TUTORIA 1 HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO - HELLEN

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HELLLEN K.
TUTORIA 1 - UC22
TESTE DO PEZINHO:
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO: 
Definição: Hipotireoidismo congênito ocorre quando a glândula tireoide do recém-nascido (RN) não é capaz de produzir quantidades adequadas de hormônios tireoidianos, o T3 e o T4, resultando numa redução generalizada (lentificação) dos processos metabólicos.
O hipotireoidismo congênito representa uma das causas mais freqüentes de retardo mental, que pode ser prevenida com o diagnóstico precoce e tratamento adequado. Resulta de uma produção inadequada de hormônio tireoidiano decorrente de diversas causas.
Na maioria dos casos, o distúrbio é permanente e resulta de digenesia, agenesia ou disormoniogênese. Menos comumente, a disfunção neonatal pode ser transitória, atribuída à passagem transplacentária de medicações, anticorpos bloqueadores ou à deficiência ou excesso de iodo. Raramente pode resultar de anormalidade hipotalâmica.
Etiologia: 
I - Hipotireoidismo Permanente - 80ª 90%: O HC permanente pode, ainda, ser subclassificado como primário (principalmente por disgenesia tireóidea), secundário ou terciário (ambos devido à resistência periférica ao hormônio tireóideo)
Disgenesias (Agenesia, hemiagenesia, ectopia de tecido tireoidiano e hipoplasia tireoidiana) São defeitos na na formação glandular durante a embriogênese. As causas secundárias e terciárias do HC, as quais são consequências diretas de modificações hipofisárias e hipotalâmicas. Alterações em fatores de transcrição decorrentes de mutações durante a embriogênse da tireóide (como o TTF-1, o TTF-2 e o PAX-8) são os responsáveis pela disgenesia tireóidea - 80 a 85% 
2-Defeitos na Síntese Hormonal - 15 a 20%. 
II- Hipotireoidismo Transitório - Cujas causas são mais raras (ocasionado por fatores como deficiência de iodo e o uso materno de drogas antitireóideas), ocorre uma deficiência temporária do hormônio da tireóide, descoberto também no nascimento. Entretanto, posteriormente, a glândula pode retornar aos níveis de produção normais dos hormônios. - 10-20%.
Deficiência em iodo (cretinismo endêmico): considerada a causa mais freqüente, quando se analisam as diferentes populações e que pode ser erradicada com a suplementação de iodo; 
Disgenesia tireoidiana (agenesia, ectopia, hipoplasia). Causa mais prevalente, em áreas suficientes em iodo, representando 85% dos casos; 
Dishormonogênese: São defeitos herdados por herança autossômica recessiva e representam 10% a 15% dos casos. Vários são os defeitos de síntese: defeitos na bomba de iodeto (proteína NIS), na organificação do iodeto por deficiência de peroxidase ou na geração de H2 O2 4, defeitos qualitativos ou quantitativos da tireoglobulina, deficiência da deiodinase; Estes erros inatos do metabolismo correspondem a cerca de 15% das causas de hipotireoidismo congênito e estão ligados a defeitos enzimáticos com transmissão genética autossômica recessiva. Quando se analisa a cascata de reações em direção à síntese dos HT, percebemos que cada atuação enzimática ineficiente altera essa cascata, levando a uma produção hormonal deficiente e quadro de hipotireoidismo. Com exceção da ausência de resposta ao TSH, todas as outras formas evoluem com aparecimento de bócio, que pode ou não estar presente desde o nascimento.
Distúrbios hipotálamo-hipofisários: resistência ao hormônio estimulante de TSH (TRH), deficiência isolada de hormônio estimulante da tireóide (TSH), ou hipopituitarismo e representando, em conjunto, menos que 4% dos casos; : O hipotireoidismo central é relativamente raro entre os RN. Sua prevalência está entre 1:50.000 e 1:150.000. É um conjunto de deficiências hormonais hipofisárias ligadas a mutações dos genes de fatores de transcrição envolvidos na embriogênese hipotálamo-hipofisária, Apesar da gravidade da presença destas múltiplas deficiências hormonais, elas raramente são diagnosticadas no período neonatal. A suspeita diagnóstica pode advir de testes de triagem neonatais com valores baixos para T4 e TSH.
Resistência ao TSH: causa rara resultante de mutações inativadora do gene que expressa o receptor de TSH; 
Resistência ao hormônio tireoidiano: distúrbio raro com espectro clínico variável decorrente de diminuição da responsividade aos hormônios tireoidianos. Os portadores apresentam-se geralmente com atraso de crescimento e bócio. A hiperatividade e déficit de atenção podem estar associados à RHT. A perda da audição também tem sido observada nos portadores da RHT, provocada pela mutação do receptor βHT19, relacionada às otites de repetição com impacto negativo sobre a função coclear.
Epidemiologia: É a doença endócrina mais comum na infância, Incidência de 1:2500 a 1:4000, Nas regiões não deficientes em iodo (como no Brasil), as principais causas de hipotiroidismo congênito são ectopia tiroidiana (em torno de 60%), agenesia tiroidiana (em torno de 15%) e deficiência na síntese hormonal (em torno de 15%);Os casos de hipotiroidismo congênito central são mais raros, ocorrendo em cerca de 1:25.000-1:100.000 nascidos vivos.
Fisiopatologia: A doença é o resultado da deficiência da produção dos hormônios tireoidianos, essenciais na organogênese do sistema nervoso central até os dois anos de vida, quando atuam estimulando o crescimento dos dendritos e axônios, além de auxiliarem para a formação do córtex cerebral anterior, hipocampo, cerebelo e córtex auditivo.
Os quadros clínicos resultantes da deficiência dos HT dependerão do grau e do tempo de duração desta deficiência, afetando praticamente todos os tecidos em maior ou menor intensidade.
Entretanto, é já em vida intra-uterina que a falta de produção adequada determina conseqüências mais danosas, uma vez que os HT têm papel importante no desenvolvimento cerebral normal do feto.
Para uma produção adequada do HT, é importante que o eixo hipotálamo-hipófise-tireóide esteja íntegro, garantindo a seqüência das atuações do hormônio liberador hipotalâmico (TRH) sobre a hipófise, produzindo hormônio tireotrófico hipofisário (TSH), o qual, por sua vez, atua na tireóide, produzindo os HT. Deficiências nessas etapas levam a um hipotireoidismo terciário ou hipotalâmico, secundário ou hipofisário e primário ou tireoidiano.
Os HT atuam em praticamente todos os tecidos do organismo, sobre a concentração e atividade enzimática, sobre o metabolismo de substratos, vitaminas e sais minerais, sobre o metabolismo basal ou calorigênese, estimulam o consumo de oxigênio e ainda agem sobre outros sistemas endócrinos.
O HT é essencial para o desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), e a deficiência desses hormônios na vida fetal e no RN mantém a imaturidade deste tecido, leva à hipoplasia dos neurônios corticais, atraso da mielinização e redução da vascularização. Se a reposição hormonal não se fizer logo após o nascimento, essas lesões tornar-se-ão irreversíveis, com prejuízo do DNPM.
	A tireóide é tida como a primeira glândula endócrina a se desenvolver no embrião. Sua formação se inicia cerca de 24 dias após a fertilização, a partir de um espessamento endodérmico mediano no assoalho da faringe primitiva.
	Na vida intrauterina, a tireóide fetal sintetiza quantidades mínimas de T4 (tetraiodotironina ou tiroxina) até a 16a semana de idade gestacional, quando passa a produzir quantidades crescentes desse hormônio. No final do primeiro trimestre de gestação, a glândula tireóide é capaz de concentrar iodo e sintetizar hormônios. 
	Quantidades significantes dos hormônios da tireóide são produzidas a partir da 20a semana de gestação. Até o final do primeiro trimestre da gestação, há falta de hormônios tireoidianos de origem fetal, porém a passagem de T4 proveniente da mãe, através da placenta, propicia hormônios para uma adequada embriogênese e organogênese fetal.
	 O desenvolvimento do sistema nervoso central no segundo trimestre da gestação ocorre no período em que o suprimento de hormônio ainda é predominantemente de origem materna; assim, a redução dos níveis hormonais maternos nessa fase poderá implicar em um dano neurológico irreversível.No terceiro trimestre da gestação, a passagem transplacentária de T4 é pequena, devido a uma redução na permeabilidade da placenta, sendo o suprimento hormonal quase exclusivamente de origem fetal. Nessa fase, transtornos tireoidianos maternos têm pouca influência no feto. Existem evidências crescentes de que os hormônios da tireóide são necessários em fase precoce da embriogênese na maturação normal do cérebro, do ouvido interno, dos pulmões, do coração e do sistema digestivo, apesar dos baixos níveis dos hormônios da tireóide no início da vida intrauterina.
Quadro clinico: O reconhecimento precoce dos aspectos clínicos na situação de deficiência de HT é da maior importância e considerado emergência pediátrica entre os RN. 
Os sinais mais precoces são: icterícia prolongada ou recorrente, atraso na queda do funículo umbilical e hérnia umbilical. O choro é rouco, e os sons emitidos são graves. 
Nos primeiros meses, outros sinais tornam-se presentes: dificuldade alimentar, ganho de peso insuficiente, respiração ruidosa, congestão nasal, distúrbios respiratórios, obstipação, letargia, pele seca, fria, pálida e com livedo reticularis. 
Contudo, esses sinais e sintomas nem sempre se apresentam de modo evidente, podendo-se perder um tempo precioso para o início do tratamento. Dai a importância do teste do pezinho. 
Há atraso do DNPM e do crescimento, e suas proporções corpóreas são desarmônicas, os membros inferiores são curtos se comparados ao tronco.
Quando o hipotireoidismo é adquirido, com início mais tardio, o retardo mental pode ser menos evidente, porém o crescimento será afetado e estas crianças terão atraso da maturação óssea, ou seja, atraso de idade óssea.
 No adolescente, o hipotireoidismo pode exteriorizar um quadro clínico de evolução mais lenta, com fadiga, dificuldades escolares, obstipação intestinal, pele e cabelos secos, queda de cabelo, unhas quebradiças, intolerância ao frio e apetite diminuído, ressaltando-se que a obesidade não é característica do hipotireoidismo. As meninas podem apresentar irregularidades menstruais, sendo que o aumento do fluxo é mais comum do que amenorréia.
Quando o hipotireoidismo fica sem tratamento, a longo prazo surgem alterações físicas mais profundas. A pele torna-se cérea, pálida ou amarelada por impregnação do caroteno. Pode surgir o mixedema por acúmulo de mucopolissacarídeos no tecido celular subcutâneo e outros tecidos. Há lentidão dos movimentos e dos reflexos osteotendíneos. Algumas crianças com mixedema grave dos músculos exibem pseudo-hipertrofia muscular e lentidão de ação muscular. O mixedema pode atingir a musculatura cardíaca, que pode ter seu volume aumentado e até derrame pericárdico
Outras alterações endócrinas podem acompanhar o hipotireoidismo. O adolescente pode apresentar infantilismo, sexual. Paradoxalmente, alguns podem apresentar puberdade precoce. A longo prazo, pode haver hipertrofia dos tireotrofos, com aumento da hipófise e até da sela túrcica.
	A maioria das crianças com hipotiroidismo congênito apresenta pouca ou nenhuma manifestação clínica da doença ao nascimento, uma vez que o T4 tem meia vida de 6 dias.
	Após esse período inicial, o hipotiroidismo congênito pode manifestar-se com hipotonia muscular, dificuldade respiratória, cianose, icterícia prolongada, constipação, hipotermia, bradicardia, anemia, sonolência excessiva, livedo reticularis, choro rouco, hérnia umbilical, alargamento de fontanelas, mixedema, sopro cardíaco, macroglossia, dificuldade na alimentação, deficiente crescimento pôndero-estatural, atraso na dentição, retardo na maturação óssea, pele seca e sem elasticidade, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental.
	 As manifestações clínicas são, em sua maioria, tardias, devendo o diagnóstico precoce ser realizado pela triagem neonatal.
Diagnóstico: 
Triagem neonatal: A triagem neonatal (teste do pezinho) deve ser realizada no berçário, sendo de 3 a 7 dias de vida o momento ideal para a coleta de sangue. Como muitas mães recebem alta antes do terceiro dia, as dosagens realizadas antes do tempo ideal aumentam a prevalência do RN com níveis elevados de TSH devido ao aumento fisiológico deste hormônio, podendo levar a resultados falso-positivos. Uma gota de sangue coletada é colocada em papel de filtro. Atualmente, as dosagens de T4 e TSH podem ser realizadas. Os valores de TSH considerados significativos estão por volta de 20 a 25 µU/mL. Uma vez que o hipotireoidismo primário é o mais freqüente, elevados valores de TSH possibilitam diagnóstico e tratamento precoces.
Outra estratégia de rastreamento que pode ser utilizada alternativamente à dosagem de TSH isolada é a medida de T4 em amostra de papel filtro (que deverá apresentar valor superior a 6 mcg/dL), também realizada entre o 3º e 7º dias de vida, seguida de medida de TSH quando o T4 for baixo.
No Programa Nacional de Triagem Neonatal, os resultados de rastreamento positivos devem sempre ser seguidos de dosagem de T4 (total e livre) e TSH em amostra de sangue venoso, obtida com a maior brevidade possível, para confirmação diagnóstica.
Para que seja determinada a etiologia do hipotiroidismo, que na maioria das vezes (em torno de 90%) é primário, está indicada a realização de exames de ultrassonografia ou cintilografia da tireoide. A realização desses exames não deve retardar o início da terapia de reposição hormonal.
Ecografia cervical, complementada com a cintilografia
Avaliação com teste funcional de estímulo com TRH (Em caso de hipotireoidismo central).
Critério de Inclusão: 
 (TSH sérico acima 10 mUI/L e níveis séricos de T4 total ou livre normais baixos para o valor de referência).
Critério de Exclusão:
Pacientes com dosagem sérica normal de TSH e com dosagem sérica de T4 total abaixo do valor de referência que apresentarem valores de proteína carreadora de hormônios tiroidianos abaixo do valor de referência, o que significa um resultado falsopositivo de hipotiroidismo, uma vez que a redução da TBG(globulina ligadora de tiroxina) leva a dosagens baixas de T4 total no soro. Nesses casos, o diagnóstico deve ser confirmado pela dosagem de T4 livre. Caso esta apresentar um valor abaixo do valor de referência, o paciente poderá ser incluído.
	Recomenda-se a reavaliação, após os 3 anos de idade, das crianças em tratamento, que não apresentem etiologia do hipotireoidismo estabelecida
Tratamento: O HC é uma das principais causas de retardo mental que podem ser prevenidas. Mesmo quando diagnosticado precocemente, se não tratado e acompanhado de forma adequada, pode levar a complicações irreversíveis, como prejuízos no desenvolvimento mental e no crescimento.
A administração oral de levotiroxina sódica (L-T4 ) é o tratamento de escolha para o HC
A dose média, habitualmente, utilizada em neonatos é de 10-15 μg/kg/dia, e deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente até 14 dias, mesmo na ausência de sintomas
Os comprimidos devem ser macerados e dissolvidos com pequena quantidade de leite materno ou água e administrados pela manhã, em jejum. Manter 30 minutos sem alimentação. Em caso de vômitos imediatos, repetir a mesma dose. Com boa absorção por via oral, e com meia-vida de aproximadamente 7 dias, a levotiroxina é administrada em dose única diária.
DESCREVER O TESTE DO PEZINHO (BÁSICO E AMPLIADO), E OUTRAS TRIAGENS PARA DESORDENS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS. 
Triagem Neonatal: 
A triagem neonatal a partir da matriz biológica, “teste do pezinho”, é um conjunto de ações preventivas, responsável por identificar precocemente indivíduos com doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, para que estes possam ser tratados em tempo oportuno, evitando as sequelas e até mesmo a morte. Além disso, propõe o gerenciamento dos casos positivos por meio de monitoramento e acompanhamento da criança durante o processo de tratamento.
Recomenda-se que o período ideal de coleta da primeira amostra esteja compreendido entre o 3º e o 5º dia de vida do bebê devido às especificidades das doençasdiagnosticadas atualmente.
Triagem Neonatal Básica: 
Fenilcetonúria(PKU): É um dos erros inatos do metabolismo, com padrão de herança autossômico recessivo, caracterizada pelo defeito ou ausência da enzima fenilalanina hidroxilase, responsável pela conversão da fenilalanina em tirosina. Quando existe a doença, esta reação enzimática não ocorre ou ocorre de maneira lentificada, levando a um acúmulo de fenilalanina no sangue do paciente. Sendo assim, o diagnóstico laboratorial da PKU se dá através da dosagem elevada de fenilalanina (FAL) no sangue do paciente. O primeiro resultado de FAL raramente permite o diagnóstico imediato da fenilcetonúria. É necessária uma nova coleta o mais rapidamente possível para que possa ser avaliado como está evoluindo o metabolismo da fenilalanina naquela criança. Apenas após o segundo resultado é que se pode orientar melhor a família da criança. É considerado normal um resultado de FAL < 4 mg%.
O Hipotireoidismo Congênito (HC): Considerado uma emergência pediátrica, é causado pela incapacidade da glândula tireoide do recém-nascido em produzir quantidades adequadas de hormônios tireoideanos, que resulta numa redução generalizada dos processos metabólicos. 
Doença Falciforme e Outras Hemoglobinopatias: A Doença Falciforme (DF) é uma afecção genética com padrão de herança autossômico recessivo, causada por um defeito na estrutura da cadeia beta da hemoglobina, que leva as hemácias a assumirem forma de lua minguante, quando expostas a determinadas condições, como febre alta, baixa tensão de oxigênio, infecções etc. As alterações genéticas (mutação) nessa proteína (hemoglobina) são transmitidas de geração em geração (padrão de herança familiar).
Padrão: a hemoglobina predominante em humanos adultos é chamada de hemoglobina A (padrão Hb AA). A hemoglobina predominante em humanos recém-nascidos é a Hemoglobina F (padrão Hb FA). 
Hemoglobinopatias: As hemoglobinopatias podem ser resultantes de mutações que afetam os genes reguladores promovendo um desequilíbrio no conteúdo quantitativo das cadeias polipeptídicas e consequentemente nos tipos normais de hemoglobina, causando as talassemias.
O paciente afetado apresenta as seguintes alterações clínicas: anemia hemolítica, crises vaso-oclusivas, crises de dor, insuficiência renal progressiva, acidente vascular cerebral, maior susceptibilidade a infecções e sequestro esplênico. Podem ocorrer também alterações no desenvolvimento neurológico, com provável etiologia vaso-oclusiva de sistema nervoso central.
Fibrose cística: A FC ou Mucoviscidose é uma doença hereditária autossômica recessiv grave, caracterizada por uma grande heterogeneidade de manifestações clínicas. No entanto, a tríade clássica da doença é constituída de doença pulmonar crônica (infecções pulmonares recorrentes) insuficiência pancreática (diarréia e desnutrição) e teores elevados de cloreto de sódio no suor (“suor salgado”).
Nos pulmões, esse aumento na viscosidade bloqueia as vias aéreas propiciando a proliferação bacteriana (especialmente pseudomonas e estafilococos), o que leva à infecção crônica, à lesão pulmonar e ao óbito por disfunção respiratória. No pâncreas, quando os ductos estão obstruídos pela secreção espessa, há uma perda de enzimas digestivas, levando à má nutrição.
Hiperplasia Adrenal Congênita: A (HAC) engloba um conjunto de síndromes transmitidas de forma autossômica recessiva, que se caracterizam por diferentes deficiências enzimáticas na síntese dos esteroides adrenais. As manifestações clínicas na HAC dependem da enzima envolvida e do grau de deficiência enzimática (total ou parcial). A apresentação clínica pode se expressar por insuficiência glicocorticoide, insuficiência mineralocorticoide, excesso de andrógenos ou ainda por insuficiência de andrógenos.
Teste Ampliado: (inclui Teste Básico) e Toxoplasmose Congênita, Aminoacidopatias, (Análise Qualitativa) Deficiência de G6PD, Galactosemia.
Galactosemia: doença que faz com que a criança não consiga digerir o açúcar presente no leite, podendo levar a um comprometimento do sistema nervoso central;
Toxoplasmose Congênita: doença que pode ser fatal ou levar à cegueira, icterícia que é a pele amarelada, convulsões ou retardo mental;
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase: facilita o aparecimento de anemias, que podem variar de intensidade;
Sífilis congênita: uma doença grave que pode levar ao comprometimento do sistema nervoso central;
Aids: doença que leva a um sério comprometimento do sistema imune, que ainda não tem cura;
Rubéola congênita: provoca deformações congênitas como catarata, surdez, retardo mental e até má formações cardíacas;
Herpes congênita: doença rara que pode causar lesões localizadas na pele, mucosas e olhos, ou disseminada, afetando seriamente o sistema nervoso central;
Doença do citomegalovírus congênita: pode gerar calcificações cerebrais e retardo mental e motor;
Doença de chagas congênita: uma doença infecciosa que pode causar retardo mental, psicomotor e alterações oculares.
RELATAR E CARACTERIZAR O ERROS INATOS NO METABOLISMO COMO CAUSA DE DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS. 
Definição: Os erros inatos do metabolismo (EIM) são distúrbios de natureza genética que geralmente correspondem a um defeito enzimático capaz de acarretar a interrupção de uma via metabólica. Ocasionam, portanto, alguma falha de síntese, degradação, armazenamento ou transporte de moléculas no organismo.
Tais erros do metabolismo são considerados a causa das Doenças Metabólicas Hereditárias (DMH) em que a ausência de um produto esperado, acúmulo de substrato da etapa anterior a interrompida ou o surgimento de uma rota metabólica alternativa podem levar ao comprometimento dos processos celulares.
Fisiopatologia: Do ponto de vista da fisiopatologia, os EIM podem ser divididos em três grandes grupos:
distúrbios na síntese ou catabolismo de moléculas complexas, que se caracterizam por sinais e sintomas permanentes e progressivos, sem associação direta com a ingestão alimentar ou com infecções. São classificados em doenças lisossômicas de depósito, peroxissomais, doenças da glicosilação e alterações do colesterol; 
doenças que levam à intoxicação, com sinais e sintomas agudos ou progressivos, geralmente com intervalos livres de sintomas e que podem ter relação com a ingestão alimentar ou com situações de estresse metabólico. São classificadas em aminoacidopatias, acidemias orgânicas, defeitos do ciclo da ureia, intolerância aos açúcares, intoxicação por metal e porfirias; 
doenças que envolvem o metabolismo energético: defeitos na produção ou utilização de energia, que se caracterizam por distúrbios no metabolismo intermediário hepático, muscular e cerebral, e são classificadas em doenças mitocondriais e defeitos de energia citoplasmática;
O mecanismo de herança mais frequentemente envolvido é o autossômico recessivo, podendo haver herança ligada ao cromossomo X e, mais raramente, um mecanismo autossômico dominante.
Classificação: De Saudubray e Charpentier: Os EIM dividem-se em duas categorias: 
Categoria 1: engloba as alterações que afetam um único sistema orgânico ou apenas um órgão, como o sistema imunológico e os fatores de coagulação ou túbulos renais e eritrócitos; 
Categoria 2: abrange um grupo de doenças cujo defeito bioquímico compromete uma via metabólica comum a diversos órgãos, como as doenças lisossomais, ou restrito a um órgão apenas, porém com manifestações humorais e sistêmicas, como a hiperamonemia nos defeitos do ciclo da uréia.
E são subdivididos em grupos conforme suas características fisiopatológicas e fenótipo clínico:
Grupo I: Distúrbios de síntese ou catabolismo de moléculas complexas; Apresentam sintomas permanentes que tendem a acentuar com o passar do tempo, como facies grosseira, dismorfias, visceromegalias, neurodegeneração, entre outros, respeitando a localização do acúmulo
Grupo II: Erros inatos do metabolismo intermediário que culminam em intoxicação aguda ou crônica; Compreendem as aminoacidopatias, os defeitos dosácidos orgânicos e do ciclo da uréia e as intolerâncias aos açúcares. Caracterizam-se por apresentarem intervalos livres de sintomas e relação evidente com o aporte alimentar. As manifestações levam, de maneira geral, à intoxicação aguda e recorrente ou crônica e progressiva.
Grupo III: Deficiência na produção ou utilização de energia. Inclui doenças cuja clínica é decorrente de alterações de produção e consumo energéticos. Em sua maioria, são provenientes de distúrbios do fígado, miocárdio, músculo e cérebro. Manifestam-se, comumente, através de hipoglicemia, hipotonia generalizada, miopatia, insuficiência cardíaca, retardo de crescimento e até morte súbita, entre outros sintomas. Exemplos desse grupo são as glicogenoses, hiperlacticemias congênitas, doenças mitocondriais da cadeia respiratória e defeitos na oxidação de ácidos graxos.
Quadro clínico: 
As manifestações clínicas dos EIM costumam ser divididas, de um modo geral, em 4 grandes grupos: 
O dos sintomas agudos no período neonatal; 
O dos sintomas agudos e freqüentemente intermitentes, de apresentação tardia (dos 29 dias de vida até a vida adulta);
O dos quadros específicos que envolvem deterioração progressiva de determinado órgão ou sistema (doenças degenerativas cerebrais; hepatopatias progressivas; síndromes altamente específicas como a da homocistinúria; etc.); 
O dos quadros crônicos gerais e inespecíficos (retardo mental por acúmulo de substâncias tóxicas; retardo de crescimento por evitação alimentar de substâncias tóxicas)
Ausência de sinais e sintomas específicos. Em geral, os sintomas aparecem quando há alteração, por fatores exógenos, do equilíbrio bioquímico mantido até o momento pela criança.
Dependendo da deficiência enzimática e do distúrbio metabólico, o início dos sintomas pode ocorrer no período neonatal, com diminuição da sucção, hipotonia, letargia, vômitos e crises convulsivas, situação frequentemente confundida com quadro infeccioso.
Já em outras situações, os EIM manifestam-se posteriormente, com a sintomatologia determinada por um estresse metabólico de modo agudo e com períodos de remissão, quando controlados os fatores desencadeantes. Adicionalmente, pode-se ter quadros ainda mais arrastados, que incluem atraso do desenvolvimento, dismorfias e infecções de repetição.
Entretanto, existem alguns critérios e sinais que sem outra causa definida levam a pensar em uma Doença Metabólica Hereditária, quais sejam:
Hipotonia, hipoglicemia, irritabilidade, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, entre outros já citados; ƒ 
Crianças que, em associação aos citados acima, apresentem odores peculiares ou dismorfias; ƒ Perda de habilidades adquiridas anteriormente; ƒ 
História de recorrência familiar ou consangüinidade entre os pais.
	Muitas crianças portadoras de um EIM de manifestação aguda parecem ser normais ao nascimento. 
	Os sintomas poderão se iniciar desde as primeiras horas até as primeiras semanas de vida. 
	Outras vezes podem ser adiados por meses até que um evento desencadeie o catabolismo (como febre, infecção, trauma, etc) ou até que uma modificação alimentar suplante equilíbrios bioquímicos até ali sustentados pela criança. Assim, essas doenças costumam ter variantes de apresentação neonatais agudas, infantis subagudas ou ainda intermitentes.
Diagnóstico: 
As técnicas laboratoriais necessárias para o diagnóstico de um EIM incluem desde triagens metabólicas na urina e no plasma até ensaios enzimáticos em leucócitos, fibroblastos e, mais raramente, a análise molecular.
Triagem neonatal 
Análises sangüíneas que incluam hemograma, gasometria venosa, sódio, potássio, cloro, lactato, glicemia em jejum, amônia, transaminases hepáticas, colesterol, triglicerídeos, piruvato, cálcio, fósforo, uréia, creatinina e ácido úrico.
A cromatografia de açúcares e de aminoácidos na urina e no sangue faz parte dos testes iniciais. A simples observação da amostra e a percepção de odores peculiares podem auxiliar muito
A partir dos testes já citados e da suspeita clínica, pode-se chegar bem próximo do diagnóstico correto. 
No entanto, só será definitivo após a determinação da atividade enzimática ou a identificação do defeito molecular que são exames bem mais especializados e nem sempre disponíveis.
Tratamento: 
A terapêutica adequada depende muito do erro inato do metabolismo responsável pela doença e da substância acumulada que está levando ao desequilíbrio bioquímico.
O tratamento do desequilíbrio metabólico a exemplo da desidratação, acidose, hipoglicemia e distúrbio eletrolítico; a remoção de metabólitos tóxicos seja por transfusão sangüínea ou estimulando a excreção; a suspensão da ingesta de proteínas e carboidratos por cerca de 24 horas, mantendo nutrição parenteral, e, quando possível, a suplementação com co-fatores que podem aumentar a atividade da enzima residual.
Com a manifestação aguda controlada, segue-se para o controle permanente. Este pode relacionar-se diretamente com a dieta. O tratamento através da dieta, comumente, está direcionado para a redução de substrato acumulado, para a suplementação de um produto, para a estimulação do bloqueio metabólico com co-fatores ou precursores enzimáticos, ou ainda para a desintoxicação por metabólitos.
Outros procedimentos são utilizados em doenças específicas com relativo sucesso, como o transplante de medula óssea para alguns tipos de mucopolissacaridoses, atenuando os sintomas de forma significativa. A terapia de reposição enzimática já vem se tornando realidade eficaz para algumas doenças e somada à terapia gênica, representa grande esperança para que se altere, radicalmente, o prognóstico de muitos pacientes.
DESCREVER A IMPORTÂNCIA DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO NA PREVENÇÃO DO EIM: 
REVISAR OS MARCOS DE DESENVOLVIMENTO: