Aula 10 Bexiga neurogênica

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BEXIGA NEUROGÊNICA
Conceito: “qualquer alteração do funcionamento vesico-esfincteriano que resulte de uma doença neurológica.”
*É tudo que altera a função da relação do esfíncter e bexiga causada por doença neurológica.
*Vai desde a incontinência até a retenção.
*Ex: trauma raquimedular, AVE, Parkinson, Neuropatia Periférica, doenças de medula.
*Quase toda doença neurológica traz disfunção miccional.
FUNCIONAMENTO NORMAL DA BEXIGA
Bexiga: 	-Armazenamento com baixa pressão
-Esvaziamento por contração muscular
Uretra: -Continência
-Conduto de urina
*Tudo tem que ser com baixa pressão:
	-alta pressão leva a hipertrofia, perde a elasticidade e fica com baixa complacência (complacência = baixa pressão no enchimento). Vai aumentar a pressão, causar hidronefrose e pode levar a Insuficiência Renal (quando isso acontece é bilateral).
*Esvaziar e armazenar com baixa pressão:
	-por contração detrusora (parassimpático => Acetilcolina; é o sistema motor da bexiga)
	-para diminuir a contração tem que usar anticolinérgico
*A uretra tem que tá livre, sem obstrução, sem estenose e esfíncter relaxado (para que haja esvaziamento normal)
*Sinergismo vésico-esfinteriano é fundamental (bexiga relaxa e esfíncter contrai; ou bexiga contrai e esfíncter relaxa)
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
-Perdas (incontinência) urinárias
-Retenção urinária
-Infecção urinária de repetição
-Urgência miccional
-Perda de função renal
*Todo doente neurológico está sujeito a bexiga neurogênica (paraplégico, AVE, etc).
*Por probabilidade, esses doentes neurológicos vão ter muito mais problema com perda, do que com retenção urinária.
ARMAZENAMENTO / ESVAZIAMENTO
Armazenamento: armazenar um volume normal sob baixas pressões.
Capacidade anatômica: volume absoluto de urina que uma bexiga comporta.
Complacência: propriedade da bexiga sofrer enchimento sob baixa pressão.
*Volume normal: 300 a 400 ml
*Capacidade funcional é o que cabe de urina sem causar problema (nem sempre guardar muita urina é bom).
ARMAZENAMENTO
Capacidade funcional: determinado volume de urina na bexiga sem causar dor, desconforto, perdas urinárias ou elevação de pressão (no estudo urodinâmico).
Propriedades da bexiga:
-Boa elasticidade (tuberculose de bexiga, ela pode reduzir de tamanho de uma bola de ping-pong - diminuição de elasticidade)
-Integridade da mucosa
-Propriedades neuro-farmacológicas normais (quando a bexiga hipertrofia, a musculatura vai se espessando e a vascularização não acompanha - vai ter isquemia e fibrose - e o estímulo fica deficiente. Altera os reflexos)
	
ESVAZIAMENTO
Esvaziamento normal:
-Contração da musculatura detrusora
-Ausência de resistência (uretral) anormal ao fluxo de urina
Micção normal:
-Baixa resistência esfincteriana
-Boa contração detrusora
*fluxo urinário normal
*Se o fluxo urinário é alterado, é porque tem resistência ou não tá contraindo bem.
*Se o parassimpático estiver alterado, a bexiga não contrai.
CENTRO DA MICÇÃO
-S2 a S4 (medula sacral) é onde está o centro da micção. Toda lesão aqui, interfere na capacidade motora, a bexiga não contrai mais.
-Acima do centro miccional tem tendência inibitória desse processo miccional – inibe o arco reflexo.
-Se lesar acima do centro miccional, vai liderar o arco reflexo, a bexiga então fica hiperativa.
*Dica clínica (não é regra, é apenas dica do professor):
	-paralisias flácidas: é lesão baixa; logo a bexiga também está flácida.
	-paralisias espásticas: a bexiga também é espástica (mais comum)
-Neuropatia deixa a bexiga flácida, não contrai mais.
-A ponte é o centro que controla a relação vesico-esfincteriana (centro do sinergismo).
-Lobo temporal a direita: é o centro da voluntariedade (lesão aqui, perde a voluntariedade, não contrai o esfíncter).
-Sistema límbico: interfere mais em situações de ansiedade. Regula o comportamento emocional associado ao ato miccional.
-Lesão em ponte e núcleos da base: Ex=Parkinson; a função inibitória está deficiente, se lesar os núcleos da base. A bexiga vai ficar hiperativa, dá urgência, incontinência e aumenta a frequência urinária.
-Tudo o que está acima do centro de micção, controla a contração => hiperreflexa
-No centro da micção ou abaixo => hiporeflexa, hipocontrátil, arreflexa
NEUROFISIOLOGIA
*NÃO precisa saber as alças!!!
-Fibras aferentes:
	*Nociceptivas (dor): estímulo => S2 a S4 => tálamo => córtex
	*Proprioceptivas (distensão): estímulo => hipogástrico => T10 a L2 => ponte e córtex
-Parassimpático: é a parte motora. É o principal.
-Sistema simpático: é coadjuvante. Age sobre β e α receptores.
	*colinérgico: contribui com contração (esvaziamento)
	*adrenérgico: contribui com armazenamento
-O corpo da bexiga: β.
-A saída da bexiga, a musculatura lisa, o esfíncter: α.
-A adrenalina tá circulando, quanto bate no receptor β ela relaxa, e no receptor α ela contrai (ações sinérgicas).
-Medicamentos: α-bloqueador e bloqueador muscarínico.
-Lesão no cérebro: bexiga vai ter urgência, incontinência (bexiga hiperreflexa).
-Lesão no centro da micção: não contrai mais, vai ter retenção. 
-Lesão acima do centro: libera esfíncter, bexiga contrai o tempo todo (hipercontratilidade).
AVALIAÇÃO
-Exame físico neurológico
-Diário miccional
-Exames laboratoriais (uréia e creatinina, EAS)
-Exames de imagem (pra ver se a bexiga está espessada)
*USG (vê se tem hidronefrose)
*UGE (Urografia Excretora – não usa mais)
*CUM (Cistouretrografia miccional – raro)
-Estudo urodinâmico (estuda pressão)
*Paciente com doença neurológica e sintomas (ex: urgência) = Bexiga Neurogênica.
CLASSIFICAÇÃO TERAPÊUTICA
-Existem 4 situações possíveis:
Bexiga não contrai e esfíncter não contrai:
-Não tem aumento de pressão
-Ex: mielomeningocele baixa (esfíncter não contrai)
-Vai ter incontinência urinária
-Tratamento: tem que colocar esfíncter artificial
Bexiga não contrai e esfíncter contrai:
-Vai ter retenção urinária (vai enchendo até a pressão aumentar), podendo levar a infecção urinária
-Tratamento: sonda de alívio 2 a 3 vezes ao dia
-Ex: neuropatia periférica e lesão no centro da micção
Bexiga hipercontrai e esfíncter não contrai:
-Vai ter incontinência, urgência, aumento da frequência urinária
-Ex: lesão acima do centro da micção e lesões corticais (AVE, Parkinson)
Bexiga hipercontrai e esfíncter contrai:
-Ex: lesão medular acima de S2
-É extremamente maligna (pressão elevadíssima)
-Bexiga muito hipertrofiada, tem refluxo urinário, infecção, podendo evoluir para Insuficiência Renal
-Tratamento: Cirurgia
*ou abre o esfíncter e transforma no nº 3 (mas isso não é bom)
*ou transforma no nº 2, ampliando a bexiga, criando assim um bolsão de urina sem pressão (senão ele morre)
TRATAMENTO
-Objetivos:
	1) Preservação da função renal
	2) Continência
	3) Diminuição do volume residual
	* Fraldas
* Cateterismo intermitente
* Aumento da capacidade funcional
* Aumento da resistência uretral
OBS: Ele não deu tudo de neurofisiologia, alças... Ele pulou um monte de slides. Tudo o que ele deu está aqui!!