Helicobacter pylori

Prévia do material em texto

Helicobacter pylori
FATORES DE VIRULÊNCIA
A capacidade do H. pylori para produzir substâncias extracelulares e componentes constitutivos da bactéria que podem atuar como fatores de virulência ou coadjuvantes na instalação da infecção.
Motilidade
É considerada fator de colonização, pois a ativa motilidade conferida pelos flagelos permite à bactéria atravessar rapidamente a camada viscosa de muco do estômago, para atingir a superfície epitelial e as criptas. 
Dessa forma, evita o efeito destrutivo da acidez do suco gástrico, bem como resiste às contraturas musculares do estômago.
Os filamentos flagelares são copolímeros das proteínas FlaA e FlaB, e ambas são essenciais para a completa motilidade.
Amostras aflageladas ou defeituosas na sua estrutura flagelar não são capazes de promover a colonização do epitélio gástrico.
Urease
Constitui o principal mecanismo de adaptação a um meio ambiente sumamente hostil como é o suco gástrico.
A uréase (uma enzima) apresenta atividade extremamente forte para hidrolisar a ureia em amônio e CO2, produzindo um efeito citopático sobre as células epiteliais e elevação do pH gástrico por neutralização do ácido gástrico pelo amônio. 
Como H. pylori é extremamente sensível à acidez, a modificação do pH gástrico – de ácido a neutro – é um fator que permite à bactéria evadir-se da ação deletéria do suco gástrico, favorecendo a colonização e persistência da infecção. 
A atividade ureásica influi na ação da toxina VacA, a qual incrementa sua atividade em presença de altas concentrações de cloreto de amônio.
Catalase e superóxido dismutase extracelulares
Estas enzimas são produzidas em apreciável quantidade e têm sido consideradas como fatores de resistência da bactéria aos mecanismos líticos oxidativos dos fagócitos polimorfonucleares e de outros mediadores químicos da inflamação.
São importantes para a sobrevivência do H. pylori na mucosa inflamada.
A catalase é uma enzima solúvel distribuída no citosol e no espaço periplásmico. 
A superóxido dismutase encontra-se dentro do citoplasma do H. pylori e sua ação protetora baseia-se na sua capacidade antioxidante que catalisa os metabolitos reativos de oxigênio produzidos pelos neutrófilos.
Mucinase
Esta enzima é uma protease que apresenta atividade endopeptidásica e a capacidade de degradar a mucina gástrica, composta de glicoproteínas de alto peso molecular cuja função é a proteção do epitélio gástrico. 
A degradação proteolítica do muco gástrico e a degradação ácido-pepsínica da mucosa é um mecanismo pelo qual se favorece a adesão da bactéria à célula epitelial gástrica e a posterior produção da doença.
Adesinas
Uma vez em contato com o epitélio, H. pylori adere-se à camada celular unindo-se a um receptor glicerolipídico, a fosfatidiletanolamina, presente no antro gástrico. 
No processo de adesão formam-se pedestais de aderência e lesões. 
A seletividade de H. pylori pela mucosa gástrica foi demonstrada in vitro, já que a bactéria é capaz de aderir intimamente em células epiteliais de origem gástrica, fato que ocorre raramente em células epiteliais de origem esofágica ou em fibroblastos gástricos.
Algumas proteínas de membrana externa da família Hop têm sido reconhecidas como adesinas. 
Também tem sido descritas como adesinas as proteínas AlpA, AlpB y HorB, sendo a laminina própria da matriz extracelular do tecido gástrico, o receptor de AlpA e AlpB. 
O gene babA codifica a proteína BabA, envolvida na adesão da bactéria ao antígeno do grupo sanguíneo Lewisb, presente nas células gástricas. 
Outra destas adesinas é a proteína SabA, com capacidade de união ao ácido siálico, que se adere a células inflamadas mas não à mucosa íntegra ou a antígenos de Lewisb.
A adesão não só é necessária para a colonização e posterior desenvolvimento da infecção, mas também para que se verifique a eficiente secreção da toxina vacuolizante vacA.
Ilha de patogenicidade cag
Corresponde a uma inserção cromossômica composta de numerosos genes, entre os quais se destacam o gene cagA(cytotoxin associated gene), que codifica para a proteína CagA; o gene vacA (vacuolating cytotoxin gene), que codifica para a toxina vacuolizante, e seis genes cag, os quais codificam proteínas para um sistema secretor tipo IV.
Toxina vacuolizante vacA
É a citotoxina mais importante secretada pelo H. pylori, com capacidade para produzir vacuolização intracelular, e sua presença se correlaciona epidemiologicamente com lesão tissular e úlcera péptica.
 VacA é uma proteína de secreção que, em conjunto com BabA e CagA, conformam os três fatores de patogenicidade que mais têm sido associados à incidência de doenças gástricas severas.
H. pylori sintetiza a citotoxina VacA como uma pre-protoxina, a qual sofre um processo proteolítico durante seu passo, como proteína autotransportada, por um sistema de secreção tipo V. 
A toxina madura é um monômero que pode ser clivado em um fragmento N-terminal e outro na C-terminal. 
A capacidade para vacuolizar reside principal, mas não totalmente, no primeiro fragmento, enquanto o segundo está envolvido na identificação e no alcance das células brancas.
Esta citotoxina, além de gerar vacúolos intracitoplasmáticos nas células gástricas, tem a capacidade de formar canais em diversas membranas celulares e de despolarizar a membrana interna das mitocôndrias, produzindo alteração da dinâmica mitocondrial e da homeostase energética celular, como um mecanismo associado à apoptose das células hospedeiras.
O gene vacA está presente em todas as cepas de H. pylori, mas os seus alelos podem variar, particularmente, em duas regiões. 
Uma delas é a região média do gene, a qual pode ser identificada como dos tipos m1 ou m2. 
A outra região variável é a segunda metade da sequência de sinalização, que determina os tipos s1 e s2. 
As amostras tipo m1 estão associadas mais estreitamente com lesão epitelial gástrica aumentada (lesão epitelial degenerativa, diminuição do muco e erosão microscópica) do que as amostras do tipo m2. 
As amostras carregando os alelos m1/s1 são mais virulentas, enquanto a variedade s1 se associa raramente com doença ulcerosa e sua presença é infrequente na população geral.
Proteína cagA
Esta é uma proteína imunodominante, de alto peso molecular, que é injetada por um sistema de secreção tipo IV, no interior da célula epitelial gástrica. 
Uma vez no interior das células epiteliais, CagA é fosforilada por múltiplos integrantes da família das kinases Src que atuam sobre os resíduos de tirosina presentes na região C-terminal da proteína.
Esta fosforilação permite à proteína CagA se unir e ativar a tirosina fosfatase SHP-2, induzindo mudanças morfológicas por rearranjos do citoesqueleto (elongação celular conhecida como fenotipo colibrí). 
As cascatas iniciadas pela ativação de SHP-2 pode gerar desregulação no crescimento, sobrevivência e migração das células epiteliais gástricas.
Esta fosforilação dos resíduos de tirosina e a reorganização do citoesqueleto, parece ter relação com a formação de pedestais.
Também, as cepas de H. pylori produtoras de CagA funcionalmente ativa, podem provocar uma resposta inflamatória severa nas células epiteliais gástricas ao induzir a secreção de moduladores pro inflamatórios, como a interleucina-8 (IL-8). 
Assim, a produção de cagA está altamente associada com a patogenicidade das amostras de H. pylori.
As amostras clínicas de H. pylori têm sido agrupadas em duas grandes famílias ou grupos, definidos como tipo I e tipo II, dependendo da presença ou não da ilha de patogenicidade completa e da secreção de proteína cagA e de citotoxina vacA. 
Nas amostras tipo I, estão presentes todos estes fatores e, adicionalmente, induzem a secreção de interleucina (IL-8), um mediador da migração dos neutrófilos. Amostras que expressam cagA, portanto, são produtoras de inflamação de maior intensidade, úlcera péptica, gastrites atróficas e adenocarcinoma.
Amostras de H. pylori tipo II não expressam cagA, embora o gene codificador esteja presente. Apresentamo gene vacA, porém este pode ser silencioso ou codificar para uma proteína não tóxica mas imunorreativa, ou ter um mecanismo secretor defeituoso. As amostras tipo II, com virulência atenuada, não induzem trocas dramáticas na mucosa gástrica.
Sistema secretor tipo IV
Seis genes cag formam uma família de transportadores cujas subunidades apresentam organização genética e funcional similares. 
No caso do H. pylori, este sistema forma uma estrutura tipo pilus, semelhante a uma seringa que é utilizada pela bactéria para injetar a proteína cagA, e provavelmente outros fatores, no interior da célula epitelial gástrica. 
Esta estrutura é formada por várias proteínas, incluído CagI, CagL, CagY e a própria CagA a qual, por si só, se liga à integrina da célula hospedeira para logo ser injetada através da membrana da célula hospedeira.
Ure I
É uma proteína transportadora de ureia localizada na membrana interna do H. pylori que permite a difusão do NH3 no espaço periplásmico, fazendo com que aumente o pH neste local, sem aumentar o pH citoplasmático, assegurando dessa forma a viabilidade da bactéria.
Proteína OmpA
É uma proteína de membrana externa, capaz de afetar o gene da expressão da gastrina. 
Esta proteína pode contribuir para o desenvolvimento de úlcera gástrica, pois estimula a produção de IL-8 e do gene da gastrina.
PATOGÊNESE
Desde os primeiros isolamentos, correlacionou-se a presença destas bactérias na mucosa gástrica com a produção de gastrite e úlcera gástrica e duodenal. 
Comprovada a capacidade patogênica do H. pylori, e é considerado pela OMS como agente cancerígeno grau 1.
Lesão gástrica inicial
Quando H. pylori coloniza a mucosa gástrica, produz uma lesão destrutiva multifocal do epitélio mucinoso de superfície, atribuída à produção de mucinase bacteriana, havendo perda parcial ou total da porção apical mucinosa do epitélio gástrico, com distorção do núcleo e do citoplasma basal. 
Paralelamente, a infecção por H. pylori induz, na lâmina própria, edema com infiltrado neutrofílico e de células mononucleares. 
Estas lesões são conhecidas como gastrite crônica ativa ou gastrite tipo B. 
Inicialmente, esta gastrite é superficial, comprometendo somente a lâmina própria da mucosa entre as criptas, sem ultrapassar o colo glandular, porém pode evolucionar para a úlcera duodenal, úlcera gástrica ou câncer gástrico. 
As diferentes variedades evolutivas da infecção podem estar determinadas pela amostra infectante de H. pylori, o tempo de infecção, a resposta do hospedeiro e os fatores ambientais. 
Na resposta do hospedeiro participa o LPS, cujas cadeias O específicas imitam a estrutura dos antígenos sanguíneos de Lewis. 
Estes antígenos estão presentes na mucosa gástrica e os anticorpos antiantígenos de Lewis do H. pylori reagem com vários constituintes da mucosa. Assim, anticorpos anti-Lewisγ induzidos pelo H. pylori reagem com epítopos da bomba de prótons envolvida na secreção de ácido, contribuindo com o desenvolvimento de gastrite atrófica.
Patologia gástrica progressiva
Com o tempo, provavelmente pela ação concorrente de fatores epidemiológicos, nutricionais e imunológicos, a gastrite crônica ativa e superficial pode tornar-se atrófica. 
A infiltração das células inflamatórias é mais extensa e apresenta-se atrofia e perda das glândulas antrais e do corpo do estômago. 
O aparecimento precoce bem como a persistência do H. pylori no epitélio gástrico são considerados fatores de risco para a transição de gastrite crônica ativa para gastrite crônica atrófica. 
Fatores nutricionais como o deficiente consumo de verduras e frutas e de vitaminas antioxidantes contribuiriam também nesta progressão.
Por outro lado, considera-se que se este último, associado com a ingestão excessiva de sal, nitratos ou outras substâncias irritantes da mucosa gástrica, teria grande relevância no desenvolvimento da gastrite crônica atrófica, bem como de lesões pré-malignas que evoluem, posteriormente, em metaplasia, displasia e, eventualmente, em câncer. 
Por outro lado, a gastrite crônica atrófica pode produzir baixa ou nenhuma quantidade de ácido, favorecendo a superpopulação bacteriana, tendo, como consequência, níveis altos de nitritos e compostos N-nitrosos, os quais têm ação mutagênica e carcinogênica.
Logo após tratamento com erradicação da bactéria, os níveis de ácido gástrico retornam aos valores normais.
Numa porcentagem de tumores gástricos do tipo linfoma tem-se encontrado uma forte relação com infecção por H. pylori. 
Também se tem demonstrado elevada incidência de tecido linfoide associado à mucosa. A presença de tecido linfoide no estômago não é normal. A erradicação da bactéria leva a uma completa regressão da neoplasia, sinal evidente da associação do H. pylori com esta doença.
Assim como a colonização por H. pylori proporciona maior risco de desenvolver câncer gástrico, tem-se observado que o risco de evoluir para câncer gástrico aumenta se a cepa de H. pylori tiver o gene cagA.
Doença ulcerosa péptica
Na úlcera duodenal, a gastrite associada a H. pylori corresponde à gastrite crônica superficial, afetando, primariamente, ao antro gástrico com tendência a elevar a resposta da gastrina sérica à ingestão de alimentos.
Em algumas amostras de H. pylori tem-se demonstrado uma proteína, OmpA, com capacidade para afetar o gene da expressão de gastrina. 
Esta proteína pode contribuir com a ulceração da mucosa, já que estimula a produção de IL-8 e o gene da gastrina.
A hipergastrinemia prolongada devida à infecção por H. pylori pode produzir efeito trófico na mucosa fúndica do estômago, incrementando a secreção de ácido dando como resultado hipercloridria. 
Esta, por sua vez, pode induzir metaplasia gástrica na mucosa do bulbo duodenal, onde o epitélio local é substituído por epitélio colunar mucinoso de tipo gástrico. 
Este epitélio pode ser colonizado pelo H. pylori, danificando a porção apical mucinosa das células, de maneira semelhante aos danos produzidos no estômago.
Em sequência, ocorre infiltração com leucócitos, linfócitos e células plasmáticas da lâmina própria da mucosa duodenal (duodenite ativa). 
O dano do epitélio metaplásico favorece a difusão de íons hidrogênio para a mucosa duodenal, favorecendo a aparição de úlcera duodenal.
Doença extragastroduodenal
Vários estudos têm sugerido a existência de associação epidemiológica entre a infecção por H. pylori e patologias extragastroduodenais graves como doença cardiovascular (doença isquêmica coronária), reumática, da pele (urticaria crônica, rosácea) e do fígado. 
Também tem sido relacionada com alteração na absorção de ferro no estômago e sua associação com anemia ferropênicaidiopática e, também, com atraso do crescimento, o qual, como consequência da infecção por H. pylori, associa-se com a inibição da grelina, um potente estimulador do hormônio do crescimento.
Resposta imunológica
A presença de linfócitos B e de células plasmáticas é evidencia de uma resposta humoral ativa na infecção crônica.
Nas secreções gástricas de indivíduos infetados com H. pylori revela-se uma robusta resposta primária de anticorpos do isótipo IgA possivelmente produzidos pelas células plasmáticas presentes no infiltrado da mucosa gástrica.
IgA secretora anti-H. pylori encontra-se também em saliva e noleite materno. 
Nos pacientes com H. pylori observa-se, invariavelmente, uma resposta imunológica sistêmico-humoral específica com títulos de IgG e IgA específicas elevados, sendo observada soroconversao que, no caso da IgG, ocorre entre 22 e 33 dias após a infecção. 
Anticorpos IgG anti-H.pylori persistem em níveis constantes durante a infecção.
Títulos elevados de IgM são incomuns, fato que está em concordância com o caráter crônico da infecção por H. pylori.
DIAGNÓSTICO
Este pode ser realizado por métodos invasivos e não invasivos.
Métodos invasivos
O diagnóstico do H. pylori por métodos invasivos é feito a partir de amostras de biópsias gástricas ou duodenais obtidas por endoscopia.
Observaçãomicroscópica direta
A coloração pelo Gram destas amostras revela os típicos bacilos Gram-negativos curvos, os quais também podem ser pesquisados utilizando-se outros corantes como o alaranjado de acridina, brometo de etídio e coloração com prata, como é o método de Warthin-Starry.
Urease
Uma prova rápida e presuntiva
Faz-se depositando uma porção da biópsia num tubo contendo 0,5 ml de ureia de Christensen. 
A urease presente no tecido hidrolisa a ureia, e o meio muda de cor, do amarelo ao vermelho.
Esta prova pode ser positiva em mais de 60% dos casos nos primeiros 15 minutos, aumentando a positividade até 90% depois de três horas de incubação. 
Histologia
O estudo histopatológico da biópsia permite diagnosticar a inflamação da mucosa bem como as diferentes formas de gastrite e os processos metaplásicos, mas, também, permite observar a presença da bactéria. 
Cultura
A cultura deve ser feita o mais rápido possível após a obtenção da biópsia, para se evitar a perda da viabilidade, pela dessecação ou pelo efeito nocivo do oxigênio sobre o H. pylori.
O meio de cultivo utilizado corresponde a um ágar sangue de base nutritiva rica, podendo ser acrescentado de diferentes drogas antimicrobianas para conferir-lhe poder seletivo. 
Também podem ser utilizados meios comerciais elaborados especificamente para o isolamento dessa bactéria.
A incubação é feita a 37ºC, em microaerofilia estrita.
Devido ao crescimento lento do H. pylori, esta deve prolongar-se até por sete dias. 
As colônias são pequenas e podem apresentar hemólise.
São citocromo oxidase, catalase e urease-positivas. 
A coloração pelo Gram revela a presença de bacilos Gram-negativos curvo-espiralados com certo grau de pleomorfismo.
Outras técnicas utilizadas para o diagnóstico do H. pylori, sem que seja necessária a cultura, são a imunofluorescência indireta e a aglutinação com partículas de látex.
Métodos não invasivos
Estes correspondem a métodos diagnósticos que utilizam amostras obtidas sem necessidade de recorrer à obtenção de biópsia gástrica.
Teste do bafo ou da ureia marcada
Técnica do bafo (urea breath test): os pacientes ingerem uma quantidade conhecida de ureia marcada com carbono radiativo (*C13 ou *C14). 
Trinta minutos depois da ingestão é medida a relação *C/C no ar exalado pelos pacientes. Nas pessoas infectadas com H. pylori, detecta-se aumento significativo de *CO2.
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
Um dos mais utilizados é a técnica de ELISA empregando diversos antígenos somáticos na pesquisa dos anticorpos específicos, tendo valores de sensibilidade e especificidade em torno de 60 a 100%. 
Também têm sido utilizados como antígenos a urease e a citotoxina VacA produzidas pelo H. pylori. 
Mais recentemente, têm sido desenvolvidos vários testes que procuram antígenos de H. pylori nas fezes, os quais são muito utilizados em controle de tratamento.
MÉTODOS MOLECULARES
A PCR permite a identificação do H. pylori em amostras de pequeno tamanho e contendo baixo número de bactérias. 
As amostras para PCR podem ser obtidas tanto pelos métodos invasivos como não invasivos e além das biopsias, a técnica pode ser aplicada em amostras de suco gástrico, saliva e fezes, como também em amostras mal transportadas ou manipuladas inadequadamente nas que a bactéria não poderia ser cultivada com sucesso.
A prova de PCR em tempo real tem sido utilizada para a detecção rápida da resistência à claritromicina como também para o diagnóstico do H. pylori em pacientes com sangramento gastrointestinal alto.
Também foi desenvolvida uma multiplex PCR que permite a identificação rápida do H. pylori e dos genótipos VacA e CagA, diretamente da biopsia gástrica.
Aula: H Pylori
Características gerais
Membro do microbacter são bastonetes curtos microaerofílicos (necessita de baixas tensões de O2)
Possui flagelos múltiplos 
Morfologia semelhante a uma hélice 
Dupla camada de membranas e internamente um cromossomo circular (CagA e VacA)
Bactéria gram-megativa
É uma bactéria que vive na camada mucosa do estômago e duodeno onde a enzima uréase é ativa convertendo a ureia em CO2 e amônia aumento do PH aumenta alcalinidade (para suportar o ambiente ácido)
A amônia faz um papel de tamponamento do lúmen protegendo o organismo
A bactéria neutraliza o ácido estomacal, permitindo que a bactéria habite a mucosa estomacal
Seu crescimento inibe uma resposta imune, o que pode resultar em gastrite e úlcera
URÉIA (presente no suco gástrico) ------- 2NH3 + CO2	
Ao longo dos anos tornou-se claro que esta bactéria é responsável por muitas doenças, além de doenças gastroduodenais 
Apresenta um espectro vasto
Carcinogênico tipo 1, dois tipos linfoma tecido linfóide associado à mucosa (MALT) e adenocarcinoma intestinal
Certos distúrbios extragástricos como trombocitopenia imune e anemia por deficiência de ferro Ferropênica (não está sendo absorvido de maneira adequada devido a supressão de ácido) 
Hemácias bem diminuídas:
O H. pylori também secreta proteínas, como o CagA e VacA, que modulam respostas imunes e alteram diretamente as vias de sinalização de células da mucosa.
Até 90% dos infectados mostram sinais de inflamação (gastrite ou duodenite) à esofagogastroduodenoscopia ou endoscopia digestiva alta
A maioria das pessoas é assintomática 
Pois seu crescimento inibe resposta imune
Na maioria dos casos, a infecção, embora crônica, é leve e não causa sintomas.
É a causa mais frequente de gastrite crônica Sem o tratamento adequado, a gastrite aguda evolui para gastrite crônica na maioria dos casos
15% Desenvolvem úlceras clinicamente significativas, ou seja, outros fatores além da inflamação decorrente da infecção pelo H. pylori conduzem a esse processo, dentre eles:
Fatores genéticos e ambientais (tabagismo, AINEs, estresse psicológico)
O papel do H. pylori é de importância clínica particular, porque, dos pacientes que desenvolvem doença acidopéptica, como úlcera duodenal, a grande maioria é Hp+
Em alguns indivíduos, a infecção leva a uma secreção aumentada de ácido e inflamação sintomática que causa ulceração do estômago e no duodeno
Patogênese)
H. pylori tem uma capacidade inerente de sobreviver no epitélio estomacal onde residem na camada mucosa e permanece protegido do ácido gástrico
A adesão da HP ao epitélio gástrico humano é importante para a colonização e nutrição da bactéria
Mediada por adesinas como a BabA, que faz a ligação aos antigénios ABO e Lewis do grupo sanguíneo, e também às células epiteliais
A maioria das cepas de HP contém o gene vacA que induz a formação de poros na membrana celular, vacúolos citoplasmáticos, aumento da permeabilidade entre células epiteliais gástricas e a sua apoptose
A exotoxina induz a apoptose de macrófagos e suprime respostas de células T
Os pacientes infetados pelos tipos cagA+ são os que apresentam maior risco de gastrite atrófica, DUP e neoplasia 
Promove alteração de sinalização 
Alterações no citoesqueleto e as junções 
Diferença entre gastrite e úlcera
Gastrite: processo inflamatório que acomete o EPITÉLIO de revestimento estomacal
Úlcera: grau de DESTRUIÇÃO mais profundo, EROSIVO
Complicações 
Em alguns pacientes, a infecção crônica por H. pylori pode levar a atrofia das células parietais, que são responsáveis por 
Produção de HCL 
Quando comprometida há uma menor absorção de ferro ANEMIA FERROPÊNICA
Fator intrínseco
Quando comprometida há menor absorção de vitamina B12ANEMIA PERNICIOSA Anemia megaloblástica
Inflamação crônica e metaplasia que aumentam o risco de progressão para o câncer gástrico
Alguns estudos indicam que o H. pylori não parece contribuir para o desenvolvimento de esofagite ou refluxo Gastroesofágico
Ainda mais comum que as úlceras gástricas, as duodenais são sequelas de infecção por H. pylori, causadas por respostas inflamatórias da mucosa alteradas e secreção excessiva de ácido
Transmissão 
Mais da metade da população está infectada como H. pylori. 
As taxas de infecção são mais altas nos países mais pobres (saneamento precário).
 A maioria dos estudos sugere que homens e mulheres são infectados igualmente por H. pylori. 
A hipótese mais aceita sobre o modo de transmissão desta bactéria é diretamente de pessoa para pessoa através da via oral-oral (placas bacterianas e DRGEF) e fecal-oral (água contaminada, fruta..)
H. pylori x PTI ( Púrpura Trombocitopênica Imune)
Um dos mecanismos implicados nesta associação é a reatividade cruzada entre anticorpos contra a proteína CagA da HP e antígenos da superfície das plaquetas, causando a sua depleção 
Pontos hemorrágicos:
Diagnóstico
Endoscopia digestiva alta e biópsia
Teste da urease (indicador de pH: se modificar a cor é porque alterou o pH)
Histopatológico da lesão 
ROTEIRO:
Responda
‘’O H.pylori possui uma capacidade inerente de sobreviver no epitélio do estômago, onde residem na camada mucosa e permanece protegido do ácido gástrico’’ Explique este trecho
Existem mecanismos para para combater a acidez (A Uréia está no suco gástrico e a bactéria usa dela a partir da uréase para tornar um meio adequado) 
Além disso terá a barreira de mucina que a bactéria consegue penetrar
Processo inflamatória diminui somatostatina aumenta gastrina 
Explique com riqueza de detalhes a imagem abaixo 
Caso clínico
Um homem de 74 anos com osteoartrite grave apresenta-se no departamento de emergência relatando dois episódios de melena sem hematoquezia ou hematêmese. O paciente nega uso de álcool. Ao exame, sua pressão arterial é de 150/70 mmHg e sua frequência cardíaca em repouso é 96/min. Seu epigastro é minimamente doloroso à palpação. O exame retal revela fezes pretas com cor de alcatrão, grosseiramente positivas para sangue oculto. A endoscopia demonstra uma úlcera gástrica de 3 cm. Helicobacter pylori é identificado em biópsias do local da úlcera.
Pergunta
Qual o papel da infecção por Helicobacter pylori na patogênese da doença ulcerosa?
Processo inflamatório exacerbado, 
Infiltrado neutrofilico (processo inicial)
Infiltrado plasmocístico (processo crônico)
Como ocorre a endoscopia citada no caso?
Chega até o duodeno
Explique como o Helicobacter pylori foi identificado em biópsias do local da úlcera.
Teste da urease: uréia reage com urease do material muda ph muda a cor
Teste histopatológico: coloração de Gibson