DIABETES GESTCIONAL

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DIABETES GESTACIONAL
A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável que é diagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gravidez, podendo ou não persistir após o parto. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004; WHO, 2006).
CONCEITO
Ministério da Saúde, 2012.
Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco.
É a alteração metabólica mais comum na gravidez
Incidência: 3 a 13%
Brasil: 7,6%
Tolerância diminuída a glicose: fora da gestação
Mulheres com DMG tem SETE VEZES MAIS CHANCE de desenvolver diabetes tipo 2.
CONSIDERAÇÕES
Ministério da Saúde, 2012.
Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco.
FEBRASGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
Gravidez caracteriza-se por aumento da resistência periférica de insulina
Hormônios antagônicos à insulina
Lactogênio placentário (hPL)
Crescimento (GH)
Cortisol
Sexuais (estrogênio e progesterona)
FISIOPATOLOGIA
FEBRASGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
METABOLISMO ENERGÉTICO:
Fase anabólica:
Até a 24ª semana 
Aumento da produção dos hormônios placentários
Hiperplasia e hipertrofia das células β do pâncreas
Aumento da produção de insulina
Hipoglicemia
Reserva de glicogênio
Redução da gliconeogênese 
FISIOPATOLOGIA
FEBRASGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
METABOLISMO ENERGÉTICO
Fase catabólica:
24ª semana até o final da gestação
Aumento da produção de hormônios hiperglicemiantes pela placenta
Resistência periférica à insulina
Hiperinsulinismo
Diminuição do glicogênio e aumento da gliconeogênese
FISIOPATOLOGIA
FEBRASGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
As gestantes que não têm reserva pancreática adequada para responder a essa necessidade de aumento da produção de insulina, requerida pela gestação, desenvolvem hiperglicemias em graus variáveis.
FISIOPATOLOGIA
FEBRASGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
Complicações da hiperglicemia:
Glicose tem difusão facilitada para o feto
Hiperglicemia fetal
Insulina: hormônio anabolizante
Macrossomia fetal
Tocotraumatismo 
FISIOPATOLOGIA
FEBRASGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
Hipoglicemia neonatal após clampeamento do cordão
Hiperinsulinemia → retarda a produção do surfactante pulmonar → atraso na maturidade pulmonar → síndrome do desconforto respiratório
Hiperglicemia → produção de radicais livres → mal formações
Polidrâmnio 
HbA1c tem alta afinidade pelo O2 → poliglobulia e hipóxia → icterícia
FISIOPATOLOGIA
FEBRASGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
HOLOPROSENCEFALIA
HOLOPROSENCEFALIA
SIRENOMELIA
FEBRASGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
AMF: DM em parentes de 1º grau
AMP: > 25 anos, HAS, IMC > 25 kg/m², intolerância à glicose em gestação prévia
AO: perdas gestacionais de repetição, DG, polidrâmnio, macrossomia, OFIU ou neonatal sem causa determinada, mal formação fetal, hipoglicemia neonatal, SMH
Gestação atual: excessivo ganho ponderal; suspeita clínica ou USG de polidrâmnio ou feto macrossômico
Uso de drogas hiperglicemiantes (corticóide, diuréticos, β-bloqueadores...)
Síndrome dos ovários policísticos
RASTREAMENTO
FEBRASGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
Ministério da Saúde, 2010.
Gestação de Alto Risco: manual técnico.
RASTREAMENTO
DIAGNÓSTICO
FEBRSGO, 2011.
Orientação a Gestação de Alto Risco
TOTG (teste oral de tolerância a glicose) 
“Curva glicêmica”
Após 3 dias de dieta com 250 a 300g de CH/dia
8 a 12h de jejum
Repouso durante o exame
DIAGNÓSTICO
Euglicemia:
Jejum: 70 a 90 mg/dL
Pós-prandial (2h): 100 a 120 mg/dL
Adesão da paciente
Dieta + atividade + insulina
20 a 30’/ dia (3-5x/ semana)
CONDUTA
Dieta
Obesa: 25 kcal/kg/dia
Não obesa: (1º tri) 30 kcal/kg/dia; (2º e 3º tri) 35 kcal/kg/dia
3 refeições e 3 lanches
Ingestão de fibras
Aspartame (FDA: cat. B)
CONDUTA
INSULINOTERAPIA
Falha com a dieta adequada após 7 dias do início.
Jejum > 90 ou pós-prandial > 120 mg/dL
USG: CA → p75 entre 29 e 33 sem
Todos os tipos (preferência pela humana)
Não atravessa barreira placentária
0,3 a 0,5 UI/kg/dia
CONDUTA
INSULINOTERAPIA
IR
Ação rápida (30 a 60’)
Pico 2 a 3h
Dura 3 a 6h
NPH
Ação 2 a 4h
Pico 4 a 10h
Dura 10 a 16h
CONDUTA
INSULINOTERAPIA
Jejum: ¼ IR
Pré-almoço: ¼ IR
Pré-jantar: ¼ IR
Às 22h: ¼ NPH
IR isolada ou associada com NPH
Monitorização: 2h pós-prandial e às 22h
Hipoglicemiantes orais não liberados pelo FDA
CONDUTA
Parto espontâneo até 40 sem
DG sem complicações
Bom controle glicêmico
Feto AIG
Boa vitalidade
Parto eletivo entre 37 e 40 sem
Controle glicêmico irregular
Feto GIG
Macrossomia (mesmo em pré-termo)
MOMENTO E VIA DE PARTO
Parto eletivo prematuro
Comprometimento da vitalidade fetal
Mau controle do diabetes
Associação com intercorrencias graves (pré-eclampsia, polidrâmnio, macrossomia...)
> 4000g: interromper em qualquer IG (até 37sem)
Preferir via alta pelo risco de distócia de ombro
DG NÃO É INDICAÇÃO DE CESÁREA
MOMENTO E VIA DE PARTO
Suspender a insulina
SG 5% 1000ml + 50 ml glicose à 50% EV em 8h
Insulina 1 a 2 UI/h em BI
Glicemia 1/1h para correção
CONTROLE INTRAPARTO
TOTG-75g após 6 sem:
Normal: jejum < 100 e 2h < 140 mg/dL
IMC < 25kg/m²
Glicemia anual
Diabética: jejum ≥ 126 ou 2h ≥ 200 mg/dL
Intolerante: jejum 100-126 e 2h 140-199mg/dL
Encaminhar ao endocrinologista
PUERPÉRIO