Obstrução Intestinal

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Obstrução Intestinal
- Sintomas principais: dor em cólica, distensão abdominal e vômitos.
- Leva a distúrbios ameaçadores à vida, agir o mais rápido possível, no máximo em 24h.
- Pode ter sido causada por afecções transitórias e definitivas (ex. tanto a hérnia quanto o bolo de áscaris podem se enquadrar nos dois casos).
Etiologia: antes o mais comum era por hérnia estrangulada e esse número diminui com o aumento das cirurgias. Entretanto, o aumento do número de operações leva a um aumento de bridas e aderências, que agora é considerado a primeira causa de obstrução intestinal.
Pode ser classificada quanto a:
Local:
Luminais: obstruem a luz do intestino – ex. bolo de áscaris, invaginação, calculo biliar, fecaloma (comum em idosos), corpos estranhos.
Parietais: se subdividem em Congênitas (atresias, estenoses, divertículo de Meckel) e 
 			 Adquiridas (neoplasias, estenoses cicatriciais, diverticulite).
Extra-parietal: ex. Compressiva (gravidez não causa) por hérnias, bridas e aderências, volvo (mais comum no sigmóide, antecedido por mega sigma que torce 160° causando o estrangulamento), Meckel (pode torcer íleo terminal). Haverá compressão se houver aprisionamento da alça.
Idade:
Recém-nato: atresia ano-retal (1ª), atresia ou estenose ou jejunoileal ou _____; íleo meconial (espessamento durante a gestação levando a uma obstrução por calcificação), má rotação, doença de Hirschprung (pode nascer e viver normalmente até 4, 5 anos). 
Infância: invaginação intestinal (grito de dor), áscaris lumbricóides (a 1ª entre nós), hérnia estrangulada, divertículo de Meckel (até os 6 anos, a criança terá manifestações como hemorragia e depois por aprisionamento do umbigo ou outras 2 causas, leva a obstrução), doença de Hirschprung.
Adulto: Bridas e aderências, hérnia estrangulada (femoral ou crural. A femoral de 3 a 4h pode necrosas a alça, e a crural é a que + estrangula apesar de ocorrer 10x menos que a inguinal), volvo (alça com volume maior que o normal e torce sobre si mesma); há, menos freqüente, a alça do ceco e menos ainda com o estômago. Doença de Crohn levando a ressecções e fístulas. Tumor é a 3ª causa no adulto e aumenta com o tempo. Corpo estranho ocorre com menor freqüência e também pouco ocorre a litíase biliar (após formação de fístula entre vesícula e duodeno).
Idoso: diverticulite (doença inflamatória que leva a formação de fístulas, abscessos, bloqueios; é o chamado “apendicite do idoso / do lado D” e diminui com o tratamento. Fecaloma (por constipação constante), bridas, tumores e hérnias estranguladas. 
Causas congênitas (Causas congênitas com obstrução: atresias / sem obstrução: hérnia inguinal)
Anomalia ano-retal: 3 e 4 são 70-80% destas.
1. Estenose anal
2. Membrana anal persistente
3. Atresia ano-retal
4. Atresia retal
Hérnia Inguinal Congênita Estrangulada (nem toda é estrangulada durante a vida)
Estenose / atresia: nasce e já deve se operar.
Ileo meconial (-> calcificações -> obstrução).
Má rotação.
Divertículo de Meckel.
Pâncreas anular -> obstrução no duodeno.
Bridas congênitas e duplicações / megacólon.
Sede
Intestino delgado
Altas (antes do ângulo de Treitz)
Baixas
Intestino grosso (tem mais gás e menos líquido, distensão progressiva).
Causa
Neurogênica: íleo paralitico (devido a infecção, trauma, dor intensa ou pós-operatorio – não é primária, acaba depois de encerrada a causa) ou íleo espastico;
Vascular: embolia ou trombose. Não para eliminação de gases e fezes, e o paciente tem hematoquezia;
Mecânica: estreitamento da luz por: estenose, obstrução, pinçamento por brida, angulação da hérnia, torção por volvo, invaginação intestinal.
Causas adquiridas mais comuns:
Bridas e aderências: causa mais frequente. Devido à: apendicite aguda, cirurgia ginecológica, peritonite, hemorragia intestinal, trauma, congênito e inflamatória (nesta ordem).
Hérnias estranguladas: se a hérnia esta acima da prega inguinal, é inguinal; se abaixo é femoral.
Tumor maligno: 95% são de cólon e 5% do delgado.
Fisiopatologia: Uma obstrução acima do ângulo de Treitz é alta, e causa vômito precoce e pouca distensão de alça. Quanto mais baixa a obstrução maior é a distensão e mais tardio os vômitos. Logo abaixo do ângulo de Treitz, também há vômito precoce, poucas alças distendidas. 
A obstrução colônica pode ser por tumor (mais lento) ou volvo (abrupta). A distensão é progressiva (à montante), e se tem uma valva ileocecal incompetente haverá distensão do íleo também, causado perda hidroeletrolitica. Se a valva funciona bem, não há distensão do delgado (e sim do cólon) e não há perda hidroeletrolítica.
- Após 5 horas o nascimento o RN tem que ter ar na ampola retal.
Efeitos da distensão: aumento da pressão intra-luminal compressão da circulação venosa diminuição da absorção aumento de liquido na luz intestinal perda hidroeletolítica isquemia intestinal necrose da alça. Até 16h de evolução a alça tem vitalidade, acima de 24h ela fica inviável. 
Efeitos do estrangulamento: alteração precoce da vitalidade;
Repercussões gerais: desidratação hipovolemia choque distúrbio ácido-básico toxemia choque tóxico.
Conseqüências: 
Aumento do conteúdo entérico;
Hipermotricidade: dor em cólica;
Distensão e estase;
Espessamento parietal; (pelo edema)
Aumento da pressão intra-luminal: a partir daqui já ocorre translocação bacteriana;
Diminuição da absorção;
Estase venosa;
Anoxia;
Comprometimento da vitalidade;
Evidencia de lesão parietal histologicamente;
Permeabilidade intestinal;
Migração de substancias tóxicas;
Toxemia;
Choque séptico.
Diagnóstico: História: dor em cólica (qualquer que seja a altura da obstrução, é maior se já houve necrose ou ameaça por isquemia ex. invaginação na criança – grito de dor; essa dor acaba com a distensão, que vai gerar outro padrão de dor), parada de eliminação de gases e fezes (quase inexistentes na de cólon; e se a obstrução é mais alta, pode ocorrer a eliminação), vômito, distensão abdominal (íleo: gás e líquidos e cólon 90% gás, é infreqüente níveis líquidos). Primeira o intestino contrai causando dor em cólica, o que diminui a oferta de oxigênio para a alça, fazendo o intestino de paralisar para recuperar a oxigenação. E Exame Clínico.
Meios auxiliares: Raio-X.
Laboratório
Outros: US, TC, Rx contrastado (clister: pode ser também terapêutico para volvo e invaginação intestinal. Usar com cuidado, com evolução maior que 6 horas, e com baixa pressão. Pode até desfazer invaginação).
Gás não é observado no delgado do adulto sem que haja alguma patologia nele.
Empilhamento de moedas = contração.
Tratamento
Confirmar diagnóstico
Hidratação: quanto maior o tempo da obstrução, maior a desidratação. Repor pelo menos 4L de liquido salino (ex. no ind de 70kg), de preferência com ringer lactato, pois o lactato se transforma em bicarbonato, ajudando a corrigir a acidose.
Aspiração naso gástrica: caso haja sangramento de alça ou vomito ou estomago dilatado. Se melhora dilatado, melhora compressão torácica pelas alças, melhora respiração e melhora circulação. Cuidado: o paciente pode ter melhoras dos sintomas, mas isso não confirmar que houve desosbstrução.
Avaliação da resposta ao tratamento clínico: 95% das obstruções por áscaris se desfazem com intubação, aspiração, hidratação e óleo mineral; podendo responder em 12h. Pode ter o caso de obstrução falsa por íleo paralitico, causado por hematomas, por exemplo.
Cirurgia: paciente deve estar em BEG, mas não pode perder tempo: “O paciente não pode ver dois nascer do sol”, tem que operar antes de 24h.
Procedimentos de acordo com achado:
Apenas secção de bridas e aderências se não suspeita de perda da vitalidade de alça
Ressecção intestinal e anastomose se há necrose. No delgado pode ser simples, mas no cólon sem preparo e com mais tempo de evolução pode ter necessidade de colostomia;
Colostomia (ou derivação intestinal).
Ressecção e colostomia;
Enterostomia e retirada de calculo nos casos de íleo billiar;
Ordenha de novelos de áscaris até a valva ileocecal, após24h de tratamento clínico se este não funcionar.
Tratamento concomitante das hérnias: quelatomia (corte do anel herniário) 
Hérnia Litré: divertículo de Meckel com hérnia estrangulada e alça.
Em dúvida de viabilidade da alça (ex. necrosada aparentemente, mas com movimentos): faz-se a ressecção e anastomose.
Necrose ocorre após 22-28h em caso de obstrução; 6h se preso em anel herniário e hérnia crural com 2h.