterior
Área anestesiada: polpa dos incisivos centrais até o canino, mucosa, periodonto e osso sobrejacente
Clinicamente: paciente sente pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior anestesiado.
Área de introdução da agulha: Altura da prega muco vestibular sobre o primeiro pré-molar superior, tencionando bem os tecidos para visualizar bem a área de introdução
Área alvo: Forame infraorbitário
Ponto de referência: linha pupila do olho a comissura labial que levara a área alvo 
1.2 Nervo alveolar superior médio
Área anestesiada: 1 e 2 pré-molar superior e raiz mesio-vestibular o primeiro molar superior, periodonto e osso sobrejacente vestibular. Cerca de 28% da população não tem o nervo alveolar superior chegando até a raiz mesiovestibular do 1 molar, sendo necessário complementar com uma anestesia um pouco acima dos pré-molares, anestesiando essa região, em especial a raiz mesiovestibular do 1 molar. Assim se eu quiser fazer um canal no 1 molar superior, anestesia o alveolarsuperior posterior e médio, pois não tem como saber se a pessoa tem o alveolar superior médio, evitando dor.
Área de introdução da agulha: Altura da prega muco vestibular sobre o 2 molar superior, tencionando bem os tecidos para visualizar bem a área de introdução.
Obs: É vista como uma técnica infiltrativa e a agulha deve ser inclinada levemente para “dentro” do local e não para “fora” evitando que a agulha saia em alguma região da face
Mandíbula
IMPORTANTE: A ordem para anestesiar é – Alveolar inferior, lingual e bucal, não sendo recomendado começar de traz para frente. 
BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Nervos anestesiados: alveolar inferior após esse vem o mentual, incisivo e lingual. 
Indicação: lesões de tecidos moles anteriores ao forame mentual, tratamento de múltiplos dentes mandibulares, anestesiando a polpa dos dentes de metade da mandíbula (38 ao 31).
BISU: Se tem alveolar no nome, significa que está anestesiando algum dente. 
Contraindicação: infecção na área de filtração e pacientes com risco de alto injúria (paciente se morde)
Áreas anestesiadas: dentes mandibulares até linha média, corpo da mandíbula, mucosa vestibular anterior ao forame mentual, dois terços anteriores da língua, soalho bucal, tecidos moles do lado lingual e periósteo (ao redor do osso).
*Essa técnica tem muito erro, devido a quantidade de tecido antes de chegar ao local alvo 
Posição para aplicar a anestesia: oito horas do paciente (lado direito) e dez horas do paciente(bnai esquerdo)
Posicionamento do paciente: Decúbito dorsal ou semi decúbito, boca do paciente bem aberta melhorando visibilidade e acesso do local de injeção, localizar o ponto de penetração da agulha
BLOQUEIO DO NERVO LINGUAL 
Área Anestesiada: dois terços anteriores da língua, soalho da cavidade oral, periósteo e tecidos moles linguais. Passa por fora do osso ao lado da alveolar inferior. Isso do lado que foi anestesiado.
NERVO ALVEOLAR INFERIOR MENTUAL 
Regiões anestesiadas: Forame mentual até linha média, lábio e mucosa vestibular, membrana da mucosa bucal anteriormente ao forame mentual em torno do 2 pré-molar até a linha média do epitélio do lábio inferior. Teoricamente não anestesia polpa.
Clinicamente: lábio anestesiado nessa região 
Localização: abaixo da raiz do 2 pré-molar ou entre pré-molares (forame mentual ou mentoniano)
Técnica: recomenda agulha curta.
Área de inserção: prega muco bucal do forame mentual ou imediatamente anterior ao mento
Área alvo: nervo mentual a saída do forame mentual, pré-molares e prega muco bucal. Bisel em direção ao osso durante a injeção. Decúbito dorsal ou semi-decúbito que é melhor. O paciente não pode ficar com a boca abertona e sim semi-aberta, Forame fica bem abaixo do 1 pré-molar inferior (côncavo), tenciona o tecido e a ponta da agulha vai em direção ao forame. A radiografia ajuda. A agulha entra entre canino e primeiro pré em direção ao forame. Agulha deve entra devagar e a profundidade é de 5 a 6 mm 
BLOQUEIO DO NERVO BUCAL
Indicação: casos em que a anestesia dos tecidos moles bucais é necessária para procedimentos dentários na região molar mandibular.
Contraindicação: Infecção, inflamação na área de injeção. 
Região anestesiada: de mesial de primeiro pré-molar até distal de 3 mola e gengiva vestibular, tecidos moles e periósteo bucal dos dentes molares mandibulares
Técnica: agulha longa na incisura coronóide, sendo indicada devido ao local de deposito posterior e não a dificuldade de inserção tecidual.
Área de inserção: membrana mucosa distal e bucal em relação ao dente molar mais distal
Área alvo: nervo bucal ao passar sobra a borda anterior do ramo da mandíbula. Referência anatômica: borda inferior do ramo oi incisura coronóide
Técnica de posicionamento: oito horas ou 10 horas do paciente. Tencionar os tecidos.
Nesse nervo, NÃO tem anestesia PULPAR
TÉCNICA DE VAZIRANI E AKINOSE
Quando o paciente está com trismo, ou seja, é quando o paciente está com a boca quase totalmente fechada. Ou quando o paciente tem, naturalmente, dificuldade de abertura da boca. Anestesia a mesma coisa, idêntica do nervo alveolar inferior. Entra com região interna do ramo da mandíbula e tuberosidade. 
TÉCNICA GOW GATES
Técnica anestésica troncular que vai fazer bloqueio do ramo mandibular inteiro, usado quando a técnica convencional não funcionou. Anestesia os nervos aurículo temporal, alveolar inferior, lingual, bucal, milo-hioide, incisivo e mentual, ou seja, para todo “mundo”. Marco para fazer a anestesia: Borda inferior do trágus ou canto da boca chegando ao alto do côndilo, passando perto do feixe nervoso. Intra-oral a agulha é colocada logo abaixo da cúspide mesio lingual do 2 molar maxilar que é movida até um ponto imediatamente distal ao molar. 
Anestesias complementares:
Infiltrativa: anestesia os ramos terminais do plexo dentário que fica no fundo de vestíbulo. É mais eficaz em maxila, devido a sua conformação e densidade óssea e também não é indicada para região de 1° molar superior, devido a crista zigomático maxilar que impede a penetração da agulha até o ápice.
Intraligamentar: direto no ligamento, entre sulco gengival e dente.
Intraóssea: própria no osso quando, por exemplo, faz-se osteotomia e o paciente ainda está sentindo dor e assim aplica sal anestésico no osso.
Intrasseptal: feita no septo dentário
Intrapulpar: muito usada em endo, feita diretamente na polpa, através de uma abertura coronária.