RELATÓRIO

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UNIVERSIDADE PAULISTA 
LAÍS DOS SANTOS RODRIGUES 
RELATÓRIO DE ESTÁGIO NA CLÍNICA INTEGRADA UNIP
SÃO PAULO
2018
Laís dos Santos Rodrigues 
Relatório de estágio da Clínica Integrada da Universidade Paulista - UNIP
Relatório de estágio da Clínica Integrada da Universidade Paulista - UNIP.
Orientadora: Professora Mônica Teixeira
SÃO PAULO
2018
SUMÁRIO
CARACTERÍSTICAS DA INSTITUIÇÃO
Histórico da Clínica
A Clínica de Saúde realiza atendimento ao público em geral desde o ano de 2012, fica localizada no campus Indianópolis da Universidade Paulista -UNIP, na Rua Luís Góis, 2211, Vila Clementino- São Paulo/ SP- Cep: 04026-002.
Razão Social
A instituição de Ensino Superior é mantida pela Associação Unificada Paulista de Ensino Renovado objetivo- ASSUPERO.
Estrutura física
A clínica é composta por 1 recepção, 1 sala de imunização, 1 sala de antropometria, 6 consultórios, sendo 2 de nutrição, e 4 de enfermagem sala de treinamento, 1 sala de reunião, 1 sala de estudo e sala administrativa.
Funcionamento
Atendimento de 3° a 6° feira das 09:00 às 12:00 e das 14:00 às 17:00.
Nutrição: 3° a 6° feira das 08:00 às 12:00
Enfermagem: 09:00 às 12:00 e das 14:00 às 17:00
Organograma
HELLEN COELHO
COORDENADORA
PEDAGÓGICA
NATHALIA NUNES
NUTRICIONISTA ORIENTADORA DE ESTÁGIO
Laís Rodrigues
ESTAGIÁRIA
MÔNICA TEIXEIRA
SUPERVISORA DE ESTÁGIO
Objetivos da Instituição e da Clínica de Nutrição
A clínica integrada de Saúde tem por objetivo atendimento gratuito da população em geral.
Perfil da população atendida
A população atendida engloba funcionários e alunos da UNIP, além do público em geral (crianças. Adolescentes, adultos, gestantes e idosos).
ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
Atribuição do CRN voltadas a Clínica
	O Conselho Federal de Nutrição dispõe de uma resolução, CFN n° 223/99, que discorre acerca do exercício do profissional nutricionista na área de nutrição clínica. A resolução baseia-se nas competências previstas no Artigo 9º, Incisos II e XII da Lei n° 6.583, de 20 de outubro de 1978, além de levar em consideração o Código de Ética dos Nutricionistas e os parâmetros para atuação que constam na Resolução CFN n.º 201, de 8 de março de 1998. 
	Entende-se a área clínica como atendimento ao paciente na internação, ambulatório, consultório e domicílio. Deste modo, o ART. 1° determina as seguintes atribuições ao profissional:
Avaliar a dieta, através de diferentes métodos, diagnosticando sua adequação frente às necessidades nutricionais e dietoterápicas, considerando o aporte por via oral e/ou enteral e/ou parenteral, e aos hábitos alimentares, incluindo padrão alimentar quanto ao número, tipo e composição das refeições, disciplina, restrições e preferências alimentares e apetite; 
Avaliar os hábitos e as condições alimentares da família, com vistas ao apoio dietoterápico, em função de disponibilidade de alimentos, condições, procedimentos e comportamentos em relação ao preparo, conservação, armazenamento, higiene e administração da dieta; 
Avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando medidas antropométricas e exames laboratoriais, solicitados pelo Nutricionista ou por outro profissional, a partir dos diversos métodos e técnicas cientificamente comprovados, considerando aspectos individuais e clínicos; 
Participar, em conjunto com equipe multiprofissional, do processo de indicação, evolução e avaliação da nutrição enteral e/ou parenteral; 
Efetuar a prescrição da dieta e/ou dietética, baseada nos diagnósticos nutricionais, considerando diagnósticos e condutas dos demais profissionais da equipe multiprofissional; 
Classificar o atendimento segundo Níveis de Assistência em Nutrição, conforme necessidades dietoterápicas e/ou fatores de riscos individuais ou de ambiente de vida; 
Sistematizar o atendimento de nutrição, efetuando levantamentos de dados, diagnósticos e condutas, incluindo prescrições e orientações, segundo a patologia e demais fatores que envolvem a dietotetapia, durante o tratamento e o momento da alta em nutrição; 
Avaliar sistematicamente a aceitação e adequação nutricional da dieta, a evolução do estado nutricional e clínica do paciente, fazendo alterações nas prescrições da dieta e/ou dietética e demais condutas, se necessário; 
Planejar, desenvolver e avaliar o programa de educação nutricional destinado ao paciente; 
Dar alta em nutrição; 
Registrar e assinar no prontuário todo atendimento de nutrição prestado ao paciente;
Participar do desenvolvimento de protocolos de pesquisas. 
2.2. Papel do estagiário
2.2.1. Direitos e responsabilidades do estagiário
O Estágio em Nutrição Clínica tem como objetivo capacitar o aluno para realizar avaliação do estado nutricional; triagem e diagnóstico do estado nutricional; prescrição dietética; adequação da composição da dieta ao paciente; acompanhamento da evolução dietoterápica em função da evolução clínica, nutricional e da ingestão alimentar do paciente; orientação dietoterápica de alta hospitalar; atendimento ambulatorial; prescrição, avaliação e acompanhamento de dieta enteral e fórmulas lácteas; avaliação e acompanhamento de dieta parenteral; elaboração e acompanhamento de dietas especiais; solicitação e interpretação exames bioquímicos. 
∙ Avaliação de estado nutricional de paciente ambulatorial e hospitalizado. 
∙ Adequação das recomendações nutricionais as situações patológicas encontradas. 
∙ Prescrição de conduta dietoterápica mediante história alimentar, social e patológica pregressa, diagnóstico, exames clínicos, laboratoriais e/ou radiológicos, e cirurgias. 
∙ Planejar, analisar e avaliar dietas que atendam às necessidades nutricionais de cada paciente individualmente. 
COMPOSIÇÃO CORPORAL
A Composição corporal é definida como a estruturação do organismo de acordo com o conteúdo dos diferentes tecidos, células, estruturas bioquímicas e anatômicas e suas interações dinâmicas de equilíbrio e funcionamento orgânico. Quando isolamos os compartimentos corporais é possível verificar a quantidade de gordura corporal, massa muscular, densidade óssea e conteúdo hídrico apresentado por um indivíduo. Identificando a composição corporal conseguimos verificar os riscos a saúde e monitorar as modificações dessa composição (SILVA, 2003).
3.1 Métodos existentes de avaliação da composição corporal
 	A avaliação antropométrica é muito utilizada na prática clínica, pois possui diversas vantagens como simplicidade, fácil execução, alta confiabilidade e inocuidade. A antropometria é a mensuração de medidas como peso, estatura, dobras cutâneas e circunferências corporais, que tem o objetivo de avaliar o perfil corporal dos indivíduos. Peso Corporal: É a soma de todos os componentes corporais e reflete seu estado nutricional. Peso Atual: É aquele obtido através de uma balança calibrada, onde o indivíduo utiliza roupas leves e fica descalço. Peso Habitual: É auto referido pelo indivíduo avaliado. É utilizado como referência em mudanças recentes de peso ou na impossibilidade de medir o peso atual. Estatura: Este termo é utilizado tanto para comprimento (crianças menores de 2 anos), quanto para altura (crianças maiores de 2 anos e adultos). É medida utilizando o estadiômetro, com o indivíduo descalço, calcanhares juntos, costas retas, cabeça ereta e olhos fixos à frente, na linha do horizonte. Índice de Massa Corporal (IMC): É a relação entre o peso (kg) e o quadrado da estatura (m²), e o resultado é classificado de acordo com o ponto de corte pré- estabelecido. Á medida que o IMC se altera aumentam os riscos de complicações e morbidades, em especial as doenças crônicas não transmissíveis. Dobras Cutâneas: São aferidas com auxílio de adipômetro e avaliam a proporção de gordura no tecido subcutâneo. A somatória de duas a três dobras cutâneas é utilizada para descobrir a densidade corporal, que é necessária para converter em percentual de gordura corporal. Astécnicas para medir as dobras devem ser padronizadas para que as estimativas sejam fidedignas. Dobra Cutânea Tricipital: é medida na direção vertical, na face posterior do braço, no ponto médio da distância entre o acrômio e o olecrano. Dobra Cutânea Subescapular: é medida na direção oblíqua, a dois centímetros abaixo do ângulo inferior da escápula. Dobra Cutânea Supra ilíaca: é medida na direção oblíqua no ponto médio da distância entre o último arco costal e a crista ilíaca, sobre a linha axilar medial. Dobra Cutânea Abdominal: é medida na direção vertical, a dois centímetros a direita da cicatriz umbilical. Dobra Cutânea da Coxa: é medida na direção vertical no ponto médio entre a linha inguinal e a borda proximal da patela. Circunferências Corporais: São utilizadas para classificar os indivíduos em relação aos padrões de distribuição da gordura corporal e suas modificações. Circunferência do Braço: é medida no ponto médio entre o acrômio e olecrano. Circunferência da Cintura: é medida no ponto médio na distância entre o último arco costal e a crista ilíaca. Circunferência do Quadril: é medida no nível de maior protuberância posterior dos glúteos (SILVA, 2003).
 
3.2 Bioimpedância Elétrica
 	Para a avaliação da composição corporal, a Bioimpedância Elétrica (BIA) tem sido amplamente utilizada, sobretudo pela alta velocidade no processamento das informações, por ser um método não invasivo, prático, reprodutível e relativamente barato, que estima, além dos componentes corporais, a distribuição dos fluidos nos espaços intra e extracelulares, bem como a qualidade, tamanho e integridade celular. Atualmente, a BIA tem sido validada para estimar a composição corporal e o estado nutricional de indivíduos saudáveis, e em diversas situações clínicas (EICKEMBERG ,2011). Durante a atividade de estágio supervisionado, na clínica, é comum a utilização da bioimpedância, com a finalidade de minimizar possíveis variações de conduta e procedimentos, são adotadas recomendações e orientações aos pacientes: Não ingerir bebidas alcoólicas, no período de 24 horas que antecede o teste; Evitar líquidos no período de 4 horas que antecede o teste; Não ingerir alimentos ou bebidas estimulantes como: café, chocolate, chá ou energéticos (4 horas que antecede o teste); Não realizar exercícios físicos (12 horas que antecedem o teste); Trajar roupas leves e evitar: cintos, brincos, tiaras, anéis, colares e demais adornos; O teste não deve ser realizado em pacientes que utilizem marca-passo, próteses metálicas e gestantes; Mulheres devem realizar o exame no meio do ciclo menstrual, pois o meio do ciclo menstrual, o exame serve para demonstrar a retenção de líquidos.
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELO ESTAGIÁRIO 
Rotina
Os estagiários da manhã permanecem na clínica das 7:00 horas da manhã as 13:00 horas da tarde. Uma estagiária está presente na clínica de terça a quinta-feira e as demais estagiárias, de quarta a sexta-feira. Os atendimentos começam a partir das 8:00 horas e duram uma hora cada consulta. Pode ter até oito pacientes agendados por dia, no turno da manhã, sendo dois em cada horário das 8, 9, 10 e 11:00 horas da manhã. 
Do horário de entrada até o primeiro paciente é reservado para identificar se há pacientes que passarão em primeira consulta e separar prontuário, documentos e fichas, dependendo do ciclo de vida que se encontra. É preciso identificar os pacientes que passarão em retorno, separar os prontuários e estudar o caso de cada paciente, para quando for atende-lo entender melhor sua história clínica e nutricional. 
É no começo do dia que é separado quais pacientes serão atendidos pelas duplas, para se atentar aos horários e a chegada dos pacientes. É a partir desta definição que é revezado pelos estagiários os 15 minutos de intervalo. Após cada consulta é reagendado o paciente para 15 ou 30 dias, dependendo do tipo de consulta e da necessidade de cada paciente.
Ao término da ultima consulta, é retirada possíveis dúvidas e comentários com a professora orientadora Nathalia, e já é iniciado o desenvolvimento dos cálculos dos pacientes, referente ao recordatório alimentar, a estimativa energética para um novo cardápio, índice de massa corpórea, classificação das medidas antropométricas mensuradas na consulta e da bioimpedância, até o final do dia de estágio, as 13:00. 
Primeira consulta
A primeira consulta de um adulto é baseada na realização da anamnese, recordatório de 24 horas, tirada de estatura, peso; circunferência do punho, cintura, braço, cintura e abdômen; dobra cutânea triciptal, biciptal, supra ilíaca e sub escapular e o exame de bioimpedância. É importante entender qual o motivo da pessoa ter procurado uma nutricionista, para desenvolver estratégias, metas e planos para atingir essa necessidade. 
Pela, principalmente, anamnese, recordatório e exame de bioimpedância é possível desenvolver três primeiras metas para o paciente começar a mudança de hábitos alimentares aos poucos, enquanto o plano alimentar não é entregue. Estas metas serão escritas em uma folha avulsa e é assinada pela professora orientadora Nathalia. 
Ao final da consulta é entregue um recordatório de 24 horas de 3 dias não consecutivos, dois dias de semana e um dia do final de semana, e deve ser explicado detalhadamente que tudo que for consumido deverá ser mensurado, de forma honesta, na hora e na quantidade mais aproximada possível.
Logo após, deve ser marcado o retorno para 15 dias para a entrega do plano alimentar, recebimento do recordatório de 3 dias e tirar dúvidas.
A primeira consulta de um idoso difere pela anamnese que é específica para idosos e mais extensa, uma vez que contem questionário de frequência alimentar e é mensurada a circunferência da panturrilha. 
Retorno
O retorno da primeira consulta é após 15 dias da primeira consulta, é iniciada com a pesagem do paciente, para alimentar corretamente o prontuário e avaliar se houve mudança do peso mensurado na primeira ou na consulta anterior. É recolhido o recordatório alimentar de 3 dias, para avaliar a quantidade e a qualidade da alimentação do paciente. É conversado sobre as três primeiras metas impostas na primeira consulta, se houve dificuldade ou facilidade em atingi-las e é necessário ouvir ativamente cada comentário do indivíduo.
Logo após, é entregue o plano alimentar juntamente com a lista de substituições, é necessário explicar como funciona e para que serve a lista de substituições, que ela deve ser utilizada para substituir um tipo de alimento que esteja presente no plano, por exemplo: substituir feijão carioca por grão de bico ou lentilha. 
No retorno é importante tirar as dúvidas sobre o plano, lista de substituições, metas e qualquer outro assunto relacionado a alimentação e nutrição que possa surgir com o decorrer da consulta. 
Relação dos pacientes atendidos
	Paciente
	Idade (anos)
	Sexo 
	Motivo da consulta
	IMC (kg/m²)
	Diagnóstico nutricional
	Tipo de consulta
	1
	52
	F
	Perda de peso
	35,49
	Obesidade grau 2
	Primeira
	2
	60
	F
	Perda de peso
	32,61
	Obesidade grau 1
	Retorno
	3
	31
	F
	Perda de peso
	40,16
	Obesidade mórbida
	Primeira
	4
	40
	M
	Perda de peso (atleta)
	27,09
	Sobrepeso/ musculatura desenvolvida 
	Primeira
	5
	58
	F
	Perda de peso, HAS e gastrite
	32,71
	Obesidade grau 1
	Retorno
	6
	25
	F
	Qualidade de vida
	22
	Eutrofia
	Retorno
	7
	69
	F
	Qualidade de vida
	26,09
	Eutrofia
	Retorno
	8
	67
	F
	Qualidade de vida e dislipidemia
	33,3
	Obesidade grau 1
	Retorno
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Discussão sobre MAP – Musculo abdutor do polegar
	A espessura do músculo abdutor do polegar está sendo estudada e utilizada como uma medida antropométrica que, juntamente com outras medidas, pode ajudar a comprovar um diagnóstico de desnutrição, principalmente em idosos hospitalizados. Esta medida é de fácil execução, não é invasivo, tem baixo custo e deve ser feito com o paciente sentado, sem causartranstornos.
 A medida deve ser mensurada com o paciente sentado, braço dobrado a 90º graus, o antebraço e a mão, relaxada, apoiada no joelho. O profissional deve imaginar um triangulo imaginário no local do musculo adutor, formado pela extensão do indicador com o polegar. A medida deve ser mensurada 3 vezes e realizar uma média para obter um resultado fidedigno (VALENTE et al, 2016).
Discussão sobre Índice do Conicidade 
	O índice de conicidade é um indicador de obesidade abdominal é determinado com base na medida de massa corporal, estatura e circunferência da cintura. Este índice tem sido foco de diversos estudos com intuito de avaliar a sua possível relação com variáveis consideradas como de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, além de ser um bom indicador de obesidade central.
Discussão sobre o consenso de gorduras
	Segundo a V Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular (2013) da Sociedade Brasileira de Cardiologia, as recomendações de reduzir o consumo de ácidos graxos saturados está sendo questionada, uma vez que ao reduzir a gordura saturada, haverá aumento de algum outro nutriente, geralmente carboidratos simples ou refinados, o que pode aumentar o risco de desenvolver doenças cardiovasculares e diabetes mellitus tipo 2.
 O chocolate tem grande questionamento nas consultas e é necessário esclarecer que a gordura do chocolate é composta por basicamente dois ácidos graxos saturados e um monoinsaturado. É comprovado que o consumo regular de chocolate rico em cacau não está relacionada ao aumento dos níveis de gordura saturada, porém o chocolate ao leite é preciso atenção e cautela ao consumir, uma vez que apresenta ácidos graxos láurico e mirístico, que são conhecidos por elevar os níveis de colesterol no sangue.
CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO
6.1. Experiências adquiridas no estágio
	A realização do estágio de nutrição clínica permitiu às estagiárias a vivência real da vida profissional através de atendimento em consultório, desenvolvendo a parte da comunicação verbal acessível ao paciente. Durante o período das atividades foi possível aprimorar os conhecimentos teóricos aprendidos em sala de aula e desenvolver habilidades práticas que devido ao cronograma de aulas, por muitas vezes não são tão enaltecidos, tais como medicação de peso, estatura, circunferências e dobras cutâneas. 
	As alunas tiveram total suporte por parte das supervisoras que as capacitaram para exercer tal área de atuação após o término da graduação. Os conhecimentos técnicos foram aprimorados e enraizados, assim como a experiência de atendimento. Todos os pacientes atendidos foram receptivos e respeitosos quanto às condutas das estagiárias.
6.2. Parecer sobre o local de estágio
	A clínica é muito bem estruturada, localizada próximo do metrô e bem sinalizada. Dispõe de armários para os alunos e funcionários além de salas que possibilitam a discussão dos casos e estudos. Fornece computadores, fita antropométrica inelástica, adipômetro, estadiômetro, balança e bioimpedância. Além disso, há materiais para realização de cálculos e recursos para serem utilizados em palestras. O local dá todo o suporte necessário ao aluno.
6.3. Proposta de melhoria 
	Faz-se necessário ampliar a divulgação dos serviços oferecidos no local, uma vez que a maioria dos novo paciente atendidos chegam por indicação daqueles que já passam pelo atendimento e não por divulgação da própria faculdade. É importante também que os alunos que ainda não chegaram no período de estágio tenham acesso à clínica para desde cedo aprenderem sobre o atendimento com o paciente, pois por diversas vezes o aluno tem dificuldade em passar o conhecimento técnico por meio de uma linguagem “acessível” ao paciente. 
	A clínica fica no subsolo da faculdade, é uma área que abriga diversos mosquitos e pernilongos colocando em risco a população e os profissionais que ali trabalham, portanto é interessante realizar uma dedetização no local. 
	Por fim, a aquisição de outra máquina de bioimpedância é de extrema urgência já que por diversas vezes há atendimentos simultâneos e precisa-se ficar circulando com a máquina de um consultório ao outro o que pode até trazer riscos para o próprio material.
REFERÊNCIAS
EICKEMBERG, Michaela et al . Bioimpedância elétrica e sua aplicação em avaliação nutricional. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 24, n. 6, p. 873-882,  Dez.  2011 .   Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-5273201100060 0009&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 29 de abril de 2018.
SILVA, S.C. Fidedignidade e objetividade da medida de impedância bioelétrica na avaliação da gordura percentual em adultos do sexo masculino. Dissertação de mestrado. Rio de Janeiro: PPGEF/UGF, 2003.
Resolução CFN N°. 223/99. Disponível em: <http://crn3.org.br/Areas/Admin/Content/upload/file-0911201544532.pdf>. Acesso em: 30 de mai. 2018.
VALENTE, K.P. et al. Espessura do músculo adutor do polegar na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos. Einstein 14(1): 18-24. Vitória. 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V Diretriz Sobre o Consenso de Gorduras e Saúde Cardiovascular. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 100. N.1, 2013.
PITANGA, Francisco José Gondim; LESSA, Ines. Sensibilidade e especificidade do índice de conicidade como discriminador do risco coronariano de adultos em Salvador, Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 7, p. 259-269, 2004.